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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

Relato de una paciente con dolor

Todo empezó en verano, justo a punto de irnos de vacaciones. Esta es la época del año más deseada; sin embargo también trae consigo mucho estrés.

Yo trabajo en la universidad y tenía varios trabajos por concluir, con mi madre en cama, con mi hijo sin cole, con mi hermano de visita con su familia (viven en Brasil),…..limpieza, maletas…..apareció el dolor.

De crucero con los amigos lo pasamos muy bien, pero las excursiones, el gimnasio, el baile…(había que aprovechar), hicieron mella en la articulación de mi cadera, y a la vuelta me diagnosticaron una bursitis por sobrecarga en la articulación de la cadera-femur de mi pierna derecha.

A la semana partíamos a Alemania y reconozco que en el aeropuerto se me escapó alguna lagrimilla por los pinchazos, el dolor y la incertidumbre de irme en aquellas condiciones al extranjero.  Estaba tomando varios productos de herbolaria específicos para el dolor articular y regeneración del cartílago, también ibuprofeno para la inflamación. Tuve suerte y algo mejoró pero el dolor, que me llegaba casi hasta la rodilla, persistía.

A mi regreso a España, quince días después, tuve otro episodio fuerte de dolor y en urgencias tan sólo me inyectaron un analgésico. Cuando por fin conseguí que me atendiera un traumatólogo, éste me recetó antiinflamatorios orales, pero como no remitían las molestias, en las siguientes citas me infiltró esteroides (tres veces, sin hacer ninguna prueba diagnóstica salvo la de la simple exploración). La primera infiltración calmó el dolor y me animó a seguir con el tratamiento; sin embargo en las siguientes no noté mejoría, de hecho, incluso en ocasiones me despertaba el dolor en mitad de la noche, lo que me producía mucha desazón.

Estaba desconcertada, no podía entender que sucedía. El traumatólogo me dijo que la inflamación era difícil de tratar y me envió a rehabilitación con corrientes, onda larga, ultrasonidos,…., pero aquello no me aliviaba.

Finalmente acudí al fisioterapeuta que mi cuñado me recomendó. Llegué a la consulta sin muchas esperanzas de encontrar la solución a un problema que me tenía preocupada, confundida y bloqueada en mi vida, pero al mismo tiempo, no quería que me mareasen más. Por eso fui sincera y le dije al fisioterapeuta que no estaba segura de haber acudido al profesional adecuado (yo sé que este comentario le molestó). Ante mis dudas sus palabras fueron: “tranquila que yo no te voy a engañar, según lo que vea, si puedo ayudarte, te ayudaré, y en caso contrario te lo diré”.

A partir de ahí, hizo un examen exhaustivo de cómo empezó el dolor, cómo era el dolor, y a continuación hizo un examen físico de movilidad y resistencia. La conclusión fue aplastante: “tu dolor no es funcional, lo que significa que no hay ninguna lesión física que te produzca el dolor”. Estuvo largo rato hablándome sobre el mecanismo del dolor y me recomendó que leyera un libro divulgativo, basado en estudios científicos, donde se explica como el sistema nervioso, distribuido por todo nuestro cuerpo envía información al cerebro y como este produce respuestas de acuerdo con la evaluación de toda la información recibida [1].

Después de la consulta comprendí que me había anclado al dolor por mis temores (entre ellos el temor a la sobrecarga), y que esto era un mecanismo natural de defensa de mi cuerpo.

Decidí que tenía que reeducar a mi mente, para que entendiera que cualquier estímulo sobre mi cadera no suponía ningún peligro. Conté lo que me sucedía a mis familiares, amigos, compañeros,…leí el libro, comprendí y hablé con mi cuerpo….mis frases: “tranquila, esto es andar,…..esto es presión….., esto es estírame…. y esto correr”, llevé mi atención a aquellas partes de mi cuerpo más relajadas, estaba convencida de que podía recuperar ese confort en todo mi cuerpo. El dolor fue remitiendo poco a poco, a los 15 días ya estaba superado y me sentía FELIZ.

Volví a la consulta de mi fisioterapeuta, 20 días después de la primera cita, y lo sorprendí con mi mejoría. Hablamos del proceso, reflexionamos y reformulamos mi preocupación inicial debido a mi pérdida de control en “no comprendo qué me está pasando”. Después de esto hasta me hizo un masaje relajante en la espalda (a petición mía). Me pidió que escribiera mi experiencia para compartirla con otros pacientes y me pareció muy buena idea, pues esta sería la única utilidad que tuvo mi dolor: inspirar la resolución de aquellos que puedan pasar por un caso parecido al mío.

Una paciente agradecida

BIBLIOGRAFÍA:

[1] Butler D., Moseley L., Sunyata A., Explicando el dolor, Noigroup Publications, Adelaide, Australia, 2010, ISBN: 978-0-9750910-8-1

 

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Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

La Confederación Mundial de Fisioterapia (WCPT por sus siglas en inglés) es la organización responsable de estandarizar los criterios competenciales para nuestra profesión y de definir las funciones de los fisioterapeutas dentro de ésta. La WCPT establece, por tanto, unos estándares internacionales que cada país, desde sus instituciones o asociaciones, debería seguir de una forma lo más coherente posible según sus circunstancias y por el beneficio y desarrollo de su profesión.

La Fisioterapia es la profesión que se encarga de asistir a los pacientes en circunstancias donde el movimiento y la función se ven alterados debido a diversos factores como el envejecimiento, la lesión, el dolor, las enfermedades, los trastornos o el medio ambiente. Según la definición de la WCPT el fisioterapeuta es el “profesional capacitado y autorizado para evaluar, examinar, diagnosticar y tratar las alteraciones del movimiento, limitaciones funcionales y discapacidades de los pacientes”. La Confederación Mundial de Fisioterapia (WCPT) recomienda a los pacientes que acudan a fisioterapeutas colegiados que hayan seguido programas educativos de nivel universitario, validados y acreditados de forma oficial.  Desde este paradigma del movimiento, la salud se considera cuando la persona dispone de un movimiento funcional que le permite adaptarse a su entorno. Por supuesto, esto engloba a los pacientes desde un punto de vista tanto biológico, psicológico como social y nos obliga a cuidar la comunicación terapeuta-paciente, a estar en conexión con otros profesionales sanitarios, a considerar la situación familiar y, lo más importante, a utilizar los conocimientos y competencias específicas como fisioterapeutas establecidos por la WCPT atendiendo los principios éticos dirigidos a fomentar la autonomía de los pacientes.

El fisioterapeuta es el profesional responsable del movimiento y, al mismo tiempo, debe estar actualizado ya que la fisioterapia se mueve al mismo tiempo que avanza la ciencia. Obviamente, debemos profundizar en el conocimiento de la anatomía, la fisiología, la patología y, sobre todo, del movimiento humano, pero debemos considerar que la ciencia (a investigación fiable me refiero) nos proporciona constantemente nuevas pruebas sobre las cuáles deberemos desarrollar nuestra práctica asistencial para intentar mejorar nuestras intervenciones por el beneficio de los pacientes. Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo que significa ser fisioterapeuta y hacerse responsable de ello. El desarrollo de la profesión no es responsabilidad de unos pocos sino de todos. Como dijo el gran Steve Jobs “no hablemos de que nuestro producto es el mejor sino de las personas que forman parte de él”, y es que nuestra profesión necesita que cada uno de nosotros sepa lo importante que es formar parte de ella, crear una base con criterios y competencias comunes para favorecer el desarrollo firme de la profesión hacia el puesto que merece.

Desde mi punto de vista, la fisioterapia ya no se trata tanto del qué hago, cómo lo hago o para qué lo hago (que también) sino de… ¿en qué pienso cuando tomo la decisión de hacer algo? Pienso que esta es la clave para escapar de la imagen perpetuada del fisioterapeuta que aplica herramientas técnicas como el masaje, los estiramientos o las manipulaciones por no hablar de la conocida “fisioterapia avanzada” porque un fisioterapeuta es mucho más que alguien que aplica un conjunto de técnicas bajo su criterio, experiencia personal o tecnología a su alcance. La fisioterapia es una profesión y, como tal, debe estar basada en el conocimiento que nos aporta la ciencia. La palabra “diagnóstico” (del griego diagnostikós, a su vez del prefijo día-, “a través”, y gnosis, “conocimiento” o “apto para conocer”) cobra por tanto un papel fundamental en Fisioterapia porque alude, en general, al análisis que se realiza para determinar cualquier situación sobre la base de datos y hechos recogidos y ordenados sistemáticamente, que permiten juzgar mejor qué es lo que está pasando. El diagnóstico fisioterápico representa el resultado de un proceso de razonamiento clínico que dará lugar en la identificación de disfunciones físicas, contraindicaciones, precauciones, mecanismos patobiológicos, influencias socio-ambientales así como el pronóstico y tratamiento ideal para cada caso en concreto. Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

Desde la Audiencia Nacional (2010) se subraya que la palabra “diagnóstico” no pertenece a ninguna profesión en concreto sino que se establece desde el marco competencial de cada una. Los fisioterapeutas, como profesionales de primera intención en una sociedad que nos necesita, debemos tener claras nuestras competencias para establecer un diagnóstico ética y legítimamente correcto. Los fisioterapeutas diagnosticamos porque desde nuestro conocimiento preguntamos, escuchamos, anotamos, exploramos y contrastamos la información recopilada como ya hemos dicho. Un diagnóstico que nos servirá para establecer el tratamiento más preciso (en conjunto con el diagnóstico médico si es necesario para mejorar nuestra intervención) y que en ocasiones podrá tener una etiqueta en base al reconocimiento de un patrón clínico o por la identificación de alteraciones o discapacidades que sean relevantes en el problema de cada persona. En otras palabras, decir que un paciente tiene un “síndrome facetario cervical” o que presenta una alteración del patrón de movimiento cervical concordante con su problema no varía mucho siempre y cuando lo hagamos desde nuestro campo de conocimiento y nuestro paradigma de actuación. De poco o nada nos sirve a los fisioterapeutas etiquetas diagnósticas e inespecíficas como “lumbalgia” o “cervicalgia” porque hay numerosas variables que debemos estudiar ante términos tan poco específicos. El diagnóstico en Fisioterapia nos ayuda a reducir al máximo la incertidumbre de lo inespecífico. Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

El Diagnóstico en Fisioterapia es necesario del mismo modo que la identificación de señales de alarma que nos hagan pensar que un paciente no es candidato a recibir tratamiento o que es necesario un abordaje multidisciplinar. Analizamos el movimiento y la función del mismo modo que consideramos la intervención de otros profesionales en caso necesario. Por esto mismo, también nos gustaría que otros profesionales sanitarios lo contemplen del mismo modo para derivarnos a los pacientes con problemas músculo-esqueléticos desde la Atención Primaria.

Cambiando de tema y siendo autocríticos, un problema existente es que durante nuestro proceso de formación como fisioterapeutas no se nos enseña a pensar racionalmente o, mejor dicho, por naturaleza humana, no hacemos muchos esfuerzos en estructurar nuestros pensamientos y, menos todavía, en ponerlos en tela de juicio. Resulta muy incómodo navegar dentro de la incertidumbre y tendemos a manejarnos en lo inespecífico desatendiendo a numerosas variables (por ejemplo, la historia natural del síndrome facetario que antes comentábamos). Actualmente existen grandes fuentes de conocimiento científico pero el fisioterapeuta sigue persiguiendo herramientas técnicas para aplicar en sus pacientes, bien por la demanda del usuario o por diferenciarse de su competencia a través de estrategias de marketing alejadas de la ética profesional. A partir de aquí nos deberíamos plantear numerosas preguntas…¿en qué pensamos cuando aplicamos dichas técnicas?, ¿nos hemos planteado hipótesis biológicamente plausibles?, ¿hemos podido descartarlas?, ¿nos podemos estar equivocando con nuestro paciente?, ¿hemos realizado una exploración sistematizada?, ¿hemos descartado la presencia de precauciones o contraindicaciones?, ¿hemos considerado la intervención de otro profesional?, ¿estamos aplicando nuestra técnica favorita en nuestro diagnóstico favorito?, ¿nuestro razonamiento se ha basado en teorías obsoletas según la ciencia actual?… Aquí viene otro problema…

Man with magnifying glass looking for coins

La fisioterapia ha sido víctima durante años del fanatismo. La pasión exagerada despertada por los fisioterapeutas hacia diferentes metodologías terapéuticas de moda, sin fundamento científico, o la idolatrez de estudiantes hacia docentes con creencias muy arraigadas e infundamentadas han estado mermando la evolución de la profesión según los criterios establecidos a nivel internacional (WCPT). Los métodos terapéuticos basados en una filosofía, en teorías obsoletas o en el “a mí me funciona” como única realidad, escapan de la racionalidad y ética necesaria en nuestra profesión. Esto no trata de hablar sobre qué método es mejor, qué método es peor o de que si otros conocimientos fuera de nuestras competencias son importantes para nuestro mejor bagaje terapéutico, sino de que todo el mundo debería regirse por los mismos criterios en búsqueda de la evolución. Movimiento, función y ciencia…ser fisioterapeutas, hacer fisioterapia, movernos con ella, centrarnos en el paciente y sus necesidades. El diagnóstico en Fisioterapia debe estar fundamentado en unas bases sólidas y comunes de conocimiento. Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

La fisioterapia es una ciencia y la ciencia se basa en la lógica, en la racionalidad. En la búsqueda constante de respuestas a las preguntas planteadas según el conocimiento actual. Debemos abandonar el fanatismo y la irracionalidad cegada por falsas creencias hacia determinadas disciplinas sin fundamento o, yendo más lejos, hacia las pseudociencias. Seamos críticos con nosotros mismos y hagamos juicio de nuestros actos porque si nos equivocamos no pasa nada. Lo importante del error es hacerse consciente de él para intentar no volver a repetirlo durante nuestro interminable proceso de aprendizaje. El fanatismo ciega el pensamiento crítico por completo. La pasión racional nos puede llevar a investigar sobre aquellos huecos existentes en la investigación para el desarrollo del conocimiento así como en nuestras carencias a nivel clínico para poder mejorarlas. El beneficio de los pacientes merece todo esto y, los pacientes, son lo verdaderamente apasionante de nuestra profesión.

Producto del fanatismo es estudiar una carrera y terminarla escuchando cosas de otras profesiones ajenas a la fisioterapia antes que propias de la fisioterapia. Estudiantes acríticos adoctrinados por fanáticos con teorías falaces, autoritaristas y reduccionistas que deciden adentrarse en métodos terapéuticos ciertamente tenebrosos y fuera de las competencias estandarizadas a nivel internacional y propias de un fisioterapeuta. Está claro que tener una carrera universitaria no garantiza que la calidad y claridad mental sea la que sea. ¿Pensamos como fisioterapeutas con nuestros pacientes? Y, si es así, ¿en qué conocimientos basamos nuestros pensamientos?

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Esta es una de las claves del desarrollo del pensamiento crítico en la profesión porque cualquier persona, por supuesto, es capaz de pensar. Si no hay un pensamiento crítico, difícilmente nuestro razonamiento clínico va a poder basarse en conocimientos válidos procedentes de la investigación y la experiencia clínica. Pueden existir muchos terapeutas experimentados simplemente por el hecho de llevar años en la profesión pero esto no quiere decir que hayan seguido métodos contrastados, de forma crítica o de que hayan sido conscientes de que su propia percepción de las cosas les pueden haber hecho caer en un ciclo de autoconfirmación lejano al aprendizaje. Del mismo modo, es importante que los estudiantes de fisioterapia aprendan a pensar por sí mismos y, aquí, tener un docente con espíritu crítico será un punto clave. Y es que como dice nuestro compañero Eduardo Fondevila “no todo razonar en la clínica es razonamiento clínico”…

En conclusión, invito a todo profesional a que reflexione sobre su práctica habitual como fisioterapeuta. Invito a los pacientes a que se asesoren bien sobre el profesional al que acuden para el cuidado de su salud. Que sean exigentes y que pregunten siempre el porqué de cada decisión terapéutica en base a sus necesidades. Que sean críticos y que huyan de ciertas “terapias” sin ningún fundamento científico y que no dejen que les vendan la moto. Del mismo modo, que los estudiantes de fisioterapia sean conscientes de la importancia que tiene pertenecer a un colectivo como este y la responsabilidad que tienen en sus manos para el futuro de la profesión. Huyamos del fanatismo y seamos apasionados en todo lo que hacemos con un pensamiento crítico. Cambiemos poco a poco la imagen perpetuada del fisioterapeuta “técnico” para pasar al fisioterapeuta con unos conocimientos y competencias claras. Pensar en los mecanismos reales subyacentes a nuestras intervenciones centradas en la persona y no nos preocupemos tanto por las técnicas porque éstas no aportan conocimiento. En definitiva, seamos fisioterapeutas y hagamos que la Fisioterapia se mueva con nosotros.

PD: Recomiendo hacer una revisión de la web de la WCPT donde se describe el marco conceptual de la Fisioterapia a nivel Internacional aquí.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta y punto

BIBLIOGRAFÍA:

  • World Confederation for Physical Therapy. WCPT guideline for the development of a system of legislation/regulation/recognition of physical therapists. London, UK: WCPT; 2011.
  • World Confederation for Physical Therapy. Policy Statement: Regulation of the physical therapy profession. London, UK: WCPT; 2011.
  • World Confederation for Physical Therapy. Ethical principles. London, UK: WCPT; 2011.

Las costumbres no son saludables

Los fisioterapeutas solemos preguntar, escuchar (a veces), explorar, movilizar, masajear, estrujar, ejercitar, pinchar, estirar, vendar o electrocutar a los pacientes. Luego hay pacientes (¿clientes?) que juegan al bingo porque es a lo que su fisioterapeuta les tiene acostumbrados cuando van a su consulta cada semana o cada mes. Y siempre la misma historia, se sientan y juegan siempre la misma monótona partida. El paciente nunca comprende por qué nunca gana la partida pero continúa acudiendo cada semana o cada mes. Todo se convierte en costumbre y monotonía, no importa si el paciente se aburre con tanta partida porque el fisioterapeuta se encuentra cómodo haciéndole jugar a su juego preferido. Pobre paciente, ¿no? Siempre con su dolor y jugando al bingo…

Últimamente vi un vídeo por redes que me llamó a reflexionar sobre las barreras que podemos llegar a generar en la recuperación u “optimización” de nuestros pacientes/clientes…

 

Como fisioterapeutas ayudamos, monitorizamos y guiamos en la resolución de problemas de las personas. Escuchando lo que percibe cada persona en relación a su problema podremos llegar a comprender muchas cosas e intentar modificarlas si consideramos que pueden beneficiar el camino hacia la recuperación u “optimización” de la salud. Quizás las costumbres están para romperlas, ¿no creéis?…

Somos los profesionales del movimiento y disponemos de un gran conocimiento para aferenciar multitud de estímulos positivos en el sistema nervioso de los pacientes…¡activemos a nuestros pacientes por Dios!

Un punto de inflexión en la Fisioterapia valenciana #JICL16

Este fin de semana se celebró en Mutxamel (Alicante) la “Jornada Internacional de Fisioterapia neuromusculoesquelética en la columna lumbar” (#JICL16) organizada por el Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana en la que orgullosamente tuve la oportunidad de intervenir como moderador en una de las mesas de ponencias.

Este tipo de eventos son necesarios para colegiados y estudiantes y el ICOFCV ha puesto un listón muy alto tras organizar una Jornada con tanto contenido de calidad basado en el conocimiento más actual sobre dolor lumbar. Grandes ponentes Nacionales e Internacionales nos aproximaron aspectos como los diferentes sistemas de subclasificación, los mecanismos del dolor, los factores psicosociales, las barreras más comunes en la recuperación, las alteraciones estructurales y sensorimotoras, el manejo de la radiculopatía lumbar, etc, etc… Además de todo esto, un entorno ideal y una organización sobresaliente hizo que nos lo pasaramos todos a lo grande.

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Vicente Lloret hablando sobre yellow flags del terapeuta y las barreras en la recuperación

Pienso que por fin encontramos “un Colegio diferente” como apunta el Dr. Josep Benítez, nuestro Decano. Llegar al colegiado a través de eventos de esta calidad puede hacernos conscientes de lo importante que es caminar todos juntos cogidos de la mano. El colectivo debe estar muy unido para que la profesión siga evolucionando por el camino que le corresponde, el CONOCIMIENTO.

Precisamente por esto, estoy profundamente agradecido a mis compañeros del Comité Científico y miembros de la Comisión de Terapia Manual del ICOFCV ya que se han preocupado de hacer llegar a colegiados y estudiantes una fisioterapia de verdad, una “fisioterapia centrada en el paciente” como dice Vicente Lloret y basada en el conocimiento y no en técnicas y tratamientos que no definen la identidad y competencia de los fisioterapeutas. Agradecer especialmente al Dr. Enrique Lluch por dar el paso al frente que la Fisioterapia necesitaba en la Comunidad Valenciana.

Por último, agradezco la confianza de nuestro Decano y la Junta del ICOFCV por su apoyo incondicional para que esta Jornada se hiciera realidad por el bien de la Fisioterapia y fuera de ningún otro tipo de interés. El colegio somos todos y la Fisioterapia poco a poco está tomando un rumbo firme hacia el lugar donde merece estar. Todavía queda camino por recorrer (y lo que ya se lleva de antes)…esto no acaba aquí, solo hace que comenzar.

Como dice Josep, esperemos que esto haya servido para dar un punto de inflexión. Pero esto no se hace con palabras sino dando pasos al frente.

Seguiremos dando pasos poco a poco…

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

Dra. Julie Fritz, Treatment Based Classification

Hoy os presento a la Dra. Julie M. Fritz, fisioterapeuta docente de la universidad de Utah (USA). Decano adjunta en investigación para la Universidad de Salud, Facultad de Salud, Universidad de Utah (College of Health, College Of Health, University of Utah). Es autora de numerosas publicaciones en revistas de impacto y actualmente es editora de la revista “Orthopedic and Sports Physical Therapy”. Miembro de del consejo editorial de European Spine Journal. Miembro del departamento de Comité de Investigación de la Facultad de Salud (Universidad de Utah) y Miembro del grupo de invetigación de Antony Delitto, desarrolladores de la clasificación del dolor lumbar basada en el tratamiento (Treatment Based Classification) y, como consecuencia de ello, desarrolladores de diversas de reglas de predicción clínica, especialmente en dolor lumbar.

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Dra. Julie Fritz

El Sistema de Clasificación Basado en el Tratamiento (Treatment Based Classification) utiliza información de la historia y el examen físico para clasificar a los pacientes en 4 diferentes subgrupos de tratamiento. Las etiquetas de estos 4 subgrupos son manipulación, ejercicio específico, estabilización y tracción con el objetivo de enfocar adecuadamente la intervención mediante fisioterapia en pacientes con dolor lumbar (Fritz, 2007). Además, en su última actualización, la TBC incluye factores contextuales y psicosociales para ser incluidos en nuestro abordaje en caso necesario (dolor lumbar con factores cognitivo-afectivos asociados y sensibilización central). La evidencia disponible desde la descripción original por Delitto en los años 90 nos indica que este sistema puede ser de gran utilidad clínica para mejorar los resultados terapéuticos en pacientes con dolor lumbar (Apeldoom & Ostelo, 2012; Childs, 2004; Brennan, 2006; Fritz, 2003).

A continuación, la Dra. Julie Fritz nos aproxima unos criterios clínicos para clasificar a un paciente según su semiología partiendo de las etiquetas diagnósticas planteadas por la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF) (1) dolor lumbar con limitación de la movilidad, (2) dolor lumbar con alteraciones del movimiento y coordinación, (3) dolor lumbar y referido a extremidades inferiores y (4) dolor lumbar e irradiado a extremidades inferiores.

1. Manipulación

Aunque discutida la utilidad de las reglas de predicción clínica (RPC) por expertos, el pragmatismo y sencillez que emplea la TBC es bastante atractivo para predecir buenos resultados terapéuticos de la manipulación espinal al mismo tiempo que poder ser utilizada por médicos para derivación a fisioterapia (Kramer, 2013). Por otro lado, esta RPC se ha estudiado orientada a la manipulación “trust” y no a la movilización. Hay una necesidad en considerar separar ambas modalidades de tratamiento ya que recientes investigaciones no muestran resultados diferentes entre ambas (Bialosky, 2009). Nuestro razonamiento clínico nos podrá hacer llegar a una conclusión con nuestros pacientes.

Criterios clínicos:

  • Rango de flexión lateral asimétrico o limitación del movimiento.
  • Dolor lumbar unilateral sin síntomas en extremidades inferiores.
  • Asimetría en puntos de referencia óseos de la pelvis.
  • Pruebas de disfunción sacroilíaca positivas.
  • No hay síntomas por debajo de la rodilla.
  • Síntomas presentes por debajo de 16 días.
  • Niveles bajos de miedo y catastrofismo (FABQW < 19).
  • Hipomovilidad en la columna lumbar.
  • Rotación interna de cadera > 35º

2. Estabilización

Si bien se consideraba en la primera versión de la TBC como grupo de “inmovilización” atendiendo a alteraciones estructurales (espondilolisis/listesis), la investigación actual nos ha proporcionado una perspectiva diferente haciendo hincapié sobre la musculatura estabilizadora de la columna vertebral a la hora de planificar y enfocar el tratamiento destinado a fortalecerla. Varios programas de ejercicio de control motor se han desarrollado para tal fin pero con un tamaño del efecto bajo (Macedo, 2009; Costa, 2009; Ferreira, 2007) lo que hace necesario subclasificar los pacientes para conseguir mejores resultados del ejercicio específico (como pueden ser los planteados según alteraciones del movimiento) frente al ejercicio en general.

Criterios clínicos:

  • Frecuentes episodios de dolor lumbar presentes.
  • Hipermovilidad en columna lumbar (evaluación del movimiento segmentario).
  • Historia previa de lateral shift.
  • Tratamientos pasivos previos con resultados a corto plazo.
  • Trauma, embarazo o uso de anticonceptivos orales.
  • Alivio con la inmovilización (por ejemplo, uso de faja abdominal)
  • Edad por debajo de 40 años.
  • Flexibilidad general (post-parto, SLR ROM>91º)
  • Arco doloroso o movimientos aberrantes durante ROM de flexión/extensión.
  • Disminución de la fuerza muscular y resistencia de la musculatura del tronco y pelvis.
  • Resultados positivos a las pruebas de inestabilidad descritas.

3. Ejercicio específico

En consonancia con los principios propuestos por McKenzie, el sistema TBC identifica el fenómeno de centralización como hallazgo clave durante nuestro examen físico para incluir a los pacientes en este subgrupo de tratamiento ya que ha mostrado tener un buen valor pronóstico en pacientes con dolor lumbar (Skytte, 2005). El movimiento que produce la centralización se considera como la dirección de preferencia específica de ejercicio necesario para el paciente.

Criterios clínicos:

3.1. Extensión

  • Los síntomas centralizan con el movimiento de extensión lumbar.
  • Los síntomas periferaliuzan con la flexión lumbar.
  • Síntomas presentes por debajo del pliegue glúteo.
  • Si movimientos mantenidos o repetidos centralizan síntomas con extensión lumbar y periferalizan con flexión lumbar, la dirección de preferencia para el ejercicio será la extensión

3.2. Flexión

  • Los síntomas centralizan con la flexión lumbar y periferalizan con la extensión lumbar.
  • Edad > 50 años
  • Existen pruebas diagnósticas de estenosis espinal (RM, RX)
  • Dirección de preferencia a la flexión lumbar

3.3. Lateral shift

  • Se observa desviación en el plano frontal en la posición de los hombros respecto a la pelvis.
  • Inclinación lateral asimétrica durante ROM activo.
  • Extensión limitada y dolorosa al movimiento activo.
  • Dirección de preferencia a la traslación lateral de la pelvis en el plano frontal

4. Tracción

La TBC clasifica a los pacientes en este grupo de tratamiento si presentan signos y síntomas de compresión de la raíz espinal, ausencia de movimientos que centralicen síntomas o positividad de pruebas neuro-ortopédicas como el SLR.

Y hasta aquí os puedo contar…

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

PD: Si queréis conocer más acerca de este sistema de clasificación, la Dra. Fritz estará los próximos 18 y 19 de Noviembre de 2016 en la “Jornada Internacional de Fisioterapia Neuro-músculo-esquelética en la columna lumbar” organizada por el ICOFCV en Mutxamel (Alicante). En esta Jornada tendremos la gran ocasión de aprender de ella en su taller práctico y en su ponencia científica. Aquí os dejo el enlace a la web de este evento.

 

BIBLIOGRAFÍA:

Fritz JM, Cleland JA, Childs JD. Subgrouping patients with low back pain: evolution of a classification approach to physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37:290-302.

Apeldoorn AT, Ostelo RW, van Helvoirt H, et al. A randomized controlled trial on the effectiveness of a classification-based system for sub-acute and chronic low back pain. Spine 2012.

Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, et al. Validation of a clinical prediction rule to identify patients with low back pain likely to benefit from spinal manipulation. Ann Intern Med 2004;141:920–8.

Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, et al. Identifying sub-groups of patients with “non-specific” low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine 2006;31:623–31.

Fritz JM, Delitto A, Erhard RE. Comparison of a classificationbased approach to physical therapy and therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain: a randomized clinical trial. Spine 2003;28:1363–72.

Kramer CD, Koch WH, Fritz JM. Development and outcomes of a program to translate the evidence for spinal manipulation into physical therapy practice. J Man Manip Ther 2013;21:177–86.

Bialosky JA, Bishop MD, Price DD, et al. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther 2009;14:531–8.

Macedo LG, Maher CG, Latimer J, et al. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther 2009;89:9–25.

Costa LOP, Maher CG, Latimer J, et al. Motor control exercise for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled trial. Phys Ther 2009;789:1275–86.

Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, et al. Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: a randomized trial. Pain 2007;131: 31–7.

Skytte L, May S, Petersen P. Centralization: its prognostic value in patients with referred symptoms and sciatica. Spine 2005;30: E293–9.

Acuerdo de colaboración con el portal “miclinicatop”

Este blog ha establecido un acuerdo de colaboración con Miclinicatop para generar una mayor difusión en sus contenidos y generar una interconexión entre ambas partes.

Miclinicatop es una plataforma que surge de la necesidad de ofrecer Servicios a Usuarios y a Profesionales de la Fisioterapia.

Un espacio con contenidos de información, un completo directorio de clínicas, hospitales y centros médicos, con el objetivo de interconectar al profesional con un usuario ante una patología o lesión, pudiendo tener acceso desde la web y próxima APP a los diferentes medios de conexión a cualquiera de las clínicas mostradas en este portal.

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Cualquier Profesional o usuario que acceda a Miclinicatop a través de su web tendrá una INFORMACIÓN GLOBAL Y UNIFICADA DE TODA LA ASISTENCIA SANITARIA a nivel nacional. Miclinicatop ofrece además un espacio donde los profesionales van a poder recibir la mejor formación e información a través de nuestro CANAL CONFERENCIAS ONLINE, una formación de lujo con los más prestigiosos ponentes al alcance de cualquier profesional, accediendo desde su ordenador y beneficiándose de los contenidos más actualizados y novedosos en diferentes ámbitos dentro de la Fisioterapia.

También ofrecerá SERVICIOS DE TIENA ONLINE, de productos de Salud, canal de noticias y artículos de Salud. Es de gran interés para todos los profesionales y usuarios seguir esta nueva plataforma sanitaria de acceso tan sencillo a través del PC, tablets y smarphones.

Cabe apuntar que este blog continuará ofreciendo al lector contenidos de calidad desde mi perspectiva y sin ningún conflicto de interés. Hacer difusión de información de calidad es y seguirá siendo mi principal objetivo.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

La evolución en el dolor lumbar: pensar, razonar y subclasificar.

Por motivo de la “Jornada Internacional de Fisioterapia Neuro-músculo-esquelética en la columna lumbar” (#JICL16) que se celebrará los próximos 18 y 19 de Noviembre en Mutxamel (Alicante) y como Coordinador de la Comisión de Terapia Manual, el ICOFCV me pidió que escribiera un artículo con “mi visión” en relación a la Fisioterapia en el dolor lumbar. Durante este año he estado profundizando bastante en este tema gracias a las referencias de mis compañeros de Comisión (en especial, Quique y Arturo), ya que son el motor de los contenidos de la Jornada.

Por otro lado, se hace necesaria una perspectiva multimodal de los pacientes con dolor lumbar más allá del enfoque estructuralista que se viene predicando en España durante años (por aquello del “a mi me funciona”) de una forma falaz y basada en creencias, algunas veces, peligrosas para los pacientes. En los siguientes párrafos hablaré de Fisioterapia centrada en las necesidades de los pacientes y no en las mías ya que no tengo la necesidad de venderos la moto con nada. Cuando hablamos de Fisioterapia, hablamos de salud, hablamos de la necesidad de los pacientes. Debemos dar valor a la marca Fisioterapia desde este punto de vista más allá de intereses pervertidos por la burbuja formativa. Algo que, por desgracia, ha hecho y sigue haciendo mucho daño a la Fisioterapia en nuestro país. Hablemos de FISIOTERAPIA…

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La evolución en el dolor lumbar: pensar, razonar y subclasificar.

 

Dentro de la práctica clínica de la Fisioterapia Neuromusculoesquelética, el problema que con más frecuencia encontramos es el dolor lumbar. Ayudar a afrontar este problema a nuestros pacientes debe ser, por tanto, nuestro mayor reto.

A día de hoy sabemos que en el 85-90% de los casos se desconoce la causa del dolor y, por tanto, si queremos referirnos a los factores etiológicos implicados en el dolor lumbar debemos hacer un inexcusable recorrido multifactorial atendiendo aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Entre los aspectos biológicos encontramos factores estructurales debidos al envejecimiento, alteraciones del sistema musculoesquelético y el estado de salud general. Los aspectos sociales pueden consistir en condiciones desfavorables en el trabajo o la situación económica y/o familiar. Por último, los psicológicos pueden estar asociados a sensaciones aversivas en relación al dolor, cambios conductuales evocados por la experiencia dolorosa (miedo-evitación al movimiento), el estado emocional o pensamientos que puedan influir negativamente tanto en la percepción como en el modo en que afrontamos el dolor.

Ahora bien, con la premisa inicial de tener los pies en el suelo, debemos dar importancia a la disfunción física relevante o si, por el contrario, no se trata de un problema candidato a ser tratado mediante fisioterapia. Aquí es donde en un principio, según guías clínicas para el manejo del dolor lumbar (Delitto A, 2012), todo profesional de la salud debe poder realizar el primer screening durante su anamnesis en búsqueda de banderas rojas (“red flags”) para descartar patología de gravedad (1-2% de los casos), patología presente reconocible como la radiculopatía lumbar que puede ser susceptible de una valoración médica en mayor profundidad o posibles trastornos que precisen tratamiento psicológico. Cualquier hallazgo fuera de lo mencionado es candidato a tratamiento mediante fisioterapia.

¡Y aquí comienza lo difícil! Tratamientos específicos o inespecíficos en problemas inespecíficos. Multitud de estudios científicos “investigando” técnicas de terapia manual o ejercicios en muestras de pacientes heterogéneas. Como diría mi admirada Gwendolen Jull, “más paja para el granero”. Nada nuevo que añadir a todo esto, ¿no sería más interesante ir en busca del “por qué me funciona” en lugar de conformamos con el “a mi me funciona”? La evolución de la Fisioterapia en el dolor lumbar debe seguir el camino hacia una correcta clasificación y subclasificación de los pacientes para mejorar la efectividad de nuestros tratamientos. Porque no somos técnicos que aplican un “algo” más o menos espectacular. No me cansaré de decirlo porque tenemos una gran responsabilidad con nuestros pacientes. Somos profesionales de la salud.

Alejándonos del enfoque biomédico tradicional, encontramos uno de los sistemas de clasificación de la Fisioterapia moderna que más me llama la atención por su especial énfasis en la comunicación con el paciente es el propuesto por los doctores Peter O´Sullivan y Wim Dankaerts. Este sistema multidimensional clasifica el problema como “mecánico” o “no mecánico”, utiliza cuestionarios para detectar predictores de pronóstico (Start Back Tool) e incorpora el conocimiento biopsicosocial actual en el dolor lumbar con el objetivo de identificar, mediante nuestro razonamiento clínico, factores “modificables” y “no modificables” que pueden ser precursores de la sensibilización central o periférica. En este sentido, patrones de movimiento y comportamientos maladaptativos como la evitación al dolor o el propio estilo de vida, pueden coexistir reforzando la discapacidad y el dolor de los pacientes tanto en presencia como en ausencia de patología vertebral. En esto se basa la Terapia Cognitivo-Funcional desarrollada por el grupo de O´Sullivan y Dankaerts, en la que se adaptan estrategias de reconceptualización del dolor (“el dolor no es igual a daño”), el entrenamiento del movimiento funcional específico o maladaptativo, la integración graduada de los nuevos patrones de movimiento funcionales a la vida diaria así como el fomento de la actividad física y el cambio de estilo de vida. Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto porque se ha demostrado ampliamente que el movimiento, o el ejercicio físico en sí, tiene un efecto potencial de afrontamiento y reorganización de las actitudes, creencias y conductas asociadas al dolor.

Otro sistema de clasificación que ha sido ampliamente aceptado a nivel internacional es el Tratamiento Basado en la Clasificación (Treatment Based Classification) publicado originalmente por Antony Delitto en 1995 y actualizado por Julie Fritz. Tras descartar la presencia de banderas rojas y considerar una monitorización médica, este sistema propone utilizar información de nuestra anamnesis y exploración física para clasificar a los pacientes en 4 subgrupos que pueden responder positivamente a un tratamiento específico: movilización, ejercicio según dirección de preferencia, control motor y tracción. Además de categorías relacionadas con el movimiento y la función, en su última revisión se consideran aspectos cognitivo-afectivos y dolor generalizado asociado a alteraciones de la función sensorial. En mi opinión, este sistema de clasificación puede agilizar el proceso de toma de decisiones por su valor pronóstico en base a un conjunto de síntomas y/o características presentes (patrones clínicos) en un paciente con dolor lumbar pero nunca puede sustituir al razonamiento clínico del fisioterapeuta. Y, para esto, nuestras decisiones de tratamiento deben guiarse dentro de un proceso dinámico de pensamiento que debe centrarse en la resolución del problema del paciente.

Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto”

Retomando el tema de la nocicepción y el estado de los tejidos, también debemos ser capaces de buscar la principal fuente estructural implicada en el problema, asumiendo la opacidad causal que antes hemos comentado y siempre dentro del modelo biopsicosocial. En este sentido, el reconocimiento de patrones clínicos nos puede ayudar a comprender el proceso de evolución natural de una lesión estructural. Aquí es donde debemos volver a nuestras bases en anatomía y fisiopatología, aprender a manejar la nocicepción y no esperar el mismo pronóstico de evolución para un síndrome facetario, una discopatía, una estenosis del canal lateral o una inestabilidad estructural. No podemos olvidarnos de la patología y debemos incluirla en nuestro razonamiento clínico en búsqueda de rechazar nuestras hipótesis (fuente del problema) y no dar nunca nada por hecho. Claro está que como profesionales de primera intención, sobre todo los que trabajamos en el ámbito privado, muchas veces no disponemos de pruebas complementarias que nos orienten hacia una patología específica que pueda ser relevante en el problema del paciente y por este motivo, en los casos que sea necesario, se precisa de un enfoque multidisciplinar centrado en las necesidades de salud del paciente para garantizar el tratamiento más apropiado.

Por otro lado, la Terapia Manual es una disciplina de la Fisioterapia neuromusculoesquelética que ha mostrado tener buenos resultados en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo. Ahora bien, ¿ceñimos nuestras competencias exclusivamente al uso de la terapia manual en pacientes con dolor? Pienso que esto es insuficiente porque debemos considerar nuestro campo de actuación orientándonos también hacia la prevención. No podemos seguir anclados exclusivamente a tratamientos pasivos porque sabemos que existe un porcentaje muy alto de pacientes que sufren recidivas tras un primer episodio de dolor lumbar y, aún más, en pacientes con dolor crónico donde las terapias pasivas han mostrado muy pobres resultados. Por tanto, para mejorar los efectos a largo plazo de nuestros tratamientos y prevenir nuevos episodios de dolor debemos ser conscientes de la importancia que tiene el ejercicio terapéutico o preventivo. Por este motivo, considero fundamental el cambio de paradigma del fisioterapeuta según los criterios aportados por la Confederación Mundial de Fisioterapia, el paradigma del movimiento. No solo vamos a dar importancia al dolor sino también al movimiento, atendiendo tanto a la cantidad como a la calidad de éste. Shirley Sahrmann hace tiempo que nos aportó su valiosísimo sistema de clasificación de las alteraciones del movimiento, introduciendo al mismo tiempo su modelo cinesiopatológico y sus conceptos de flexibilidad y rigidez relativa. Este sistema de clasificación, añadiendo conceptos de control motor y pruebas de la investigación actual, me parece fundamental para poder detectar patrones de movimiento disfuncionales en pacientes con dolor lumbar (principalmente en los clasificados con “inestabilidad”) en los que, a posteriori, se pueden proponer programas de ejercicio específico en base a los signos relevantes encontrados durante nuestra exploración. Debemos poder ser capaces como fisioterapeutas de analizar y medir movimiento, subclasificar pacientes en base al movimiento, aplicar estímulos específicos en problemas específicos, medir la carga adecuada de entrenamiento y, muy importante, adaptar cada ejercicio a las necesidades funcionales de cada paciente independientemente de su condición física.

En conclusión, en la actualidad contamos con una fuente de conocimiento en vías de desarrollo que puede aportar al fisioterapeuta herramientas muy útiles tanto a nivel diagnóstico como de tratamiento y manejo. Los tres pilares fundamentales sobre los que debe cimentar su actuación todo fisioterapeuta que se dedica a la valoración y tratamiento de problemas neuromusculoesqueléticos son la Terapia Manual, el Ejercicio Terapéutico y la Educación en Salud. Los tres por igual y guiados por el razonamiento clínico en base al conocimiento más actual. Alejémonos del “a mi me funciona” y centrémonos en el “por qué me funciona”, esto implica nuevos esfuerzos en búsqueda de una evolución en nuestros métodos terapéuticos. Una evolución basada en el conocimiento, en el pensamiento, en el razonamiento y, por ende, en la subclasificación. Así debería ser la Fisioterapia, así la entiendo y así pienso adaptarla a mis pacientes.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

PD1: En este enlace podéis descargar el número completo de la revista “Fisioterapia al día” donde se ha publicado este artículo.

PD2: Si os han interesado los contenidos de esta entrada, los próximos 18 y 19 de Noviembre podréis profundizar MUCHO más durante los workshops y la Jornada científica de #JICL16 ya que tendremos la gran oportunidad de disfrutar de la presencia de figuras como Wim Dankaerts, Julie Fritz, Lieven Danniels, Rafa Torres y otros referentes en el campo del dolor lumbar que nos aportarán su visión sobre este apasionante tema.

Colegas…¡Espero veros a tod@s! 😉

Razonamiento Clínico: Un mènage a trois

Este fin de semana he tenido la oportunidad gracias a La Fábrica del Movimiento de aprender de tres referentes de la Fisioterapia española en el campo del Razonamiento Clínico: Vicente Lloret, Eduardo Fondevila y Arturo Such. Muy buen ambiente de estudio e intercambio de conocimiento entre los asistentes para introducirnos profundamente en algo tan complejo como es la toma de decisiones en un terreno donde nos movemos habitualmente en Fisioterapia, la incertidumbre.

Para comenzar, una definición “informal” pero muy explicativa de lo que es Razonamiento Clínico

El Razonamiento Clínico es tomar decisiones con sentidiño

Definición aparentemente simple para un proceso tan complejo como es el pensar en lo que estamos pensando (metacognición) cuando nos enfrentamos a nuestros pacientes. Muchas veces podemos estar razonablemente acertados (si tenemos de base un pensamiento crítico) cuando tenemos un primer insight (sentid-iño) pero siempre debemos dar un paso atrás y ver con perspectiva para dar un sentido lógico (sentid-iño) a lo que estamos pensando cuando vemos o escuchamos algo. Ya hemos hablado mucho en este blog sobre el pensamiento rápido e intuitivo (S1) y el pensamiento lento y lógico (S2) ya que somos seres irracionales durante el 95% del tiempo y, esto, a veces no beneficia mucho a nuestros pacientes (y no pacientes). Debemos entrenar nuestro pensamiento lógico para tener una mejor perspectiva de lo que le ocurre a un paciente e intentar reducir al máximo posible la incertidumbre aún siendo conscientes de que siempre vamos a movernos a su merced. Nuestra “verdad operativa” se podrá aproximar en mayor o menor medida a la “verdad verdadera” del problema de un paciente pero nunca estaremos en lo cierto y, menos todavía, podremos afirmar ser conocedores de la verdad.

Conjeturar hipótesis durante nuestra anamnesis (sistematizada) y dar el valor que éstas merecen dentro del marco conceptual orientado a la persona (figura). Dar perspectiva a estas hipótesis atendiendo y asumiendo nuestros sesgos y nuestras limitaciones en el conocimiento según un criterio parsimonioso (S2). Integrar unas buenas bases de anatomía, fisiología, biomecánica, patología, neurociencia, etc… para poder conjeturar y razonar nuestras conjeturas en base a lo que sabemos y siendo conscientes de no incurrir en un determinado sesgo (descargar este artículo). Dejar que el paciente intente expresar con sus palabras lo que le ocurre sin que nosotros se las pongamos en su boca. Escuchemos a los pacientes, aunque no digan nada…Seamos muy buenos en buscar buenas respuestas con nuestras preguntas asegurándonos de que los pacientes nos comunican lo que buscamos. Siendo metódicos durante nuestra anamnesis, cumpliendo unos mínimos e intentando descartar hipótesis plausibles durante nuestra exploración (pruebas) podremos conseguir que la incertidumbre se acerque lo máximo posible a cero para que nuestras decisiones sean lo más acertadas posible.

fondevila

El reconocimiento de patrones y el conocimiento del estado de los tejidos son dos vías fundamentales para reducir la incertidumbre diagnóstica y mejorar nuestro manejo terapéutico. Gestionar mejor a cada paciente marcando los tiempos adecuadamente según la historia natural de cada proceso fisiopatológico. Aceptar la evolución natural de una lesión determinada, ser cautos y no mostrar ansiedad para que mejore antes de tiempo un paciente “ansioso”. El autocontrol en estos casos es la clave y mediante el manejo de la nocicepción y una buena estrategia comunicativa podemos beneficiar mucho el camino hacia la recuperación.

Otro punto importante que ahora recuerde es que debemos tener cuidado con la búsqueda de disfunciones ya que, como buenos fisioterapeutas, muchas veces otorgamos de una forma sesgada (el conocido priming formativo) relevancia a lo irrelevante. No es lo mismo lo significativo que lo relevante. Por ejemplo, podemos ver como algo significativo una alteración de la “normalidad” durante nuestra exploración física o aspectos psicosociales narrados durante la anamnesis. Pero esto no quiere decir que todo esto sea relevante en el problema de nuestro paciente. La modificación de síntomas durante nuestra exploración o tratamiento tampoco puede ser sobrevalorada ya que, en ningún caso, nos dice que estamos en vías de solucionar un problema sino que nos facilita pistas para mejorar nuestro manejo y ver si el camino que llevamos es el correcto. Por esto es tan importante la revaloración intrasesión (manejo) e intersesión (camino).

Me quedo con dos ideas clave tras este fin de semana. Una, que es fundamental el reconocimiento de patrones para poder reducir al máximo la incertidumbre y, dos, que ante la mayoría de casos inespecíficos, un buen uso del razonamiento clínico marcará la diferencia del fisio con una gran paja mental y del que baila con la incertidumbre.

Recordemos las palabras de Edu…

Nunca te fíes de lo primero que pase por tu cabeza

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

Fondevila E. Marco conceptual y definición formal de razonamiento clínico en fisioterapia. Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18

Dosis de carga y ejercicio

El ejercicio es una de las herramientas principales que tenemos los Fisioterapeutas para realizar nuestras intervenciones en los pacientes con el objetivo de disminuir su dolor, incrementar su actividad física, mejorar su fuerza y restablecer el movimiento “normal” o, mejor dicho, sin maladaptaciones. Numerosos estudios nos han mostrado los beneficios del ejercicio en diversas condiciones como el dolor lumbar crónico, el dolor cervical, la tendinopatía, la osteoartritis, la artritis reumatoide, la fibromialgia o el dolor neuropático entre otros. Sin embargo, a pesar de la fuerte evidencia sobre los beneficios del ejercicio existe una carencia de datos y recomendaciones en relación a la frecuencia, duración e intensidad adecuada de éstos dentro de un programa de rehabilitación.

En mi opinión, establecer una dosis de ejercicio estandarizada me parece una utopía por el simple hecho de que cada paciente tiene unas condiciones y características únicas donde el fisioterapeuta deberá, gracias a sus destrezas clínicas, adaptar la dosis adecuada en base a la respuesta en cada caso. La investigación podrá estandarizar lo que quiera en la muestra (heterogénea) que quiera para mostrar con mayor fiabilidad sus resultados pero, tal como decía Geoff Maitland, “el fisioterapeuta deberá conocer qué, cuándo y cómo aplicar su herramienta terapéutica, y adaptarla a su paciente individual”. Esta es nuestra realidad, una realidad donde una multitud de variables entran en juego para afrontar cada caso concreto. De momento, debemos seguir el camino que nos marca la ciencia pero poder justificar cada decisión clínica en base a un razonamiento sobre parámetros base e hipótesis plausibles…también es hacer ciencia pensando más allá del “3 x 10”. Por esto mismo hay que ser metódicos con nuestros pacientes. Medir la cantidad y calidad del movimiento con pruebas lo más objetivas posible (según la ciencia) además de los síntomas descritos subjetivamente por el paciente. Debemos poder cuantificar esto para poder revalorar resultados en nuestros parámetros de base y poder decidir seguir por un camino terapéutico o, por el contrario, hacer las modificaciones pertinentes en la correcta ejecución del ejercicio o en la dosis de carga.

Para poder realizar una precisa prescripción de ejercicio se hace necesario un análisis exhaustivo de los requerimientos funcionales de cada paciente durante su trabajo, deporte o actividad física diaria para guiar nuestra exploración física, definir la metodología de intervención, los ejercicios específicos a realizar y la dosis adecuada de estos (volumen, intensidad, progresión…). Para todo esto debemos considerar diferentes parámetros a tener cuenta para poder objetivar nuestros resultados. Por desgracia existe poca fiabilidad en relación a las pruebas que cuantifican la calidad del movimiento como pueden ser un single leg squat, la rotación pélvica durante la flexión de cadera o el timing y la amplitud de movimiento en la columna lumbar respecto a la cadera descritos por Sahrmann. Sin embargo, reconocer movimientos aberrantes a través de nuestras pruebas de movimiento y/o control motor (ver este artículo) nos puede aportar información relevante para guiar la prescripción del ejercicio indicado en base a la subclasificación del movimiento y a nuestros parámetros en la medición de fuerza muscular, el área transversal de la musculatura valorada (el que tenga la suerte de disponer de un ecógrafo), el timing de movimiento intersegmentario, los rangos articulares, el esfuerzo percibido ante un ejercicio o actividad, la aparición de fallo o fatiga muscular, etc, etc…

Seguiremos hablando de cómo dosificar la carga atendiendo a todos estos parámetros…

Jesús Rubio

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