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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

Ejercicio específico o el dilema del destornillador.

Artículo escrito por José Polo Traverso, PT, PhD, Manual Therapy Fellow

Me pide Jesús que comparta con el respetable mi opinión respecto al dolor lumbar inespecífico y el ejercicio terapéutico, una tarea harto difícil en los ciento y pico caracteres que te permite el Twitter nuestro de cada día. Así, abusando de su amabilidad, me cuelo en su blog y comparto un par de razonamientos. Los errores y los desvaríos en esta pieza son, por supuesto, exclusivamente míos. Gracias por la oportunidad Jesús.

Dolor lumbar inespecífico, la bestia parda del fisioterapeuta ortopédico; la pesadilla del terapeuta manual y la salvación de los vendedores de cuencos tibetanos. Ejercer nuestra profesión y no tratar un paciente con dolor lumbar es más difícil que encontrarse con un abuelo pelirrojo. Naturalmente nos hacemos varias preguntas al respecto: ¿Por qué le duele la espada? ¿Qué origen tiene ese dolor? ¿Qué hacemos con el paciente? Más concretamente y en referencia al ejercicio terapéutico nos hacemos otro par de preguntas: ¿prescribimos ejercicio o no? De ser afirmativa la respuesta, ¿especifico o inespecífico? Es mi opinión que para responder estas preguntas debemos sentar bases previas:

  1. El tratamiento del dolor lumbar inespecífico por parte del fisioterapeuta requiere de anamnesis, revisión de sistemas, evaluación del historial médico y examen clínico del paciente; de ahí al proceso de diagnóstico diferencial y al establecimiento de un diagnóstico clínico en Fisioterapia. La decisión de tratar o no al paciente se produce en este paso inicial y pertenece al fisioterapeuta; este paso no es negociable porque de lo contrario nos convertiríamos en un instrumento burdo, definiéndonos como técnicos con formación universitaria que aceptan a ciegas el diagnóstico médico de “lumbalgia” como el non plus ultra de lo que la ciencia puede aportar al paciente.
  2. Para tratar con éxito el dolor lumbar inespecífico el fisioterapeuta requiere de un instrumento de clasificación basado en la evidencia científica disponible. Si no clasificamos los síntomas y signos clínicos del paciente vamos a estar más perdidos que un cangrejo en un garaje y como consecuencia nuestra actuación terapéutica estará huérfana de evidencia. La clasificación propuesta por Delitto en 1995 me parece acertadísima (Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995;75:470- 485; discussion 485-479) y tan vigente hoy como hace 27 tacos de calendario por una razón: el primer paso para clasificar al paciente es encasillarlo en un candidato óptimo para la intervención del fisioterapeuta o, si los síntomas y signos sugieren lo contrario, derivarlo al facultativo. Así de sencillo pero nada fácil si no prestamos atención al primer punto.
  3. Estimado lector, hay más sistemas de clasificación del dolor lumbar inespecífico que perros descalzos y todos tienen buena pinta; dese un paseo por Pubmed para comprobarlo. Encuentro muy interesantes los que categorizan el dolor lumbar atendiendo a la respuesta que ofrece el paciente al movimiento específico y a la presencia o no de movimiento aberrante durante el movimiento. Así el trabajo de O’Sullivan (O’Sullivan PB. Lumbar segmental ‘instability’: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Ther. 2000 Feb;5(1):2-12.) o el de Sahrmann (A. Sahrmann, Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. Mosby, Inc., St. Louis, 2002.) nos llevan a prestar atención al movimiento que reproduce el dolor lumbar del paciente (en vez de la respuesta al tratamiento como sugiere Delitto) y a la presencia o no de patrones de movimiento aberrantes creados a través del movimiento raquídeo repetido facilitado por una disfunción de movimiento. En otras palabras, la descoordinación de la contracción muscular crea patrones de movimiento que pueden predisponer a la lesión del raquis. Tanto O’Sullivan como Sahrmann apuestan por desasociar el movimiento del raquis lumbar del movimiento de la articulación coxo-femoral para facilitar el movimiento del raquis indoloro durante la actividad diaria. Como consecuencia ambos autores recomiendan ejercicio terapéutico específico para cada patrón anormal de movimiento (Sahrmann) y su adaptación progresiva a la función del individuo (O’Sullivan).
  4. La prescripción de ejercicio terapéutico depende directamente del sistema de clasificación elegido por el fisioterapeuta o, en su defecto, de la ausencia de un instrumento de clasificación de los síntomas. Aquí comienza el proceso de prescripción de ejercicio: el fisioterapeuta prescribirá ejercicio terapéutico específico dependiendo de la evidencia que encuentre en un sistema u otro de clasificación de síntomas del paciente o, de lo contrario, dedicará un popurrí de ejercicios generales destinados a promover movimiento sin más.

Defensores del ejercicio inespecífico: Las conclusiones de Anthony Deyo (Richard A. Deyo, M.D., M.P.H., and James N. Weinstein, D.O. Low Back Pain N Engl J Med 2001; 344:363-370February 1, 2001DOI: 1056/NEJM200102013440508) encuentran que el ejercicio supervisado (así, a palo seco) es parte del tratamiento del paciente con dolor lumbar inespecífico; también encuentra que el reposo puede retrasar la recuperación del sujeto, que el acercamiento multidisciplinar es un buen acercamiento, que el uso de antidepresivos y AINEs es útil en estadios iniciales y que la cirugía no es efectiva ni recomendable para estos pacientes. Interesantes y acertadas conclusiones teniendo en cuenta que a Deyo se la trae al pairo la clasificación del dolor lumbar y que ejercicio prescribir al paciente. ¿Por qué? Posiblemente porque el autor es un médico y como tal piensa en términos de prescripción de medicamentos y niveles de serotonina en sangre en vez de pensar en movimiento y función como haría un fisioterapeuta. De forma similar el trabajo de Mannion (Mannion AF, Caporaso F, Pulkovski N, Sprott H. Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. Eur Spine J. 2012 Jul; 21(7): 1301–1310. Published online 2012 Jan 24. doi:  10.1007/s00586-012-2155-9 PMCID: PMC3389103) o el mas reciente de Middlekoop (van Middelkoop M, Rubinstein SMKuijpers TVerhagen APOstelo RKoes BWvan Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J.2011 Jan;20(1):19-39. doi: 10.1007/s00586-010-1518-3. Epub 2010 Jul 18) pueden sugerir a priori que el ejercicio inespecífico es tan efectivo como el específico para el tratamiento del dolor lumbar. Metiéndonos en harina resulta que las conclusiones de estos estudios se basan en la calidad, bias y comparación relativa de los estudios incluidos en la revisión (Middlekoop) o de que a los participantes en el estudio les duela es espinazo hace por lo menos tres meses y se quejen en alemán (Mannion). Si usted lector se encuentra de acuerdo con Deyo o Mannion no tiene más que supervisar ejercicio inespecífico y asegurarse de que el paciente esta medicado convenientemente; el que suscribe prefiere la segunda opción.

Defensores del ejercicio específico: Para que nos tomemos en serio el trabajo de McGill y otros autores respecto al fortalecimiento del transverso del abdomen y los multífidos por poner un ejemplo cercano (McGill SM, Karpowicz A. Exercises for Spine Stabilization: Motion/Motor Patterns, Stability Progressions, and Clinical Technique. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation Volume 90, Issue 1, January 2009, Pages 118–126) el fisioterapeuta debe necesariamente comulgar con el concepto de hipermovilidad lumbar propuesto por Bergmark (Bergmark A. Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand Suppl. 1989;230:1-54), Hodges (Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine. 1996;21:2640-2650) o Panjabi (Panjabi MM. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction.Eur Spine J. 2006;15:668–676). Si usted lector le concede validez académica al trabajo de estos autores debe prescribir ejercicio terapéutico específico para responder a la hipermovilidad lumbar del individuo. De esta forma la actuación del fisioterapeuta está determinada por su creencia inicial en la validez de un sistema de clasificación (Delitto, Sahrmann, O’Sullivan…) o en la presencia de una disfunción de una estructura concreta (Hodges, Panjabi…). Como ejemplo adicional Ferreira (Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert RD, Hodges PW, Jennings MD, Maher CG, Refshauge KM. Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: a randomized trial. 2007;131:31–37. doi: 10.1016/j.pain.2006.12.008.) propone ejercicio de control motor lumbar frente al inespecífico: mejor resultado a los 3, 6 y 12 meses.

La prescripción de ejercicio terapéutico por parte del fisioterapeuta debe, si queremos obtener resultados viables, ser específica y ajustarse al concepto de clasificación de dolor lumbar que presente el sujeto. No podemos sacar el destornillador de la caja de herramientas y tirarlo a la basura porque no somos capaces de usarlo para apretar una tuerca; de la misma forma no podemos descartar el ejercicio específico para el dolor lumbar hasta que conozcamos específicamente la etiología de los síntomas. El primer paso es reconocer que el paciente es un candidato óptimo a la intervención del fisioterapeuta a través del proceso de evaluación, revisión de sistemas y examen clínico; tras ello se impone la clasificación del dolor lumbar (múltiples opciones) y, dependiendo de nuestra elección, la aproximación al ejercicio específico. Clasificación y prescripción de ejercicio deben ir de la mano como un Ribera del Duero con una parrillada de ternera; de otra forma iremos por la calle en un traje de Armani con chancletas de la playa: una horterada como la copa de un pino.

Al final dependemos de los resultados y como obtenerlos y esa discusión, si me lo permitís, la dejamos para otro día. Gracias a todos por vuestra atención.

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José Polo Traverso, PT, PhD

Doctorado en Fisioterapia por la Upstate Medical University, Syracuse, New York (USA)

Instructor Clínico certificado por la American Physical Therapy Association (APTA)

Fellow de la Academia Americana de Terapia Manual Ortopédica (FAAOMPT)

Fisioterapeuta y Coordinador de Enseñanza en Fisioterapia (Center Coordinator for Clinical Education – CCCE) en el Hospital Robert Packer, Sayre, Pennsylvania (USA)

Una mirada al aprendizaje motor y la clasificación de O´Sullivan

Una competencia clave de la fisioterapia es el hallazgo de patrones de movimiento aberrantes o la detección de síndromes de disfunción del movimiento (Sahrmann, 2002). Se han descrito e investigado patrones de movimiento bajo el modelo cinesiopatológico en la columna lumbar (Dankaerts, 2007; O´Sullivan, 2000; van Dillen, 2003; Maluf, 2000). Sin embargo, no existe evidencia clara de si la mejora en el control de movimiento también puede conducir a una disminución del dolor y la discapacidad experimentada en pacientes con dolor lumbar inespecífico.

Lo que está bastante aceptado por la comunidad científica y lo que vemos habitualmente en la clínica es que un mal control del movimiento puede perjudicar inconscientemente a una persona a través de patrones anómalos (de movimiento) que pueden conducir a sobrecarga mecánica y despolarización de los nociceptores ubicados en la región lumbar. Curiosamente, O´Sullivan (2005) define a los pacientes con conductas de miedo-evitación como “pacientes provocadores de dolor” precisamente por la presencia de estos patrones de movimiento defectuosos. Además de esto, se sugiere que en pacientes con un pobre control de movimiento por mecanismos output se necesitan estrategias para favorecer el aprendizaje motor (imagen) que pueda llegar a provocar cambios mantenidos, automatizados e inconscientes en los patrones de movimiento (Dankaerts y O´Sullivan, 2007). Esto es coherente pero, quizás, muchas veces no se comprende introducir el movimiento en el esquema corporal de un paciente tal y como cuando aprendemos a escribir, leer, andar, correr, jugar…Hay pacientes con mayor inteligencia motriz y otros que requieren una mayor educación para comprender y desarrollar su “dormida” neuromatriz del movimiento.

Por otro lado, la teoría propuesta sobre la flexibilidad relativa (Sahrmann, 2002) sugiere que el movimiento se produce allá donde el cuerpo detecta un menor esfuerzo (flexibilidad vs rigidez) por lo que si el rango articular de la cadera está limitado por rigidez en relación a la columna, los movimientos pueden llegar en exceso a la parte del cuerpo mas flexible (en este ejemplo la región lumbar) e incrementar el riesgo de aparición de un problema relacionado con una dirección de movimiento concreta (flexión, extensión, rotación o combinados). La fiabilidad y validez de las pruebas para el diagnóstico de las disfunciones del movimiento ha mostrado ser aceptable (Luomajoki, 2007). Podéis descargar el artículo de Luomajoki aquí.

O´Sullivan (2005) desarrolló un sistema de clasificación para pacientes con LBP y hace una distinción dentro del grupo de pacientes “inespecíficos” (90%) en dos subgrupos: LBP mediado por mecanismos centrales y LBP mediado por mecanismos periféricos. El dolor evocado centralmente se asocia a factores psicosociales como el miedo-evitación o el catastrofismo (30% de los pacientes con NSLBP). El dolor evocado periféricamente es de origen mecánico e incluye la disfunción del movimiento y la alteración del control del movimiento (70% aprox.). En este último grupo, el subgrupo de pacientes con alteración del movimiento presentan una restricción dolorosa del movimiento (30%) y los pacientes con alteración del control del movimiento presentan quejas en ciertas posiciones como estar sentado, de pie más relacionados con determinadas posturas (el otro 30% aprox.).

O´SULLIVAN

El deterioro del control del movimiento es específico de la dirección, ya sea provocado por flexión, extensión, rotación o movimientos combinados o multidireccionales. Los ejercicios específicos que buscan la modificación de síntomas en base a patrones de movimiento alterados parecen tener resultados alentadores realizados de forma individual a cada persona (van Dillen, 2005; Harris-Hayes, 2005; Dankaerts, 2007). A nivel clínico no tengo ninguna duda de que esto ocurre así pero ya sabemos lo difícil que es reproducir con exactitud lo que hacemos a nivel pragmático en la clínica privada con los diseños planteados en la literatura científica hasta la fecha.

No hace falta decir que para que un ejercicio sea “terapéutico” debe ir encaminado a un objetivo en base a una exploración previa, a unos hallazgos clínicos que nos hagan pensar en modificar una serie de síntomas presentes o determinadas situaciones o posturas en las que el paciente refiere dolor. Solo el fisioterapeuta es el profesional indicado para el desarrollo de esta labor orientada a mejorar patrones específicos de movimiento seguido de una progresión de situaciones (relacionadas con el movimiento) cada vez más difíciles y adaptadas a recuperar la función completa y las demandas del paciente.

No nos olvidamos, por supuesto, de la Terapia Manual y aquí cito a uno de los grandes pensadores que hemos tenido el privilegio de tener en la Fisioterapia contemporánea:

La inhibición del dolor mediante estímulos mecánicos pasivos tiene su interés en la medida en que son encuadrados en un programa de exposición gradual al movimiento.

Max Zusman (2012)

La presencia de nocicepción puede modular inhibiendo la respuesta motora de forma adaptativa y justificando cierto nivel de “miedo-evitación” inicial en un paciente. Pero cuando observamos en clínica fuertes predictores de cronicidad (hablando de un primer episodio de dolor lumbar) como pueden ser elevados niveles de dolor y ansiedad así como factores psicosociales que sean relevantes (tanto en casos agudos como en crónicos) podemos encaminar nuestra estrategia como “educadores del movimiento” empleando la Terapia Manual como herramienta para modular el dolor y disminuir respuestas maladaptativas de movimiento ya en una fase inicial ya que algunos pacientes con miedo al movimiento pueden “rechazar” un ejercicio en presencia de dolor. Después de esto, un cambio de “chip” puede ser necesario en muchos casos ya que los pacientes pueden considerar “peligroso” visualizar un determinado ejercicio tal y como nos propone el interesante estudio del grupo Motion In Brains (artículo completo aquí).

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Como educadores del movimiento debemos cambiar el concepto de ejercicio en base al trabajo de fuerza y resistencia más apropiado quizás para aquellas personas con una inteligencia motriz más avanzada, con unos patrones de movimiento muy integrados y automatizados. En pacientes con dolor y un sistema top-down desvirtuado por su perezosa corteza somatosensorial vamos a tener que actuar como agentes facilitadores del movimiento por medio de estímulos verbales, visuales, manuales e instrumentales como feedback para la consecución de la precisión, coordinación o control del movimiento. Lograr cambios neuroplásticos en el control motor es nuestro objetivo como educadores que somos. Los pacientes aprenden a moverse procesando todos esos inputs que llegan a comprender desde un punto de vista funcional.

Según Fitts y Posner (1967) el aprendizaje motor implica una transición de situaciones en 3 fases:

  • Fase cognitiva: En esta fase inicial se presta atención a la parte consciente, al detalle y precisión en la corrección de los errores en el movimiento, la postura o la activación muscular. Tanto la Terapia Manual (por ejemplo técnicas de movilización pasiva para modular el dolor y/o movilizaciones con movimiento) como el feedback aumentado por instrumentación, vendajes, instrucciones visuales/verbales se suelen emplear en esta fase inicial para mejorar el sistema sensorimotor.
  • Fase asociativa: Se presta atención al traslado funcional de esas correcciones. Se busca la coherencia y comprensión del movimiento dentro de contextos más desafiantes para el paciente. Se reduce la demanda cognitiva por parte del paciente ya que logra comprender el movimiento y detectar sus propios errores para, así, mejorarlos por sí solo aún con nuestra ayuda si es necesario.
  • Fase autónoma: Se fomenta la trasferencia al control automático del movimiento tal como si habláramos de una obra musical, basada en el aprendizaje por repetición en una variedad de contextos físico-emocionales.

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Tras todo lo anterior nos alejamos definitivamente del enfoque estructuralista basado en áreas trasversales musculares y vectores de fuerza biomecánicos para atender a aspectos más cognitivos y representativos a varios niveles dentro del sistema nervioso. Tal es así que la atención (cognición) a la corrección de la activación muscular ha mostrado inducir mayores cambios en el comportamiento del músculo (Tsao y Hodges, 2007) y en la organización del mapa cortical (Tsao, 2010) que los ejercicios de fuerza que no prestan atención consciente o sin intención cognitiva dirigida a cambiar el reclutamiento muscular. En definitiva, el entrenamiento de movimientos con atención a una determinada función conduce a mayores cambios corticales que el entrenamiento de fuerza (Remple, 2001).

Por último, gracias a todos estos referentes de la fisioterapia, los clínicos disponemos de cada vez más herramientas para conseguir reducir al máximo la incertidumbre con nuestros pacientes. Como bien diría nuestro querido Maitland “escoge bien la técnica y adáptala a tu paciente individual”…

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Sahrmann SA: Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. Anonymous. 2002, St.Louis: Mosby.

Dankaerts W, O’Sullivan PB, Burnett AF, Straker LM: The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment–A case report. Manual Therapy. 2007.

O’Sullivan PB: Masterclass. Lumbar segmental ‘instability’: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Manual Therapy. 2000, 5 (1): 2-12.

Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ, Caldwell CA, McDonnell MK, Bloom NJ: Movement system impairment-based categories for low back pain: stage 1 validation. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2003, 33 (3): 126-42.

Maluf KS, Sahrmann SA, Van Dillen LR: Use of a classification system to guide nonsurgical management of a patient with chronic low back pain. Physical Therapy. 2000, 80 (11): 1097-111.

Fitts, P.M., Posner, M.I., 1967. Human Performance. Brooks/Cole, Belmont, CA.

O’Sullivan P: Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy. 2005, 10 (4): 242-55.

van Dillen LR, Sahrmann SA, Wagner JM. Classification, intervention,and outcomes for a person with lumbar rotation with flexion syndrome.Phys Ther 2005;85:336–51.

Harris-Hayes M, Van Dillen LR, Sahrmann SA. Classification, treat-ment and outcomes of a patient with lumbar extension syndrome.Physiother Theory Pract 2005;21:181–96.

Dankaerts W, O’Sullivan PB, Burnett AF, Straker LM. The use of amechanism-based classification system to evaluate and direct manage-ment of a patient with non-specific chronic low back pain and motorcontrol impairment – a case report. Man Ther 2007;12:181–91.

Luomajoki H, Kool J, de Bruin E, Airaksinen O: Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskelet Disord. 2007, 8: 90-10.1186/1471-2474-8-90

Tsao, H., Hodges, P.W., 2007. Immedi­ate changes in feedforward postural adjustments following voluntary motor training. Exper Brain Res 181, 537–546.

Tsao, H., Galea, M.P., Hodges, P.W., 2010. Driving plasticity in the motor cortex in recurrent low back pain. Eur J Pain 14, 832–839.

Remple, M.S., Bruneau, R.M., Vanden­Berg, P.M., Goertzen, C., Kleim, J.A., 2001. Sensitivity of cortical move­ment representations to motor experience: evidence that skill learning but not strength training induces cortical reorganization. Behav Brain Res 123, 133–141.

McKenzie, mucho más que extensiones

El Método McKenzie®, también conocido como “Método de Diagnóstico y Terapia Mecánica” (MDT), es un enfoque que permite la clasificación en subgrupos en base a la respuesta sintomática y mecánica de los pacientes con dolor de origen musculoesquelético. Este procedimiento me parece muy interesante ya que permite simplificar el proceso diagnóstico (que no por ello fácil ya que requiere bastante práctica y número de pacientes evaluados) categorizando al paciente en base a las respuestas al movimiento en lugar de hacernos pensar en la patología de los tejidos ya que sabemos que en la mayoría de los casos son de causa “inespecífica”.

Eso sí, no por ello vamos a desestimar la posible relevancia del tejido en nuestra evaluación. Debemos reconocer casos específicos candidatos a derivación médica y respetar el proceso natural de inflamación y reparación del tejido. En este sentido, este tipo de evaluación también nos ayuda a realizar un diagnóstico diferencial bastante fiable entre el dolor inespecífico de carácter mecánico, procesos inflamatorios como la artritis reumática (ver tabla 1) o la radiculopatía ya que si el paciente con síntomas constantes distales no responde bien a los movimientos repetidos en el plano sagital (periferaliza en lugar de centraliza) podemos asumir que no le vamos a poder ayudar por este medio si hemos cumplido estrictamente los principios del método (lo denominamos específicamente como “radiculopatía que no responde mecánicamente”). Lo que @fisiotri nos recomendó en caso de detectar una radiculopatía que no responde mecánicamente bien a los movimientos repetidos (es decir, no centraliza síntomas) se describe en la imagen 1.

tipos dolor
Tabla 1: Diferenciación entre dolor inflamatorio y mecánico durante exploración subjetiva
RADICULOPATÍA QUE NO RESPONDE MECÁNICAMENTE
Imagen 1: Protocolo actuación en presencia de radiculopatía que no responde mecánicamente.

Habiendo quitado mucha paja mental de por medio con el tema de las posibles lesiones discales y habiendo descartado a priori un patrón “reconocible” me quedo con un concepto muy fácil de comprender tanto para terapeutas como pacientes con dolor lumbar mecánico que pueden responder favorablemente ante estrategias de carga mediante el movimiento: la bisagra obstruida. Este concepto, propio del síndrome descrito como “Derangement”, explica la presentación clínica asociada con una obstrucción mecánica de la región afecta. Por definición, una obstrucción es una pérdida de movimiento rápidamente reversible y, por ello, para validar la hipótesis de estar frente a un Derangement debemos observar cambios mecánicos evidentes que mejoran o se mantienen en un plazo máximo de 3-5 sesiones. En presencia de cambios evidentes (mejora del ROM, disminución del dolor, centralización) deberemos parar en nuestra evaluación (ya tenemos la luz verde que buscamos) y asegurarnos de que se mantienen o mejoran estos cambios intersesión y que el paciente a realizado correctamente sus ejercicios “hasta el final de rango”. Para tener una buena guía clínica, McKenzie estableció la conocida Ley del semáforo (Imagen 2).

SEMAFORO MCKENZIE

Si somos buenos en nuestra evaluación, elegimos correctamente el plano de movimiento donde aplicar las estrategias de carga (en el plano sagital con la extensión como dirección de preferencia en un 85-90% de los casos) y nos aseguramos de que el paciente realiza el movimiento hasta el final de su rango posible en cada repetición, podremos encontrar una buena respuesta mecánica. Si no es así podemos pensar en que no es el plano correcto, no estamos llegando al final del rango o que, simplemente, no podemos clasificar al paciente con esta metodología.

Un fenómeno descrito originalmente por Robin McKenzie pero muy estudiado por otros autores posteriormente (Young, 2003) es la centralización. Encontrar durante nuestra exploración este fenómeno me parece de una utilidad clínica espectacular porque nos ayuda a establecer un buen pronóstico y, sobre todo, para hacer comprender al paciente la relevancia de dichos cambios gracias a estrategias de movimiento (educación). La centralización describe el fenómeno por el cual el dolor distal originado en la columna es progresivamente abolido en una dirección de distal a proximal. Esto aparecerá como respuesta a unos movimientos repetidos específicos y/o una posición mantenida y este cambio en la localización del dolor se va a mantener a lo largo del tiempo hasta que el dolor desaparezca (May, 2012). Una particularidad de este fenómeno es que a veces suele aumentar el dolor en la parte central de la columna por lo que también debe ser explicado a un paciente “centralizador”. La centralización sólo ocurre con el Síndrome de Derangement, normalmente es rápido y siempre perdura el cambio en la localización del dolor.

Si durante el proceso terapéutico obtenemos luz verde, conseguimos hasta un 80-90% de mejoría y sabemos que el paciente hace sus ejercicios debemos educar al paciente para manejar adecuadamente los posibles factores agravantes (trabajo, postura…) y dar tiempo ya que el paciente tendrá las herramientas para manejar su problema si ocurre una recidiva en un futuro con características similares (ya sabemos la naturaleza episódica/recurrente del dolor lumbar). Otra cosa es que vuelva a hacer los ejercicios o recuerde cómo debe de hacerlos…pues que vuelva a consultar a su fisioterapeuta si es necesario.

En conclusión, no suelo hacer promoción de cursos o “métodos” en este blog pero, sin duda, McKenzie me parece una de las formaciones indispensables para el buen manejo clínico de pacientes con dolor lumbar (lo visto en su parte A). Un abordaje diferente a otros, basado en la modificación de síntomas y con una norma fundamental: hay que llegar hasta el final del rango…¡sin miedo!

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Jesús Rubio

Fisioterapeuta en búsqueda de la luz verde 

BIBLIOGRAFÍA:

Young S, Aprill C, Laslett M. Correlation of clinical examination characteristics with three sources of chronic low back pain. Spine J 2003;3(6):460-65.

May S, Aina A. Centralization and directional preference: a systematic review. Man Ther 2012, 17:497-506.

Historias para no dormir de un doctorando

La entrada de hoy es totalmente egocentrista pero ya sabéis para lo que escribo la mayoría de las veces en este blog, para un desarrollo de ideas y reflexiones en relación a la Fisioterapia.

La vida me dio la gran oportunidad de desarrollarme en una profesión que me apasiona y que me da algún que otro dolor de cabeza. Pero ya se sabe eso de “sarna con gusto no pica”. En mi caso, el decidirme a seguir con los estudios de doctorado no tiene un objetivo final de conseguir una plaza como profesor de Universidad, ser un gran investigador o llenarme la boca con aquello de denominarse “Doctor”. Mi inquietud y culito de mal asiento me han llevado a apretar todavía más la agenda entre familia, amigos y pacientes. Poco tiempo queda ya para uno mismo y, justamente por esto, el punto crítico que queda es elegir una Tesis en un tema que me motive y apasione.

El tema en el que vas a dedicar años de tu tiempo y mucho sacrificio merece una especial atención. Lo primero, debe servir para leer, revisar y asentar en relación a un campo de conocimiento específico dentro de la Fisioterapia. Adquirir profundos conocimientos en relación a un tema de tu interés. Lo segundo, que te aporte conocimientos que puedan ser aplicados en tu práctica clínica. Me considero clínico, todo lo que he aprendido hasta ahora ha sido con la intención de mejorar mis herramientas de cara a afrontar los problemas de los pacientes que entran por la puerta de la consulta. Una Tesis Doctoral debe diferenciarte desde el conocimiento. Desarrollar una Tesis debe ser un gran aporte de motivación para estudiar sobre un tema. Aplicar este conocimiento en tus pacientes día a día debe ser una recompensa. No seré un gran investigador en un futuro pero mis pacientes agradecerán el tiempo de estudio dedicado. O eso quiero pensar.

En fin…comencemos y que la evidencia nos acompañe!!

Jesús Rubio

Fisioterapeuta con dolores de cabeza

Hipocondría

La paciente entra desbocada a consulta y acompañada (obligada) por su madre. Cuando lo primero que comenta nada más abrir la boca es “Jesús, tengo la espalda torcida” mucho me hace pensar en el cuidado que voy a tener que llevar a partir de entonces con mis mensajes. Curiosamente no hay síntomas por los que viene a verme…solo una larga historia “en” sus espaldas.

Hacemos la entrevista según sistemática, descartamos posible patología de gravedad, elaboramos hipótesis en base al relato subjetivo del paciente…documentamos.

No existe un problema aparente, solamente factores psicosociales y/o posturales que pueden contribuir a ello. Exploramos…y aquí es donde debemos llevar cuidado en encontrar “contracturas”, “bultos” o “músculos montados”. ¿Podemos encontrar algún signo físico que sea relevante según la clínica del paciente? Si no es así, explorar y lanzar un mensaje adecuado para el paciente. Un mensaje de seguridad a través de nuestras manos, de los movimientos evaluados, de nuestras palabras. Quizás el paciente, pervertido y avasallado por sus creencias, está esperando a que encontremos ese “bulto” o “contractura” tan malo que le ocasiona su dolor. No se reproducen síntomas, no hay movimientos limitados, no hay bultos…quizás estemos equivocados pero en principio no vemos ningún tipo de alteración que sea relevante tras nuestras pruebas.

Hablamos y educamos en relación a esos factores que están presentes tras nuestra evaluación del caso. No seguimos con ningún tratamiento y más habiendo aclarado el motivo de consulta “quiero saber por qué se me carga la espalda”. En este caso habría que cuestionarse si el aplicar un determinado tratamiento en la “zona de peligro” por aquello de “descargar porque nos pagan por ello” podría reforzar todavía más la creencia frágil y patologizada que se inició en la adolescencia tras la visita a aquél señor de bata blanca un tanto “brusco” en sus palabras. Manejamos e intentamos modificar aquellos factores que pueden contribuir a su problema. Aliviamos al paciente con nuestro mensaje.

También me pagan por escuchar y hablar con las personas. Así de simple.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

Fisioterapia y carnaval

Paciente habitual y convencido de la ciencia fisioterapéutica,  la última sesión con mi fisio de confianza coincidió en tiempo con las fiestas de Carnaval y por una extraña asociación de ideas me remonté a unos pocos años atrás cuando salir de una sesión terapéutica y verme en el espejo parecía uno estar preparado para irse de fiesta de carnaval, tal era la maraña de tiras de colores pegadas al cuerpo de mil formas, en “V” en “Z” , más “V” está vez invertida,  de color rosa una, morado la otra, verde…en definitiva, mi espalda parecía un árbol de Navidad.

Menos mal que esa “fiebre” llamémosla “moda” pasó y hoy día es raro observar a deportistas en general y en los gimnasios en particular a individuos “marcados” con las tiras de colores. Pero tiempo atrás parecía que ir a un fisio y no salir coloreado, era una pérdida de tiempo o denotaba que el profesional era “chungo” y que sus técnicas no se correspondían con los tiempos.

Desde mi ignorancia creo que la excesiva utilización de tiras adhesivas de colores (se consideraba un exabrupto llamarles esparadrapos, aunque eso son) ha remitido y si a fecha de hoy se utilizan lo son con más prudencia y personalización, colocándose a aquellos pacientes a los que pueden beneficiar y no en general a todo el mundo, técnica sin duda que, en ocasiones posiblemente contadas y de forma individual pueden ser beneficiosas y de modo universal solamente producen desconfianza y temor a caer en el engaño cuando obedecen a una tendencia o interés mercantil lejano a los intereses terapéuticos.

Ha pasado el tiempo y aquella moda se quedó en anécdota, no obstante hay que estar prevenidos no vaya a ser que cualquier día a alguien se le ocurra desempolvar esa técnica añeja sacándola como la última novedad utilizada en los EEUU…

Un paciente con las ideas claras

¿Ejercicios de alta carga?, ¿qué es eso?

Comentando con unos compañeros amantes de la valoración y tratamiento de las disfunciones del movimiento salió el tema de que muchos fisioterapeutas tienen miedo a pautar ejercicios de alta carga a sus pacientes. Debemos hacernos una pregunta al respecto, ¿sabemos exactamente qué es “alta carga”?

Lo que tenemos muy presente todos es que la mayoría de pacientes acuden a nuestras consultas por dolor…o mucho dolor. Dependiendo de cada caso en presencia de kinesiofobia, irritabilidad/severidad del problema, pobre control neuromuscular, susceptibilidades de movimiento, etc. Solemos establecer el tratamiento más indicado. A veces podemos tener “caballos de carrera” en consulta pero, muchas veces más, tendremos ponis. Intentaremos que estos ponis sean los “mejores ponis” y puedan disponer de un mayor autocontrol y calidad de vida.

Sin embargo, en muchas ocasiones una de las principales barreras en la recuperación de los pacientes son los propios miedos del terapeuta. Simplemente hay que intentar adaptarse a las circunstancias y capacidades de cada paciente. Y es que algunos dispondrán de mejores condiciones físicas o una mayor inteligencia motriz. La inteligencia motriz (los caballos de carrera) es un factor intrínseco condicionante a toda intervención terapéutica. Nosotros trabajamos con estímulos que viajan por el sistema nervioso con toda la plenitud de subsistemas que lo conforman para interconectar una infinidad de impulsos eléctricos cargados de información. Información sensitiva, motora, cognitiva…

No hay que tener miedo a pedir a un paciente que esté muy atento al movimiento que realiza de forma que su columna lumbar no se mueva gracias a la activación de su pared abdominal mientras realiza una elevación de su miembro inferior. Esto resulta ser un gran estímulo a varios niveles. Alta carga de información merodeando por un sistema nervioso con ganas de aprendizaje motriz.

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¿Eres consciente de lo que haces con tu espalda?

No hay que tener miedo a que un paciente intente imaginar ese movimiento que le provoca tanto dolor y que le provoca tanto miedo. Esto, en su momento, puede resultar una alta carga de información que pretende activar áreas cerebrales relacionadas con patrones motores inhibidos por el dolor. Esto es alta carga.

No hay que tener miedo a explicarle a un paciente que ese ejercicio concreto que está haciendo le va a ayudar a mejorar en ese gesto que le lleva de cabeza cada vez que hace su deporte favorito o, todavía más, si encima cobra por ello. Esto es alta carga.

No hay que tener miedo a llegar a la fatiga durante un ejercicio. Más interesante poder llegar a la fatiga tanto física como cognitiva de forma que varios subsistemas se interconecten entre sí y logren reclutar la máxima información ante un determinado patrón de movimiento. Esto es alta carga.

No hay que tener miedo a intentar que un paciente con mucho dolor tome consciencia de dónde tiene su pelvis, su columna lumbar, que intente disociar movimientos intersegmentarios… La propia experiencia del dolor le puede haber conducido a tener una “espalda congelada” (como nos describió Wim Dankaerts durante #JICL16) con sus correspondientes patrones de movimiento inhibidos. Solo este tipo de aproximación puede suponer desgaste (beneficioso) a un paciente con esta condición. Es un esfuerzo cognitivo y motor. Esto es alta carga.

Alta carga puede ser la aplicación de un simple tape que favorezca un input siempre y cuando este genere una mayor respuesta cognitiva por parte del paciente ante un determinado ejercicio. Esto es alta carga.

Alta carga es adaptarse a la situación clínica de cada paciente biopsicosocial. Considerar factores intrínsecos y extrínsecos que puedan condicionar nuestro abordaje y adaptarse a ello con estímulos que consigan facilitar una mejor respuesta tanto a nivel de los tejidos como del SNC y SNP.

Por tanto, consideramos la carga como un estímulo y un estímulo va mucho más allá de la aplicación de lastres, discos o pesos en los ejercicios de los pacientes. La carga va mucho más allá del 3 X 10, del “vete tú haciendo que ya si eso yo…” (ironía) o “cuando te canses para”. Alta carga es considerar al paciente desde el paradigma del movimiento y cualquier ejercicio tiene que tener necesariamente una función como objetivo. Es aquí donde los fisioterapeutas tenemos mucho que decir. Considerar cada uno de estos factores para “exprimir” y sacar jugo a cada sistema nervioso en búsqueda de una recuperación funcional.

Con todo esto considero que ni baja ni alta carga…considero que se hace necesaria la carga adecuada para cada caso clínico. Unas veces más y otras menos. Insisto, aquí es donde los fisioterapeutas tenemos la palabra.

¿Nos animamos a trabajar la carga con nuestros pacientes activos?

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

FISIOTERAPIA

¿Alguna vez has acabado un curso planteándote si realmente eres fisioterapeuta?

Todo es cuestión de conocer tu propia identidad como profesional y plantearte si vale de algo lo que estás haciendo con tus pacientes. No sólo es fisioterapia leer un artículo que dice que “X” vale para esto o para lo otro y tener una justificación basada en estudios de otros para dar validez a lo que haces con tus pacientes.

No solo es fisioterapia aplicar terapia física de forma pasiva sin plantearte si lo que haces ayuda en realidad a tu paciente para generar su autoeficacia. No hay que conformarse con ver una mejora clínica sin haber pasado un filtro en la cabeza que te diga “¿y yo qué narices he hecho aquí?”

No solo es fisioterapia complacer las demandas de tus pacientes, fisioterapia es buscar especializarse en algo concreto, arriesgarse y luchar por el campo de trabajo que más te apasione de tu profesión. No sólo lo que esté de moda…

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La FISIOTERAPIA es una profesión apasionante pero desgraciadamente ha sido poco cuidada por sus padres y durante su desarrollo ha sido una gran desconocida. Es una pena que una profesión tan maravillosa sea desconocida por tantos fisioterapeutas.

FISIOTERAPIA es aquella profesión que se dedica al análisis, diagnóstico, valoración, tratamiento y manejo de las alteraciones del movimiento y las discapacidades funcionales que estas pueden provocar en nuestros pacientes. Pero la fisioterapia va mucho más allá porque también es una profesión que tiene MUCHO que decir respecto a la PREVENCIÓN Y READAPTACIÓN. Los fisioterapeutas deben atender a este ámbito de trabajo que su conocimiento y competencias le otorgan para darse una oportunidad más.

Y ya van muchos años, muchas oportunidades. Quizás es hora de ser fisioterapeutas de verdad…¿sabemos identificar y/o analizar las disfunciones del movimiento? Entonces…cómo pretendemos valorar, diagnosticar y tratar? Y prevenir? El análisis del movimiento es algo muy difícil y que requiere de un profundo conocimiento en anatomía, biomecanica y neurofisiologia para comprender qué ven nuestros ojos cuando valoramos un paciente. Los ojos nos engañan mucho si no conocemos esto. Todo es mucho más sencillo cuando sabes sobre movimiento. Y es que como dice Shirley Sahrmann “lo que ven nuestros ojos a veces engaña a nuestro cerebro”.

Bueno, ahí queda una reflexión gracias a lo aportado este fin de semana por un grandísimo FISIOTERAPEUTA como es Iván Bennasar que merece esta y muchas menciones más por el bien de la profesión. Gracias del mismo modo a ECUFIS por organizar cursos de tanto nivel y calidad en sus contenidos.

Apostemos sin duda por aprender a prescribir ejercicios a nuestros pacientes porque tenemos gran potencial para ello. Nuestros pacientes lo agradecerán.

Jesús Rubio, FT

PD: Por cierto, larga vida también a la terapia manual…;)

Relato de una paciente con dolor

Todo empezó en verano, justo a punto de irnos de vacaciones. Esta es la época del año más deseada; sin embargo también trae consigo mucho estrés.

Yo trabajo en la universidad y tenía varios trabajos por concluir, con mi madre en cama, con mi hijo sin cole, con mi hermano de visita con su familia (viven en Brasil),…..limpieza, maletas…..apareció el dolor.

De crucero con los amigos lo pasamos muy bien, pero las excursiones, el gimnasio, el baile…(había que aprovechar), hicieron mella en la articulación de mi cadera, y a la vuelta me diagnosticaron una bursitis por sobrecarga en la articulación de la cadera-femur de mi pierna derecha.

A la semana partíamos a Alemania y reconozco que en el aeropuerto se me escapó alguna lagrimilla por los pinchazos, el dolor y la incertidumbre de irme en aquellas condiciones al extranjero.  Estaba tomando varios productos de herbolaria específicos para el dolor articular y regeneración del cartílago, también ibuprofeno para la inflamación. Tuve suerte y algo mejoró pero el dolor, que me llegaba casi hasta la rodilla, persistía.

A mi regreso a España, quince días después, tuve otro episodio fuerte de dolor y en urgencias tan sólo me inyectaron un analgésico. Cuando por fin conseguí que me atendiera un traumatólogo, éste me recetó antiinflamatorios orales, pero como no remitían las molestias, en las siguientes citas me infiltró esteroides (tres veces, sin hacer ninguna prueba diagnóstica salvo la de la simple exploración). La primera infiltración calmó el dolor y me animó a seguir con el tratamiento; sin embargo en las siguientes no noté mejoría, de hecho, incluso en ocasiones me despertaba el dolor en mitad de la noche, lo que me producía mucha desazón.

Estaba desconcertada, no podía entender que sucedía. El traumatólogo me dijo que la inflamación era difícil de tratar y me envió a rehabilitación con corrientes, onda larga, ultrasonidos,…., pero aquello no me aliviaba.

Finalmente acudí al fisioterapeuta que mi cuñado me recomendó. Llegué a la consulta sin muchas esperanzas de encontrar la solución a un problema que me tenía preocupada, confundida y bloqueada en mi vida, pero al mismo tiempo, no quería que me mareasen más. Por eso fui sincera y le dije al fisioterapeuta que no estaba segura de haber acudido al profesional adecuado (yo sé que este comentario le molestó). Ante mis dudas sus palabras fueron: “tranquila que yo no te voy a engañar, según lo que vea, si puedo ayudarte, te ayudaré, y en caso contrario te lo diré”.

A partir de ahí, hizo un examen exhaustivo de cómo empezó el dolor, cómo era el dolor, y a continuación hizo un examen físico de movilidad y resistencia. La conclusión fue aplastante: “tu dolor no es funcional, lo que significa que no hay ninguna lesión física que te produzca el dolor”. Estuvo largo rato hablándome sobre el mecanismo del dolor y me recomendó que leyera un libro divulgativo, basado en estudios científicos, donde se explica como el sistema nervioso, distribuido por todo nuestro cuerpo envía información al cerebro y como este produce respuestas de acuerdo con la evaluación de toda la información recibida [1].

Después de la consulta comprendí que me había anclado al dolor por mis temores (entre ellos el temor a la sobrecarga), y que esto era un mecanismo natural de defensa de mi cuerpo.

Decidí que tenía que reeducar a mi mente, para que entendiera que cualquier estímulo sobre mi cadera no suponía ningún peligro. Conté lo que me sucedía a mis familiares, amigos, compañeros,…leí el libro, comprendí y hablé con mi cuerpo….mis frases: “tranquila, esto es andar,…..esto es presión….., esto es estírame…. y esto correr”, llevé mi atención a aquellas partes de mi cuerpo más relajadas, estaba convencida de que podía recuperar ese confort en todo mi cuerpo. El dolor fue remitiendo poco a poco, a los 15 días ya estaba superado y me sentía FELIZ.

Volví a la consulta de mi fisioterapeuta, 20 días después de la primera cita, y lo sorprendí con mi mejoría. Hablamos del proceso, reflexionamos y reformulamos mi preocupación inicial debido a mi pérdida de control en “no comprendo qué me está pasando”. Después de esto hasta me hizo un masaje relajante en la espalda (a petición mía). Me pidió que escribiera mi experiencia para compartirla con otros pacientes y me pareció muy buena idea, pues esta sería la única utilidad que tuvo mi dolor: inspirar la resolución de aquellos que puedan pasar por un caso parecido al mío.

Una paciente agradecida

BIBLIOGRAFÍA:

[1] Butler D., Moseley L., Sunyata A., Explicando el dolor, Noigroup Publications, Adelaide, Australia, 2010, ISBN: 978-0-9750910-8-1

 

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