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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

XXVII Jornada de Fisioterapia en Atención Primaria en Palencia.

Este fin de semana he asistido como ponente en la XXVII Jornada de Fisioterapia en Atención Primaria organizada por el SACYL y la Junta de Castilla y León celebrada en Palencia. Maravillosa tierra que tendré la oportunidad de volver a visitar junto a la familia. Muestro aquí mi agradecimiento al Comité organizador (en especial a Ana Rodríguez por la confianza depositada en mi presencia) y al conocimiento compartido por grandes compañeros fisioterapeutas como Iván de la Calle, Tirso Docampo y Miguel Ángel Galán.

A pesar de no llevar a cabo mi labor asistencial en la salud pública sino en la privada, los colegas con los que tuve la oportunidad de compartir y contrastar vivencias me expusieron la situación en su práctica clínica. En realidad, la atención primaria no debería ser diferente dependiendo del contexto asistencial, público o privado, donde el fisioterapeuta es, o debería ser, un profesional de primera intención. Por desgracia, todavía existen muchas barreras que impiden al paciente ser atendido con una garantía de calidad. El jerarquizado sistema sanitario y los protocolos desfasados de tratamiento siguen anclados dentro de un sistema arraigado donde el modelo biomédico campa a sus anchas con persistencia.

El sistema no permite que el fisioterapeuta pueda mostrar su imagen como profesional de primera intención. La “rehabilitación” donde incoherentemente un profesional que no es fisioterapeuta receta “fisioterapia”, las mutuas, la oferta basada en tratamientos pasivos desde el ámbito privado no hacen más que perpetuar una imagen de nuestra profesión como un recurso técnico y no como lo que es. Compañeros, tengámoslo claro, nada de esto es fisioterapia. Simplemente es un secuestro de ella dentro de un sistema poco eficiente que hace oídos sordos al buen trabajo de muchos compañeros que luchan cada día por mostrar los beneficios de la fisioterapia por y para los pacientes. Hacen falta datos y, como dice nuestro compañero Miguel Ángel Galán, mostremos con estudios de coste-efectividad para mostrar con números el papel de la fisioterapia en la salud. En palabras de Tirso Docampo “no tiene sentido protocolizar tratamientos de 20 sesiones en 20 sesiones, es necesario el criterio del fisioterapeuta. Es necesaria la valoración funcional del fisioterapeuta”.

Adiós a los protocolos desactualizados que abogan por el uso irracional del ultrasonido o la “lámpara de calor” para el dolor lumbar. Adiós a la jerarquización en cascada que no hace más que sobrediagnosticar y tratar a numerosos pacientes con problemas inespecíficos. Adiós a los médicos que hacen oídos sordos a compañeros fisioterapeutas que proponen ideas de mejora desde la fisioterapia. Necesitamos gente comprometida por fomentar este tipo de cambio en busca de la evolución. Este fin de semana tuve el placer de conocer mucha gente implicada en el cambio. Esto es necesario.

La confianza de la sociedad en los profesionales de la salud es un elemento clave para que un sistema sanitario proporcione un estándar de calidad. Esto es sencillo, el paciente que no confía en su fisioterapeuta o médico, difícilmente va a poder mejorar su condición. Por este motivo, para mejorar la confianza y seguridad de los pacientes como profesionales de primera intención, mi ponencia “Mensajes que viajan hacia la recuperación en pacientes con dolor lumbar” abordó aquellos aspectos en la relación terapéutica y la comunicación que pueden guiarnos en el camino hacia la recuperación con un enfoque basado en la persona.

Alejándonos del fisioterapeuta como un ente “técnico” desde un punto de vista social y adentrándonos en un marketing basado en el conocimiento y la actividad física y, sobre todo, como seres humanos que somos, debemos ser conscientes de lo importante que es introducir con seguridad el movimiento en el contexto y función de cada persona. Nuestra principal herramienta para ello, la comunicación con el paciente “alumno”. Quizás debamos también huir de este concepto patologizado de las personas. Hagamos que los pacientes no sean pacientes sino alumnos.

La comunicación puede ayudarnos a potenciar la modulación endógena del dolor gracias a la especificidad de nuestras palabras. Las palabras son inputs de conocimiento que viajan a través del sistema nervioso humano con todo su significado biopsicosocial. Nuestros objetivos terapéuticos con el alumno: generar confianza y seguridad, mejorar el autocontrol, hacerle partícipe de su problema y hacer consciente su compromiso.

Pero de poco sirve que los fisioterapeutas nos formemos en estos aspectos comunicativos basados en un enfoque salutogénico cuando en la siguiente consulta, otro profesional sanitario contradice mensajes de seguridad con un rotundo “la hernia es como el tamaño de una patata, te está pinzando los nervios”. Ya cansa luchar con este tipo de barreras  con un desfasado pensamiento estructuralista. Waddell (1987) ya se plantó y dijo a los médicos “Señores, debemos dejar de operar a los pacientes con dolor inespecífico. La cirugía no es efectiva”. La biología nos explica muchas cosas, a veces, pero en la mayoría de ocasiones no ayuda pretender buscar de forma incesante la causalidad del dolor desde un enfoque patoanatómico. A día de hoy y, pese a que mucha investigación sigue por este camino, no disponemos de pruebas clínicas útiles que nos orienten a saber cuál es la causa.

Y esto es importante porque gran parte de los problemas derivan de esta poca homogeneidad en la educación terapéutica, en el lenguaje, en las palabras. Pero esto depende mucho del sistema educativo basado en la enfermedad donde todos hemos aprendido desde la infancia. Esperemos que los jóvenes de hoy, dispongan de mejor salud mañana y, lo mejor, que no acudan por problemas derivados del sedentarismo y la educación basada en la enfermedad en busca de un tratamiento. La demanda basada en la enfermedad. El futuro de la fisioterapia será mejorar la calidad de vida de todas aquellas personas donde la medicina a conseguido dar más años de vida. A veces, más no es mejor…¿educamos a nuestros jóvenes?

Después de un repaso al artículo de obligada lectura de O´Sullivan (O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13) donde se describen aquellos mensajes que pueden alarmar o ayudar a los pacientes con dolor lumbar, pasamos a abordar la principal alteración en los pacientes con dolor: el movimiento. Para empezar, se expuso la propuesta de clasificación que integra diferentes sistemas de clasificación actuales de pacientes con dolor lumbar aportada por el grupo Spine & Control donde, en su primera parte y tal como indican todas las Guías de Práctica Clínica, el objetivo es descartar la presencia de banderas rojas y detectar factores psicosociales relevantes en el problema de un paciente (alumno). A continuación, Iván de la Calle (un fisioterapeuta con una gran proyección que, a pesar de su juventud, posee extraordinarios conocimientos sobre el dolor lumbar) nos expuso subgrupos clínicos dentro de este sistema de clasificación donde la educación, la terapia manual y el ejercicio terapéutico son pilares de tratamiento clave.

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Iván de la Calle, FT hablando sobre la cadera como factor contribuyente en el dolor lumbar.

Después de dar un repaso a puntos a considerar para clasificar de algún modo a cada paciente según sus características personales y guiarlo hacia el camino de la recuperación (ver esta entrada), la modificación de síntomas y la exposición al movimiento fueron herramientas clave para el proceso. Sackett (1999) propuso los 3 pilares de la práctica basada en la evidencia, donde parece ser que hacer partícipe al paciente en la toma de decisiones basadas en el mejor tratamiento NO tiene efectos positivos en pacientes con dolor lumbar (Sanders, 2018). La posible explicación a esto es la siguiente: ¿quién decide cuáles son los mejores tratamientos para el paciente? Si el mejor tratamiento se considera desde un enfoque paternalista, difícilmente se va a tener una visión terapéutica centrada en las características y valores de una persona y su contexto. Por ello, enfatizar en la comunicación con el paciente y ponerse en su lugar puede generar más empatía y confianza gracias a el establecimiento de una mejor relación terapéutica. Por tanto, enfocar el camino hacia la recuperación puede tener mayor resultado si mejoramos expectativas de salud y no tanto en tratamientos y pruebas biomédicas. Según Merayo (2014), lo más relevante para más del 30% de los pacientes cuando acuden a un profesional sanitario es que le escuchen y no tanto que le receten algo (3%). Escuchemos y conozcamos a nuestros pacientes.

Y para finalizar, uso unas palabras de mi querido Javier Aguilera parafraseando a Churchill (2008)…

Tienes una persona delante…¡Escucha! Empatiza, comprende, admira y enfatiza sus virtudes (reconoce en ti mismo sus debilidades y defectos). Asume las decisiones junto a ella y… Ámala como el ser humano que es.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13.

Sanders A, Bensing J, et al. The effectiveness of shared decission-making followed by positive reinforcement of physical disability in the long-term  follow-up of patients with nonspecific low back pain in primary care: a clustered randomised controlled trial. BMC Family Practice (2018) 19:102.

Churchill et al. Healing skills for medical practice. Ann Intern Med. 2008 Nov 18;149(10):720-4.

Merayo-Perez A. La comunicación con el paciente. Ed. Elsevier 2014.

 

 

 

 

 

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Memorias de una estudiante de prácticas.

Como recién graduada puedo afirmar que la sensación en la que me encuentro es extraña, al igual que pasa en muchas otras titulaciones universitarias donde se dispone de muchos conocimientos y ninguno al mismo tiempo. En concreto, como estudiante de fisioterapia sé lo necesario que es seguir formándose y experimentando durante muchos años para ser realmente una profesional competente. Esto tiene su parte positiva, sin embargo, primero se deben asentar unas buenas bases y descubrir en profundidad nuestra profesión. Esta es una de las ideas clave que me he llevado tras finalizar las prácticas del Grado, en concreto durante las realizadas en la clínica de Jesús.

SER FISIOTERAPEUTA no es fácil de comprender, puesto que a los estudiantes nos cuesta identificarnos con la que va a ser nuestra futura profesión. Los conocimientos adquiridos en el Grado son amplios, por lo que nos sirven de base para poder empezar realmente a aprenderla en los futuros estudios y en la práctica clínica. No obstante, para mí el concepto de fisioterapia ha cambiado gracias a la guía de Jesús con pacientes reales, tratándose sobre todo en la rama musculo-esquelética. La fisioterapia conocida hasta el momento era sobre la aplicación de técnicas, todas las que pasasen por la mente, con un sentido razonable, pero sin razonar. Es decir, una serie de protocolos dependiendo de la patología/disfunción que se tratase. Pero el problema venía a la hora de detectarlo. Cómo llegar hasta ese momento y adaptarlo a cada persona.

Ahora me he dado cuenta de que no es tan importante aprender la técnica sino la importancia del razonamiento clínico, la comunicación, el aprendizaje contínuo, de entender al completo el por qué viene el paciente a vernos con sus preocupaciones y creencias, hace que después la terapia sea mucho más simple y eficaz. En mi opinión es ahí donde nos tenemos que guiar los novatos en la profesión, para que la incertidumbre del principio nos sea más leve y con unos objetivos más claros a alcanzar. Y no a intentar abarcarlo todo y haciendo todo tipo de técnicas sin sentido. Porque la sensación de no tener claro si lo que estoy haciendo y aprendiendo serviría ha ido disminuyendo conforme el inicio de estas últimas prácticas, y ha ido cambiando por saber en qué sentido se está haciendo, para qué lo estamos haciendo, en qué hemos podido equivocarnos, por qué hemos derivado…

Además, encontrar una manera de trabajar que quería que existiese ha sido muy especial para mí. Porque mejorar con ejercicio terapéutico individualizado y adaptado a cada momento y según la alteración del paciente combinado con terapia manual es posible, y aunque parezca un poco absurdo, mi yo del pasado no lo tenía tan claro. Hay gran variedad de tratamientos y técnicas a elegir y ahí la decisión y preferencias de cada una, pero en mi caso, me parece esencial conocer el ejercicio terapéutico como herramienta fisioterápica, no como un batería de ejercicios, sino como tratamiento activo en el que el paciente se considere esencial para su progreso y sobretodo que entienda que esos son sus ejercicios y por qué los necesita.

Por otro lado, debemos entender y hacer entender que la fisioterapia es una profesión independiente. Como he dicho anteriormente, una fisioterapia basada en técnicas favorece a la dependencia de otro profesional, y donde nuestra capacidad de generar una valoración queda desplazada. Mediante la historia clínica, los fisioterapeutas somos capaces de detectar las banderas rojas para derivar si fuese necesario, o continuar sabiendo si nuestro tratamiento es necesario así como comprender las perspectivas del paciente, sus objetivos y necesidades personales. Tras la anamnesis generar hipótesis y , tras valoraciones y revaloraciones planificadas, confirmarlas o refutarlas. Y por último plantear un posible tratamiento con unas medidas de referencia que nos permitan tanto al paciente como al fisioterapeuta entender su mejora y planificar un seguimiento.

Además, dentro de la fisioterapia se puede llegar a entender a la persona en su globalidad, no solo los aspectos biológicos, sino también los psicológicos y sociales, entendido como modelo biopsicosocial. Con respecto a estos aspectos podía mirarlos, pero no verlos. Están tan presentes en el día a día que parecen pasar desapercibidos. Al menos en mi caso, he tomado conciencia de la cantidad creencias, ideas equivocadas, influencias externas que envuelven a los pacientes como “yo creo que esto es genético”, “es que claro será porque como ya empieza a atacar la artrosis”, “ no, no estires más que a ver si me rompes”… Ahora todas esas frases se han vuelto muy significativas para mí, y entiendo la necesidad de abordarlas mediante educación adquirida con conocimientos evidenciados y con seguridad clínica. El entender que esa información puede ser muy relevante según cada persona es algo imprescindible, de lo que antes me pasaba desapercibido y me ocasionaba mucha inseguridad al no comprender muchas cosas.

En conclusión

Para mí el haber hecho aquí las prácticas me ha dado libertad. Libertad puesto que he aprendido la fisioterapia que gracias también a algunos referentes de la carrera he descubierto. Porque dentro de ella hay gran cantidad de opciones a seguir, pero deben seguir con las mismas bases de evidencia científica y razonamiento clínico. Estas herramientas nos pueden sonar un poco utópicas al principio debido a la confusión mental que llevamos, pero en realidad es dónde más nos podemos aferrar. Son fundamentales para entender que lo que hacemos tiene sentido, y que tenemos nuestra función en la sociedad.

El último curso del grado es un curso de muchas prácticas, pero además de hablar mucho con los compañeros, compartiendo inquietudes, ya que estamos a punto de salir al mundo laboral sin un tutor que nos respalde. Entre nosotros y a unos mismos, somos los más críticos. Ya que siempre está el pensamiento de que no podemos saberlo todo, que siempre habrá alguien que actuaría mejor, con más experiencia, con más dominio del tema, pero esto no debe ser causa de frustración. Lo importante de esa reflexión, es pensarla. Saber que nos queda mucho por aprender, y debe ser la causa del alcance de nuevos objetivos sin tener la necesidad de hacer formaciones de postgrado (sin pensar) que no mejoren nuestras carencias y necesidades profesionales. Siempre que pensemos eso estaremos en lo cierto.

Sara Capó

Fisioterapeuta recién egresada UV

Modificación de síntomas como guía hacia la recuperación.

Los procedimientos que se basan en la modificación de síntomas han surgido de la incapacidad de las pruebas ortopédicas para detectar estructuras anatómicas responsables del dolor del paciente. Después de muchos años en los que se ha perseguido poder determinar una causa anatomopatológica relacionada con el dolor, a todo lo más que hemos podido llegar es a detectar condiciones de mayor gravedad candidatas a manejo médico-quirúrgico. Por suerte, estas condiciones más graves que relacionan la patología estructural con el dolor constituyen menos del 1-2% de todos los casos.

Y quitando del camino otras condiciones específicas que pueden rondar entre el 5-8%, nos enfrentamos de frente con una incertidumbre diagnóstica “causal” en más del 90% de los casos. En este caso no es que tengamos que olvidarnos de las posibles fuentes estructurales implicadas en el dolor sino que, simplemente, el dolor músculo-esquelético es en la mayoría de casos anatómica y estructuralmente indeterminable.

Después de esto, cuando escuchas a la “Grandmother” de la fisioterapia afirmar que la corrección del movimiento alterado en base a una “normalidad” teórica puede prevenir la aparición de degeneración estructural como la artrosis o la hernia discal me hace pensar en que tampoco vayamos a patologizar el movimiento del mismo modo que no hemos podido establecer la relación anterior. De echo, no existe una relación causal entre la postura, la cinemática o el control motor con el dolor más allá de tener en consideración factores contribuyentes en un determinado problema. Una alteración del movimiento no predice una lesión por lo que no podemos vender la prevención mas allá de aquellas poblaciones de riesgo en las que la exigencia física-deportiva requiera de una valoración exhaustiva atendiendo y “prediciendo” posibles factores físicos contribuyentes a mejorar.

Aquí es importante aclarar el concepto de “significancia versus relevancia” ya que debemos considerar la adaptabilidad a la carga que tienen los tejidos. Cada persona se mueve de forma diferente, tiene una genética diferente y se adapta de forma diferente a cada situación a cualquier nivel. Por tanto, la teoría no ayuda en el sentido más clínico. Corregir aquello que se sale de la “normalidad” por sí mismo no es válido si no existe clínica presente. En este sentido podemos observar un paciente que mueve mucho su columna lumbar y poco sus caderas durante la flexión del tronco. Esto puede ser significativo. ¿Y si a continuación le pedimos que corrija ese exceso de movimiento y no es capaz? ¿Esto puede ser relevante? De momento, en relación a su dolor, sigue siendo significativo…

Entonces, si conseguimos corregir ese “exceso significativo” de flexión lumbar junto al paciente y sus síntomas disminuyen o incluso se resuelven podemos actuar como potenciadores neurofisiológicos de la modulación endógena del dolor en busca de “desensibilizar” ese movimiento para mejorar la funcionalidad. Esto…puede ser relevante pero aún seguimos en un baño lleno de incertidumbre donde múltiples variables biopsicosociales pueden influir negativa o positivamente en la situación de cada persona.

En parte, los fisioterapeutas seguimos teniendo un enfoque mecanicista a la hora de abordar y dar relevancia a este tipo de hallazgos físicos. Hay que dar importancia a la estructura, cuando sea relevante…hay que dar importancia a la biomecánica, cuando sea relevante. Los fisioterapeutas somos muy buenos a la hora de identificar hallazgos significativos, solo nos queda ser mejores otorgándoles su verdadera  relevancia. Y es que, cuando intentamos falsar esa significancia y no podemos, quizás, podemos dar un peso a que ese exceso de flexión lumbar puede ser importante en relación al dolor de mi paciente. Encontramos una posible explicación.

Últimamente se ha comentado por redes sociales aquello de que “el rosa es el nuevo amarillo” (leer esta entrada del blog de la SEFID). Pues en aquellos pacientes en que la modificación de síntomas sea posible (ojo, no en todos lo va a ser…hay que educar bien) podemos potenciar su guía terapéutica generando autoeficacia, mayor locus de control así como agilizar su recuperación funcional. En este punto, empleamos la biomecánica como una potente herramienta comunicativa que puede producir cambios corticales desde la periferia, lanzando mensajes que viajan hasta interferir en las memorias del dolor. Desde una perspectiva cognitivo-conductual, cuando antes existía un miedo adaptativo o maladaptativo al movimiento (lo amarillo), un efecto crónico de la modificación de síntomas puede provocar cambios conductuales positivos (lo rosa).

Ahora el dolor es controlable por el paciente. La falsa creencia de que el dolor puede apoderarse de la vida de una persona, puede llegar a desaparecer con una herramienta muy sencilla. La comunicación. Si le explicamos al paciente que en la mayoría de los casos como el suyo no existe una causa anatomopatológica que explique su dolor, que el dolor puede mejorar y que la modificación de síntomas nos marca un camino terapéutico…podemos potenciar el mensaje que viaja hacia lo más profundo de su sistema nervioso central con sus consiguientes beneficios.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

PD: Lo sé, se me ha ido de las manos lo de los GIFs producto de la reflexión.

Artículo inspirado tras la lectura de Lehman GJ. The Role and Value of Symptom-Modification Approaches in Musculoskeletal Practice. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Jun;48(6):430-435. doi: 10.2519/jospt.2018.0608.

Movimiento y función

El cuerpo humano es uno de los sistemas más complejos que creemos conocer. Para intentar entenderlo mejor se han construido modelos o empleado metáforas que lo simplifican aún induciendo al error. Eso sí, cada modelo puede tener una visión diferente pero nos facilita la organización de ideas para simplificar las cosas hacia una realidad que nos resulte cómoda. Y este constructo de la realidad nunca podrá ser una representación completa de lo que vemos u observamos sino de lo que creemos ver.

Así pues, los modelos de pensamiento que utilizamos en fisioterapia no son espejos de la realidad sino simples reflexiones que nos pueden ayudar a tener una aproximación a ésta. Generar ideas para hacer encajar nuestra realidad clínica u operativa en base a nuestras creencias no es del todo válido y, además, es terapeuta dependiente. Sin embargo, nos aportan una perspectiva amplia de lo que estamos evaluando. El objetivo de esta entrada es reflexionar sobre la perspectiva que tenemos los fisioterapeutas sobre nuestro paradigma de actuación que, según la WCPT, nos contempla como “profesionales del movimiento y la función”.

El contexto sociocultural anclado en el modelo biomédico ha distorsionado la identidad del fisioterapeuta. Durante años se ha buscado y se sigue buscando la “causa” con un enfoque estructuralista del problema. Esto ya lo sabemos todos. Los modelos biomecánicos se han utilizado para intentar comprender el porqué de las cosas. Pero del mismo modo que las pruebas de imagen no han mostrado una relación con los síntomas en la mayoría de los casos, patologizar el movimiento para intentar comprender el dolor en base a “disfunciones del movimiento” es del mismo modo estructuralista. Pero esto no es el paradigma del movimiento del que estamos hablando.

Esta educación nos ha podido llevar a muchos a tener una visión reduccionista del sistema de movimiento, atendiendo demasiado al dolor como problema principal del paciente. El ejercicio correctivo y el análisis del control motor han sido una “moda” ampliamente extendida entre los fisios que ha llevado a un enfoque demasiado centrado en la mecánica del movimiento y no tanto en el sistema de movimiento humano.

En este sentido, “movimiento y función” debe ser correctamente interpretado desde un punto de vista que contemple el sistema de movimiento humano en toda su globalidad, incluyendo no solo el aparato locomotor sino también al sistema nervioso, sistema endocrino, sistema inmunitario, sistema cardiovascular o sistema respiratorio. En este sentido, un fisioterapeuta debería aplicar herramientas clinimétricas no solo en busca de analizar alteraciones del movimiento o estudiar los mecanismos del dolor sino también cuantificar las capacidades funcionales de la persona según su contexto. Estamos muy centrados en reconocer síndromes clínicos para intentar mejorar nuestros tratamientos con estrategias de movimiento (en su mayoría, pasivas) pero, esto, sigue estando anclado en el modelo patoanatómico en cierto modo. El dolor es un motivo de consulta frecuente en nuestras consultas (hablo como fisio musculo-esquelético), sin embargo, lo que verdaderamente importa en nuestra profesión es mejorar las capacidades funcionales de nuestros pacientes. No solamente mejorar el dolor sino, mediante ejercicios, hacer una exposición gradual al movimiento (y función).

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Si bien es cierto que no podemos saber de todo (para eso deberá existir cada especialidad que atienda a cada uno de los subsistemas de movimiento), debemos tener una perspectiva macroscópica de un sistema de movimiento. Y aquí es donde reside la crisis de identidad ya que una vez se consideran mecanismos del dolor, aspectos biomecánicos o de control motor…nos olvidamos de la función. Partiendo de esta línea base es donde debería continuar el papel del fisioterapeuta dirigido a recuperar la función. Lo anteriormente dicho son solo una línea de partida para ayudar a los pacientes a moverse y como “especialistas del movimiento” intentaremos dosificar correctamente la carga (volumen de ejercicio, intensidad, frecuencia, hábitos posturales, trabajo, etc.) para mejorar la capacidad de adaptación de los tejidos. Muy importante saber las condiciones basales de cada sistema de movimiento para conseguir administrar una correcta dosis de trabajo y conseguir buenas adaptaciones neuromusculares y/o metabólicas dependiendo de nuestro objetivo terapéutico. Pero para esto hay que disponer de formación mas allá del pilates o el yoga (con mis respetos).

Ahora vamos a contemplar de nuevo uno de los modelos de pensamiento más brillantes que existen en fisioterapia para que nos ayude a comprender de una forma simple cómo funciona un sistema de movimiento, el Modelo del Organismo Maduro (Louis Gifford, 2013). Este modelo orgánico integra tres niveles que son indivisibles: de entrada o “input”, nivel de procesamiento (el cerebro procesa la información multisensorial) y nivel de salida o “output” (elaboración de una respuesta). Este modelo ha sido ampliamente difundido para que los terapeutas tengamos una visión amplia de cómo funcionan los mecanismos relacionados con el dolor pero, del mismo modo, nos puede hacer comprender el sistema de movimiento en su globalidad.

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Parafraseando al gran Roy LaTouche…

“La principal alteración de un paciente con dolor es el movimiento (y la función). Es un error no estudiar la motricidad en pacientes con dolor”

Por otro lado, la cognición y el movimiento son indivisibles y determinantes para producir cambios corticales adaptativos en diferentes poblaciones clínicas (no solo músculo-esquelética). Independientemente de seguir buscando posibles causas (o “cosas” como dicen por ahí) y de hacer uso futuro de la tecnología a nivel del sistema nervioso central, sigamos intentando ser “especialistas del movimiento” haciendo buen uso de la profesión. Educación siempre, terapia manual como exposición al movimiento y ejercicio terapéutico como potente herramienta en busca de mejora de capacidades físicas y funciones.

Comprendiendo el Modelo del Organismo Maduro y pensando en la cita de Zusman…el movimiento (y la comunicación) como potente aferencia (input) que favorece cambios corticales (procesamiento) y respuestas neuromusculares y metabólicas adaptativas (output) dentro de un sistema de movimiento. ¿Resultado?: Ejercicio terapéutico.

Saludos.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

Clasificación del dolor lumbar: propuesta de algoritmo de integración

Este pasado 9 de Marzo asistí como ponente en el IX Congreso Internacional de Fisioterapia organizado por los estudiantes de la Universidad Miguel Hernández de Elche celebrado en el Palacio de Congresos de Alicante. Un auditorio con 400 oyentes donde tuve la ocasión de hablar sobre lo que más me apasiona, la Fisioterapia (sin apellidos).

Tras introducir el modelo biopsicososocial aportado por Waddell (1987) y hablar sobre las limitaciones terapéuticas derivadas del término “dolor lumbar inespecífico” tanto a nivel clínico como de investigación, hice un repaso de los diferentes sistemas de clasificación que han proliferado hasta la actualidad. Petersen, Delitto, O´Sullivan, Sahrmann, McKenzie o la clasificación basada en mecanismos de Dewitte (2018) fueron algunos de los que salieron a la palestra.

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Tras una revisión crítica de todo lo aportado por estos autores llegamos a una conclusión: ningún sistema de clasificación ha mostrado ser suficiente por sí solo para estratificar al 100% de los pacientes y, además, muchos pacientes pueden ser encuadrados en diferentes subgrupos dentro de un mismo método de clasificación. Por otro lado, la fisioterapia contemporánea se basa en la respuesta (modificación de síntomas) ante una determinada estrategia  de carga para que el fisioterapeuta pueda tomar decisiones en relación al tratamiento más adecuado en cada caso. A falta de estudiar y conocer más en relación a lo “inespecífico” en busca de un diagnóstico estructural, la modificación de síntomas es una herramienta de trabajo muy válida y que sirve de guía en la práctica clínica real donde el fisioterapeuta se desenvuelve en un entorno lleno de incertidumbre.

¿Y qué hacemos entonces? ¿cómo podemos aproximarnos a la realidad clínica en este entorno de incertidumbre?

 

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La historia clínica como principal herramienta de trabajo para iniciar al fisioterapeuta en busca de reducir esta incertidumbre, las diferentes categorías de hipótesis a generar, la comunicación con el paciente y la planificación de la exploración física fueron los siguientes puntos tratados durante la ponencia. Todo esto para hacer una reflexión sobre si somos capaces de recoger suficiente información durante la anamnesis con el paciente…¿hasta qué punto comprendemos a un paciente con dolor lumbar? ¿hasta qué punto podemos decir que es inespecífico?

Como marco conceptual para el desarrollo del razonamiento clínico basado en evidencias, como guía consensuada para unificar criterios comunes de aproximación clínica e integrando los diferentes sistemas de clasificación de pacientes con dolor lumbar, proponemos el siguiente algoritmo para toma de decisiones basado en la modificación de síntomas como principal guía terapéutica.

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Algoritmo de integración para clasificación del dolor lumbar inespecífico (colaboración entre Jesús Rubio, Javier Aguilera e Iván de La Calle. Grupo de interés en el estudio de la columna vertebral “Spine & Control”)

Durante la primera parte del algoritmo se trata de consensuar un primer screening (examen inicial) para intentar detectar, si es posible, al paciente candidato a un examen médico ya sea por presentar banderas rojas, comorbilidades o posible patología específica reconocible según semiología presente.

La segunda parte se centra en detectar factores psicosociales relevantes que puedan actuar de barrera en la recuperación del paciente. En este punto es donde el fisioterapeuta debe tener la destreza suficiente para considerar, gracias a la anamnesis, qué mecanismo del dolor predomina en el paciente. Como plantea O´Sullivan, la nocicepción puede ser un primer punto a manejar debido a mecanismos periféricos dominantes o, por el contrario, podemos estar enfrentándonos a problemas más complejos por mecanismos centrales y que no parecen guardar una relación con el movimiento.

Por último, en la mayoría de los casos nos vamos a encontrar con mecanismos periféricos con un mayor o menor grado de factor psicosocial (procesamiento) que se deberán abordar si es necesario por medio de educación. Aquí es donde podemos clasificar los pacientes según mecanismo input, donde podemos pensar en diferentes fuentes estructurales relacionadas con la nocicepción o mecanismo output, donde podremos observar patrones aberrantes de movimiento y/o síntomas relacionados con gestos repetitivos o posturas mantenidas en el tiempo. En esta última parte del algoritmo es donde entrarían en juego diferentes estrategias para modificación de síntomas dependiendo del grado de dolor y discapacidad mediante estímulos manuales o movilizaciones (subgrupo modulación de síntomas) o ejercicio terapéutico (subgrupo control de movimiento).

Así, se propone este algoritmo integrando los modelos de clasificación basados en la respuesta del paciente y el modelo basado en los mecanismos del dolor sin desechar la búsqueda de posibles causas patoanatómicas concretas propias del modelo biomédico. Pensamos que con esta propuesta podemos aproximarnos de una forma simple a un problema tan complejo como es el dolor lumbar inespecífico.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

PD: Estas ideas son fruto de compartir y aprender junto a dos grandes de la fisioterapia como Javier Aguilera e Iván de La Calle. Sin ellos, esto no hubiera salido a la luz.

La despedida

En estas fechas solemos estar melancólicos recordando lo que nos ha acontecido el año que ya termina y pensando en que el próximo será un año mejor. Para mí, este 2017 ha sido un año más donde se ha evidenciado la selva amazónica en la que se sumerge nuestra profesión en España. Una selva llena de diferentes especies que luchan por sobrevivir empleando sus mejores armas bajo un disfraz amparado por la ciencia y el razonamiento clínico. Mis mejores deseos para este 2018 es que por fin se aclare la base conceptual donde se sustenta el razonamiento clínico en fisioterapia. Y es que razonar podemos razonar sobre cualquier idea pero, esto, no hace que en lo que se razone o piense defina correctamente la identidad y competencias de una profesión.

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Y cuando por otro lado la mejor evidencia científica disponible refuta de forma aplastante ideas o conceptos de la “vieja escuela” hay que pasar página y buscar nuevas respuestas por el avance de la profesión. Rechazar esto es anclarse en lo más profundo de la selva…en lo más oscuro. Pero algo está muy claro, hay especies que por miedo a ese cambio o evolución correrán el riesgo a extinguirse. La resistencia al cambio es una barrera para la evolución.

Por otro lado, algunas especies creen que la ciencia es un paradigma de actuación. Correcto. Sin embargo, la ciencia no define exactamente el marco conceptual donde se desarrolla una profesión. La ciencia es ciencia, conocimiento…y el conocimiento pertenece a todos. De echo, eso pasa con la anatomía, la fisiología o neurobiología del dolor…si nos descuidamos un poco podemos ver diferentes profesionales (fisioterapeutas, osteópatas, LCAFyD, psicólogos, etc.) haciendo educación en dolor. En realidad, una ciencia básica entra en tierra de nadie y allá en la profundidad de la selva las especies hacen su competencia feroz. La ciencia no define la identidad de una profesión. La ciencia es conocimiento para todos.

Además, el viejo paradigma de los “agentes físicos” en el cual se ha pretendido adjudicar como identidad de la fisioterapia en España ha generado más confusión que otra cosa ya que un “agente físico” define más bien al fisioterapeuta como un técnico que aplica tratamientos pasivos en búsqueda de mejorar la biología del organismo humano. Pero un agente físico, por definición, tiene un enfoque exclusivo en los tejidos y no en la persona y su entorno. Un agente físico se detiene ahí mismo, hace una definición muy reduccionista y limita gravemente el marco competencial del fisioterapeuta. Por esto mismo, la Terapia Manual se ha visto fagocitada durante años por diferentes especies de la selva al ser comprendida como un agente físico tal como la electroterapia o la termoterapia sin enmarcarse correctamente dentro de un conocimiento basado en la conjetura de hipótesis y su razonamiento clínico.

Y aquí aprovecho de nuevo para citar al gran pensador Max Zusman, ya que hace una profunda reflexión sobre la Terapia Manual bajo el sombrero e identidad que aporta el paradigma del movimiento en fisioterapia…“La inhibición del dolor mediante estímulos mecánicos pasivos tiene su interés en la medida en que son encuadrados en un programa de exposición gradual al movimiento” (Zusman M, A note to the musculoskeletal physiotherapist. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 2012, 25(2):103-107).

Para concluir el 2017, Shirley Sahrmann nos hace una reflexión en este artículo a raíz de que la American Physical Therapy Association (APTA) designara ya hace 4 años al paradigma del movimiento como seña de identidad donde se deben desarrollar las competencias propias de nuestra profesión (APTA, 2013). La APTA ha reconocido la necesidad de una identidad acorde con la evolución durante los últimos 30 años ya que el fisioterapeuta ha pasado a considerarse un profesional de primera intención con unas capacidades propias de diagnóstico (del movimiento) y de tratamiento (basado en el movimiento) bastante alejadas aún con terminología común al colectivo médico. Hace años, el médico era el que prescribía fisioterapia (agentes físicos) a sus pacientes pero en la actualidad la fisioterapia se deriva y es donde se hace necesaria esta identidad basada en la valoración y tratamiento del sistema de movimiento, donde el fisioterapeuta se aleja de la etiqueta de “técnico” ya que ha pasado a ser considerado desde un marco de conocimiento.

Como última reflexión, si bien nos alejamos del modelo biomédico y/o patoanatómico porque no acaba de saber explicar el dolor de una persona biopsicosocial, al mismo tiempo debemos hacer una crítica constructiva en relación al modelo cinesiopatológico que defiende Sahrmann ya que la ciencia no nos ha podido mostrar una relación entre una alteración del movimiento y el dolor. Pero de lo que sí estoy seguro es que es un gran error no contemplar en profundidad el sistema de movimiento (que incluye múltiples subsistemas tanto a nivel periférico como central) en nuestros pacientes con dolor. Esto es lo que define al fisioterapeuta, ya que somos facilitadores del movimiento a varios niveles…empleando diferentes estrategias de movimiento desde la periferia con el objetivo de provocar cambios corticales que generen respuestas adaptativas en el organismo. Al fin y al cabo, el movimiento es vida y el fisioterapeuta puede mejorar la calidad de vida a través del movimiento.

Que este 2018 traiga muchas cosas buenas a la fisioterapia y lo podamos compartir. De momento toca despedirse de la selva y sus agentes físicos.

FELICES FIESTAS A TOD@S

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

 

FISIOTERAPIA AVANZADA

Con esta entrada no pretendo dañar la sensibilidad de ningún compañero. Simplemente voy a lanzar una reflexión personal acerca de esto de la “fisioterapia avanzada” ya que cada día intento mejorar mis abordajes y muchas veces pienso en como poder seguir “avanzando” en este largo camino. Lo que queda claro es que “avanzar” cuesta mucho tiempo invertido en comprender los problemas y necesidades de nuestros pacientes. Para esto, no solo hace falta estudiar mucho sino, lo más importante, contrastar conocimientos con lo que nos enseña cada paciente.

Hace unos días la “fisioterapia avanzada” pudo llegar por fin a nuestro centro gracias a la visita de un comercial que me mostró los beneficios que me podía aportar la tecnología más “avanzada” en determinadas patologías. Se trataba de un aparato (que no voy a nombrar) que parecía valer para todo. Sin embargo, la justificación no era otra que unas pocas bases fisiológicas en relación al metabolismo celular de primero de carrera. Ningún estudio científico publicado que justificara en cierto modo su promoción y distribución por numerosos centros de fisioterapia. Como complemento, sin duda, interesante. Pero, ¡ojo!, el aparato en cuestión tan solo tenía un coste de 18.000 euros (una entrada importante y cuotas de casi 400 euros al mes). Casi nada para tratarse de un simple “complemento”. Eso sí, aquel comercial consiguió que mi S1 me hiciera pensar en la siguiente campaña de marketing para mi empresa…

FISIOAVANZADA

En base a esos números mi S2 saltó a la palestra analizando pros y contras. Como parte positiva, una herramienta más (sin dudar de sus posibles beneficios terapéuticos) para ofrecer un servicio “extra” a los pacientes. Ahora bien, haciendo números, debía hacer sobre 120 tratamientos (cobrados) al mes con esta herramienta (pasiva) para rentabilizar su inversión. Eso quería decir que una técnica novedosa podía primar en una importante medida sobre mi razonamiento clínico y las necesidades de mis pacientes. En realidad ¿es necesario “forzar” un determinado tratamiento para rentabilizar dicha inversión?, ¿todos esos pacientes iban a necesitar ese tratamiento? Aquí, obviamente, tuve muchas dudas…

Hablamos mucho en este blog sobre lo que denomino “fisioterapia basada en el conocimiento” y, precisamente, desconozco el resultado de herramientas sin estudios científicos que se respalden más allá de opiniones personales sesgadas en el “a mi me va muy bien”. Claro, también sabemos que ese sesgo (invertir el dinero) puede primar sobre la opinión racional de cualquier persona.

Ahora pensemos lo siguiente. El comercial, con buena fe y en busca de un objetivo claro (vender), me ofrece un aparato de 18.000 euros como “complemento” a mis tratamientos. Sin temblarle el pulso en ello. Sin embargo, pensemos en la inmensa investigación que tenemos sobre ejercicio terapéutico, o terapia manual, o educación en neurociencia que avala el uso de dichas intervenciones en nuestras consultas. Herramientas que, pese a lo mucho que queda por estudiar, están perfectamente justificadas en base a la evidencia más actual. Para mí, este campo de la fisioterapia es el verdaderamente “avanzado” y, o somos tontos o nos nos valoramos lo suficiente, nos tiembla el pulso muchas veces a la hora de venderlo.

Vamos a seguir “avanzando” asentando unas buenas bases, una metodología de trabajo basada en las necesidades de los pacientes. Aprovechemos también las nuevas tecnologías para adaptarlas a nuestros centros de trabajo pero, cuidado con no pasarnos de “avanzados” cuando todavía no sabemos ni cómo hacer una buena historia clínica.

Sigamos avanzando entonces.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta (avanzando)

 

 

EXPECTATIVAS

En fisioterapia existen dos tipos de perfil profesional, el técnico y el basado en razonamientos en búsqueda de soluciones. En mi opinión hace falta una correcta combinación de ambos, siendo el razonamiento la parte primaria y el técnico la secundaria. Algunos compañeros emplean lo técnico como herramienta principal durante su praxis, otros preguntan y estudian en mayor profundidad la información relevante aportada por un paciente para aplicar, si es necesario, una determinada intervención (para mí, las 3 principales: educación, ejercicio terapéutico y terapia manual).

La fisioterapia NO es una disciplina alojada en un concepto de “salud y bienestar” sino una profesión basada en el conocimiento y competencia dentro de un marco ético profesional. Por este motivo, la aplicación de una determinada técnica (masaje, estiramiento, punción seca, movilizaciones, electroterapia, etc…) debe estar respaldada tras un razonamiento del porqué, cuándo, para qué…lo contrario ya no entraría en este concepto de fisioterapia del que estamos hablando. La fisioterapia no es “salud y bienestar”, es una profesión sanitaria.

Ayer mismo un estudiante solicitó prácticas en mi centro y durante la entrevista me dijo “me han dicho que me dejéis tocar a los pacientes”. Esto refleja el error de concepto que se fragua desde las universidades donde parece ser que se siguen formando “técnicos” en lugar de profesionales. Esto supone un grave problema que se perpetúa durante años y años pero, por suerte, cada vez hay más y mejores docentes transmitiendo ideas y conceptos cercanos a la fisioterapia desde donde tiene que ser, desde las bases. NO se puede TOCAR a ningún paciente sin SABER qué, cuándo, cómo, porqué, para qué…fomentar eso desde las bases es fomentar la incompetencia profesional, el desconocimiento.

La base es una buena HISTORIA CLÍNICA y, para esto, primero hay que estudiar mucho sobre ciencias básicas, hay que SABER, y, segundo, hay que aprender a razonar con criterio para determinar aquellos hallazgos que son relevantes y aquellos que no lo son. Hay dos tipos de fisioterapeutas, los técnicos y los que buscan ayudar a sus pacientes buscando una solución. Cada paciente puede tener una serie de características individuales que lo hacen ÚNICO, por tanto, cada razonamiento debe elaborar una serie de hipótesis ÚNICAS dentro del marco “biopsicosocial” de ese paciente concreto que nos conducen al diagnóstico de fisioterapia basado en la CIF (ver imagen extraída de Fondevila E. Marco conceptual y definición formal de razonamiento clínico en fisioterapia. Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18).

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Ahora le damos la vuelta a la tortilla…¿cómo nos ven los pacientes?, ¿qué esperan de la fisioterapia cuando acuden a nuestras consultas? Pues por poco que no conozcan este concepto “basado en el conocimiento” del que hablamos, simplemente se le pregunta a alguien que haya ido al “fisio”, se hace una búsqueda en “Google” con la palabra “fisioterapia” o se consulta la publicidad de numerosos centros de “fisioterapia” y esta es la primera imagen que nos entra por los ojos:

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Pues a partir de aquí se comienzan a instaurar una serie de pensamientos y creencias a las que llamamos expectativas. Los estudios de Bialosky y Bishop en 2010 (Bialosky et al., Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain.Phys Ther. 2010 Sep;90(9):1345-55.) ya nos mostraron la importancia de la expectativa individual, un factor importante que no puede ser pasado por alto y que puede influir mucho en los resultados terapéuticos en pacientes con dolor musculo-esquelético. De hecho, estos estudios nos sugieren que las expectativas pueden tener un valor pronóstico que pueden superar, incluso, a las del tratamiento en sí. Flood et al. (1993) ya nos habló sobre influencias de las expectativas que pueden promover respuestas fisiológicas, modificar la visión de los resultados terapéuticos (positivos y/o negativos), cambios en la comprensión del problema (kinesiofobia), etc, etc.

Antes hemos hablado de que lo “técnico” no tiene concordancia exclusiva en lo que entendemos como “profesión sanitaria”. Ahora bien, cuando un paciente acude a una consulta de fisioterapia con sus expectativas creadas y, sobre todo en el ámbito privado donde tienen que abonar cierta cantidad de dinero, las expectativas se anteponen a cualquier “concepto” que tengamos nosotros mismos como profesionales, ya seamos “técnicos” o “conocedores”. Las expectativas previstas (lo que el paciente cree que va a ocurrir dentro de la consulta) son las más importantes a nivel clínico y deben ser incluidas como indicadores “pronóstico”.

En la primera entrevista con un paciente, tras recopilar datos personales (incluyendo tipo de trabajo o AVD), firma de LOPD y consentimiento informado sobre la posibles intervenciones de fisioterapia…me gusta preguntar dos cosas básicas: (1) ¿Cuál es el problema por el que acudes a consulta? y (2) ¿Cuál es tu objetivo?, ¿en qué crees que puedo ayudarte?.

Claro está que hay que atender a unos principios éticos como profesionales sanitarios y si el paciente nos dice “quiero que me des un masaje para quitarme este dolor lumbar que tengo desde hace un año” debemos preguntarnos más cosas…¿ese dolor supone un problema realmente o es que solo quiere un masaje?. Este punto debe ser crítico para hacer una buena lectura de cada caso y si realmente lo que se busca es un masaje, se da un masaje y punto. Si no lo damos nosotros como fisioterapeutas o lo derivamos a un compañero quizás ese “paciente/cliente” acuda a un pseudoprofesional (y a otro y a otro…) para que le den un masaje que alivie su “problema”. Luego nos quejamos de que hay intrusismo…

Si ese dolor lumbar supone realmente un problema en un paciente porque limita sus actividades diarias o genera una discapacidad, debemos hacer la lectura de que esas expectativas creadas no son reales, que con un masaje no vamos a solucionar su problema (ya se conocen los pobres resultados de los tratamientos pasivos en esta condición según la evidencia actual). Pero ojo, el paciente sigue pensando que un masaje es la solución porque eso es lo que comprende y ha visto de nosotros (de nuestra imagen). La ética profesional nos dice en ese momento que debemos educar a ese paciente ofreciéndole una información veraz basada en la evidencia actual y que debemos intentar ayudarle a solucionar su problema y, para eso, lo más importante es hacer una buena exploración subjetiva y objetiva.

Claro está que en este punto, otros factores como el sexo, la edad, el nivel educativo, las experiencias previas y otras características intrínsecas del individuo pueden condicionar nuestro razonamiento (y el suyo). Punto crítico donde la comunicación es fundamental para intentar ganarte la confianza de un paciente con sus expectativas (erróneas) creadas. En nuestras manos está hacerle ver que existe una vía a la solución del problema que antes no había contemplado. Podemos y debemos elaborar una exhaustiva historia clínica inicial, un correcto razonamiento clínico y elaboración de hipótesis pero si no satisfacemos esas “expectativas”, en algunos pacientes tendremos la batalla perdida desde el principio.

Manteniendo unos principios éticos, podemos sugerir al paciente un masaje como “parte” de su tratamiento para cumplir expectativas pero poco a poco emplear la educación como herramienta clave durante el proceso. Quizás, siendo inteligentes, podamos tener al paciente contento con sus expectativas pero acabar con él en el gimnasio haciendo ejercicios como el que más. Cumplamos nuestros principios como profesionales que basan su intervención en el conocimiento actual llevándonos a los pacientes a nuestro terreno de actuación. Creemos nuevas expectativas (positivas) en los pacientes. Que los pacientes comprendan su proceso de recuperación. Y como nosotros razonamos pero los pacientes también, pues oigan, ¿qué tal un masaje para ganarnos la confianza de este tipo de pacientes?…ya cada cual que decida el momento en que le damos este “premio”. Como bien dice Bishop, “el mejor fisioterapeuta del mundo es el que cumple las expectativas de sus pacientes”…pero también hay que dar a comprender que el mejor paciente es aquél que cumple con las indicaciones de su fisioterapeuta y se hace partícipe en su problema. No todos los fisioterapeutas y no todos los pacientes somos los mejores del mundo, claro está…dejemos claras las expectativas desde un principio entonces.

Saludos y gracias a tod@s

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

 

Hablando de ejercicio terapéutico con Luis Fernando Prato

Este fin de semana hemos tenido por el centro al fisioterapeuta Luis Fernando Prato (@FisioPratoUS) desde Chicago (USA). Mucho que reflexionar tras su visita nos queda a todos los que asistimos a su curso y es que, lo queramos o no, la fisioterapia en España debería seguir en muchos aspectos al modelo americano. Los pacientes agradecerían ser asistidos por fisioterapeutas como Luis que se actualizan constantemente y pasan un examen cada 2 años para renovar su licencia que les permite seguir ejerciendo su profesión. No estaría nada mal que muchos fisioterapeutas españoles pasaran la “ITV” regularmente para evaluar sus capacidades clínicas mediante cursos avalados que incluyen formación con evidencia científica y módulos de ética profesional.

Sería bueno que en España existiera un estándar mínimo de “cribaje” tras la graduación, haciendo pasar a todo el mundo un examen nacional que asegure sus capacidades profesionales. Lo tengo claro, disponer de un título universitario no garantiza la competencia a nivel profesional.

sdr

Hola Luis, encantado de tenerte compartiendo en este blog. Vamos con algunas preguntas…

 

¿Cómo se entiende el papel del fisioterapeuta en Estados Unidos? ¿se ven muchas camillas en los centros de fisioterapia?

Es un profesional de la salud en los Estados Unidos que trabaja de una manera independiente o en colaboración con el equipo médico para mejorar la función en población que haya tenido desordenes en el movimiento o disfunciones neurológicas o musculoesqueléticas. Nuestro paradigma ha ido cambiando de ser  proveedores de modalidades físicas pasivas a hacer agentes activos, expertos y promotores del movimiento.  Las camillas aún existen sin embargo, de hecho aún se le da un valor alto a la terapia manual; sin embargo es más común encontrar clínicas con gimnasios, con espacios abiertos y muchos  equipos de ejercicios.

¿Qué sentido tiene para ti la Terapia Manual en el manejo de los trastornos del movimiento?

Creo que muchos aun utilizamos  la que terapia manual como un “desacoplador” del dolor para ayudarnos a que el paciente empiece a moverse; para mí el valor del “touch” y de la terapia manual es más desde el punto de vista de prestar atención individual, o lo que llamamos acá “hands on”. Creo que algunas modalidades o agentes físicos cumplirían esta función también. Pero con una buena atención individual y una buena educación invirtiendo tiempo en la entrevista. Muchas veces no uso la terapia manual incluso en pacientes con síndromes dolorosos

¿Crees que se entiende bien en España el paradigma del movimiento o todavía estamos con los “agentes físicos” y anclados en tratamientos pasivos?

He tenido la fortuna de interactuar con muy buenos Fisios españoles. Hace 5 años cuando inicialmente me involucré en la participación en las redes sociales, entendí que el fisioterapeuta español está en constante aprendizaje y que tenían mucha pasión por utilizar la evidencia científica. Sin embargo, muchos de ustedes me decían que es un porcentaje muy pequeño en comparación a la gran mayoría de fisioterapeutas españoles. Cuando fui a España a hacer un curso, pude confirmar que el paradigma del movimiento y que la utilización de movimiento como tratamiento no es tan predominante como si lo es la utilización de terapias pasivas. De hecho me atrevería decir que en utilización de técnicas como la punción seca, la manipulación, y lo que ustedes llaman terapias invasivas, el Fisioterapeuta español es de los mejores del mundo. Para mí es un problema de oferta y demanda. Si lo pasivo es lo que se demanda, y no hacemos una buena educación para que se promueva la auto-eficacia del paciente, nada va a cambiar. Ahora, sí las terapias pasivas es lo único que se ofrece, no podemos culpar al público de perpetuar nuestra imagen de “masajistas” y hasta escoger intrusos que “hagan lo mismo”. Creo que a veces es nuestra culpa de que haya intrusismo, ya que por más razonamiento clínico y “ciencia” para aplicarlas, si no educamos al paciente en los verdaderos mecanismos fisiológicos de las terapias pasivas y mecanismos del dolor,  sin promover que ellos se muevan, el público va a buscar quien haga esta “técnica” con alguien que le cueste menos porque creen que esta es la cura.

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Háblanos sobre la prevención secundaria mediante ejercicio físico-terapéutico y/o correctivo, ¿necesidad o negocio?

La prevención es un tema bastante complicado. Creo que las intenciones son buenas y es nuestra responsabilidad promover el ejercicio en general como estrategia de prevención. Sin embargo hay que tener cuidado al utilizar “correcciones” biomecánicas por fuera del ámbito de deportistas, ocupacional o de artistas (incluso en estas poblaciones deberíamos ser cuidadosos con el lenguaje que usamos para “prevenir”) . Para mí , decirle al paciente que muy probablemente se va a lesionar porque se mueva de una u otra forma o por su postura puede ser iatrogénico ya que se lanza un mensaje de “miedo”. Ahora si somos honestos, y decimos que lo que vamos hacer es simplemente reducir ciertos factores de riesgo, promoviendo un movimiento más eficiente, sería más ético si se quiere “vender” prevención.

¿Qué opinas sobre el modelo cinesiopatológico y su aplicación en población sana?, ¿crees que puede tener algún tipo de beneficio o que puede prevenir la aparición de síntomas?

Sólo en poblaciones en las que la carga sea excesiva, O donde no se pueda utilizar un proceso de adaptación gradual; mencionaba a la población de deportistas, algunos artistas y/ o ocupaciones , como las poblaciones en las que a veces la biomecánica si importa. Sin embargo hay muchos estudios en los que se han observado adaptaciones anatómicas asintomáticas. En Italia hubo un estudio de adolescentes  jugadores  de fútbol con incongruencias femoroacetabulares. En Estados Unidos es muy común que existan asimetrías y diferencias anatómicas en lanzadores de béisbol. El modelo cinesiopatológico sólo es lógico si era la cantidad de la carga, la intensidad con la que la carga haya sido introducida, y para mí son más importantes los sistemas de apoyo como la resistencia cardiovascular, la fatiga y otras condiciones generales de salud.  No es lo mismo hablar de la cinesiopatología de un remador olímpico que ha entrenado desde su adolescencia, no fuma, tiene un excelente índice de masa corporal y hace levantamiento de pesas , que hablar de mi que voy a remar una vez al año cuando hago “camping”.

¿Qué criterios sueles emplear para la dosificación de cargas durante tus sesiones mediante ejercicio terapéutico? ¿qué variables sueles emplear en la medición de los resultados?

Yo utilizo la recomendaciones del Colegio Americano de Medicina Deportiva y de la Asociación Nacional de Fortalecimiento Acondicionamiento Físico que vienen resumidas en las siguientes tablas.

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5 Dia 2 Sesionde la tarde Progresion de cargas Cadena Inferior

¿En qué crees que fallamos los fisioterapeutas a la hora de adaptar la carga que aplicamos en fases intermedias o avanzadas en las que ya no hay dolor?

Lo que veo según mi experiencia es que algunos pecan de no tener paciencia en hacer un proceso de adaptación más progresivo, acumulativo y que añaden cargas muy elevadas en un tiempo corto de cicatrización. Sin embargo, otros pecan de ser muy conservadores y ni siquiera utilizan estrategias de carga o hacen un volumen muy bajo de ejercicios que no facilitan el proceso de adaptación del tejido. El error común en ambos casos, en mi opinión, es que no se comprenden los principios de dosificación y las variables que se pueden manejar y, algo fundamental, que debemos saber mucho de patología para saber en qué estado puede encontrarse cada tejido según la fase en la que nos encontremos.

 

¿Cuáles han sido tus principales referencias en relación al ejercicio terapéutico?

Yo estoy afiliado a nueve revistas que tienen revisiones de colegas. Las 3 que me dan más referencias con respecto al ejercicio terapéutico son: Strength and Conditioning Journal de la NSCA,  International Journal of sports physical therapy , y JOSPT.

¿Qué consejos darías a los jóvenes fisioterapeutas que acaban de terminar la carrera y no saben qué especialidad o formación postgrado realizar?

Siempre he dicho que no importa qué habilidades clínicas obtengas,  la habilidad más importante de nuestra profesión es saber interactuar con la gente. La interacción con los pacientes es muchas veces más relevante que la técnica que apliquemos. No sé si existen cursos o especialidades que enseñan esto pero sí es importante invertir en formación que nos haga no sólo mejores fisioterapeutas si no mejores personas . Para especializarse, mi consejo sería que se queden en la línea que los apasione. Lo otro es que no se dejen llevar por modas, sino que revisen la literatura existente sobre cada curso ofrecido. Hay ciertas formaciones que han sido duraderas (como la de McKenzie) porque no enseñan una técnica de moda sino que enseñan a razonar y se actualizan.

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Para finalizar comparto unas reflexiones de mi colega Paco Monteagudo con el que durante este fin de semana he tenido el placer de hablar mucho de FISIOTERAPIA…

“Es estimulante aprender de aquellos profesionales que se han preocupado en promover y potenciar el desarrollo de nuestra profesión como especialistas del movimiento humano.
Como diría mi gran amigo Rubén Rubio,📚Educación, 💫concienciación, 🔎rigor a la hora de filtrar tantísima información, es la labor más importante que tenemos como representantes de la Salud y el Ejercicio en esta sociedad. Tenemos claro que tenemos que movernos, pero movernos con calidad. Por lo tanto, no podemos dar consejos basándonos en opiniones sino en lo que hemos demostrado CIENTIFICAMENTE.

En la actualidad existe predominancia de los diagnósticos patoanatómicos versus variabilidad en las definiciones diagnósticas de los diferentes trastornos del movimiento y “disfunciones”.  Los FISIOTERAPEUTAS tratamos lesiones relacionadas con el movimiento en lugar de anormalidades anatómicas estructurales.  La complejidad del movimiento humano va más allá de la biomecánica e involucra los aspectos psicosociales de la persona.
Las diferentes técnicas de VALORACIÓN del movimiento funcional le permite al fisioterapeuta observar el movimiento de una forma global y seleccionar problemas en patrones de movimiento en diferentes tareas motoras comunes.
Las estrategias de valoración, programación y periodización de una progresión de actuación y aplicación integradas desde la salud al rendimiento mediante el EJERCICIO TERAPÉUTICO, debe ser y formar parte del proceso de Prevención, rehabilitación y Re-adaptación del propio paciente-cliente”.

Me quedo con esta magnífica frase…

“Debemos de transformar la sociedad optimizando el movimiento para mejorar la experiencia humana” APTA

Gracias a tod@s!!

Jesús Rubio

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