Fisioterapia en constante movimiento

Muchos fisioterapeutas vemos pacientes con dolor en nuestras clínicas. Algunos de ellos mejoran, otros no. A todos nos gusta plasmar esos casos donde se han conseguido buenos resultados y los no tan buenos suelen quedar en la sombra. El objetivo de este post es dar luz o generar la curiosidad a aquellos pacientes que tras varios diagnósticos o tratamientos no han conseguido dar solución a su dolor. Esos pacientes que no encuentran una explicación médica a sus síntomas. ¿Qué mejor que la historia de una paciente que ha pasado por una historia similar a la suya y ha encontrado respuestas a sus preguntas? La historia de Sara quizás pueda ayudar a personas que puedan verse identificadas con su relato y a dar visibilidad al papel del conocimiento en neurobiología del dolor.

Vamos con la historia de Sara, una paciente con un dolor complejo…

Hola a tod@s! Os cuento mi experiencia con el fin de poder ayudar a otras personas que pueden estar viviendo alguna situación parecida y así tratar de abrir otras opciones en su búsqueda. Hace ya más de 5 años, empecé con un cierto dolor de cuello que, por motivos de estudio, se relacionaron con una mala postura, muchas horas de escritura o la tensión vivida. Y así, durante años, mi vida se centró en buscar solución a un dolor que no se iba. Pero os cuento más detalladamente…

Los primeros meses se centraron en hacer sesiones de fisioterapia con todo tipo de técnicas. Pero esto no consiguió la desaparición de mi dolor. Más bien al contrario, el dolor bajó hacia el brazo derecho con hormigueo y agarrotamiento de los dedos de las manos. Obviamente, las visitas a urgencias y médicos fue constante hasta que se realizaron las pruebas relacionadas (resonancia y placas) en las cuáles no salió nada que explicase mi dolor. «Rectificación de la lordosis cervical, abombamiento discal difuso con osteofitos asociados a la  C5 Y C6». Algo que todos los especialistas visitados coinciden en que cualquiera que se haga una resonancia seguramente pueda tener incluso los mismos resultados y no tener dolor. Pero ahí seguía yo con mi dolor y sin encontrar respuestas.

El dolor pasó del cuello y brazo a toda la espalda y cabeza con una intensidad que no me permitía hacer vida normal. Durante muchos meses, las pastillas y la realización de ejercicios específicos continuaron pero me limitaron mucho la vida. Yo continué con las sesiones de fisioterapia, con tratamientos diversos, y de nuevo, buscando especialistas de todos los campos. ¿La solución? Muévete y toma medicación para el dolor… Pero yo seguía haciendo todo lo que me decían los diferentes profesionales y mi dolor continuaba.

Después de más de 2 años de dolor intenso, sin encontrar explicación a él…más allá de «será la tensión, el estrés o mi mala postura», yo continuaba sin saber el porqué del problema. Además, toda mi vida y todo lo que hacía se centraba en tratarlo. No significa que no continuase viviendo y haciendo todo aquello que quería pero las limitaciones eran en los actos más simples y cotidianos; postura para acostarme, postura para estudiar, postura para limpiar los platos, no cargar con la compra, evitar conducir por sí causaba tensión…y una serie de etcéteras que inconscientemente hicieron transformar todos mis hábitos. Automasajes, estiramientos continuos, frío y calor en las zonas…. Podría hacer una larga lista de acciones que hicieron que toda mi atención, a pesar de no querer, fuese 100% a cada zona de mi cuerpo con dolor.

Las casualidades de la vida, y en esa continua búsqueda de la solución, encontré a Jesús con el cual empecé a comprender el punto principal y base de mi problema durante parte de esos 5 años: el dolor. Casi de manera repentina, ¡todo mi proceso tenía una explicación! Tenía sentido todo lo que me había pasado y además, ¡estaba escrito en una infinidad de artículos científicos! Las sesiones para su comprensión con Jesús, le daban respuesta, por primera vez en 5 años, a aquello que me estaba pasando. Tengo que decir que al principio no fue tarea fácil porque toda aquella información chocaba de frente con mis creencias durante años y años. Pero poco a poco, reflexionando, me di cuenta que casi todo lo que creía anteriormente no era correcto en realidad. Y claro, salir de la incertidumbre y cambiar el pensamiento y las rutinas de años es duro en principio, pero con una gran recompensa después.

Tienes que empezar a creer en que eres una persona sana, que no hay un problema real y físico que te provoque el dolor, y que por lo tanto, tu vida tiene que dejar de centrarse en él. Eso ha supuesto muchas cosas: sentarme cómoda sin tener que pensar en la postura de la espalda, dejar el gym porque el motivo de ir era por el dolor (me volví a apuntar por ganas y sentirme bien y no para solucionar nada….) así como no volver a ningún fisioterapeuta para tratar ninguna contractura o tensión en mi cuello y espalda ya que me causaba justo efecto contrario. Todo lo que hacía para librarme del dolor, empeoraba mi dolor después. Y es que, una de las cosas que he aprendido es que, darle toda esa atención a la zona 0 (la problemática) supone decirle todo el tiempo al cerebro que ahí hay un problema y claro, para protegerme, ¡él responde con el dolor para que yo haga algo al respecto!

La experiencia ha sido muy positiva para mi percepción del dolor actual pero también para poder afrontar situaciones futuras. Simplemente, gracias!

Sara Fita

Este fin de semana he asistido como ponente en la XXVII Jornada de Fisioterapia en Atención Primaria organizada por el SACYL y la Junta de Castilla y León celebrada en Palencia. Maravillosa tierra que tendré la oportunidad de volver a visitar junto a la familia. Muestro aquí mi agradecimiento al Comité organizador (en especial a Ana Rodríguez por la confianza depositada en mi presencia) y al conocimiento compartido por grandes compañeros fisioterapeutas como Iván de la Calle, Tirso Docampo y Miguel Ángel Galán.

A pesar de no llevar a cabo mi labor asistencial en la salud pública sino en la privada, los colegas con los que tuve la oportunidad de compartir y contrastar vivencias me expusieron la situación en su práctica clínica. En realidad, la atención primaria no debería ser diferente dependiendo del contexto asistencial, público o privado, donde el fisioterapeuta es, o debería ser, un profesional de primera intención. Por desgracia, todavía existen muchas barreras que impiden al paciente ser atendido con una garantía de calidad. El jerarquizado sistema sanitario y los protocolos desfasados de tratamiento siguen anclados dentro de un sistema arraigado donde el modelo biomédico campa a sus anchas con persistencia.

El sistema no permite que el fisioterapeuta pueda mostrar su imagen como profesional de primera intención. La “rehabilitación” donde incoherentemente un profesional que no es fisioterapeuta receta “fisioterapia”, las mutuas, la oferta basada en tratamientos pasivos desde el ámbito privado no hacen más que perpetuar una imagen de nuestra profesión como un recurso técnico y no como lo que es. Compañeros, tengámoslo claro, nada de esto es fisioterapia. Simplemente es un secuestro de ella dentro de un sistema poco eficiente que hace oídos sordos al buen trabajo de muchos compañeros que luchan cada día por mostrar los beneficios de la fisioterapia por y para los pacientes. Hacen falta datos y, como dice nuestro compañero Miguel Ángel Galán, mostremos con estudios de coste-efectividad para mostrar con números el papel de la fisioterapia en la salud. En palabras de Tirso Docampo «no tiene sentido protocolizar tratamientos de 20 sesiones en 20 sesiones, es necesario el criterio del fisioterapeuta. Es necesaria la valoración funcional del fisioterapeuta».

Adiós a los protocolos desactualizados que abogan por el uso irracional del ultrasonido o la «lámpara de calor» para el dolor lumbar. Adiós a la jerarquización en cascada que no hace más que sobrediagnosticar y tratar a numerosos pacientes con problemas inespecíficos. Adiós a los médicos que hacen oídos sordos a compañeros fisioterapeutas que proponen ideas de mejora desde la fisioterapia. Necesitamos gente comprometida por fomentar este tipo de cambio en busca de la evolución. Este fin de semana tuve el placer de conocer mucha gente implicada en el cambio. Esto es necesario.

La confianza de la sociedad en los profesionales de la salud es un elemento clave para que un sistema sanitario proporcione un estándar de calidad. Esto es sencillo, el paciente que no confía en su fisioterapeuta o médico, difícilmente va a poder mejorar su condición. Por este motivo, para mejorar la confianza y seguridad de los pacientes como profesionales de primera intención, mi ponencia “Mensajes que viajan hacia la recuperación en pacientes con dolor lumbar” abordó aquellos aspectos en la relación terapéutica y la comunicación que pueden guiarnos en el camino hacia la recuperación con un enfoque basado en la persona.

Alejándonos del fisioterapeuta como un ente “técnico” desde un punto de vista social y adentrándonos en un marketing basado en el conocimiento y la actividad física y, sobre todo, como seres humanos que somos, debemos ser conscientes de lo importante que es introducir con seguridad el movimiento en el contexto y función de cada persona. Nuestra principal herramienta para ello, la comunicación con el paciente “alumno”. Quizás debamos también huir de este concepto patologizado de las personas. Hagamos que los pacientes no sean pacientes sino alumnos.

La comunicación puede ayudarnos a potenciar la modulación endógena del dolor gracias a la especificidad de nuestras palabras. Las palabras son inputs de conocimiento que viajan a través del sistema nervioso humano con todo su significado biopsicosocial. Nuestros objetivos terapéuticos con el alumno: generar confianza y seguridad, mejorar el autocontrol, hacerle partícipe de su problema y hacer consciente su compromiso.

Pero de poco sirve que los fisioterapeutas nos formemos en estos aspectos comunicativos basados en un enfoque salutogénico cuando en la siguiente consulta, otro profesional sanitario contradice mensajes de seguridad con un rotundo “la hernia es como el tamaño de una patata, te está pinzando los nervios”. Ya cansa luchar con este tipo de barreras  con un desfasado pensamiento estructuralista. Waddell (1987) ya se plantó y dijo a los médicos “Señores, debemos dejar de operar a los pacientes con dolor inespecífico. La cirugía no es efectiva”. La biología nos explica muchas cosas, a veces, pero en la mayoría de ocasiones no ayuda pretender buscar de forma incesante la causalidad del dolor desde un enfoque patoanatómico. A día de hoy y, pese a que mucha investigación sigue por este camino, no disponemos de pruebas clínicas útiles que nos orienten a saber cuál es la causa.

Y esto es importante porque gran parte de los problemas derivan de esta poca homogeneidad en la educación terapéutica, en el lenguaje, en las palabras. Pero esto depende mucho del sistema educativo basado en la enfermedad donde todos hemos aprendido desde la infancia. Esperemos que los jóvenes de hoy, dispongan de mejor salud mañana y, lo mejor, que no acudan por problemas derivados del sedentarismo y la educación basada en la enfermedad en busca de un tratamiento. La demanda basada en la enfermedad. El futuro de la fisioterapia será mejorar la calidad de vida de todas aquellas personas donde la medicina a conseguido dar más años de vida. A veces, más no es mejor…¿educamos a nuestros jóvenes?

Después de un repaso al artículo de obligada lectura de O´Sullivan (O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13) donde se describen aquellos mensajes que pueden alarmar o ayudar a los pacientes con dolor lumbar, pasamos a abordar la principal alteración en los pacientes con dolor: el movimiento. Para empezar, se expuso la propuesta de clasificación que integra diferentes sistemas de clasificación actuales de pacientes con dolor lumbar aportada por el grupo Spine & Control donde, en su primera parte y tal como indican todas las Guías de Práctica Clínica, el objetivo es descartar la presencia de banderas rojas y detectar factores psicosociales relevantes en el problema de un paciente (alumno). A continuación, Iván de la Calle (un fisioterapeuta con una gran proyección que, a pesar de su juventud, posee extraordinarios conocimientos sobre el dolor lumbar) nos expuso subgrupos clínicos dentro de este sistema de clasificación donde la educación, la terapia manual y el ejercicio terapéutico son pilares de tratamiento clave.

Después de dar un repaso a puntos a considerar para clasificar de algún modo a cada paciente según sus características personales y guiarlo hacia el camino de la recuperación (ver esta entrada), la modificación de síntomas y la exposición al movimiento fueron herramientas clave para el proceso. Sackett (1999) propuso los 3 pilares de la práctica basada en la evidencia, donde parece ser que hacer partícipe al paciente en la toma de decisiones basadas en el mejor tratamiento NO tiene efectos positivos en pacientes con dolor lumbar (Sanders, 2018). La posible explicación a esto es la siguiente: ¿quién decide cuáles son los mejores tratamientos para el paciente? Si el mejor tratamiento se considera desde un enfoque paternalista, difícilmente se va a tener una visión terapéutica centrada en las características y valores de una persona y su contexto. Por ello, enfatizar en la comunicación con el paciente y ponerse en su lugar puede generar más empatía y confianza gracias a el establecimiento de una mejor relación terapéutica. Por tanto, enfocar el camino hacia la recuperación puede tener mayor resultado si mejoramos expectativas de salud y no tanto en tratamientos y pruebas biomédicas. Según Merayo (2014), lo más relevante para más del 30% de los pacientes cuando acuden a un profesional sanitario es que le escuchen y no tanto que le receten algo (3%). Escuchemos y conozcamos a nuestros pacientes.

Y para finalizar, uso unas palabras de mi querido Javier Aguilera parafraseando a Churchill (2008)…

Tienes una persona delante…¡Escucha! Empatiza, comprende, admira y enfatiza sus virtudes (reconoce en ti mismo sus debilidades y defectos). Asume las decisiones junto a ella y… Ámala como el ser humano que es.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13.

Sanders A, Bensing J, et al. The effectiveness of shared decission-making followed by positive reinforcement of physical disability in the long-term  follow-up of patients with nonspecific low back pain in primary care: a clustered randomised controlled trial. BMC Family Practice (2018) 19:102.

Churchill et al. Healing skills for medical practice. Ann Intern Med. 2008 Nov 18;149(10):720-4.

Merayo-Perez A. La comunicación con el paciente. Ed. Elsevier 2014.

Como recién graduada puedo afirmar que la sensación en la que me encuentro es extraña, al igual que pasa en muchas otras titulaciones universitarias donde se dispone de muchos conocimientos y ninguno al mismo tiempo. En concreto, como estudiante de fisioterapia sé lo necesario que es seguir formándose y experimentando durante muchos años para ser realmente una profesional competente. Esto tiene su parte positiva, sin embargo, primero se deben asentar unas buenas bases y descubrir en profundidad nuestra profesión. Esta es una de las ideas clave que me he llevado tras finalizar las prácticas del Grado, en concreto durante las realizadas en la clínica de Jesús.

SER FISIOTERAPEUTA no es fácil de comprender, puesto que a los estudiantes nos cuesta identificarnos con la que va a ser nuestra futura profesión. Los conocimientos adquiridos en el Grado son amplios, por lo que nos sirven de base para poder empezar realmente a aprenderla en los futuros estudios y en la práctica clínica. No obstante, para mí el concepto de fisioterapia ha cambiado gracias a la guía de Jesús con pacientes reales, tratándose sobre todo en la rama musculo-esquelética. La fisioterapia conocida hasta el momento era sobre la aplicación de técnicas, todas las que pasasen por la mente, con un sentido razonable, pero sin razonar. Es decir, una serie de protocolos dependiendo de la patología/disfunción que se tratase. Pero el problema venía a la hora de detectarlo. Cómo llegar hasta ese momento y adaptarlo a cada persona.

Ahora me he dado cuenta de que no es tan importante aprender la técnica sino la importancia del razonamiento clínico, la comunicación, el aprendizaje contínuo, de entender al completo el por qué viene el paciente a vernos con sus preocupaciones y creencias, hace que después la terapia sea mucho más simple y eficaz. En mi opinión es ahí donde nos tenemos que guiar los novatos en la profesión, para que la incertidumbre del principio nos sea más leve y con unos objetivos más claros a alcanzar. Y no a intentar abarcarlo todo y haciendo todo tipo de técnicas sin sentido. Porque la sensación de no tener claro si lo que estoy haciendo y aprendiendo serviría ha ido disminuyendo conforme el inicio de estas últimas prácticas, y ha ido cambiando por saber en qué sentido se está haciendo, para qué lo estamos haciendo, en qué hemos podido equivocarnos, por qué hemos derivado…

Además, encontrar una manera de trabajar que quería que existiese ha sido muy especial para mí. Porque mejorar con ejercicio terapéutico individualizado y adaptado a cada momento y según la alteración del paciente combinado con terapia manual es posible, y aunque parezca un poco absurdo, mi yo del pasado no lo tenía tan claro. Hay gran variedad de tratamientos y técnicas a elegir y ahí la decisión y preferencias de cada una, pero en mi caso, me parece esencial conocer el ejercicio terapéutico como herramienta fisioterápica, no como un batería de ejercicios, sino como tratamiento activo en el que el paciente se considere esencial para su progreso y sobretodo que entienda que esos son sus ejercicios y por qué los necesita.

Por otro lado, debemos entender y hacer entender que la fisioterapia es una profesión independiente. Como he dicho anteriormente, una fisioterapia basada en técnicas favorece a la dependencia de otro profesional, y donde nuestra capacidad de generar una valoración queda desplazada. Mediante la historia clínica, los fisioterapeutas somos capaces de detectar las banderas rojas para derivar si fuese necesario, o continuar sabiendo si nuestro tratamiento es necesario así como comprender las perspectivas del paciente, sus objetivos y necesidades personales. Tras la anamnesis generar hipótesis y , tras valoraciones y revaloraciones planificadas, confirmarlas o refutarlas. Y por último plantear un posible tratamiento con unas medidas de referencia que nos permitan tanto al paciente como al fisioterapeuta entender su mejora y planificar un seguimiento.

Además, dentro de la fisioterapia se puede llegar a entender a la persona en su globalidad, no solo los aspectos biológicos, sino también los psicológicos y sociales, entendido como modelo biopsicosocial. Con respecto a estos aspectos podía mirarlos, pero no verlos. Están tan presentes en el día a día que parecen pasar desapercibidos. Al menos en mi caso, he tomado conciencia de la cantidad creencias, ideas equivocadas, influencias externas que envuelven a los pacientes como “yo creo que esto es genético”, “es que claro será porque como ya empieza a atacar la artrosis”, “ no, no estires más que a ver si me rompes”… Ahora todas esas frases se han vuelto muy significativas para mí, y entiendo la necesidad de abordarlas mediante educación adquirida con conocimientos evidenciados y con seguridad clínica. El entender que esa información puede ser muy relevante según cada persona es algo imprescindible, de lo que antes me pasaba desapercibido y me ocasionaba mucha inseguridad al no comprender muchas cosas.

En conclusión

Para mí el haber hecho aquí las prácticas me ha dado libertad. Libertad puesto que he aprendido la fisioterapia que gracias también a algunos referentes de la carrera he descubierto. Porque dentro de ella hay gran cantidad de opciones a seguir, pero deben seguir con las mismas bases de evidencia científica y razonamiento clínico. Estas herramientas nos pueden sonar un poco utópicas al principio debido a la confusión mental que llevamos, pero en realidad es dónde más nos podemos aferrar. Son fundamentales para entender que lo que hacemos tiene sentido, y que tenemos nuestra función en la sociedad.

El último curso del grado es un curso de muchas prácticas, pero además de hablar mucho con los compañeros, compartiendo inquietudes, ya que estamos a punto de salir al mundo laboral sin un tutor que nos respalde. Entre nosotros y a unos mismos, somos los más críticos. Ya que siempre está el pensamiento de que no podemos saberlo todo, que siempre habrá alguien que actuaría mejor, con más experiencia, con más dominio del tema, pero esto no debe ser causa de frustración. Lo importante de esa reflexión, es pensarla. Saber que nos queda mucho por aprender, y debe ser la causa del alcance de nuevos objetivos sin tener la necesidad de hacer formaciones de postgrado (sin pensar) que no mejoren nuestras carencias y necesidades profesionales. Siempre que pensemos eso estaremos en lo cierto.

Sara Capó

Fisioterapeuta recién egresada UV

Este pasado 9 de Marzo asistí como ponente en el IX Congreso Internacional de Fisioterapia organizado por los estudiantes de la Universidad Miguel Hernández de Elche celebrado en el Palacio de Congresos de Alicante. Un auditorio con 400 oyentes donde tuve la ocasión de hablar sobre lo que más me apasiona, la Fisioterapia (sin apellidos).

Tras introducir el modelo biopsicososocial aportado por Waddell (1987) y hablar sobre las limitaciones terapéuticas derivadas del término «dolor lumbar inespecífico» tanto a nivel clínico como de investigación, hice un repaso de los diferentes sistemas de clasificación que han proliferado hasta la actualidad. Petersen, Delitto, O´Sullivan, Sahrmann, McKenzie o la clasificación basada en mecanismos de Dewitte (2018) fueron algunos de los que salieron a la palestra.

Tras una revisión crítica de todo lo aportado por estos autores llegamos a una conclusión: ningún sistema de clasificación ha mostrado ser suficiente por sí solo para estratificar al 100% de los pacientes y, además, muchos pacientes pueden ser encuadrados en diferentes subgrupos dentro de un mismo método de clasificación. Por otro lado, la fisioterapia contemporánea se basa en la respuesta (modificación de síntomas) ante una determinada estrategia  de carga para que el fisioterapeuta pueda tomar decisiones en relación al tratamiento más adecuado en cada caso. A falta de estudiar y conocer más en relación a lo «inespecífico» en busca de un diagnóstico estructural, la modificación de síntomas es una herramienta de trabajo muy válida y que sirve de guía en la práctica clínica real donde el fisioterapeuta se desenvuelve en un entorno lleno de incertidumbre.

¿Y qué hacemos entonces? ¿cómo podemos aproximarnos a la realidad clínica en este entorno de incertidumbre?

La historia clínica como principal herramienta de trabajo para iniciar al fisioterapeuta en busca de reducir esta incertidumbre, las diferentes categorías de hipótesis a generar, la comunicación con el paciente y la planificación de la exploración física fueron los siguientes puntos tratados durante la ponencia. Todo esto para hacer una reflexión sobre si somos capaces de recoger suficiente información durante la anamnesis con el paciente…¿hasta qué punto comprendemos a un paciente con dolor lumbar? ¿hasta qué punto podemos decir que es inespecífico?

Como marco conceptual para el desarrollo del razonamiento clínico basado en evidencias, como guía consensuada para unificar criterios comunes de aproximación clínica e integrando los diferentes sistemas de clasificación de pacientes con dolor lumbar, proponemos el siguiente algoritmo para toma de decisiones basado en la modificación de síntomas como principal guía terapéutica.

Durante la primera parte del algoritmo se trata de consensuar un primer screening (examen inicial) para intentar detectar, si es posible, al paciente candidato a un examen médico ya sea por presentar banderas rojas, comorbilidades o posible patología específica reconocible según semiología presente.

La segunda parte se centra en detectar factores psicosociales relevantes que puedan actuar de barrera en la recuperación del paciente. En este punto es donde el fisioterapeuta debe tener la destreza suficiente para considerar, gracias a la anamnesis, qué mecanismo del dolor predomina en el paciente. Como plantea O´Sullivan, la nocicepción puede ser un primer punto a manejar debido a mecanismos periféricos dominantes o, por el contrario, podemos estar enfrentándonos a problemas más complejos por mecanismos centrales y que no parecen guardar una relación con el movimiento.

Por último, en la mayoría de los casos nos vamos a encontrar con mecanismos periféricos con un mayor o menor grado de factor psicosocial (procesamiento) que se deberán abordar si es necesario por medio de educación. Aquí es donde podemos clasificar los pacientes según mecanismo input, donde podemos pensar en diferentes fuentes estructurales relacionadas con la nocicepción o mecanismo output, donde podremos observar patrones aberrantes de movimiento y/o síntomas relacionados con gestos repetitivos o posturas mantenidas en el tiempo. En esta última parte del algoritmo es donde entrarían en juego diferentes estrategias para modificación de síntomas dependiendo del grado de dolor y discapacidad mediante estímulos manuales o movilizaciones (subgrupo modulación de síntomas) o ejercicio terapéutico (subgrupo control de movimiento).

Así, se propone este algoritmo integrando los modelos de clasificación basados en la respuesta del paciente y el modelo basado en los mecanismos del dolor sin desechar la búsqueda de posibles causas patoanatómicas concretas propias del modelo biomédico. Pensamos que con esta propuesta podemos aproximarnos de una forma simple a un problema tan complejo como es el dolor lumbar inespecífico.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

PD: Estas ideas son fruto de compartir y aprender junto a dos grandes de la fisioterapia como Javier Aguilera e Iván de La Calle. Sin ellos, esto no hubiera salido a la luz.

En estas fechas solemos estar melancólicos recordando lo que nos ha acontecido el año que ya termina y pensando en que el próximo será un año mejor. Para mí, este 2017 ha sido un año más donde se ha evidenciado la selva amazónica en la que se sumerge nuestra profesión en España. Una selva llena de diferentes especies que luchan por sobrevivir empleando sus mejores armas bajo un disfraz amparado por la ciencia y el razonamiento clínico. Mis mejores deseos para este 2018 es que por fin se aclare la base conceptual donde se sustenta el razonamiento clínico en fisioterapia. Y es que razonar podemos razonar sobre cualquier idea pero, esto, no hace que en lo que se razone o piense defina correctamente la identidad y competencias de una profesión.

Y cuando por otro lado la mejor evidencia científica disponible refuta de forma aplastante ideas o conceptos de la «vieja escuela» hay que pasar página y buscar nuevas respuestas por el avance de la profesión. Rechazar esto es anclarse en lo más profundo de la selva…en lo más oscuro. Pero algo está muy claro, hay especies que por miedo a ese cambio o evolución correrán el riesgo a extinguirse. La resistencia al cambio es una barrera para la evolución.

Por otro lado, algunas especies creen que la ciencia es un paradigma de actuación. Correcto. Sin embargo, la ciencia no define exactamente el marco conceptual donde se desarrolla una profesión. La ciencia es ciencia, conocimiento…y el conocimiento pertenece a todos. De echo, eso pasa con la anatomía, la fisiología o neurobiología del dolor…si nos descuidamos un poco podemos ver diferentes profesionales (fisioterapeutas, osteópatas, LCAFyD, psicólogos, etc.) haciendo educación en dolor. En realidad, una ciencia básica entra en tierra de nadie y allá en la profundidad de la selva las especies hacen su competencia feroz. La ciencia no define la identidad de una profesión. La ciencia es conocimiento para todos.

Además, el viejo paradigma de los «agentes físicos» en el cual se ha pretendido adjudicar como identidad de la fisioterapia en España ha generado más confusión que otra cosa ya que un «agente físico» define más bien al fisioterapeuta como un técnico que aplica tratamientos pasivos en búsqueda de mejorar la biología del organismo humano. Pero un agente físico, por definición, tiene un enfoque exclusivo en los tejidos y no en la persona y su entorno. Un agente físico se detiene ahí mismo, hace una definición muy reduccionista y limita gravemente el marco competencial del fisioterapeuta. Por esto mismo, la Terapia Manual se ha visto fagocitada durante años por diferentes especies de la selva al ser comprendida como un agente físico tal como la electroterapia o la termoterapia sin enmarcarse correctamente dentro de un conocimiento basado en la conjetura de hipótesis y su razonamiento clínico.

Y aquí aprovecho de nuevo para citar al gran pensador Max Zusman, ya que hace una profunda reflexión sobre la Terapia Manual bajo el sombrero e identidad que aporta el paradigma del movimiento en fisioterapia…“La inhibición del dolor mediante estímulos mecánicos pasivos tiene su interés en la medida en que son encuadrados en un programa de exposición gradual al movimiento” (Zusman M, A note to the musculoskeletal physiotherapist. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 2012, 25(2):103-107).

Para concluir el 2017, Shirley Sahrmann nos hace una reflexión en este artículo a raíz de que la American Physical Therapy Association (APTA) designara ya hace 4 años al paradigma del movimiento como seña de identidad donde se deben desarrollar las competencias propias de nuestra profesión (APTA, 2013). La APTA ha reconocido la necesidad de una identidad acorde con la evolución durante los últimos 30 años ya que el fisioterapeuta ha pasado a considerarse un profesional de primera intención con unas capacidades propias de diagnóstico (del movimiento) y de tratamiento (basado en el movimiento) bastante alejadas aún con terminología común al colectivo médico. Hace años, el médico era el que prescribía fisioterapia (agentes físicos) a sus pacientes pero en la actualidad la fisioterapia se deriva y es donde se hace necesaria esta identidad basada en la valoración y tratamiento del sistema de movimiento, donde el fisioterapeuta se aleja de la etiqueta de «técnico» ya que ha pasado a ser considerado desde un marco de conocimiento.

Como última reflexión, si bien nos alejamos del modelo biomédico y/o patoanatómico porque no acaba de saber explicar el dolor de una persona biopsicosocial, al mismo tiempo debemos hacer una crítica constructiva en relación al modelo cinesiopatológico que defiende Sahrmann ya que la ciencia no nos ha podido mostrar una relación entre una alteración del movimiento y el dolor. Pero de lo que sí estoy seguro es que es un gran error no contemplar en profundidad el sistema de movimiento (que incluye múltiples subsistemas tanto a nivel periférico como central) en nuestros pacientes con dolor. Esto es lo que define al fisioterapeuta, ya que somos facilitadores del movimiento a varios niveles…empleando diferentes estrategias de movimiento desde la periferia con el objetivo de provocar cambios corticales que generen respuestas adaptativas en el organismo. Al fin y al cabo, el movimiento es vida y el fisioterapeuta puede mejorar la calidad de vida a través del movimiento.

Que este 2018 traiga muchas cosas buenas a la fisioterapia y lo podamos compartir. De momento toca despedirse de la selva y sus agentes físicos.

FELICES FIESTAS A TOD@S

Jesús Rubio

Fisioterapeuta