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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

Mensajes que viajan hacia la recuperación (2ª parte)

Siguiendo el hilo de la entrada anterior nos aproximamos al qué hacer para que nuestros pacientes adquieran una mayor motivación y adherencia en su proceso de recuperación. Esto requiere de un gran esfuerzo sobre todo en pacientes con dolor persistente donde podemos encontrar multitud de barreras en la recuperación.

En primer lugar, debemos hacer énfasis durante nuestra anamnesis para encontrar aspectos relacionados con el movimiento así como la percepción que pueda tener cada persona en relación a su condición. Identificar signos físicos descritos por el paciente para valorar durante nuestra exploración así como detectar señales de peligro o seguridad verbalizadas durante la descripción de su problema. Nosotros somos profesionales de la Salud y se supone que debemos estar más que motivados en la recuperación de los pacientes. Algunos profesionales motivan a sus pacientes de una forma innata por su empatía y con ayuda de sus conocimientos pero aún así se deben trabajar mucho las estrategias para llevar a cabo el proceso a largo plazo. Tenemos un gran reto con esto.

Ya sabemos que tras una exploración clínica viene una decisión de tratamiento en caso que sea necesario pero, a partir de este momento, debemos tener una perspectiva más amplia ya que tenemos delante a un paciente con un problema de salud y queremos que quede contento con nuestros servicios profesionales. Tenemos que adaptar nuestros tratamientos  a los pacientes y, más allá de la demanda o las expectativas de éstos, debemos cuestionarnos cuáles son sus problemas o necesidades de salud. Aquí es donde podemos hacernos la siguiente pregunta, ¿atendemos habitualmente demandas o necesidades en nuestros pacientes?

No es lo mismo decidir como “bueno” aplicar un tratamiento pasivo en base a la simple demanda tipo “quiero un masaje para aliviar mi dolor de espalda” que decidir establecer un protocolo de ejercicios en base a necesidades de salud del paciente como “quiero solucionar mi dolor para siempre” o “quiero tener buena calidad de vida”. La primera decisión sería la decisión “cómoda” y propia de la fragilidad del terapeuta y del paciente y, la otra decisión, la que deberá adaptarse a la aleatoriedad de cada suceso para poder conseguir cambios en el proceso de recuperación. Aquí es donde podríamos tener 2 problemas que nos hacen remar contracorriente, (1) la imagen perpetuada del fisioterapeuta por el “marketing de camilla” durante muchos años que favorece la demanda de tratamientos pasivos y, (2) los miedos del propio profesional a no cubrir satisfactoriamente las expectativas de los pacientes que acuden a su consulta. Podríamos tener más barreras terapéuticas como intereses privados para que el paciente siga “consumiendo”, la poca confianza en los mensajes que trasmitimos, poca implicación con el paciente, poco tiempo por consulta, poca capacidad de razonamiento, monotonía, etc, etc… Pero me quedo con los dos primeros problemas para desarrollar lo que viene a continuación.

El “tema” está ahí y nos afecta seriamente como profesión. La realidad de nuestra profesión en España es que los pacientes nos ven como “los que dan masaje” y esto viene de muy atrás porque lo que se ha venido vendiendo han sido técnicas pasivas de tratamiento y nada de conocimiento. Pues, ¿sabéis que os digo? Que nos toca ponernos a vender conocimiento a nuestros pacientes “acostumbrados” a pedir y recibir lo que piden. La Fisioterapia no es una droga para paliar síntomas debidos a una adicción (“que me toquen”) sino una profesión que busca solucionar problemas de salud de los pacientes.

 

PASOS PREVIOS HACIA LA RECUPERACIÓN

  1. Averiguar las expectativas del paciente

 

Centrándonos en pacientes con problemas persistentes en los que hemos tomado la decisión de adaptar un programa de ejercicio terapéutico tras nuestra valoración, durante el historial clínico solemos anotar los tratamientos previos y sus resultados. Es obvio que si el problema persiste es que no ha habido buenos resultados terapéuticos pero el paciente nos podrá indicar sus preferencias. Esta es una buena estrategia para averiguar sus expectativas en relación a tratamientos, ya sean positivas o negativas, conocer la metodología previa o si no tiene experiencia en relación a nuestra nueva decisión terapéutica mediante ejercicio. Si en este caso el paciente nos relata que no se ha enfocado su problema previamente con ejercicio o que se han aplicado metodologías con criterios diferentes al nuestro, ¡comienza nuestro reto!

 

  1. Detectar aspectos relacionados con los atributos personales

 

Barreras ATRIBUTOS INDIVIDUALES Facilitadores
negativo Personalidad Positivo
débil autoimagen fuerte
negativa Actitud frente a la salud positiva
negativa Actitud hacia el ejercicio positiva
débil Motivación por diversión fuerte
débil Motivación por los resultados fuerte
negativo Historia de ejercicio positivo
poco Conocimiento de la enfermedad sustancial

Aquellos pacientes que no muestran voluntad de intentar modificar su estilo de vida, una personalidad negativa, desconocimiento de su enfermedad así como una baja auto eficacia y afrontamiento pasivo del problema (locus de control externo) serán los más difíciles de motivar (Stanton, 2007). Aquí será donde cada fisioterapeuta tendrá el reto de especificar estrategias para abordar la baja auto eficacia en el comportamiento del paciente durante el ejercicio o en la percepción de obstáculos en la realización de los mismos (Scholz, 2005).

Detectar e intentar modificar las barreras o mensajes de peligro presentes en cada paciente (“si me muevo creo que me voy a hacer daño”, “cuando me duele voy a que me den masaje”, “cuando me duele me quedo en el sofá”) y verbalizar positivamente para potenciar las cualidades de cada paciente (“muy bien, tu espalda se está poniendo muy fuerte”). Los pacientes también pueden desaprender para volver a aprender sobre su cuerpo. No intentar esto en los pacientes aún mostrando negatividad o una clara desmotivación inicial será un fracaso para el profesional. Seguir fomentando el locus de control externo será perpetuar el problema y, esto, sería una de nuestras propias barreras en la recuperación del paciente. Hagamos un esfuerzo en dar la oportunidad al paciente de descubrir hasta dónde puede llegar. Que se sorprenda de ello. Otra cosa es que no quiera hacerlo por mucho que lo intentemos, pero no demos nunca nada por hecho. No siempre vamos a poder tener éxito en esto, ¿quizás otro compañero más persuasivo?

  1. Comprender la percepción de enfermedad y actitud frente a la salud

“La principal alteración de un paciente con dolor es el movimiento”

La percepción de la enfermedad influye indudablemente en las actitudes y creencias sobre el papel del ejercicio como comentábamos en la entrada anterior. No hay que olvidar que el dolor es contextual y depende de las creencias, los valores, la comprensión y el conocimiento que trae consigo cada paciente. En general, el contexto influye y da un sentido único a la propia experiencia del dolor (Moseley “in vivo”, 2016).

Se ha descrito que el empeoramiento del dolor durante el ejercicio es un obstáculo para la adhesión del paciente con el programa de ejercicio (Dobkin, 2006) y por esto, tal y como recomienda Gwen Jull, las estrategias para reducir al mínimo el dolor inicial son muy importantes porque muchas personas creen que las actividades que causan dolor son perjudiciales (“tengo dolor porque me hago daño”) y, además, queremos buscar un efecto analgésico inicial. Los clínicos debemos comprender esto para contrarrestar malas adaptaciones en nuestros pacientes porque, a veces, un pequeño estímulo de peligro en un paciente que sufre dolor persistente asociado a un pensamiento catastrofista puede hacer despertar el sistema de alerta en el cerebro. Sabemos que no pasa nada por provocar algo de dolor en nuestros pacientes pero el primer paso hacia la adaptabilidad es reducir todo lo desfavorable como el dolor, un mensaje de peligro en este caso. Una vez consigamos esto, tendremos que asumir riesgos dentro de la incertidumbre de la negatividad (Holden, 2012) donde tendremos poco que perder y mucho que ganar para el paciente. Graduemos el movimiento de forma que nuevos inputs “ataquen” al sistema nervioso sensibilizado de un paciente para que consiga adaptarse de nuevo como un organismo seguro. Los pacientes tienen que comprender la relevancia de cada estímulo trasladado al contexto, al medio habitual donde debe adaptarse cada organismo. Esta será la parte cognitiva del ejercicio dirigido a la función.

  1. Facilitar la participación del paciente en su problema

 

El problema es del paciente y nosotros debemos ayudar a solucionarlo. Esto lo tenemos que tener muy claro, NO ES NUESTRO PROBLEMA. Esto quiere decir que no tenemos que ser los protagonistas, debemos dejar espacio a los pacientes y darles el protagonismo que merecen. Espacio para hablar, para preguntar, para escuchar nuestras indicaciones, etc… La ocupación verbal del profesional no debería ocupar más del 52% del tiempo como media (van den Brink, 2000). Una buena manera de incrementar el tiempo de ocupación de un paciente “desconectado” sería mediante preguntas como “¿te parece bien?”, “¿me sigues?”, “¿tienes alguna pregunta?”. No interrumpamos a un paciente cuando esté hablando a no ser que se vaya demasiado por las ramas y tengamos que reconducir la situación (es bastante frecuente en los pacientes que suelen ver mucho tele 5). Somos los que guiamos el proceso para que los pacientes puedan ver el camino de su recuperación con claridad.

Aquí podemos tener el problema de “el que sabe porque no calla” (a mi me pasa mucho pero cada vez menos, aunque no vea tele 5…) porque debemos ser conscientes del tiempo de escucha que hemos dedicado a nuestro paciente. Si estamos explicando algo a un paciente que pretendemos “activar” no podemos estar hablando todo el rato nosotros simplemente porque sabemos. Nuestros pacientes tienen derecho a aprender sobre su problema y si los hacemos inconscientemente pasivos, difícilmente lo harán. Esto es tan sencillo como dejar que hablen sobre su percepción del problema y se involucren en lo que les proponemos para intentar solucionarlo. Hagamos un equipo terapéutico con nuestros pacientes con un punto común, la evolución positiva del problema.

  1. Vender adecuadamente nuestra decisión terapéutica

 

Cuando hablamos de vender en salud nos suelen temblar las piernas por aquello del “qué pensarán” o por pensar que no somos éticos profesionalmente. Sin embargo, vender nuestra propuesta de tratamiento se ajusta a la realidad porque sólo hay compromiso de cumplir un tratamiento a largo plazo, ya sea mediante ejercicio o lo que sea, si antes el paciente nos compra aunque sea de forma simbólica la propuesta que le hacemos. Un ingeniero presenta un proyecto a una industria para que se lo aprueben, un odontólogo propone un presupuesto a un paciente con su tratamiento y un fisioterapeuta…es muy molón y simpático. Hablemos de esto.

Para empezar, se supone que el paciente debe tener confianza hacia nosotros como profesionales por aquello del “estoy en buenas manos, este/a fisioterapeuta sabe lo que hace”. La confianza depende de varios factores (ver tabla) como la asertividad, que es saber lo que debe hacerse en cada momento, expresarse con seguridad, templar las reacciones emocionales del paciente sin caer en la agresividad ni en la pasividad ante esas reacciones.

Factores que generan o perjudican a la confianza
 

–          Prestigio social. Lo que la gente dice del profesional. Proyección en medios de comunicación generales o de la comunidad.

–          La forma de proceder del profesional, en especial la asertividad.

–          Los resultados que obtiene el profesional, tanto en términos de solucionar problemas como en términos de satisfacer las expectativas de sus pacientes.

–          Incidentes críticos, es decir, respuesta a peticiones urgentes o especiales.

–          Discrepancias, discusiones, negativas a facilitar algún papel o cualquier información en relación a su problema.

Para vender nuestro tratamiento debemos trasmitir confianza por aquello de reforzar los mensajes de seguridad y, si es necesario, reeducar previamente aspectos relacionados con las “señales de peligro”. Seamos pedagogos. Para llamar la atención del paciente y dar credibilidad a nuestras palabras tendremos que racionalizar mucho nuestras explicaciones. Debemos explicar claramente en qué consiste y cómo funciona el tratamiento que le proponemos según su caso, aproximando lo que dice la ciencia en relación a los procesos de recuperación con programas de ejercicio así como los beneficios de éste y, además, aportar datos creíbles acerca de nuestra experiencia clínica real. Concienciar que es necesaria paciencia y constancia para lograr objetivos a largo plazo (si son realmente los objetivos del paciente).

  1. Adaptar el programa de ejercicio a cada paciente

 

Otro punto clave será adaptar el ejercicio de forma específica a cada paciente porque la emisión del mismo programa de ejercicio para todos los pacientes puede ser otra barrera para la adhesión. Valorar alteraciones del movimiento que sean relevantes en cada paciente (véase lo aportado por Sahrmann), prescribir ejercicio específico, que el paciente disfrute durante la realización de cada ejercicio y mostrar resultados positivos tras cada revaloración (si tenemos medidas de referencia de base) puede servir de gran motivación para la adherencia a un programa de ejercicio (Schoster, 2005). Esto también es comunicación y de la buena porque experimentar una intervención exitosa reestructura creencias de los pacientes y favorece la autogestión de sus problemas. Es decir, informar sobre la enfermedad y los beneficios del ejercicio no suelen ser estímulos suficientes de seguridad para provocar cambios conductuales en relación al movimiento. Debemos integrar el movimiento en los esquemas del paciente. Este es nuestro principal mensaje.

  1. La comunicación y la motivación terapéutica

 

Simplifiquemos el lenguaje y las explicaciones que damos a nuestros pacientes ya que si ellos no nos comprenden, difícilmente vamos a trasmitir seguridad en nuestros mensajes. Hagamos una selección de la información relevante, sin tecnicismos y con el objetivo de trasmitir seguridad en nuestras palabras. A veces, demasiada información en un cerebro perturbado por el dolor puede ser una auténtica pesadilla, sobre todo si se hace desde un punto de vista estructuralista. Este es un factor clave para el cumplimiento de un programa de tratamiento (Tapias, 2014). Tenemos que tener en cuenta el nivel de conocimientos del paciente y adaptar nuestra información (esto es lo que viene siendo ser específicos en nuestro lenguaje). Hay que ponerse en el lugar de un paciente que está aprendiendo, que no ha estudiado ciencias básicas de Salud y que puede presentar dificultades debido a su frustración. Cuidado con esto para mantener los pies en el suelo.

En relación a esto, deberíamos ser unos verdaderos expertos en identificar los siguientes perfiles de pacientes que pueden acudir a nuestra consulta:

Pacientes con ganas de conocimiento

Estos no serán los que más abunden pero suelen ser profesionales o personas con estudios avanzados que buscan necesariamente una información de calidad y contrastada en nuestras palabras. Del mismo modo, personas que se extrañan de su condición, desconfiadas o con temores por experiencias traumáticas previas agradecerán que les enseñemos todo el conocimiento que necesiten mediante explicaciones, artículos científicos, blogs sanitarios o, simplemente, darles facilidades para que nos hagan preguntas.

Pacientes con escasa capacidad para seguir pautas

Ya sea por nivel cultural, auto eficacia, hábitos de vida resistentes al cambio o con poca disciplina terapéutica previa, estos pacientes necesitarán que empleemos técnicas de motivación para conseguir su adherencia al tratamiento.

Pacientes dominantes

Personas que dudan de nuestro criterio clínico o que no parecen convencidas con nuestras decisiones, personas que nos piden muchos detalles sobre cada prueba o tratamiento que hacemos así como personas que nos demandan algo concreto como hemos comentado antes…estos pacientes necesitarán que negociemos con ellos. Tienen que sentirse partícipes en todo momento aunque estemos intentando “llevarlos al huerto”.

Hablemos, escuchemos y comprendamos a nuestros pacientes. La Educación en Salud parte de esta premisa para enfatizar nuestro trabajo en las preocupaciones reales del paciente, sus expectativas así como en el cumplimiento de objetivos consensuados por el equipo terapeuta-paciente. Una atención dirigida a la persona, el desarrollo fluido de la relación terapéutica y la retroalimentación positiva también podrá aumentar la adherencia (Campbell, 2001). Conseguir la lealtad de un paciente hacia nosotros puede potenciar mucho la confianza y seguridad de éste hacia las indicaciones que le propongamos. Esto desensibiliza su sistema nervioso. Trabajemos en esto porque una buena comunicación y una conexión positiva con el paciente pueden ser tan importantes como los resultados físicos de un programa de ejercicio. Trabajemos cada uno de nuestros mensajes para que lleguen a los pacientes de una forma saludable.

En realidad, casi todo lo explicado anteriormente lleva una motivación de forma intrínseca pero a continuación se enumeran los puntos que debemos poder cumplir:

  • Cambiar creencias.
  • Mejorar la autoestima.
  • Incrementar la sensación de autocontrol.
  • Incrementar la sensación de eficacia y éxito.
  • Alabar pequeños logros.
  • Apoyar y alabar la buena predisposición para mejorar su calidad de vida, aunque esté fracasando siguiendo las instrucciones.
  • Poner en duda la voluntad o la competencia del paciente como medio para lograr una reacción basada en su amor propio.

 

Agradezco a Inma Villa (@villa_inma) la valiosa información facilitada para la elaboración de esta entrada e invito al lector a aportar su experiencia respecto al tema en cuestión, ¿cómo conseguir mejorar la adherencia de los pacientes a nuestros tratamientos?

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

 

BIBLIOGRAFÍA:

Unnur Petursdottir, Solveig A. Arnadottir, Sigridur Halldorsdottir . Facilitators and Barriers to Exercising Among People With Osteoarthritis: A Phenomenological Study 2010 American Physical Therapy Association

Stanton AL, Revenson TA, Tennen H. Health psychology: psychological adjustment to chronic disease. Annu Rev Psychol. 2007;58:565–592.

Lina Maria Tapias U. Determining individual aspects treatment adherence in population with disabilities in Medellin  city: a literature review. CES Movimiento y Salud. 2014;2 :23-30

Melanie A. Holden, Elaine E. Nicholls, Julie Young, Elaine M. Hay and Nadine E. Foster. Role of exercise for knee pain: What do older adults in the community think? 2012. ACR

Schoster B, Callhan LF, Meier A, et al. The People With Arthritis Can Exercise (PACE) Program: a qualitative evaluation of participant satisfaction. Prev Chronic Dis. 2005; 2:A11.

Mensajes que viajan hacia la recuperación (1ª parte)

Ya hemos hablado sobre el paradigma del movimiento que viene promulgando la Confederación Mundial de Fisioterapia desde hace unos años. Como fisioterapeutas prescribimos movimiento como parte fundamental de nuestro tratamiento. O eso quiero pensar a estas alturas…

Pero, ¿nuestros pacientes quieren recuperarse? ¿Desean hacer el ejercicio que le prescribimos? Debemos ayudarles a comprender el movimiento y todo el beneficio que éste implica en su salud pero, antes que nada, debemos escuchar y comprender lo que pueden o no pueden hacer, los mensajes que nos intentan lanzar por medio de sus palabras. Hablemos.

El dolor, el dolor es el principal motivo por el que acuden a consulta. Unos con menos tiempo de evolución, otros con más tiempo de evolución. Hablemos de esto, ¿hay rigidez en el tejido? ¿Existe una fuente nociceptiva clara en el problema? Pensemos en esto. Después, hablemos, movilicemos, demostremos que hemos podido cambiar algo. En esos momentos, somos el principal mensaje de seguridad o peligro que puede viajar a través de su sistema nervioso. Si a priori no hay cambios durante nuestra revaloración, tengamos calma, trasmitamos calma en nuestro lenguaje. Demos seguridad al paciente explicando otras posibles fuentes implicadas en el problema para intentar buscar el camino hacia la recuperación. Tengamos muy en cuenta la evolución natural de cada proceso. Hablemos de todo esto con nuestro paciente.

Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto porque se ha demostrado ampliamente que el movimiento, o el ejercicio físico en sí, tiene un efecto potencial de afrontamiento y reorganización de las actitudes, creencias y conductas asociadas al dolor (sobre todo el de larga duración). Como bien dice el Dr. Roy La Touche “la principal alteración de un paciente con dolor es el movimiento”. El dolor existe para protegernos y mantener nuestra seguridad. Los que comprendemos esto lo consideramos como un regalo de la naturaleza porque entendemos que nos ayuda a protegernos de un daño pero tengamos en cuenta que esto es muy difícil de comprender cuando el dolor es persistente y desagradable. Incluso así podemos sufrir dolor porque nuestro cerebro ha decidido que estamos en peligro. Con o sin nocicepción, el movimiento puede significar un mensaje de peligro en un cerebro perturbado por el dolor. El miedo, una respuesta conductual asociada a todo esto.

“Peligro vs seguridad”, “evitación vs afrontamiento”, “dolor vs no dolor”. Realmente, todo es mucho más sencillo aunque la biología humana sea muy compleja. Hagámoslo fácil para los pacientes. Intentemos detectar todas estas señales de peligro en nuestros pacientes y ayudemos a buscar la seguridad, el afrontamiento y la percepción saludable y biológica del dolor. El paciente debe tomar el control de cada situación, eliminar sus señales de peligro para afrontar con seguridad y auto eficacia su problema. El movimiento y nuestra comunicación son nuestras grandes herramientas para esto. Pensemos en los “estímulos” que trasmitimos a nuestros pacientes para facilitar el proceso de recuperación. La especificidad no es exclusiva de una técnica de Terapia Manual o de un Ejercicio Terapéutico. La especificidad también viaja a través de nuestras palabras, nuestra expresión no verbal, nuestra seguridad. Reflexionemos sobre la especificidad en lo que hacemos, en base a qué lo hacemos y sobre la experiencia de nuestro paciente. Consideremos la gran capacidad de adaptación que tiene la biología humana ante situaciones adversas (lesión o enfermedad) y la fortaleza que puede llegar a adquirir con una dosis adecuada de movimiento. ¿Sigue motivado nuestro paciente en su recuperación? ¿Qué podemos hacer para mejorar esto?

Continuará…

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

Por una correcta promoción de la salud

Estos días nuestro compañero Iván de la Calle (@Ivan_CalleHaro) nos ha compartido un interesante estudio de O´Sullivan donde, a parte de desarrollar su algoritmo clínico en pacientes con dolor lumbar agudo (figura), hace un énfasis muy claro del qué debemos decir y, sobre todo, qué NO debemos decir a un paciente que acude a nosotros con dolor lumbar para no facilitar un efecto nocébico en su problema y convertirnos, así, en parte del problema. Promover creencias sobre daños estructurales con frases como “tienes una hernia discal/artrosis/artrisis/contractura (en el mejor de los casos)”, “tu espalda está lesionada”, “tienes una espalda de persona de 70 años”, “tu dolor es del desgaste”, etc. Promover el miedo con frases como “tienes que tener cuidado porque te puedes hacer daño”, “tu espalda está débil”, “tienes que evitar agacharte”, “cuidado porque se te puede partir la espalda”, etc. Promover perspectivas negativas con frases como “tu espalda se desgasta a medida que envejece”, “este daño va a estar para el resto de tu vida”, “puedes acabar en una silla de ruedas”, “te duele por tu lesión”, “si sientes cualquier dolor, ¡para!”, “guíate por tu dolor”, etc, etc… son mensajes que nos podemos ahorrar y MUCHO en pacientes con dolor lumbar inespecífico (85-90% de los casos).

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Imaginad el daño que podemos llegar a hacer en el 85-90% de las personas que se presentan con dolor lumbar en nuestras consultas. Pensemos en esto por favor y no seamos un nocebo. Está bien tener la anatomía y la patología en la cabeza pero no hace falta que la vomitemos en la cabeza de un paciente biopsicosocial. Sobre todo si ni siquiera sabemos cómo perciben su problema.

Ahora bien, justo al día siguiente de leer este interesante artículo, un Colegio Profesional lanza como “promoción de la salud” la antítesis de todo lo comentado anteriormente…

“Cargar mal las maletas puede ocasionarte contracturas, lesiones tendinosas y hernia discal”

Por lo que tengo entendido e intento llevar a cabo con mis pacientes, esto se distancia mucho de la definición de “promoción de la salud”. Es iatrogenia en estado puro. La salud positiva es una forma de ver las acciones en salud, focalizando la mirada hacia lo que permite un mayor control sobre la salud y su mejora. Esta aproximación hace mucho más accesibles las acciones orientadas hacia al bienestar, al crecimiento y al envejecimiento saludable. La nueva óptica conocida como perspectiva salutogénica e introducida por Antonovsky a finales de los años 70,  pone énfasis en aquello que genera salud y no en lo que genera enfermedad. Es sencillo, el movimiento genera salud, el miedo genera enfermedad. De este modo se propone romper el actual paradigma biomédico donde la salud se entiende desde la perspectiva de los riesgos y la patología y caminar hacia un concepto salutogénico en el que se estudian los factores que contribuyen a que las personas mantengan y aumenten su bienestar en todas las dimensiones de la persona (“haz ejercicio físico regular”, “muévete”, “no te quedes toda la tarde en el sofá”).

Llevar a cabo la práctica desde esta perspectiva sigue siendo un reto emergente, actual y de futuro para la salud pública en el ámbito comunitario y en el de la clínica, así como en el terreno de la investigación y la formación de profesionales. Sin embargo, todavía hace falta evidenciar el resultado de estos modelos y para ello hacen falta pruebas tanto en el ámbito de ciencias de la salud como en ciencias del comportamiento humano. En un contexto de crisis global y de cambios económicos profundos, que afectan a las personas y potencian las desigualdades sociales que repercuten en la salud, esta perspectiva de la promoción de la salud desde el bienestar es más necesaria que nunca. El nuevo marco salutogénico se centra en los recursos disponibles y puede servir a las personas para comprender y gestionar lo que les pasa en la vida permitiendo afrontarlos desde la toma de conciencia de lo que somos capaces de hacer.

Por tanto, desde las redes, desde la consulta con nuestros pacientes, desde las Universidades y, sobre todo, desde cada Colegio Profesional (que somos todos los colegiados, recuerdo), debemos poder hacer un buen uso de la promoción de la salud. Nuestra sociedad lo merece y los fisioterapeutas tenemos mucho que poder aportar porque lo de “más vale prevenir que curar” no sé hasta qué punto es del todo correcto y, además, la gente ya tiene suficiente miedo de pensar en cómo va a llegar a fin de mes…

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

O´Sullivan P, Lin I. Acute Low Back Pain. Beyong drug therapies. Pain Management Today 2014; 1 (1):8-13.

Juvinya-Canal D. Salutogénesis, nuevas perspectivas para promover la salud. Enferm Clin. 2013;23(3):87—88

Postura y batería: entrevista a Yoel Páez

Hoy tengo el placer de poder compartir con una de las personas más influyentes de mi vida, alguien que me mostró durante 6 años lo importante que es creer y tener pasión en lo que se hace para conseguir éxitos en la vida. Hoy compartimos con mi querido amigo y grandísimo baterista y percusionista cubano Yoel Páez González.

PERCUNacido en Matanzas (Cuba) y tan solo con cinco añitos, se adentra en el mundo de la música gracias a su padre y comienza sus estudios musicales a los nueve años en la escuela de música de la habana (ENA) donde se gradúa a los 18 años como profesor e instrumentista en la especialidad de percusión clásica y moderna. Es miembro fundador de “Percuba” y ha formado parte de los grupos más importantes de su país como son Isaac Delgado, el Médico de la Salsa y Paulito y su Elite con los que realiza giras por paises como Japón, Estados Unidos, México, Brasil, España, Dinamarca, Bélgica, Alemania, Francia, Italia, Argentina, etc… y compartiendo escenario con  Simon Herbie Hancok, Celia Cruz, Marc Anthony, Michael Bolton, Chucho Valdes, Shakira, etc…En el 2003 lo nominan entre los mejores bateristas cubanos de todos los tiempos compartiendo cartel con figuras ya consagradas como Changuito Calixto Oviedo. En nuestro país ha acompañado entre otros a Café Quijano, Paulina Rubio, Manu Tenorio, Soledad Gimenez, Concha Buika, Juanes, Marc Anthony, Julio Montalvo…y además tenemos la suerte de que desarrolla su labor docente (como dice él “para mis alumnos, mis amigos”) en la Bercklee School of Music de Valencia.

Jesús: Hola Yoel, para que el lector de este blog sepa un poco más sobre ti, ¿cuáles han sido tus mayores influencias a la hora de desarrollar ese estilo a la batería?, ¿de dónde viene esa enorme pasión que trasmites cuando tocas?

Yoel: Hola Jesus!. Te cuento que mi mayor influencia siempre ha sido y será mi Padre, Rafael Páez ya que tuve la gran suerte de que me iniciara desde niño en el mundo de la música y me inculcó desde el principio la pasión por el arte en general. También he tenido magníficos profesores en el desarrollo de mi carrera como profesional como son Roberto Concepción Rubí en lo que respecta a los instrumentos de percusión clásica y batería y, Tomás Jimeno en el set de percusión Afrocubana. Ellos, junto a mi Padre, me enseñaron a dar el 100% en el escenario y sobre todo a disfrutar de nuestro instrumento que para mi siempre será lo mas importante, disfrutar de mi pasión.

Jesús: Muchas veces habrás podido observar que cada músico tiene su propio estilo, que cada uno se mueve de forma diferente por la batería o adopta una postura diferente. ¿Crees que esto es importante a la hora de que aparezcan lesiones?, ¿Consideras importante una buena técnica, postura del músico o posición del instrumento?

Yoel: Está claro que cada instrumentista tiene su propio estilo o una constitución física diferente y eso se nota a la hora de desenvolverse por el instrumento adoptando diferentes posturas. Por supuesto que una mala postura en el instrumento puede traer lesiones, muchas de ellas fatales para su carrera…Posiblemente por esto, últimamente existe una tendencia a montar cada instrumento en función de las características de cada uno, acercando la caja o colocando los platos a una altura adecuada para no levantar tanto los brazos en cada golpeo.

Yo he tratado de trabajar el instrumento de manera natural, como si fuera una extensión de mi cuerpo. Siempre intento estar relajado como cuando estoy compartiendo con la familia y amigos, cuando estoy en la playa, etc, etc, así los movimientos me salen de manera natural y puedes fluir mas…sin pensar en el movimiento que estás haciendo para tocar cada instrumento sino en la música.

A la hora de hacer giros por la batería intento mover bastante la cadera y la cintura para llegar cómodo a los platillos, toms, cencerros, etc, esto me ayuda a terminar el concierto sin dolores musculares. También es muy importante la colocación de tu banqueta, que tiene que ser bastante estable, porque lo principal es que te sientas cómodo, manteniendo la espalda recta y que el cuello, los brazos y los hombros se mantengan siempre relajados.

Pero todo esto varía ya que cada estilo musical nos va sugiriendo diferentes sets de batería,unos son con medidas muy pequeñas, para acústicos, Jazz, Jazz Fusión, etc y otros son sets enormes, donde el músico puede poner todo lo que le apetezca como los sets de Heavy Metal, Latin Jazz, etc. pero pienso que lo mas importante, sea el set que sea, es que puedas llegar a cada instrumento de manera cómoda y natural y, para ello, el instrumento tiene que estar adaptado a tus características. Así evitaremos lesiones.

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Yoel durante su actuación en el “Drum Fest” en Sevilla

Jesús: Hablando de todo esto recuerdo que cuando comencé a estudiar contigo (mucho antes de ser fisio…) solía tener dolor de cuello y algunas molestias en la muñeca derecha (la del charles y plato de ritmo) y gracias a tus indicaciones sobre técnica y postura en la batería conseguí una solución a mis problemas. Quitando de que con la orquesta llegaba a tocar hasta 4 o 5 horas seguidas y al final a veces tenía alguna molestia, ya nunca llegué a sentir tanto como cuando era “novato”. En mi caso, la clave fue cuando me dijiste que bajara de altura todos mis platos (por aquello de que era muy rockero al tocar) pero, sobre todo, que mi columna lumbar debía mantenerse en posición recta en todo momento. A día de hoy, gracias a la investigación sabemos que efectivamente la musculatura del cuello baja mucho su actividad electromiográfica (una prueba que se utiliza en el ámbito médico para valorar la actividad muscular) cuando la zona lumbar se mantiene recta y se evita una posición adelantada de la cabeza. Encima de una mala posición en este sentido, un batería profesional suele practicar hasta 6 horas al día (o más) y está constantemente moviendo sus brazos y piernas, ejerciendo cargas mecánicas sobre la columna cervical y lumbar. Fundamental cuidar estos aspectos para prevenir que ese exceso de carga provoque cualquier problema en el músico.

A lo largo de tu carrera profesional, ¿has tenido alguna lesión importante que te haya limitado tocar? O, en caso negativo, ¿cuáles son las lesiones más frecuentes que has podido ver en tus colegas o estudiantes y cómo se han resuelto?

Yoel: Gracias a Dios nunca he tenido una lesión en mi carrera y ya son más de veinte años como profesional. Intento cuidarme día a día para que esto no ocurra pero recuerda que batería y la percusión están llenas de herrajes, platillos, pedales, etc, no solo una mala postura del instrumento te puede lesionar, también existe el riesgo de un golpe con un hierro, una mala pisada en el pedal, un corte con un plato, ¡ufff!, hay que estar siempre preparado por si acaso jajajajaj, por suerte no me ha pasado…

Las lesiones mas comunes que he visto en mis colegas y en mis alumnos ha sido la tendinitis de muñeca, los dolores en el cuello por los giros bruscos y sobre todo los dolores de espalda por una mala colocación de la banqueta, de la espalda o de su set. Siempre les aconsejo en todo momento que vayan a un buen Fisioterapeuta, debemos acudir al especialista en estos aspectos para que la lesión no vaya a mas y recuperarnos lo antes posible.

Jesús: ¿Qué indicaciones sueles dar a tus alumnos para que eviten este tipo de lesiones?

Yoel: Les suelo aconsejar que se tomen un tiempo antes del ensayo o concierto y coloquen con calma su set, que hagan un buen calentamiento y también que estiren sus músculos para que no entren fríos al escenario. Pero lo más importante de todo es que salgan relajados y con ganas de disfrutar, una buena actitud hacia el show es también fundamental para que relajen su mente y a la vez su cuerpo.

Jesús: El fisioterapeuta es el profesional sanitario responsable de diagnosticar y tratar las alteraciones del sistema músculo-esquelético. Nosotros, los fisioterapeutas, solemos tratar en consulta  cualquier problema relacionado con el movimiento (por ejemplo “me duele la muñeca cuando golpeo la caja”, “me duele el cuello cuando llevo un rato tocando el instrumento”). ¿Cómo ves el papel del fisioterapeuta en la prevención o tratamiento de lesiones de los músicos?

Yoel: Para mi el fisioterapeuta es el mejor amigo del músico y, en este caso, del percusionista. Es vital para nosotros, nos da confianza ya que es una guía profesional para que todo vaya bien en nuestra carrera musical porque sabemos que si pasa algo tendremos ayuda de inmediato y nos dará siempre buenos consejos para  que en un futuro estas lesiones no vuelvan a ocurrir. Son un seguro de vida.

Jesús: Como ya he dicho al principio de tu presentación eres para mí un referente de la fuerza, pasión, constancia y dedicación en lo que se hace, ya sea a nivel profesional como de la familia. Para mí Yoel Páez quiere decir “éxito” ¿qué palabras dedicarías a la gente joven que quiera iniciarse en la música o en cualquier otra profesión para poder lograr sus sueños u objetivos?

Yoel: Gracias por tus palabras hermano, lo principal es que luchen  por su sueños, con todas sus fuerzas, que se esfuercen al máximo dándolo todo por la música y su instrumento, que tengan mucha fe porque todo ese esfuerzo tendrá su premio antes o después. Esta es una carrera maravillosa donde tienes el privilegio de trabajar en lo que amas y también de conocer muchísimos países, diferentes culturas y a muchas personas que muchas veces llegan a formar parte importante de tu vida. Que cada nota interpretada se convierta en un latido y sobre todo que disfruten, que disfruten sin parar porque si son felices tocando estoy seguro de que harán feliz a su público y ese es el mayor premio de un artista. Un fuerte abrazo y que Dios los bendiga.

Jesús: Muchas gracias Yoel por dedicar tu tiempo a este blog porque sé que siempre estás muy ocupado. Un fuerte abrazo!!

PD: Os enlazo a continuación un vídeo para que veáis lo monstruo que es Yoel (vídeo extraído de su DVD “El arte de la independencia 360º”)

 

Aprendiendo con una de las madres de la fisioterapia: Gwendolen Jull

Este fin de semana he tenido el privilegio de aprender de la que ha sido y es para mí una de las grandes referencias a nivel mundial en el estudio y tratamiento de los trastornos de la columna cervical, la fisioterapeuta australiana Gwendolen Jull. Agradecer a la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID) que nos haya brindado la oportunidad de tenerla por la tierra de la paella, la horchata y demás cosas.

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Tras 3 provechosos días hablando sobre la investigación durante años de los mecanismos subyacentes en los trastornos de la columna cervical (principalmente dolor de cuello, cefalea y mareo cervicogénico), la postura, la contribución de la cintura escapular en el dolor cervical, aspectos psicosociales implicados así como del diagnóstico y tratamiento propuesto hasta la fecha de hoy, etc…una de las cosas que me más me han llamado la atención es escuchar de alguien como Gwen decir “hace 10 años no lo tenía tan claro como ahora, conforme he ido sabiendo más he ido simplificando y haciendo más fácil todo lo que aplico a mis pacientes”. Esta afirmación sugiere la importancia de centrarse en el estudio de los mecanismos y en el diagnóstico preciso de cada paciente para aplicar un tratamiento preciso. Sencillo y simple pero difícil al mismo tiempo. Difícil porque hay que asumir el conocimiento como principal principio en nuestra actuación (aprender y desaprender) y fácil porque cuánto más sepamos, menos tendremos que hacer con el paciente (teniendo en cuenta lo que es realmente terapéutico de toda nuestra praxis).

Otro aspecto que Gwen nos recalcó desde un principio es que, debido a la complejidad que en la práctica real tiene conseguir una recuperación completa del sistema músculo-esquelético en los pacientes con dolor cervical, necesitamos aprender buenas estrategias de comunicación para conseguir una mayor adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. Este punto será clave para poder plantear cualquier programa de ejercicio terapéutico e intentar evitar o disminuir así la recurrencia tan frecuente en esta condición. Si, por ejemplo, consideramos que el sistema sensorimotor cervical está alterado en un paciente, debemos ser conscientes que la Terapia Manual podrá ayudar a aliviar el dolor en la primera fase (si detectamos alguna disfunción relevante) pero al mismo tiempo debemos comenzar a dar mayor importancia al ejercicio como tratamiento enfocado tanto a la recuperación como a la prevención de recidivas.

Si nosotros no damos prioridad al ejercicio durante la sesión, el paciente nunca verá que es realmente importante en su recuperación. Por este motivo, nada más entre a consulta nuestro paciente deberíamos hablar primero en relación al ejercicio y no dejarlo para el final donde habitualmente el paciente ha dejado de prestar atención, sobre todo si durante toda la sesión le hemos estado aplicando un tratamiento pasivo. Comenzar con un tratamiento pasivo entorpece nuestra comunicación en este aspecto. Del mismo modo, monitorizar el progreso mediante medidas de referencia será fundamental para dar feedback al paciente y mantenerlo atento en la importancia que tiene lo que estamos haciendo en su recuperación. Esta atención también podemos potenciarla teniendo en cuenta al paciente biopsicosocial para que no se olvide de que tiene que realizar sistemáticamente los ejercicios centrando su atención en aspectos relevantes orientados a su función. Hay que centrar la atención del paciente en momentos de su día dentro de un contexto (actividades de la vida diaria) y adecuar la carga de ejercicio en función de su demanda física. Vamos, lo que se viene conociendo como “movimiento y función”…

Muchas veces se habla por las redes de que nos tenemos que valorar mejor como profesionales para justificar nuestro honorario o se le echa la culpa a los pacientes por no cumplir con sus ejercicios (sobre todo cuando no evolucionan bien) pero, ¿realmente valoramos la importancia que tiene el ejercicio cuando se lo mandamos a un paciente? Ya sabemos que vendemotos hay muchos pero vamos a intentar vender bien al paciente lo que realmente necesita. Simple y realista. Tenemos que creer en lo que hacemos. Tenemos que “vender” lo que hacemos y hacer ver al paciente la importancia que tienen nuestras indicaciones para su beneficio.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

RECOMENDACIÓN AL LECTOR:

Jull G, Sterling M, Falla D, Treleaven J, O´Leary S. Latigazo cervical, cefalea y dolor en el cuello. Orientaciones para las terapias físicas basadas en la investigación. Ed. Elsevier 2009.

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Síndrome Regional Doloroso Complejo

El Síndrome Regional Doloroso Complejo (SRDC) es una condición dolorosa, discapacitante y persistente que por lo general (aunque no exclusivamente) aparece en respuesta a un traumatismo agudo o cirugía. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) introdujo la etiqueta diagnóstica de SRDC en la década de los 90 con el fin de estandarizar las diferentes terminologías utilizadas hasta entonces.

Se han descrito dos subcategorías de SRDC, SRDC tipo I (antes conocido como distrofia simpático refleja, síndrome de Sudek o algodistrofia) en que no existe una lesión aparente del nervio periférico y SRDC tipo II (antes conocido como causalgia o algoneurodistrofia) en la que sí que existe una lesión del nervio periférico. El SRDC se caracteriza por una semiología normalmente reflejada en una región del cuerpo o de las extremidades, pero puede ser más o menos generalizada. Los criterios diagnósticos de SRDC que se propusieron por la IASP (Merskey, 1994) han sido revisados por su baja especificidad ya que podían conducir al sobrediagnóstico. Harden (2010) ha propuesto unos criterios clínicos que han sido aceptados por tener mejor precisión diagnóstica:

  1. Persistencia de un dolor desproporcionado a cualquier evento desencadenante (¿necesariamente un traumatismo físico?, dentro de un sistema complejo pueden darse numerosos mecanismos “traumáticos” desencadenantes)
  2. La presencia de signos y síntomas que reflejan una alteración sensorial (hiperalgesia, alodiania, hiperestesia…), cambios vasomotores (temperatura o color de la piel), sudomotores (edema, sudoración alterada), motores (temblor, reducción amplitud del movimiento) o tróficos.
  3. Falta de cualquier otro diagnóstico médico que pueda dar una mejor explicación a los síntomas y signos presentes en el paciente.

Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes en el SRDC son muy amplios e incluyen alteraciones en las respuestas pro-inflamatorias, perturbaciones del sistema vasomotor y maladaptaciones de la plasticidad neural a nivel periférico y central (Bruehl, 2015).

Schreuders (2014) y Moseley (2006), a pesar de contar con tan sólo 18 y 20 sujetos en sus estudios, han mostrado beneficios en el dolor y la función en pacientes con SRDC mediante la Imaginería Motora Graduada (IMG) con un programa de 6 semanas (reconocimiento de la lateralidad, movimientos imaginarios y terapia por espejo). A pesar de que los autores de una reciente revisión Cochrane (Smart, Wand, O´Connell, 2016) concluyen que no hay investigación de calidad que avale el uso de este tipo de terapias (por el alto riesgo de sesgo en sus estudios), se consideran nuevas perspectivas gracias a la neurociencia moderna para el manejo de este tipo de pacientes que pueden tener una mayor eficacia que la medicalización o los tratamientos fisioterápicos convencionales (pasivos).

Las técnicas de representación del movimiento (de observación o de imaginación) tiene como objetivo integrar movimientos normales sin que provoquen dolor. Estas técnicas se pueden combinar mediante la ejecución del movimiento o con estímulos sensoriales (vibratorios, táctiles, cinestésicos, visuales…).  Otra intervención interesante para realizar en pacientes con dolor crónico es la visualización de movimientos realizados por otras personas de forma real o a través de vídeos. Por ejemplo, vídeos en los que alguien se agacha para coger un objeto del suelo doblando ambas rodillas. Este tipo de prometedoras terapias se asocian con la reorganización de la corteza somatosensorial (homúnculo sensitivo) y motora que se puede ver alterada de forma sustancial en pacientes con dolor crónico discapacitante.

Habrá que seguir investigando…

BIBLIOGRAFÍA:

Smart KM, Wand BM, O’Connell NE. Physiotherapy for pain and disability in adults with complex regional pain syndrome (CRPS) types I and II. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD010853.

Historia detectivesca sobre razonamiento clínico

Últimamente se habla mucho de razonamiento clínico en fisioterapia. Empiezan a ofertarse cursos de razonamiento clínico y se habla de ello en algunas universidades. Esto no es nuevo, incluso desde antes que Mark Jones publicara “Clinical reasoning process in maipulative therapy” (1994) ya estaba en marcha el concepto del “muro de ladrillos semipermeable” de Geoff Maitland. Y mucho antes de esto, el método hipotético-deductivo siempre ha sido uno de los pilares fundamentales de la ciencia, una herramienta imprescindible.

Personalmente opino que el razonamiento clínico es algo indispensable para desarrollar una práctica clínica eficiente, más aún si tenemos en cuenta que ahora el fisioterapeuta puede emitir diagnósticos dentro de su campo de actuación, es decir, diagnósticos fisioterápicos. Pero ojo, ni el razonamiento clínico ni la ciencia son dogmas, sino todo lo contrario, son herramientas. La ciencia no nos dice nada, no nos impone ninguna verdad, tan solo nos ayuda a acercarnos más a la verdad y a que la incertidumbre, la duda razonable, gane terreno a la explicación supersticiosa. No voy a adentrarme mucho más en esta materia, la ciencia nos ayuda a reconocer que hay cosas que a día de hoy no podemos explicar y que no por ello sea necesario inventar una explicación retorcida o falaz para estar contentos con nosotros mismos. Principalmente porque una vez puesta a prueba sería refutada y, esto, suele doler.

Pero, volviendo a la madre del cordero, ¿qué es el razonamiento clínico? ¿Cómo podríamos explicar este continuo ir y venir de hipótesis de modo que lo pudiera entender cualquier persona? Muy sencillo, Laura Finucane en la cuarta edición del “Neuromusculoskeletal examination and assessment”  (Petty, 2011) da un ejemplo práctico de razonamiento clínico (RC) trasladado a un trasfondo más… detectivesco.

Imaginemos que ha ocurrido un asesinato, ha muerto un hombre. Los detectives comienzan a recopilar información. El primer dato que tienen en cuenta es que por estadística su esposa es la principal sospechosa del asesinato. Cuando la interrogan descubren que esta no tiene ninguna coartada y, por si fuera poco, había discutido con su marido. Estos tres datos le bastarían a un detective inexperto para considerar que la esposa es la culpable del crimen. Una vez este detective se formula la hipótesis de que la mujer es la asesina de su marido, va a continuar con su investigación buscando información que apoye su hipótesis y, al mismo tiempo, va a ignorar o pasar por alto cualquier dato que invalidara su culpabilidad. Dicho de otro modo, el detective cree que la mujer es la asesina y está buscando pruebas que apoyen esta creencia. La consecuencia de esto es que esa mujer sea erróneamente condenada por asesinato. Pero también hay en la investigación un detective con más experiencia, alguien con una mentalidad más abierta que toma en consideración los datos de la discusión y la ausencia de coartada considerándolos sospechosos y siguiendo esta línea de investigación, pero no ciñendose a ella. No considera que únicamente dos hallazgos sean suficientes como para catalogar a la mujer como culpable, pero tampoco los desprecia. Este detective va a explorar todas las posibilidades, por inverosímiles que parezcan. Cada pista debe ser seguida, cada ángulo debe ser cubierto, y antes de poder probar la culpabilidad o, igualmente importante, negar esa culpabilidad de cada uno de los sospechosos se debe recopilar una ingente cantidad de pruebas. Este detective debe de asumir que todos son culpables hasta que no se ha demostrado su inocencia (algo que va en contra de nuestro código penal y de los derechos fundamentales de las personas, pero esto es un mero ejemplo, un símil, de cómo funciona el RC en la clínica).

Pero alto. Una hipótesis puede ser: “el marido ha sido asesinado por un extraterrestre montado en un unicornio lampiño”. Como hipótesis es válida, pero a poco que se busquen pruebas quedaría descartada. ¿Los unicornios existen? ¿Y los extraterrestres? Si la respuesta es no, y debemos de estar seguros de ello, entonces esta hipótesis se desinfla por completo. Si por el contrario la respuesta es sí se deberán seguir buscando más datos, más pruebas, en esa línea de investigación pero sin cerrar otras.

Prosigamos.

Si comparamos esta situación con una situación clínica en la que un paciente presenta un dolor de rodilla, el fisioterapeuta va a necesitar recopilar toda la información que pueda para dejar claro que el dolor de rodilla no viene ni de la cadera ni de la columna lumbar o que no se trata de un problema muscular o algo que tenga su origen en las articulaciones de la rodilla. En este caso el “clínico” explora concienzudamente todas las estructuras que podrían producir dolor en la rodilla y solo las abandona cuando se ha cerciorado de que no son la fuente del problema.

Pero, como dice Rafael Ugarte en twitter (@RafaelUgarte) “No podemos esperar que una estructura sea responsable del dolor así como no podemos esperar que un solo hombre juegue un partido de fútbol”. Debemos ser conscientes de la existencia de una opacidad causal en un determinado cuadro clínico y que buscar a un único asesino nos puede llevar a la frustración. ¿Y si tiene cómplices?. Todo es mucho más complejo que localizar una fuente como única hipótesis implicada en el crimen porque, según cada paciente, hay problemas más simples o más complejos. Existen mecanismos. Esto nos lo hizo comprender muy bien el señor Gifford con su Modelo de Organismo Maduro hace algunos años. Pero sí, debemos considerar que encontrar al posible asesino “nociceptivo” nos puede llevar a conocer más profundamente cómo responde un determinado caso ante nuestras sospechas, teniendo en consideración otras. Seguiremos investigando…

Salvador Santacruz Zaragozá

Fisioterapeuta

Director en “Fisioterapia Salva Santacruz”, C/ Sant Bertomeu 1, Almussafes (Valencia)

Historias de sufrimiento de un hombro congelado

Varón de 38 años de edad que se presenta en consulta refiriendo un severo dolor en su hombro derecho (1) de varios meses de evolución. El paciente muestra un elevado grado de ansiedad ya que su dolor y limitación funcional le incapacita completamente su actividad deportiva habitual y dificulta su trabajo. También refiere otras áreas sintomáticas como tensión en la parte derecha del cuello y escápula (2), zona axilar (3) y hormigueos esporádicos en su brazo hasta 4º y 5º dedo (4). Los movimientos o gestos que le reproducen su dolor (1) son principalmente elevar el brazo, alcance de objetos, coger a su hijo además de serias limitaciones para vestirse y dificultades para descansar por la noche por su dolor, que empeora al estar tumbado sobre su lado afecto. Muestra cierto grado de irritabilidad puesto que cuando los síntomas aparecen tras un gesto y el paciente guarda reposo, se quedan unos segundos hasta que desaparecen.

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Lo que más me llama la atención es, sin duda, su expresión facial ya que muestra un claro reflejo de angustia y desconcierto por ignorar la causa de su dolor. Además su expresión “a veces pienso en suicidarme de lo que me duele” me avisa de que con este paciente será necesario sentarme a hablar un ratito, solo un ratito si eso… Sigo preguntando… 8 meses de evolución, de aparición espontánea y con una progresión de empeoramiento. No episodios anteriores. Siguiente pregunta, ¿has recibido tratamiento previo?, respuesta, “he acudido al médico, a varios osteopatas y algún fisio”. Sigo preguntando sobre qué información ha recibido o que tratamientos le han aplicado…”disfunción C6-C7 que pinza el nervio y por eso duele el hombro y zona de escápula”, “que tengo una contractura en el cuello”, “que puede ser un hombro congelado”…”no sé si me sube para arriba o si me baja para abajo”, “me hicieron una ecografía y me dijeron que todo estaba bien, ¡pero quiero que alguien me cure esto ya!”.

Respecto a enfermedades presentes, el paciente tiene diabetes tipo I y muestra aparentemente un buen estado de salud general (no pérdida de peso, fiebres, etc…). Toma diazepan administrado por su médico para ver si le ayuda a descansar mejor, o a descansar, directamente.

Pensando en posibles fuentes implicadas en los síntomas de mi paciente, articulación glenohumeral, columna cervical, tejido neural…y como factores contribuyentes, aspectos psicosociales como limitación en su trabajo y afición así como varios tratamientos fracasados previos (con su diagnóstico inespecífico) y cierta desinformación en relación a su problema. Independientemente de que existan aferencias nociceptivas dominantes en el cuadro doloroso del paciente, no podemos olvidar su interacción con el sistema de procesamiento central (cómo siente, cómo percibe, cómo interpreta) y las respuestas motoras e inmunitarias que genera el cerebro ante dicha situación prolongada en el tiempo. Es decir, el paciente tiene de todo pero hay que centrarse en su principal alteración, a todos los niveles, que no es otra que el movimiento.

Pensando en mecanismos del tejido, la hipótesis de que pueda estar delante de un “hombro congelado” o como describe Jeremy Lewis (2015) “hombro congelado contracturado” cobra mayor peso que otras condiciones como una neuropatía o un problema en la columna cervical, aunque no hay que dar nada por hecho. Además, pese a su temprana edad, el hombro congelado puede producirse sin un evento precipitante como un traumatismo y, casualmente, es común en personas con diabetes por su factor de riesgo (Smith, 2012). Según la presentación clínica con dolor dominante del paciente, podríamos hipotetizar en una fase intermedia (entre I y II) con dolor y rigidez (Reeves, 1975).

A día de hoy no existe un gold estándar para el diagnóstico de “hombro congelado” pero podemos basarnos en el examen clínico, la exclusión de otras patologías más graves (luxaciones cerradas, artritis, necrosis avascular, osteosarcomas) y la presencia de radiografías glenohumerales normales. Cyriax (1993) cree necesario que además exista un patrón de restricción de la movilidad glenohumeral para atribuirlo a una posible restricción capsular. Según consenso de expertos a nivel internacional, debe coexistir una restricción tanto del movimiento activo como del pasivo en rotación externa glenohumeral y descartarse red flags que puedan evocar síntomas similares por medio de una radiografía simple (Bunker, 2009).

Pensando todo esto, el fracaso de tratamientos previos sobre la columna cervical y la marcada limitación de movimiento del hombro según los gestos descritos durante la anamnesis, la posibilidad que el hombro sea la principal fuente implicada en el problema cobra un mayor peso en mi razonamiento. Dolor presente de 5/10 EVA y hombro derecho elevado que con la sobrecorección (descenso manual) provoca síntomas en la región escapular (2). Este signo puede ser relevante, por tanto, por la posible protección muscular producto de una elevada mecanosensibilidad neural. Sin embargo, durante la demostración funcional (elevar el brazo) no se consigue hacer una diferenciación estructural mediante movimientos sensibilizantes cervicales en relación al síntoma (1). Seguimos con el hombro, donde los movimientos activos reproducen síntomas (1) a los 45º de flexión y abducción glenohumeral. De momento, no se puede descartar que el hombro sea la principal fuente implicada en el problema del paciente.

Puesto que el paciente presentaba signos neurológicos en su miembro superior, decido realizar de forma ágil una exploración neurológica sin obtener respuesta positiva. Puesto que el paciente presenta una severa limitación en los movimientos de hombro, decido no hacer a priori evaluación neurodinámica aún habiendo observado signos relevantes en la sobrecorreción postural. Respecto a los movimientos pasivos fisiológicos, el paciente muestra una severa restricción a la rotación externa GH y moderada a la abducción. El accesorio AP sobre GH también evoca síntomas (1) con grados de movilización dentro de la resistencia.

Sigo pensando que a este paciente no se le ha realizado ninguna radiografía y que la inyección de corticoides podría estar indicada en caso de no haber una enfermedad como la diabetes Mellitus. Mal lo tenemos a corto plazo pues. Pero el paciente quiere saber cuál es su problema, por qué ha sido causado, cuánto tiempo va a durar, en qué le puedo ayudar y qué se puede esperar de mis tratamientos. Es cierto que la evolución natural se ha descrito entre 12 hasta 42 meses de media (Neviaser, 1987) y que, por tanto, el pronóstico de recuperación espontánea es bueno. Pero cuidado con asumir esta verdad porque también se han descrito casos que duran hasta los 11 años…

Puesto que veo difícil que pueda ayudar algo a mi paciente y que me faltan pruebas que me ayuden a descartar otras patologías (el paciente está empeorando), decido derivar al médico para que considere una nueva valoración. Si tenemos claras más cosas, con mayor seguridad podré comunicar al paciente que mejorará (evolución natural) y que la fisioterapia le podrá ayudar en su problema mediante movilizaciones o ejercicios de activación neuromuscular para intentar acelerar el proceso de recuperación.

Mientras tanto no te curaré pero, en medida de lo posible, evitaré que sigas con tu sufrimiento. Tengamos calma. Pensemos. Hablemos e intentemos comprender qué es lo que te ocurre.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Lewis J. Frozen shoulder contracture syndrome. Aetiology, diagnosis and management. Man Ther (2015); 20:2-9.

Smith CD, White WJ, Bunker TD. The associations of frozen shoulder in patients requiring arthroscopic release. Shoulder & Elb 2012;4:87-9.

Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol 1975;4:193-6.

Bunker T. Time for a new name for frozen shoulder-contracture of the shoulder. Shoulder & Elb 2009;1:4-9.

Cyriax J, Cyriax P. Cyriax’s illustrated manual of orthopaedic medicine. 2 ed. Oxford: Butterworth Heinemann; 1993.

Neviaser RJ, Neviaser TJ. The frozen shoulder. Diagnosis and management. Clin Orthop Relat Res 1987:59-64.

Mente “abierta” vs mente “cerrada” en fisioterapia

Leyendo a Taleb y viendo lo que ocurre a veces en nuestros pensamientos y opiniones “fisioterápicas”, la existencia del desorden es totalmente necesaria para que ocurran diferentes fenómenos que favorezcan el avance de muchas cosas. La ausencia del desorden y la comodidad propia de todos nosotros (seres) es perjudicial para activar esta serie de fenómenos. Esto no se puede captar de forma intuitiva ya que a veces nos cuesta entender los matices necesarios dentro de la complejidad. Generalmente solemos reducir la información que interpretamos en nuestro yo como algo perjudicial o favorable, bueno o malo…

Cuando alguien define como “cerrado” a una persona quizás sea con la misma linealidad que si lo hace como “malo” o como “perjudicial”. Realmente, esto no quiere decir que el que nombra “cerrado” sea más “abierto”. Quizás esta persona “cerrada” esté incomodando ciertamente su anidada opinión “abierta” en su propio ego “cerrado”. La evolución se alimenta del daño, de los estresores, el azar, la incertidumbre y el desorden y vivir en nuestro propio ego puede dificultar el fenómeno a no ser que vivamos en las altas montañas del Tibet y nos queramos acomodar. La ciencia no es la verdad pero al menos nos ayuda a replantearnos constantemente qué respuestas son posiblemente equivocadas a nuestras preguntas.  Me duele la cabeza por todo esto pero preferiría estar muerto si no.

Cuanto más ruido y más diversidad de opiniones hayan en fisioterapia, más importancia tendrá que surjan fisioterapeutas con espíritu crítico “cerrado” para que vayan influyendo con sus ideas (con ciertos matices difíciles de comprender) a las nuevas generaciones. La falta de identidad perceptible requiere que dentro de la profesión se creen mejores profesionales para no sucumbir a la propia profesión y caer en el pensamiento “abierto”. Estoy convencido de que dentro de la profesión sobrevivirán a ella misma los que la propia evolución y el tiempo crea que son mejores. La adaptación de un fisioterapeuta a dicha situación en un contexto social, cultural y económico en permanente cambio tendrá su principal clave en su evolución. Intentar educar a nuestros pacientes al mismo tiempo que escuchamos y aprendemos de ellos. Leer fisioterapia, leer fisioterapia, ¿qué has dicho?…leer fisioterapia.

Recordar solamente que la evolución no es exclusiva de una mente “cerrada” sino que ésta es necesaria y está al servicio de su profesión y de sus pacientes. Lo demás, persistencia y trabajo además de pensar y soñar con mucha pasión.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta cerrado

PD: Dentro de un par de años volveré a leer esta entrada y a replantearme cosas

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