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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

Movimiento y función

El cuerpo humano es uno de los sistemas más complejos que creemos conocer. Para intentar entenderlo mejor se han construido modelos o empleado metáforas que lo simplifican aún induciendo al error. Eso sí, cada modelo puede tener una visión diferente pero nos facilita la organización de ideas para simplificar las cosas hacia una realidad que nos resulte cómoda. Y este constructo de la realidad nunca podrá ser una representación completa de lo que vemos u observamos sino de lo que creemos ver.

Así pues, los modelos de pensamiento que utilizamos en fisioterapia no son espejos de la realidad sino simples reflexiones que nos pueden ayudar a tener una aproximación a ésta. Generar ideas para hacer encajar nuestra realidad clínica u operativa en base a nuestras creencias no es del todo válido y, además, es terapeuta dependiente. Sin embargo, nos aportan una perspectiva amplia de lo que estamos evaluando. El objetivo de esta entrada es reflexionar sobre la perspectiva que tenemos los fisioterapeutas sobre nuestro paradigma de actuación que, según la WCPT, nos contempla como “profesionales del movimiento y la función”.

El contexto sociocultural anclado en el modelo biomédico ha distorsionado la identidad del fisioterapeuta. Durante años se ha buscado y se sigue buscando la “causa” con un enfoque estructuralista del problema. Esto ya lo sabemos todos. Los modelos biomecánicos se han utilizado para intentar comprender el porqué de las cosas. Pero del mismo modo que las pruebas de imagen no han mostrado una relación con los síntomas en la mayoría de los casos, patologizar el movimiento para intentar comprender el dolor en base a “disfunciones del movimiento” es del mismo modo estructuralista. Pero esto no es el paradigma del movimiento del que estamos hablando.

Esta educación nos ha podido llevar a muchos a tener una visión reduccionista del sistema de movimiento, atendiendo demasiado al dolor como problema principal del paciente. El ejercicio correctivo y el análisis del control motor han sido una “moda” ampliamente extendida entre los fisios que ha llevado a un enfoque demasiado centrado en la mecánica del movimiento y no tanto en el sistema de movimiento humano.

En este sentido, “movimiento y función” debe ser correctamente interpretado desde un punto de vista que contemple el sistema de movimiento humano en toda su globalidad, incluyendo no solo el aparato locomotor sino también al sistema nervioso, sistema endocrino, sistema inmunitario, sistema cardiovascular o sistema respiratorio. En este sentido, un fisioterapeuta debería aplicar herramientas clinimétricas no solo en busca de analizar alteraciones del movimiento o estudiar los mecanismos del dolor sino también cuantificar las capacidades funcionales de la persona según su contexto. Estamos muy centrados en reconocer síndromes clínicos para intentar mejorar nuestros tratamientos con estrategias de movimiento (en su mayoría, pasivas) pero, esto, sigue estando anclado en el modelo patoanatómico en cierto modo. El dolor es un motivo de consulta frecuente en nuestras consultas (hablo como fisio musculo-esquelético), sin embargo, lo que verdaderamente importa en nuestra profesión es mejorar las capacidades funcionales de nuestros pacientes. No solamente mejorar el dolor sino, mediante ejercicios, hacer una exposición gradual al movimiento (y función).

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Si bien es cierto que no podemos saber de todo (para eso deberá existir cada especialidad que atienda a cada uno de los subsistemas de movimiento), debemos tener una perspectiva macroscópica de un sistema de movimiento. Y aquí es donde reside la crisis de identidad ya que una vez se consideran mecanismos del dolor, aspectos biomecánicos o de control motor…nos olvidamos de la función. Partiendo de esta línea base es donde debería continuar el papel del fisioterapeuta dirigido a recuperar la función. Lo anteriormente dicho son solo una línea de partida para ayudar a los pacientes a moverse y como “especialistas del movimiento” intentaremos dosificar correctamente la carga (volumen de ejercicio, intensidad, frecuencia, hábitos posturales, trabajo, etc.) para mejorar la capacidad de adaptación de los tejidos. Muy importante saber las condiciones basales de cada sistema de movimiento para conseguir administrar una correcta dosis de trabajo y conseguir buenas adaptaciones neuromusculares y/o metabólicas dependiendo de nuestro objetivo terapéutico. Pero para esto hay que disponer de formación mas allá del pilates o el yoga (con mis respetos).

Ahora vamos a contemplar de nuevo uno de los modelos de pensamiento más brillantes que existen en fisioterapia para que nos ayude a comprender de una forma simple cómo funciona un sistema de movimiento, el Modelo del Organismo Maduro (Louis Gifford, 2013). Este modelo orgánico integra tres niveles que son indivisibles: de entrada o “input”, nivel de procesamiento (el cerebro procesa la información multisensorial) y nivel de salida o “output” (elaboración de una respuesta). Este modelo ha sido ampliamente difundido para que los terapeutas tengamos una visión amplia de cómo funcionan los mecanismos relacionados con el dolor pero, del mismo modo, nos puede hacer comprender el sistema de movimiento en su globalidad.

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Parafraseando al gran Roy LaTouche…

“La principal alteración de un paciente con dolor es el movimiento (y la función). Es un error no estudiar la motricidad en pacientes con dolor”

Por otro lado, la cognición y el movimiento son indivisibles y determinantes para producir cambios corticales adaptativos en diferentes poblaciones clínicas (no solo músculo-esquelética). Independientemente de seguir buscando posibles causas (o “cosas” como dicen por ahí) y de hacer uso futuro de la tecnología a nivel del sistema nervioso central, sigamos intentando ser “especialistas del movimiento” haciendo buen uso de la profesión. Educación siempre, terapia manual como exposición al movimiento y ejercicio terapéutico como potente herramienta en busca de mejora de capacidades físicas y funciones.

Comprendiendo el Modelo del Organismo Maduro y pensando en la cita de Zusman…el movimiento (y la comunicación) como potente aferencia (input) que favorece cambios corticales (procesamiento) y respuestas neuromusculares y metabólicas adaptativas (output) dentro de un sistema de movimiento. ¿Resultado?: Ejercicio terapéutico.

Saludos.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

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Clasificación del dolor lumbar: propuesta de algoritmo de integración

Este pasado 9 de Marzo asistí como ponente en el IX Congreso Internacional de Fisioterapia organizado por los estudiantes de la Universidad Miguel Hernández de Elche celebrado en el Palacio de Congresos de Alicante. Un auditorio con 400 oyentes donde tuve la ocasión de hablar sobre lo que más me apasiona, la Fisioterapia (sin apellidos).

Tras introducir el modelo biopsicososocial aportado por Waddell (1987) y hablar sobre las limitaciones terapéuticas derivadas del término “dolor lumbar inespecífico” tanto a nivel clínico como de investigación, hice un repaso de los diferentes sistemas de clasificación que han proliferado hasta la actualidad. Petersen, Delitto, O´Sullivan, Sahrmann, McKenzie o la clasificación basada en mecanismos de Dewitte (2018) fueron algunos de los que salieron a la palestra.

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Tras una revisión crítica de todo lo aportado por estos autores llegamos a una conclusión: ningún sistema de clasificación ha mostrado ser suficiente por sí solo para estratificar al 100% de los pacientes y, además, muchos pacientes pueden ser encuadrados en diferentes subgrupos dentro de un mismo método de clasificación. Por otro lado, la fisioterapia contemporánea se basa en la respuesta (modificación de síntomas) ante una determinada estrategia  de carga para que el fisioterapeuta pueda tomar decisiones en relación al tratamiento más adecuado en cada caso. A falta de estudiar y conocer más en relación a lo “inespecífico” en busca de un diagnóstico estructural, la modificación de síntomas es una herramienta de trabajo muy válida y que sirve de guía en la práctica clínica real donde el fisioterapeuta se desenvuelve en un entorno lleno de incertidumbre.

¿Y qué hacemos entonces? ¿cómo podemos aproximarnos a la realidad clínica en este entorno de incertidumbre?

 

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La historia clínica como principal herramienta de trabajo para iniciar al fisioterapeuta en busca de reducir esta incertidumbre, las diferentes categorías de hipótesis a generar, la comunicación con el paciente y la planificación de la exploración física fueron los siguientes puntos tratados durante la ponencia. Todo esto para hacer una reflexión sobre si somos capaces de recoger suficiente información durante la anamnesis con el paciente…¿hasta qué punto comprendemos a un paciente con dolor lumbar? ¿hasta qué punto podemos decir que es inespecífico?

Como marco conceptual para el desarrollo del razonamiento clínico basado en evidencias, como guía consensuada para unificar criterios comunes de aproximación clínica e integrando los diferentes sistemas de clasificación de pacientes con dolor lumbar, proponemos el siguiente algoritmo para toma de decisiones basado en la modificación de síntomas como principal guía terapéutica.

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Algoritmo de integración para clasificación del dolor lumbar inespecífico (colaboración entre Jesús Rubio, Javier Aguilera e Iván de La Calle. Grupo de interés en el estudio de la columna vertebral “Spine & Control”)

Durante la primera parte del algoritmo se trata de consensuar un primer screening (examen inicial) para intentar detectar, si es posible, al paciente candidato a un examen médico ya sea por presentar banderas rojas, comorbilidades o posible patología específica reconocible según semiología presente.

La segunda parte se centra en detectar factores psicosociales relevantes que puedan actuar de barrera en la recuperación del paciente. En este punto es donde el fisioterapeuta debe tener la destreza suficiente para considerar, gracias a la anamnesis, qué mecanismo del dolor predomina en el paciente. Como plantea O´Sullivan, la nocicepción puede ser un primer punto a manejar debido a mecanismos periféricos dominantes o, por el contrario, podemos estar enfrentándonos a problemas más complejos por mecanismos centrales y que no parecen guardar una relación con el movimiento.

Por último, en la mayoría de los casos nos vamos a encontrar con mecanismos periféricos con un mayor o menor grado de factor psicosocial (procesamiento) que se deberán abordar si es necesario por medio de educación. Aquí es donde podemos clasificar los pacientes según mecanismo input, donde podemos pensar en diferentes fuentes estructurales relacionadas con la nocicepción o mecanismo output, donde podremos observar patrones aberrantes de movimiento y/o síntomas relacionados con gestos repetitivos o posturas mantenidas en el tiempo. En esta última parte del algoritmo es donde entrarían en juego diferentes estrategias para modificación de síntomas dependiendo del grado de dolor y discapacidad mediante estímulos manuales o movilizaciones (subgrupo modulación de síntomas) o ejercicio terapéutico (subgrupo control de movimiento).

Así, se propone este algoritmo integrando los modelos de clasificación basados en la respuesta del paciente y el modelo basado en los mecanismos del dolor sin desechar la búsqueda de posibles causas patoanatómicas concretas propias del modelo biomédico. Pensamos que con esta propuesta podemos aproximarnos de una forma simple a un problema tan complejo como es el dolor lumbar inespecífico.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

PD: Estas ideas son fruto de compartir y aprender junto a dos grandes de la fisioterapia como Javier Aguilera e Iván de La Calle. Sin ellos, esto no hubiera salido a la luz.

La despedida

En estas fechas solemos estar melancólicos recordando lo que nos ha acontecido el año que ya termina y pensando en que el próximo será un año mejor. Para mí, este 2017 ha sido un año más donde se ha evidenciado la selva amazónica en la que se sumerge nuestra profesión en España. Una selva llena de diferentes especies que luchan por sobrevivir empleando sus mejores armas bajo un disfraz amparado por la ciencia y el razonamiento clínico. Mis mejores deseos para este 2018 es que por fin se aclare la base conceptual donde se sustenta el razonamiento clínico en fisioterapia. Y es que razonar podemos razonar sobre cualquier idea pero, esto, no hace que en lo que se razone o piense defina correctamente la identidad y competencias de una profesión.

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Y cuando por otro lado la mejor evidencia científica disponible refuta de forma aplastante ideas o conceptos de la “vieja escuela” hay que pasar página y buscar nuevas respuestas por el avance de la profesión. Rechazar esto es anclarse en lo más profundo de la selva…en lo más oscuro. Pero algo está muy claro, hay especies que por miedo a ese cambio o evolución correrán el riesgo a extinguirse. La resistencia al cambio es una barrera para la evolución.

Por otro lado, algunas especies creen que la ciencia es un paradigma de actuación. Correcto. Sin embargo, la ciencia no define exactamente el marco conceptual donde se desarrolla una profesión. La ciencia es ciencia, conocimiento…y el conocimiento pertenece a todos. De echo, eso pasa con la anatomía, la fisiología o neurobiología del dolor…si nos descuidamos un poco podemos ver diferentes profesionales (fisioterapeutas, osteópatas, LCAFyD, psicólogos, etc.) haciendo educación en dolor. En realidad, una ciencia básica entra en tierra de nadie y allá en la profundidad de la selva las especies hacen su competencia feroz. La ciencia no define la identidad de una profesión. La ciencia es conocimiento para todos.

Además, el viejo paradigma de los “agentes físicos” en el cual se ha pretendido adjudicar como identidad de la fisioterapia en España ha generado más confusión que otra cosa ya que un “agente físico” define más bien al fisioterapeuta como un técnico que aplica tratamientos pasivos en búsqueda de mejorar la biología del organismo humano. Pero un agente físico, por definición, tiene un enfoque exclusivo en los tejidos y no en la persona y su entorno. Un agente físico se detiene ahí mismo, hace una definición muy reduccionista y limita gravemente el marco competencial del fisioterapeuta. Por esto mismo, la Terapia Manual se ha visto fagocitada durante años por diferentes especies de la selva al ser comprendida como un agente físico tal como la electroterapia o la termoterapia sin enmarcarse correctamente dentro de un conocimiento basado en la conjetura de hipótesis y su razonamiento clínico.

Y aquí aprovecho de nuevo para citar al gran pensador Max Zusman, ya que hace una profunda reflexión sobre la Terapia Manual bajo el sombrero e identidad que aporta el paradigma del movimiento en fisioterapia…“La inhibición del dolor mediante estímulos mecánicos pasivos tiene su interés en la medida en que son encuadrados en un programa de exposición gradual al movimiento” (Zusman M, A note to the musculoskeletal physiotherapist. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 2012, 25(2):103-107).

Para concluir el 2017, Shirley Sahrmann nos hace una reflexión en este artículo a raíz de que la American Physical Therapy Association (APTA) designara ya hace 4 años al paradigma del movimiento como seña de identidad donde se deben desarrollar las competencias propias de nuestra profesión (APTA, 2013). La APTA ha reconocido la necesidad de una identidad acorde con la evolución durante los últimos 30 años ya que el fisioterapeuta ha pasado a considerarse un profesional de primera intención con unas capacidades propias de diagnóstico (del movimiento) y de tratamiento (basado en el movimiento) bastante alejadas aún con terminología común al colectivo médico. Hace años, el médico era el que prescribía fisioterapia (agentes físicos) a sus pacientes pero en la actualidad la fisioterapia se deriva y es donde se hace necesaria esta identidad basada en la valoración y tratamiento del sistema de movimiento, donde el fisioterapeuta se aleja de la etiqueta de “técnico” ya que ha pasado a ser considerado desde un marco de conocimiento.

Como última reflexión, si bien nos alejamos del modelo biomédico y/o patoanatómico porque no acaba de saber explicar el dolor de una persona biopsicosocial, al mismo tiempo debemos hacer una crítica constructiva en relación al modelo cinesiopatológico que defiende Sahrmann ya que la ciencia no nos ha podido mostrar una relación entre una alteración del movimiento y el dolor. Pero de lo que sí estoy seguro es que es un gran error no contemplar en profundidad el sistema de movimiento (que incluye múltiples subsistemas tanto a nivel periférico como central) en nuestros pacientes con dolor. Esto es lo que define al fisioterapeuta, ya que somos facilitadores del movimiento a varios niveles…empleando diferentes estrategias de movimiento desde la periferia con el objetivo de provocar cambios corticales que generen respuestas adaptativas en el organismo. Al fin y al cabo, el movimiento es vida y el fisioterapeuta puede mejorar la calidad de vida a través del movimiento.

Que este 2018 traiga muchas cosas buenas a la fisioterapia y lo podamos compartir. De momento toca despedirse de la selva y sus agentes físicos.

FELICES FIESTAS A TOD@S

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

 

FISIOTERAPIA AVANZADA

Con esta entrada no pretendo dañar la sensibilidad de ningún compañero. Simplemente voy a lanzar una reflexión personal acerca de esto de la “fisioterapia avanzada” ya que cada día intento mejorar mis abordajes y muchas veces pienso en como poder seguir “avanzando” en este largo camino. Lo que queda claro es que “avanzar” cuesta mucho tiempo invertido en comprender los problemas y necesidades de nuestros pacientes. Para esto, no solo hace falta estudiar mucho sino, lo más importante, contrastar conocimientos con lo que nos enseña cada paciente.

Hace unos días la “fisioterapia avanzada” pudo llegar por fin a nuestro centro gracias a la visita de un comercial que me mostró los beneficios que me podía aportar la tecnología más “avanzada” en determinadas patologías. Se trataba de un aparato (que no voy a nombrar) que parecía valer para todo. Sin embargo, la justificación no era otra que unas pocas bases fisiológicas en relación al metabolismo celular de primero de carrera. Ningún estudio científico publicado que justificara en cierto modo su promoción y distribución por numerosos centros de fisioterapia. Como complemento, sin duda, interesante. Pero, ¡ojo!, el aparato en cuestión tan solo tenía un coste de 18.000 euros (una entrada importante y cuotas de casi 400 euros al mes). Casi nada para tratarse de un simple “complemento”. Eso sí, aquel comercial consiguió que mi S1 me hiciera pensar en la siguiente campaña de marketing para mi empresa…

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En base a esos números mi S2 saltó a la palestra analizando pros y contras. Como parte positiva, una herramienta más (sin dudar de sus posibles beneficios terapéuticos) para ofrecer un servicio “extra” a los pacientes. Ahora bien, haciendo números, debía hacer sobre 120 tratamientos (cobrados) al mes con esta herramienta (pasiva) para rentabilizar su inversión. Eso quería decir que una técnica novedosa podía primar en una importante medida sobre mi razonamiento clínico y las necesidades de mis pacientes. En realidad ¿es necesario “forzar” un determinado tratamiento para rentabilizar dicha inversión?, ¿todos esos pacientes iban a necesitar ese tratamiento? Aquí, obviamente, tuve muchas dudas…

Hablamos mucho en este blog sobre lo que denomino “fisioterapia basada en el conocimiento” y, precisamente, desconozco el resultado de herramientas sin estudios científicos que se respalden más allá de opiniones personales sesgadas en el “a mi me va muy bien”. Claro, también sabemos que ese sesgo (invertir el dinero) puede primar sobre la opinión racional de cualquier persona.

Ahora pensemos lo siguiente. El comercial, con buena fe y en busca de un objetivo claro (vender), me ofrece un aparato de 18.000 euros como “complemento” a mis tratamientos. Sin temblarle el pulso en ello. Sin embargo, pensemos en la inmensa investigación que tenemos sobre ejercicio terapéutico, o terapia manual, o educación en neurociencia que avala el uso de dichas intervenciones en nuestras consultas. Herramientas que, pese a lo mucho que queda por estudiar, están perfectamente justificadas en base a la evidencia más actual. Para mí, este campo de la fisioterapia es el verdaderamente “avanzado” y, o somos tontos o nos nos valoramos lo suficiente, nos tiembla el pulso muchas veces a la hora de venderlo.

Vamos a seguir “avanzando” asentando unas buenas bases, una metodología de trabajo basada en las necesidades de los pacientes. Aprovechemos también las nuevas tecnologías para adaptarlas a nuestros centros de trabajo pero, cuidado con no pasarnos de “avanzados” cuando todavía no sabemos ni cómo hacer una buena historia clínica.

Sigamos avanzando entonces.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta (avanzando)

 

 

EXPECTATIVAS

En fisioterapia existen dos tipos de perfil profesional, el técnico y el basado en razonamientos en búsqueda de soluciones. En mi opinión hace falta una correcta combinación de ambos, siendo el razonamiento la parte primaria y el técnico la secundaria. Algunos compañeros emplean lo técnico como herramienta principal durante su praxis, otros preguntan y estudian en mayor profundidad la información relevante aportada por un paciente para aplicar, si es necesario, una determinada intervención (para mí, las 3 principales: educación, ejercicio terapéutico y terapia manual).

La fisioterapia NO es una disciplina alojada en un concepto de “salud y bienestar” sino una profesión basada en el conocimiento y competencia dentro de un marco ético profesional. Por este motivo, la aplicación de una determinada técnica (masaje, estiramiento, punción seca, movilizaciones, electroterapia, etc…) debe estar respaldada tras un razonamiento del porqué, cuándo, para qué…lo contrario ya no entraría en este concepto de fisioterapia del que estamos hablando. La fisioterapia no es “salud y bienestar”, es una profesión sanitaria.

Ayer mismo un estudiante solicitó prácticas en mi centro y durante la entrevista me dijo “me han dicho que me dejéis tocar a los pacientes”. Esto refleja el error de concepto que se fragua desde las universidades donde parece ser que se siguen formando “técnicos” en lugar de profesionales. Esto supone un grave problema que se perpetúa durante años y años pero, por suerte, cada vez hay más y mejores docentes transmitiendo ideas y conceptos cercanos a la fisioterapia desde donde tiene que ser, desde las bases. NO se puede TOCAR a ningún paciente sin SABER qué, cuándo, cómo, porqué, para qué…fomentar eso desde las bases es fomentar la incompetencia profesional, el desconocimiento.

La base es una buena HISTORIA CLÍNICA y, para esto, primero hay que estudiar mucho sobre ciencias básicas, hay que SABER, y, segundo, hay que aprender a razonar con criterio para determinar aquellos hallazgos que son relevantes y aquellos que no lo son. Hay dos tipos de fisioterapeutas, los técnicos y los que buscan ayudar a sus pacientes buscando una solución. Cada paciente puede tener una serie de características individuales que lo hacen ÚNICO, por tanto, cada razonamiento debe elaborar una serie de hipótesis ÚNICAS dentro del marco “biopsicosocial” de ese paciente concreto que nos conducen al diagnóstico de fisioterapia basado en la CIF (ver imagen extraída de Fondevila E. Marco conceptual y definición formal de razonamiento clínico en fisioterapia. Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18).

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Ahora le damos la vuelta a la tortilla…¿cómo nos ven los pacientes?, ¿qué esperan de la fisioterapia cuando acuden a nuestras consultas? Pues por poco que no conozcan este concepto “basado en el conocimiento” del que hablamos, simplemente se le pregunta a alguien que haya ido al “fisio”, se hace una búsqueda en “Google” con la palabra “fisioterapia” o se consulta la publicidad de numerosos centros de “fisioterapia” y esta es la primera imagen que nos entra por los ojos:

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Pues a partir de aquí se comienzan a instaurar una serie de pensamientos y creencias a las que llamamos expectativas. Los estudios de Bialosky y Bishop en 2010 (Bialosky et al., Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain.Phys Ther. 2010 Sep;90(9):1345-55.) ya nos mostraron la importancia de la expectativa individual, un factor importante que no puede ser pasado por alto y que puede influir mucho en los resultados terapéuticos en pacientes con dolor musculo-esquelético. De hecho, estos estudios nos sugieren que las expectativas pueden tener un valor pronóstico que pueden superar, incluso, a las del tratamiento en sí. Flood et al. (1993) ya nos habló sobre influencias de las expectativas que pueden promover respuestas fisiológicas, modificar la visión de los resultados terapéuticos (positivos y/o negativos), cambios en la comprensión del problema (kinesiofobia), etc, etc.

Antes hemos hablado de que lo “técnico” no tiene concordancia exclusiva en lo que entendemos como “profesión sanitaria”. Ahora bien, cuando un paciente acude a una consulta de fisioterapia con sus expectativas creadas y, sobre todo en el ámbito privado donde tienen que abonar cierta cantidad de dinero, las expectativas se anteponen a cualquier “concepto” que tengamos nosotros mismos como profesionales, ya seamos “técnicos” o “conocedores”. Las expectativas previstas (lo que el paciente cree que va a ocurrir dentro de la consulta) son las más importantes a nivel clínico y deben ser incluidas como indicadores “pronóstico”.

En la primera entrevista con un paciente, tras recopilar datos personales (incluyendo tipo de trabajo o AVD), firma de LOPD y consentimiento informado sobre la posibles intervenciones de fisioterapia…me gusta preguntar dos cosas básicas: (1) ¿Cuál es el problema por el que acudes a consulta? y (2) ¿Cuál es tu objetivo?, ¿en qué crees que puedo ayudarte?.

Claro está que hay que atender a unos principios éticos como profesionales sanitarios y si el paciente nos dice “quiero que me des un masaje para quitarme este dolor lumbar que tengo desde hace un año” debemos preguntarnos más cosas…¿ese dolor supone un problema realmente o es que solo quiere un masaje?. Este punto debe ser crítico para hacer una buena lectura de cada caso y si realmente lo que se busca es un masaje, se da un masaje y punto. Si no lo damos nosotros como fisioterapeutas o lo derivamos a un compañero quizás ese “paciente/cliente” acuda a un pseudoprofesional (y a otro y a otro…) para que le den un masaje que alivie su “problema”. Luego nos quejamos de que hay intrusismo…

Si ese dolor lumbar supone realmente un problema en un paciente porque limita sus actividades diarias o genera una discapacidad, debemos hacer la lectura de que esas expectativas creadas no son reales, que con un masaje no vamos a solucionar su problema (ya se conocen los pobres resultados de los tratamientos pasivos en esta condición según la evidencia actual). Pero ojo, el paciente sigue pensando que un masaje es la solución porque eso es lo que comprende y ha visto de nosotros (de nuestra imagen). La ética profesional nos dice en ese momento que debemos educar a ese paciente ofreciéndole una información veraz basada en la evidencia actual y que debemos intentar ayudarle a solucionar su problema y, para eso, lo más importante es hacer una buena exploración subjetiva y objetiva.

Claro está que en este punto, otros factores como el sexo, la edad, el nivel educativo, las experiencias previas y otras características intrínsecas del individuo pueden condicionar nuestro razonamiento (y el suyo). Punto crítico donde la comunicación es fundamental para intentar ganarte la confianza de un paciente con sus expectativas (erróneas) creadas. En nuestras manos está hacerle ver que existe una vía a la solución del problema que antes no había contemplado. Podemos y debemos elaborar una exhaustiva historia clínica inicial, un correcto razonamiento clínico y elaboración de hipótesis pero si no satisfacemos esas “expectativas”, en algunos pacientes tendremos la batalla perdida desde el principio.

Manteniendo unos principios éticos, podemos sugerir al paciente un masaje como “parte” de su tratamiento para cumplir expectativas pero poco a poco emplear la educación como herramienta clave durante el proceso. Quizás, siendo inteligentes, podamos tener al paciente contento con sus expectativas pero acabar con él en el gimnasio haciendo ejercicios como el que más. Cumplamos nuestros principios como profesionales que basan su intervención en el conocimiento actual llevándonos a los pacientes a nuestro terreno de actuación. Creemos nuevas expectativas (positivas) en los pacientes. Que los pacientes comprendan su proceso de recuperación. Y como nosotros razonamos pero los pacientes también, pues oigan, ¿qué tal un masaje para ganarnos la confianza de este tipo de pacientes?…ya cada cual que decida el momento en que le damos este “premio”. Como bien dice Bishop, “el mejor fisioterapeuta del mundo es el que cumple las expectativas de sus pacientes”…pero también hay que dar a comprender que el mejor paciente es aquél que cumple con las indicaciones de su fisioterapeuta y se hace partícipe en su problema. No todos los fisioterapeutas y no todos los pacientes somos los mejores del mundo, claro está…dejemos claras las expectativas desde un principio entonces.

Saludos y gracias a tod@s

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

 

Hablando de ejercicio terapéutico con Luis Fernando Prato

Este fin de semana hemos tenido por el centro al fisioterapeuta Luis Fernando Prato (@FisioPratoUS) desde Chicago (USA). Mucho que reflexionar tras su visita nos queda a todos los que asistimos a su curso y es que, lo queramos o no, la fisioterapia en España debería seguir en muchos aspectos al modelo americano. Los pacientes agradecerían ser asistidos por fisioterapeutas como Luis que se actualizan constantemente y pasan un examen cada 2 años para renovar su licencia que les permite seguir ejerciendo su profesión. No estaría nada mal que muchos fisioterapeutas españoles pasaran la “ITV” regularmente para evaluar sus capacidades clínicas mediante cursos avalados que incluyen formación con evidencia científica y módulos de ética profesional.

Sería bueno que en España existiera un estándar mínimo de “cribaje” tras la graduación, haciendo pasar a todo el mundo un examen nacional que asegure sus capacidades profesionales. Lo tengo claro, disponer de un título universitario no garantiza la competencia a nivel profesional.

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Hola Luis, encantado de tenerte compartiendo en este blog. Vamos con algunas preguntas…

 

¿Cómo se entiende el papel del fisioterapeuta en Estados Unidos? ¿se ven muchas camillas en los centros de fisioterapia?

Es un profesional de la salud en los Estados Unidos que trabaja de una manera independiente o en colaboración con el equipo médico para mejorar la función en población que haya tenido desordenes en el movimiento o disfunciones neurológicas o musculoesqueléticas. Nuestro paradigma ha ido cambiando de ser  proveedores de modalidades físicas pasivas a hacer agentes activos, expertos y promotores del movimiento.  Las camillas aún existen sin embargo, de hecho aún se le da un valor alto a la terapia manual; sin embargo es más común encontrar clínicas con gimnasios, con espacios abiertos y muchos  equipos de ejercicios.

¿Qué sentido tiene para ti la Terapia Manual en el manejo de los trastornos del movimiento?

Creo que muchos aun utilizamos  la que terapia manual como un “desacoplador” del dolor para ayudarnos a que el paciente empiece a moverse; para mí el valor del “touch” y de la terapia manual es más desde el punto de vista de prestar atención individual, o lo que llamamos acá “hands on”. Creo que algunas modalidades o agentes físicos cumplirían esta función también. Pero con una buena atención individual y una buena educación invirtiendo tiempo en la entrevista. Muchas veces no uso la terapia manual incluso en pacientes con síndromes dolorosos

¿Crees que se entiende bien en España el paradigma del movimiento o todavía estamos con los “agentes físicos” y anclados en tratamientos pasivos?

He tenido la fortuna de interactuar con muy buenos Fisios españoles. Hace 5 años cuando inicialmente me involucré en la participación en las redes sociales, entendí que el fisioterapeuta español está en constante aprendizaje y que tenían mucha pasión por utilizar la evidencia científica. Sin embargo, muchos de ustedes me decían que es un porcentaje muy pequeño en comparación a la gran mayoría de fisioterapeutas españoles. Cuando fui a España a hacer un curso, pude confirmar que el paradigma del movimiento y que la utilización de movimiento como tratamiento no es tan predominante como si lo es la utilización de terapias pasivas. De hecho me atrevería decir que en utilización de técnicas como la punción seca, la manipulación, y lo que ustedes llaman terapias invasivas, el Fisioterapeuta español es de los mejores del mundo. Para mí es un problema de oferta y demanda. Si lo pasivo es lo que se demanda, y no hacemos una buena educación para que se promueva la auto-eficacia del paciente, nada va a cambiar. Ahora, sí las terapias pasivas es lo único que se ofrece, no podemos culpar al público de perpetuar nuestra imagen de “masajistas” y hasta escoger intrusos que “hagan lo mismo”. Creo que a veces es nuestra culpa de que haya intrusismo, ya que por más razonamiento clínico y “ciencia” para aplicarlas, si no educamos al paciente en los verdaderos mecanismos fisiológicos de las terapias pasivas y mecanismos del dolor,  sin promover que ellos se muevan, el público va a buscar quien haga esta “técnica” con alguien que le cueste menos porque creen que esta es la cura.

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Háblanos sobre la prevención secundaria mediante ejercicio físico-terapéutico y/o correctivo, ¿necesidad o negocio?

La prevención es un tema bastante complicado. Creo que las intenciones son buenas y es nuestra responsabilidad promover el ejercicio en general como estrategia de prevención. Sin embargo hay que tener cuidado al utilizar “correcciones” biomecánicas por fuera del ámbito de deportistas, ocupacional o de artistas (incluso en estas poblaciones deberíamos ser cuidadosos con el lenguaje que usamos para “prevenir”) . Para mí , decirle al paciente que muy probablemente se va a lesionar porque se mueva de una u otra forma o por su postura puede ser iatrogénico ya que se lanza un mensaje de “miedo”. Ahora si somos honestos, y decimos que lo que vamos hacer es simplemente reducir ciertos factores de riesgo, promoviendo un movimiento más eficiente, sería más ético si se quiere “vender” prevención.

¿Qué opinas sobre el modelo cinesiopatológico y su aplicación en población sana?, ¿crees que puede tener algún tipo de beneficio o que puede prevenir la aparición de síntomas?

Sólo en poblaciones en las que la carga sea excesiva, O donde no se pueda utilizar un proceso de adaptación gradual; mencionaba a la población de deportistas, algunos artistas y/ o ocupaciones , como las poblaciones en las que a veces la biomecánica si importa. Sin embargo hay muchos estudios en los que se han observado adaptaciones anatómicas asintomáticas. En Italia hubo un estudio de adolescentes  jugadores  de fútbol con incongruencias femoroacetabulares. En Estados Unidos es muy común que existan asimetrías y diferencias anatómicas en lanzadores de béisbol. El modelo cinesiopatológico sólo es lógico si era la cantidad de la carga, la intensidad con la que la carga haya sido introducida, y para mí son más importantes los sistemas de apoyo como la resistencia cardiovascular, la fatiga y otras condiciones generales de salud.  No es lo mismo hablar de la cinesiopatología de un remador olímpico que ha entrenado desde su adolescencia, no fuma, tiene un excelente índice de masa corporal y hace levantamiento de pesas , que hablar de mi que voy a remar una vez al año cuando hago “camping”.

¿Qué criterios sueles emplear para la dosificación de cargas durante tus sesiones mediante ejercicio terapéutico? ¿qué variables sueles emplear en la medición de los resultados?

Yo utilizo la recomendaciones del Colegio Americano de Medicina Deportiva y de la Asociación Nacional de Fortalecimiento Acondicionamiento Físico que vienen resumidas en las siguientes tablas.

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¿En qué crees que fallamos los fisioterapeutas a la hora de adaptar la carga que aplicamos en fases intermedias o avanzadas en las que ya no hay dolor?

Lo que veo según mi experiencia es que algunos pecan de no tener paciencia en hacer un proceso de adaptación más progresivo, acumulativo y que añaden cargas muy elevadas en un tiempo corto de cicatrización. Sin embargo, otros pecan de ser muy conservadores y ni siquiera utilizan estrategias de carga o hacen un volumen muy bajo de ejercicios que no facilitan el proceso de adaptación del tejido. El error común en ambos casos, en mi opinión, es que no se comprenden los principios de dosificación y las variables que se pueden manejar y, algo fundamental, que debemos saber mucho de patología para saber en qué estado puede encontrarse cada tejido según la fase en la que nos encontremos.

 

¿Cuáles han sido tus principales referencias en relación al ejercicio terapéutico?

Yo estoy afiliado a nueve revistas que tienen revisiones de colegas. Las 3 que me dan más referencias con respecto al ejercicio terapéutico son: Strength and Conditioning Journal de la NSCA,  International Journal of sports physical therapy , y JOSPT.

¿Qué consejos darías a los jóvenes fisioterapeutas que acaban de terminar la carrera y no saben qué especialidad o formación postgrado realizar?

Siempre he dicho que no importa qué habilidades clínicas obtengas,  la habilidad más importante de nuestra profesión es saber interactuar con la gente. La interacción con los pacientes es muchas veces más relevante que la técnica que apliquemos. No sé si existen cursos o especialidades que enseñan esto pero sí es importante invertir en formación que nos haga no sólo mejores fisioterapeutas si no mejores personas . Para especializarse, mi consejo sería que se queden en la línea que los apasione. Lo otro es que no se dejen llevar por modas, sino que revisen la literatura existente sobre cada curso ofrecido. Hay ciertas formaciones que han sido duraderas (como la de McKenzie) porque no enseñan una técnica de moda sino que enseñan a razonar y se actualizan.

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Para finalizar comparto unas reflexiones de mi colega Paco Monteagudo con el que durante este fin de semana he tenido el placer de hablar mucho de FISIOTERAPIA…

“Es estimulante aprender de aquellos profesionales que se han preocupado en promover y potenciar el desarrollo de nuestra profesión como especialistas del movimiento humano.
Como diría mi gran amigo Rubén Rubio,📚Educación, 💫concienciación, 🔎rigor a la hora de filtrar tantísima información, es la labor más importante que tenemos como representantes de la Salud y el Ejercicio en esta sociedad. Tenemos claro que tenemos que movernos, pero movernos con calidad. Por lo tanto, no podemos dar consejos basándonos en opiniones sino en lo que hemos demostrado CIENTIFICAMENTE.

En la actualidad existe predominancia de los diagnósticos patoanatómicos versus variabilidad en las definiciones diagnósticas de los diferentes trastornos del movimiento y “disfunciones”.  Los FISIOTERAPEUTAS tratamos lesiones relacionadas con el movimiento en lugar de anormalidades anatómicas estructurales.  La complejidad del movimiento humano va más allá de la biomecánica e involucra los aspectos psicosociales de la persona.
Las diferentes técnicas de VALORACIÓN del movimiento funcional le permite al fisioterapeuta observar el movimiento de una forma global y seleccionar problemas en patrones de movimiento en diferentes tareas motoras comunes.
Las estrategias de valoración, programación y periodización de una progresión de actuación y aplicación integradas desde la salud al rendimiento mediante el EJERCICIO TERAPÉUTICO, debe ser y formar parte del proceso de Prevención, rehabilitación y Re-adaptación del propio paciente-cliente”.

Me quedo con esta magnífica frase…

“Debemos de transformar la sociedad optimizando el movimiento para mejorar la experiencia humana” APTA

Gracias a tod@s!!

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

Hablando de cefaleas con el Dr. Dean Watson

Estos días hemos tenido en Valencia al Dr. Dean Watson al que he tenido el honor de conocer en persona y disfrutar aprendiendo de su sabiduría. Para quien no lo conozca todavía, Dean es un Fisioterapeuta australiano referente mundial en el abordaje de pacientes con dolor de cabeza y, con esto, ante todo gran persona, humilde y cercano donde los haya. Gracias Pepe por traerlo a Valencia.

A continuación, comparto una entrevista que Dean tuvo la amabilidad de conceder para su difusión en este blog…

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Hola Dean, ¿En qué momento y por qué decidiste especializarte en el tratamiento del dolor de cabeza?

En 1991 tras realizar mi Máster en investigación sobre la postura de la cabeza y el cuello y su importancia en el dolor de cabeza cervicogénico comencé a dedicarme exclusivamente al tratamiento de pacientes con dolor de cabeza.

Sabemos que no existe un gold estándar para el diagnóstico de la cefalea cervicogénica y que existe controversia dentro de la comunidad científica debido al solapamiento de síntomas con la migraña y la cefalea tensional. ¿Piensas que es más adecuado emplear el término clasificación en lugar de diagnóstico?

Yo empleo la palabra “diagnóstico” y no clasificación ya que lo que intento es ver si precisamente existe una implicación relevante de la columna cervical ya que se describen hasta 300 tipos diferentes de cefalea en la literatura. Para decir que el diagnóstico es cervicogénico se debe comprobar o demostrar clínicamente que las aferencias cervicales tienen una implicación relevante en el dolor de cabeza. Eso es lo que principalmente realizo en mis abordajes, ver si la columna cervical tiene influencia o no en el dolor de cabeza.

Según tu experiencia clínica, ¿qué aportan los criterios establecidos por la International Classification of Headache Disorders?

Estos criterios se establecieron en su momento por motivos de investigación y después se ha hecho un intento de transferir estos criterios para su uso en la práctica clínica. Pero hoy en día aunque se siguen usando como criterios clínicos desde el modelo biomédico con la intención de describir entidades diferentes, la evidencia científica nos dice que esto no es adecuado ya que parece ser que el dolor de cabeza primario se trata de un mismo problema con diferentes manifestaciones clínicas.

Háblanos un poco sobre los criterios que empleas en tu práctica clínica para confirmar que el dolor de cabeza es cervicogénico.

Considero principalmente dos criterios, el comportamiento del dolor de cabeza y/o la reproducción o resolución de los síntomas durante mi exploración. Si el comportamiento del dolor de cabeza es alternante, es decir, unilateral pero que puede cambiar de lado, podemos asegurar que el dolor de cabeza es de origen cervical. Si no es alternante, como puede ser un dolor bilateral característico en la migraña, no quiere decir que el dolor no sea cervicogénico pero la naturaleza alternante del dolor nos da más pistas sobre la causa del dolor.

Desde el punto de vista clínico, lo que hago es ver si puedo afectar al dolor de cabeza ya sea corrigiendo la postura, aplicando una retracción cervical así como empleando técnicas manuales. Lo más importante durante mi exploración es ver si mediante estas pruebas soy capaz de reproducir el dolor de cabeza y observar si los síntomas desaparecen mientras las mantengo. Esto es lo que me dice si la columna cervical tiene relevancia en el problema de mi paciente.

Por tanto, hay que afectar de alguna manera al dolor mediante postura o movimientos y/o que sea capaz de reproducir y resolver el dolor de cabeza mientras se mantiene una técnica para considerar la relevancia de la columna cervical.

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El profesor Watson aplicando una retracción cervical

Según lo que explicas durante tu formación y en base a tus años de experiencia, un 80% de los casos de pacientes con dolor de cabeza tiene su origen en la columna cervical. ¿Puedes explicar cómo has llegado a esa conclusión?

Llegué a esta conclusión, por un lado, gracias a la información de mis pacientes en consulta ya que tenía ese porcentaje de mejoría según mis registros. Por otro lado, esto mismo fue replicado por una encuesta realizada como trabajo de doctorado de una fisioterapeuta sudaustraliana.

Se habla mucho sobre los procesos centrales implicados en la migraña. ¿Hasta qué punto consideras relevante la implicación de la columna cervical en este trastorno?

Según los estudios que tuve que realizar para mi Tesis doctoral (Watson D, Drummond P. Cervical referral of head pain in migraineurs: effects on the nociceptive blink reflex. Headache. 2014 Jun;54(6):1035-45) la reproducción del dolor de cabeza y la resolución mientras se mantiene la prueba da una relevancia y en estos estudios lo que hemos encontrado es que con el abordaje manual se puede producir una desensibilización a nivel del tronco del encéfalo en pacientes con migraña. Con esto podemos decir que los aferentes nociceptivos cervicales contribuyen al dolor de cabeza que presentan los pacientes con migraña.

¿Qué factores contribuyentes consideras relevantes de forma habitual en tus pacientes con dolor de cabeza?

Principalmente la posición de la cabeza adelantada o posiciones en las que el cuello tiene que estar en flexión mantenida. Esto es lo más importante sin duda.

¿Crees que el fisioterapeuta es el profesional más adecuado para la valoración y tratamiento del dolor de cabeza? ¿Por qué?

Sí porque mi experiencia me lleva a pensar que los aferentes cervicales están subestimados en el proceso de sensibilización del dolor de cabeza primario y los fisioterapeutas somos los profesionales con las habilidades necesarias para incluir o excluir estos problemas de aferencias cervicales en el dolor de cabeza primario mediante pruebas de movimiento y/o técnicas manuales.

 

LECTURA RECOMENDADA:

Watson D, Drummond P. Cervical referral of head pain in migraineurs: effects on the nociceptive blink reflex. Headache. 2014 Jun;54(6):1035-45

 

Ejercicio específico o el dilema del destornillador.

Artículo escrito por José Polo Traverso, PT, PhD, Manual Therapy Fellow

Me pide Jesús que comparta con el respetable mi opinión respecto al dolor lumbar inespecífico y el ejercicio terapéutico, una tarea harto difícil en los ciento y pico caracteres que te permite el Twitter nuestro de cada día. Así, abusando de su amabilidad, me cuelo en su blog y comparto un par de razonamientos. Los errores y los desvaríos en esta pieza son, por supuesto, exclusivamente míos. Gracias por la oportunidad Jesús.

Dolor lumbar inespecífico, la bestia parda del fisioterapeuta ortopédico; la pesadilla del terapeuta manual y la salvación de los vendedores de cuencos tibetanos. Ejercer nuestra profesión y no tratar un paciente con dolor lumbar es más difícil que encontrarse con un abuelo pelirrojo. Naturalmente nos hacemos varias preguntas al respecto: ¿Por qué le duele la espada? ¿Qué origen tiene ese dolor? ¿Qué hacemos con el paciente? Más concretamente y en referencia al ejercicio terapéutico nos hacemos otro par de preguntas: ¿prescribimos ejercicio o no? De ser afirmativa la respuesta, ¿especifico o inespecífico? Es mi opinión que para responder estas preguntas debemos sentar bases previas:

  1. El tratamiento del dolor lumbar inespecífico por parte del fisioterapeuta requiere de anamnesis, revisión de sistemas, evaluación del historial médico y examen clínico del paciente; de ahí al proceso de diagnóstico diferencial y al establecimiento de un diagnóstico clínico en Fisioterapia. La decisión de tratar o no al paciente se produce en este paso inicial y pertenece al fisioterapeuta; este paso no es negociable porque de lo contrario nos convertiríamos en un instrumento burdo, definiéndonos como técnicos con formación universitaria que aceptan a ciegas el diagnóstico médico de “lumbalgia” como el non plus ultra de lo que la ciencia puede aportar al paciente.
  2. Para tratar con éxito el dolor lumbar inespecífico el fisioterapeuta requiere de un instrumento de clasificación basado en la evidencia científica disponible. Si no clasificamos los síntomas y signos clínicos del paciente vamos a estar más perdidos que un cangrejo en un garaje y como consecuencia nuestra actuación terapéutica estará huérfana de evidencia. La clasificación propuesta por Delitto en 1995 me parece acertadísima (Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995;75:470- 485; discussion 485-479) y tan vigente hoy como hace 27 tacos de calendario por una razón: el primer paso para clasificar al paciente es encasillarlo en un candidato óptimo para la intervención del fisioterapeuta o, si los síntomas y signos sugieren lo contrario, derivarlo al facultativo. Así de sencillo pero nada fácil si no prestamos atención al primer punto.
  3. Estimado lector, hay más sistemas de clasificación del dolor lumbar inespecífico que perros descalzos y todos tienen buena pinta; dese un paseo por Pubmed para comprobarlo. Encuentro muy interesantes los que categorizan el dolor lumbar atendiendo a la respuesta que ofrece el paciente al movimiento específico y a la presencia o no de movimiento aberrante durante el movimiento. Así el trabajo de O’Sullivan (O’Sullivan PB. Lumbar segmental ‘instability’: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Ther. 2000 Feb;5(1):2-12.) o el de Sahrmann (A. Sahrmann, Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. Mosby, Inc., St. Louis, 2002.) nos llevan a prestar atención al movimiento que reproduce el dolor lumbar del paciente (en vez de la respuesta al tratamiento como sugiere Delitto) y a la presencia o no de patrones de movimiento aberrantes creados a través del movimiento raquídeo repetido facilitado por una disfunción de movimiento. En otras palabras, la descoordinación de la contracción muscular crea patrones de movimiento que pueden predisponer a la lesión del raquis. Tanto O’Sullivan como Sahrmann apuestan por desasociar el movimiento del raquis lumbar del movimiento de la articulación coxo-femoral para facilitar el movimiento del raquis indoloro durante la actividad diaria. Como consecuencia ambos autores recomiendan ejercicio terapéutico específico para cada patrón anormal de movimiento (Sahrmann) y su adaptación progresiva a la función del individuo (O’Sullivan).
  4. La prescripción de ejercicio terapéutico depende directamente del sistema de clasificación elegido por el fisioterapeuta o, en su defecto, de la ausencia de un instrumento de clasificación de los síntomas. Aquí comienza el proceso de prescripción de ejercicio: el fisioterapeuta prescribirá ejercicio terapéutico específico dependiendo de la evidencia que encuentre en un sistema u otro de clasificación de síntomas del paciente o, de lo contrario, dedicará un popurrí de ejercicios generales destinados a promover movimiento sin más.

Defensores del ejercicio inespecífico: Las conclusiones de Anthony Deyo (Richard A. Deyo, M.D., M.P.H., and James N. Weinstein, D.O. Low Back Pain N Engl J Med 2001; 344:363-370February 1, 2001DOI: 1056/NEJM200102013440508) encuentran que el ejercicio supervisado (así, a palo seco) es parte del tratamiento del paciente con dolor lumbar inespecífico; también encuentra que el reposo puede retrasar la recuperación del sujeto, que el acercamiento multidisciplinar es un buen acercamiento, que el uso de antidepresivos y AINEs es útil en estadios iniciales y que la cirugía no es efectiva ni recomendable para estos pacientes. Interesantes y acertadas conclusiones teniendo en cuenta que a Deyo se la trae al pairo la clasificación del dolor lumbar y que ejercicio prescribir al paciente. ¿Por qué? Posiblemente porque el autor es un médico y como tal piensa en términos de prescripción de medicamentos y niveles de serotonina en sangre en vez de pensar en movimiento y función como haría un fisioterapeuta. De forma similar el trabajo de Mannion (Mannion AF, Caporaso F, Pulkovski N, Sprott H. Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. Eur Spine J. 2012 Jul; 21(7): 1301–1310. Published online 2012 Jan 24. doi:  10.1007/s00586-012-2155-9 PMCID: PMC3389103) o el mas reciente de Middlekoop (van Middelkoop M, Rubinstein SMKuijpers TVerhagen APOstelo RKoes BWvan Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J.2011 Jan;20(1):19-39. doi: 10.1007/s00586-010-1518-3. Epub 2010 Jul 18) pueden sugerir a priori que el ejercicio inespecífico es tan efectivo como el específico para el tratamiento del dolor lumbar. Metiéndonos en harina resulta que las conclusiones de estos estudios se basan en la calidad, bias y comparación relativa de los estudios incluidos en la revisión (Middlekoop) o de que a los participantes en el estudio les duela es espinazo hace por lo menos tres meses y se quejen en alemán (Mannion). Si usted lector se encuentra de acuerdo con Deyo o Mannion no tiene más que supervisar ejercicio inespecífico y asegurarse de que el paciente esta medicado convenientemente; el que suscribe prefiere la segunda opción.

Defensores del ejercicio específico: Para que nos tomemos en serio el trabajo de McGill y otros autores respecto al fortalecimiento del transverso del abdomen y los multífidos por poner un ejemplo cercano (McGill SM, Karpowicz A. Exercises for Spine Stabilization: Motion/Motor Patterns, Stability Progressions, and Clinical Technique. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation Volume 90, Issue 1, January 2009, Pages 118–126) el fisioterapeuta debe necesariamente comulgar con el concepto de hipermovilidad lumbar propuesto por Bergmark (Bergmark A. Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand Suppl. 1989;230:1-54), Hodges (Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine. 1996;21:2640-2650) o Panjabi (Panjabi MM. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction.Eur Spine J. 2006;15:668–676). Si usted lector le concede validez académica al trabajo de estos autores debe prescribir ejercicio terapéutico específico para responder a la hipermovilidad lumbar del individuo. De esta forma la actuación del fisioterapeuta está determinada por su creencia inicial en la validez de un sistema de clasificación (Delitto, Sahrmann, O’Sullivan…) o en la presencia de una disfunción de una estructura concreta (Hodges, Panjabi…). Como ejemplo adicional Ferreira (Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert RD, Hodges PW, Jennings MD, Maher CG, Refshauge KM. Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: a randomized trial. 2007;131:31–37. doi: 10.1016/j.pain.2006.12.008.) propone ejercicio de control motor lumbar frente al inespecífico: mejor resultado a los 3, 6 y 12 meses.

La prescripción de ejercicio terapéutico por parte del fisioterapeuta debe, si queremos obtener resultados viables, ser específica y ajustarse al concepto de clasificación de dolor lumbar que presente el sujeto. No podemos sacar el destornillador de la caja de herramientas y tirarlo a la basura porque no somos capaces de usarlo para apretar una tuerca; de la misma forma no podemos descartar el ejercicio específico para el dolor lumbar hasta que conozcamos específicamente la etiología de los síntomas. El primer paso es reconocer que el paciente es un candidato óptimo a la intervención del fisioterapeuta a través del proceso de evaluación, revisión de sistemas y examen clínico; tras ello se impone la clasificación del dolor lumbar (múltiples opciones) y, dependiendo de nuestra elección, la aproximación al ejercicio específico. Clasificación y prescripción de ejercicio deben ir de la mano como un Ribera del Duero con una parrillada de ternera; de otra forma iremos por la calle en un traje de Armani con chancletas de la playa: una horterada como la copa de un pino.

Al final dependemos de los resultados y como obtenerlos y esa discusión, si me lo permitís, la dejamos para otro día. Gracias a todos por vuestra atención.

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José Polo Traverso, PT, PhD

Doctorado en Fisioterapia por la Upstate Medical University, Syracuse, New York (USA)

Instructor Clínico certificado por la American Physical Therapy Association (APTA)

Fellow de la Academia Americana de Terapia Manual Ortopédica (FAAOMPT)

Fisioterapeuta y Coordinador de Enseñanza en Fisioterapia (Center Coordinator for Clinical Education – CCCE) en el Hospital Robert Packer, Sayre, Pennsylvania (USA)

Una mirada al aprendizaje motor y la clasificación de O´Sullivan

Una competencia clave de la fisioterapia es el hallazgo de patrones de movimiento aberrantes o la detección de síndromes de disfunción del movimiento (Sahrmann, 2002). Se han descrito e investigado patrones de movimiento bajo el modelo cinesiopatológico en la columna lumbar (Dankaerts, 2007; O´Sullivan, 2000; van Dillen, 2003; Maluf, 2000). Sin embargo, no existe evidencia clara de si la mejora en el control de movimiento también puede conducir a una disminución del dolor y la discapacidad experimentada en pacientes con dolor lumbar inespecífico.

Lo que está bastante aceptado por la comunidad científica y lo que vemos habitualmente en la clínica es que un mal control del movimiento puede perjudicar inconscientemente a una persona a través de patrones anómalos (de movimiento) que pueden conducir a sobrecarga mecánica y despolarización de los nociceptores ubicados en la región lumbar. Curiosamente, O´Sullivan (2005) define a los pacientes con conductas de miedo-evitación como “pacientes provocadores de dolor” precisamente por la presencia de estos patrones de movimiento defectuosos. Además de esto, se sugiere que en pacientes con un pobre control de movimiento por mecanismos output se necesitan estrategias para favorecer el aprendizaje motor (imagen) que pueda llegar a provocar cambios mantenidos, automatizados e inconscientes en los patrones de movimiento (Dankaerts y O´Sullivan, 2007). Esto es coherente pero, quizás, muchas veces no se comprende introducir el movimiento en el esquema corporal de un paciente tal y como cuando aprendemos a escribir, leer, andar, correr, jugar…Hay pacientes con mayor inteligencia motriz y otros que requieren una mayor educación para comprender y desarrollar su “dormida” neuromatriz del movimiento.

Por otro lado, la teoría propuesta sobre la flexibilidad relativa (Sahrmann, 2002) sugiere que el movimiento se produce allá donde el cuerpo detecta un menor esfuerzo (flexibilidad vs rigidez) por lo que si el rango articular de la cadera está limitado por rigidez en relación a la columna, los movimientos pueden llegar en exceso a la parte del cuerpo mas flexible (en este ejemplo la región lumbar) e incrementar el riesgo de aparición de un problema relacionado con una dirección de movimiento concreta (flexión, extensión, rotación o combinados). La fiabilidad y validez de las pruebas para el diagnóstico de las disfunciones del movimiento ha mostrado ser aceptable (Luomajoki, 2007). Podéis descargar el artículo de Luomajoki aquí.

O´Sullivan (2005) desarrolló un sistema de clasificación para pacientes con LBP y hace una distinción dentro del grupo de pacientes “inespecíficos” (90%) en dos subgrupos: LBP mediado por mecanismos centrales y LBP mediado por mecanismos periféricos. El dolor evocado centralmente se asocia a factores psicosociales como el miedo-evitación o el catastrofismo (30% de los pacientes con NSLBP). El dolor evocado periféricamente es de origen mecánico e incluye la disfunción del movimiento y la alteración del control del movimiento (70% aprox.). En este último grupo, el subgrupo de pacientes con alteración del movimiento presentan una restricción dolorosa del movimiento (30%) y los pacientes con alteración del control del movimiento presentan quejas en ciertas posiciones como estar sentado, de pie más relacionados con determinadas posturas (el otro 30% aprox.).

O´SULLIVAN

El deterioro del control del movimiento es específico de la dirección, ya sea provocado por flexión, extensión, rotación o movimientos combinados o multidireccionales. Los ejercicios específicos que buscan la modificación de síntomas en base a patrones de movimiento alterados parecen tener resultados alentadores realizados de forma individual a cada persona (van Dillen, 2005; Harris-Hayes, 2005; Dankaerts, 2007). A nivel clínico no tengo ninguna duda de que esto ocurre así pero ya sabemos lo difícil que es reproducir con exactitud lo que hacemos a nivel pragmático en la clínica privada con los diseños planteados en la literatura científica hasta la fecha.

No hace falta decir que para que un ejercicio sea “terapéutico” debe ir encaminado a un objetivo en base a una exploración previa, a unos hallazgos clínicos que nos hagan pensar en modificar una serie de síntomas presentes o determinadas situaciones o posturas en las que el paciente refiere dolor. Solo el fisioterapeuta es el profesional indicado para el desarrollo de esta labor orientada a mejorar patrones específicos de movimiento seguido de una progresión de situaciones (relacionadas con el movimiento) cada vez más difíciles y adaptadas a recuperar la función completa y las demandas del paciente.

No nos olvidamos, por supuesto, de la Terapia Manual y aquí cito a uno de los grandes pensadores que hemos tenido el privilegio de tener en la Fisioterapia contemporánea:

La inhibición del dolor mediante estímulos mecánicos pasivos tiene su interés en la medida en que son encuadrados en un programa de exposición gradual al movimiento.

Max Zusman (2012)

La presencia de nocicepción puede modular inhibiendo la respuesta motora de forma adaptativa y justificando cierto nivel de “miedo-evitación” inicial en un paciente. Pero cuando observamos en clínica fuertes predictores de cronicidad (hablando de un primer episodio de dolor lumbar) como pueden ser elevados niveles de dolor y ansiedad así como factores psicosociales que sean relevantes (tanto en casos agudos como en crónicos) podemos encaminar nuestra estrategia como “educadores del movimiento” empleando la Terapia Manual como herramienta para modular el dolor y disminuir respuestas maladaptativas de movimiento ya en una fase inicial ya que algunos pacientes con miedo al movimiento pueden “rechazar” un ejercicio en presencia de dolor. Después de esto, un cambio de “chip” puede ser necesario en muchos casos ya que los pacientes pueden considerar “peligroso” visualizar un determinado ejercicio tal y como nos propone el interesante estudio del grupo Motion In Brains (artículo completo aquí).

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Como educadores del movimiento debemos cambiar el concepto de ejercicio en base al trabajo de fuerza y resistencia más apropiado quizás para aquellas personas con una inteligencia motriz más avanzada, con unos patrones de movimiento muy integrados y automatizados. En pacientes con dolor y un sistema top-down desvirtuado por su perezosa corteza somatosensorial vamos a tener que actuar como agentes facilitadores del movimiento por medio de estímulos verbales, visuales, manuales e instrumentales como feedback para la consecución de la precisión, coordinación o control del movimiento. Lograr cambios neuroplásticos en el control motor es nuestro objetivo como educadores que somos. Los pacientes aprenden a moverse procesando todos esos inputs que llegan a comprender desde un punto de vista funcional.

Según Fitts y Posner (1967) el aprendizaje motor implica una transición de situaciones en 3 fases:

  • Fase cognitiva: En esta fase inicial se presta atención a la parte consciente, al detalle y precisión en la corrección de los errores en el movimiento, la postura o la activación muscular. Tanto la Terapia Manual (por ejemplo técnicas de movilización pasiva para modular el dolor y/o movilizaciones con movimiento) como el feedback aumentado por instrumentación, vendajes, instrucciones visuales/verbales se suelen emplear en esta fase inicial para mejorar el sistema sensorimotor.
  • Fase asociativa: Se presta atención al traslado funcional de esas correcciones. Se busca la coherencia y comprensión del movimiento dentro de contextos más desafiantes para el paciente. Se reduce la demanda cognitiva por parte del paciente ya que logra comprender el movimiento y detectar sus propios errores para, así, mejorarlos por sí solo aún con nuestra ayuda si es necesario.
  • Fase autónoma: Se fomenta la trasferencia al control automático del movimiento tal como si habláramos de una obra musical, basada en el aprendizaje por repetición en una variedad de contextos físico-emocionales.

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Tras todo lo anterior nos alejamos definitivamente del enfoque estructuralista basado en áreas trasversales musculares y vectores de fuerza biomecánicos para atender a aspectos más cognitivos y representativos a varios niveles dentro del sistema nervioso. Tal es así que la atención (cognición) a la corrección de la activación muscular ha mostrado inducir mayores cambios en el comportamiento del músculo (Tsao y Hodges, 2007) y en la organización del mapa cortical (Tsao, 2010) que los ejercicios de fuerza que no prestan atención consciente o sin intención cognitiva dirigida a cambiar el reclutamiento muscular. En definitiva, el entrenamiento de movimientos con atención a una determinada función conduce a mayores cambios corticales que el entrenamiento de fuerza (Remple, 2001).

Por último, gracias a todos estos referentes de la fisioterapia, los clínicos disponemos de cada vez más herramientas para conseguir reducir al máximo la incertidumbre con nuestros pacientes. Como bien diría nuestro querido Maitland “escoge bien la técnica y adáptala a tu paciente individual”…

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Sahrmann SA: Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. Anonymous. 2002, St.Louis: Mosby.

Dankaerts W, O’Sullivan PB, Burnett AF, Straker LM: The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment–A case report. Manual Therapy. 2007.

O’Sullivan PB: Masterclass. Lumbar segmental ‘instability’: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Manual Therapy. 2000, 5 (1): 2-12.

Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ, Caldwell CA, McDonnell MK, Bloom NJ: Movement system impairment-based categories for low back pain: stage 1 validation. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2003, 33 (3): 126-42.

Maluf KS, Sahrmann SA, Van Dillen LR: Use of a classification system to guide nonsurgical management of a patient with chronic low back pain. Physical Therapy. 2000, 80 (11): 1097-111.

Fitts, P.M., Posner, M.I., 1967. Human Performance. Brooks/Cole, Belmont, CA.

O’Sullivan P: Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy. 2005, 10 (4): 242-55.

van Dillen LR, Sahrmann SA, Wagner JM. Classification, intervention,and outcomes for a person with lumbar rotation with flexion syndrome.Phys Ther 2005;85:336–51.

Harris-Hayes M, Van Dillen LR, Sahrmann SA. Classification, treat-ment and outcomes of a patient with lumbar extension syndrome.Physiother Theory Pract 2005;21:181–96.

Dankaerts W, O’Sullivan PB, Burnett AF, Straker LM. The use of amechanism-based classification system to evaluate and direct manage-ment of a patient with non-specific chronic low back pain and motorcontrol impairment – a case report. Man Ther 2007;12:181–91.

Luomajoki H, Kool J, de Bruin E, Airaksinen O: Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskelet Disord. 2007, 8: 90-10.1186/1471-2474-8-90

Tsao, H., Hodges, P.W., 2007. Immedi­ate changes in feedforward postural adjustments following voluntary motor training. Exper Brain Res 181, 537–546.

Tsao, H., Galea, M.P., Hodges, P.W., 2010. Driving plasticity in the motor cortex in recurrent low back pain. Eur J Pain 14, 832–839.

Remple, M.S., Bruneau, R.M., Vanden­Berg, P.M., Goertzen, C., Kleim, J.A., 2001. Sensitivity of cortical move­ment representations to motor experience: evidence that skill learning but not strength training induces cortical reorganization. Behav Brain Res 123, 133–141.

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