Este pasado 9 de Marzo asistí como ponente en el IX Congreso Internacional de Fisioterapia organizado por los estudiantes de la Universidad Miguel Hernández de Elche celebrado en el Palacio de Congresos de Alicante. Un auditorio con 400 oyentes donde tuve la ocasión de hablar sobre lo que más me apasiona, la Fisioterapia (sin apellidos).

Tras introducir el modelo biopsicososocial aportado por Waddell (1987) y hablar sobre las limitaciones terapéuticas derivadas del término “dolor lumbar inespecífico” tanto a nivel clínico como de investigación, hice un repaso de los diferentes sistemas de clasificación que han proliferado hasta la actualidad. Petersen, Delitto, O´Sullivan, Sahrmann, McKenzie o la clasificación basada en mecanismos de Dewitte (2018) fueron algunos de los que salieron a la palestra.

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Tras una revisión crítica de todo lo aportado por estos autores llegamos a una conclusión: ningún sistema de clasificación ha mostrado ser suficiente por sí solo para estratificar al 100% de los pacientes y, además, muchos pacientes pueden ser encuadrados en diferentes subgrupos dentro de un mismo método de clasificación. Por otro lado, la fisioterapia contemporánea se basa en la respuesta (modificación de síntomas) ante una determinada estrategia  de carga para que el fisioterapeuta pueda tomar decisiones en relación al tratamiento más adecuado en cada caso. A falta de estudiar y conocer más en relación a lo “inespecífico” en busca de un diagnóstico estructural, la modificación de síntomas es una herramienta de trabajo muy válida y que sirve de guía en la práctica clínica real donde el fisioterapeuta se desenvuelve en un entorno lleno de incertidumbre.

¿Y qué hacemos entonces? ¿cómo podemos aproximarnos a la realidad clínica en este entorno de incertidumbre?

 

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La historia clínica como principal herramienta de trabajo para iniciar al fisioterapeuta en busca de reducir esta incertidumbre, las diferentes categorías de hipótesis a generar, la comunicación con el paciente y la planificación de la exploración física fueron los siguientes puntos tratados durante la ponencia. Todo esto para hacer una reflexión sobre si somos capaces de recoger suficiente información durante la anamnesis con el paciente…¿hasta qué punto comprendemos a un paciente con dolor lumbar? ¿hasta qué punto podemos decir que es inespecífico?

Como marco conceptual para el desarrollo del razonamiento clínico basado en evidencias, como guía consensuada para unificar criterios comunes de aproximación clínica e integrando los diferentes sistemas de clasificación de pacientes con dolor lumbar, proponemos el siguiente algoritmo para toma de decisiones basado en la modificación de síntomas como principal guía terapéutica.

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Algoritmo de integración para clasificación del dolor lumbar inespecífico (colaboración entre Jesús Rubio, Javier Aguilera e Iván de La Calle. Grupo de interés en el estudio de la columna vertebral “Spine & Control”)

Durante la primera parte del algoritmo se trata de consensuar un primer screening (examen inicial) para intentar detectar, si es posible, al paciente candidato a un examen médico ya sea por presentar banderas rojas, comorbilidades o posible patología específica reconocible según semiología presente.

La segunda parte se centra en detectar factores psicosociales relevantes que puedan actuar de barrera en la recuperación del paciente. En este punto es donde el fisioterapeuta debe tener la destreza suficiente para considerar, gracias a la anamnesis, qué mecanismo del dolor predomina en el paciente. Como plantea O´Sullivan, la nocicepción puede ser un primer punto a manejar debido a mecanismos periféricos dominantes o, por el contrario, podemos estar enfrentándonos a problemas más complejos por mecanismos centrales y que no parecen guardar una relación con el movimiento.

Por último, en la mayoría de los casos nos vamos a encontrar con mecanismos periféricos con un mayor o menor grado de factor psicosocial (procesamiento) que se deberán abordar si es necesario por medio de educación. Aquí es donde podemos clasificar los pacientes según mecanismo input, donde podemos pensar en diferentes fuentes estructurales relacionadas con la nocicepción o mecanismo output, donde podremos observar patrones aberrantes de movimiento y/o síntomas relacionados con gestos repetitivos o posturas mantenidas en el tiempo. En esta última parte del algoritmo es donde entrarían en juego diferentes estrategias para modificación de síntomas dependiendo del grado de dolor y discapacidad mediante estímulos manuales o movilizaciones (subgrupo modulación de síntomas) o ejercicio terapéutico (subgrupo control de movimiento).

Así, se propone este algoritmo integrando los modelos de clasificación basados en la respuesta del paciente y el modelo basado en los mecanismos del dolor sin desechar la búsqueda de posibles causas patoanatómicas concretas propias del modelo biomédico. Pensamos que con esta propuesta podemos aproximarnos de una forma simple a un problema tan complejo como es el dolor lumbar inespecífico.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

PD: Estas ideas son fruto de compartir y aprender junto a dos grandes de la fisioterapia como Javier Aguilera e Iván de La Calle. Sin ellos, esto no hubiera salido a la luz.

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