Artículo escrito por José Polo Traverso, PT, PhD, Manual Therapy Fellow
Me pide Jesús que comparta con el respetable mi opinión respecto al dolor lumbar inespecífico y el ejercicio terapéutico, una tarea harto difícil en los ciento y pico caracteres que te permite el Twitter nuestro de cada día. Así, abusando de su amabilidad, me cuelo en su blog y comparto un par de razonamientos. Los errores y los desvaríos en esta pieza son, por supuesto, exclusivamente míos. Gracias por la oportunidad Jesús.
Dolor lumbar inespecífico, la bestia parda del fisioterapeuta ortopédico; la pesadilla del terapeuta manual y la salvación de los vendedores de cuencos tibetanos. Ejercer nuestra profesión y no tratar un paciente con dolor lumbar es más difícil que encontrarse con un abuelo pelirrojo. Naturalmente nos hacemos varias preguntas al respecto: ¿Por qué le duele la espada? ¿Qué origen tiene ese dolor? ¿Qué hacemos con el paciente? Más concretamente y en referencia al ejercicio terapéutico nos hacemos otro par de preguntas: ¿prescribimos ejercicio o no? De ser afirmativa la respuesta, ¿especifico o inespecífico? Es mi opinión que para responder estas preguntas debemos sentar bases previas:
- El tratamiento del dolor lumbar inespecífico por parte del fisioterapeuta requiere de anamnesis, revisión de sistemas, evaluación del historial médico y examen clínico del paciente; de ahí al proceso de diagnóstico diferencial y al establecimiento de un diagnóstico clínico en Fisioterapia. La decisión de tratar o no al paciente se produce en este paso inicial y pertenece al fisioterapeuta; este paso no es negociable porque de lo contrario nos convertiríamos en un instrumento burdo, definiéndonos como técnicos con formación universitaria que aceptan a ciegas el diagnóstico médico de “lumbalgia” como el non plus ultra de lo que la ciencia puede aportar al paciente.
- Para tratar con éxito el dolor lumbar inespecífico el fisioterapeuta requiere de un instrumento de clasificación basado en la evidencia científica disponible. Si no clasificamos los síntomas y signos clínicos del paciente vamos a estar más perdidos que un cangrejo en un garaje y como consecuencia nuestra actuación terapéutica estará huérfana de evidencia. La clasificación propuesta por Delitto en 1995 me parece acertadísima (Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995;75:470- 485; discussion 485-479) y tan vigente hoy como hace 27 tacos de calendario por una razón: el primer paso para clasificar al paciente es encasillarlo en un candidato óptimo para la intervención del fisioterapeuta o, si los síntomas y signos sugieren lo contrario, derivarlo al facultativo. Así de sencillo pero nada fácil si no prestamos atención al primer punto.
- Estimado lector, hay más sistemas de clasificación del dolor lumbar inespecífico que perros descalzos y todos tienen buena pinta; dese un paseo por Pubmed para comprobarlo. Encuentro muy interesantes los que categorizan el dolor lumbar atendiendo a la respuesta que ofrece el paciente al movimiento específico y a la presencia o no de movimiento aberrante durante el movimiento. Así el trabajo de O’Sullivan (O’Sullivan PB. Lumbar segmental ‘instability’: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Ther. 2000 Feb;5(1):2-12.) o el de Sahrmann (A. Sahrmann, Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. Mosby, Inc., St. Louis, 2002.) nos llevan a prestar atención al movimiento que reproduce el dolor lumbar del paciente (en vez de la respuesta al tratamiento como sugiere Delitto) y a la presencia o no de patrones de movimiento aberrantes creados a través del movimiento raquídeo repetido facilitado por una disfunción de movimiento. En otras palabras, la descoordinación de la contracción muscular crea patrones de movimiento que pueden predisponer a la lesión del raquis. Tanto O’Sullivan como Sahrmann apuestan por desasociar el movimiento del raquis lumbar del movimiento de la articulación coxo-femoral para facilitar el movimiento del raquis indoloro durante la actividad diaria. Como consecuencia ambos autores recomiendan ejercicio terapéutico específico para cada patrón anormal de movimiento (Sahrmann) y su adaptación progresiva a la función del individuo (O’Sullivan).
- La prescripción de ejercicio terapéutico depende directamente del sistema de clasificación elegido por el fisioterapeuta o, en su defecto, de la ausencia de un instrumento de clasificación de los síntomas. Aquí comienza el proceso de prescripción de ejercicio: el fisioterapeuta prescribirá ejercicio terapéutico específico dependiendo de la evidencia que encuentre en un sistema u otro de clasificación de síntomas del paciente o, de lo contrario, dedicará un popurrí de ejercicios generales destinados a promover movimiento sin más.
Defensores del ejercicio inespecífico: Las conclusiones de Anthony Deyo (Richard A. Deyo, M.D., M.P.H., and James N. Weinstein, D.O. Low Back Pain N Engl J Med 2001; 344:363-370February 1, 2001DOI: 1056/NEJM200102013440508) encuentran que el ejercicio supervisado (así, a palo seco) es parte del tratamiento del paciente con dolor lumbar inespecífico; también encuentra que el reposo puede retrasar la recuperación del sujeto, que el acercamiento multidisciplinar es un buen acercamiento, que el uso de antidepresivos y AINEs es útil en estadios iniciales y que la cirugía no es efectiva ni recomendable para estos pacientes. Interesantes y acertadas conclusiones teniendo en cuenta que a Deyo se la trae al pairo la clasificación del dolor lumbar y que ejercicio prescribir al paciente. ¿Por qué? Posiblemente porque el autor es un médico y como tal piensa en términos de prescripción de medicamentos y niveles de serotonina en sangre en vez de pensar en movimiento y función como haría un fisioterapeuta. De forma similar el trabajo de Mannion (Mannion AF, Caporaso F, Pulkovski N, Sprott H. Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. Eur Spine J. 2012 Jul; 21(7): 1301–1310. Published online 2012 Jan 24. doi: 10.1007/s00586-012-2155-9 PMCID: PMC3389103) o el mas reciente de Middlekoop (van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, van Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J.2011 Jan;20(1):19-39. doi: 10.1007/s00586-010-1518-3. Epub 2010 Jul 18) pueden sugerir a priori que el ejercicio inespecífico es tan efectivo como el específico para el tratamiento del dolor lumbar. Metiéndonos en harina resulta que las conclusiones de estos estudios se basan en la calidad, bias y comparación relativa de los estudios incluidos en la revisión (Middlekoop) o de que a los participantes en el estudio les duela es espinazo hace por lo menos tres meses y se quejen en alemán (Mannion). Si usted lector se encuentra de acuerdo con Deyo o Mannion no tiene más que supervisar ejercicio inespecífico y asegurarse de que el paciente esta medicado convenientemente; el que suscribe prefiere la segunda opción.
Defensores del ejercicio específico: Para que nos tomemos en serio el trabajo de McGill y otros autores respecto al fortalecimiento del transverso del abdomen y los multífidos por poner un ejemplo cercano (McGill SM, Karpowicz A. Exercises for Spine Stabilization: Motion/Motor Patterns, Stability Progressions, and Clinical Technique. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation Volume 90, Issue 1, January 2009, Pages 118–126) el fisioterapeuta debe necesariamente comulgar con el concepto de hipermovilidad lumbar propuesto por Bergmark (Bergmark A. Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand Suppl. 1989;230:1-54), Hodges (Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine. 1996;21:2640-2650) o Panjabi (Panjabi MM. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction.Eur Spine J. 2006;15:668–676). Si usted lector le concede validez académica al trabajo de estos autores debe prescribir ejercicio terapéutico específico para responder a la hipermovilidad lumbar del individuo. De esta forma la actuación del fisioterapeuta está determinada por su creencia inicial en la validez de un sistema de clasificación (Delitto, Sahrmann, O’Sullivan…) o en la presencia de una disfunción de una estructura concreta (Hodges, Panjabi…). Como ejemplo adicional Ferreira (Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert RD, Hodges PW, Jennings MD, Maher CG, Refshauge KM. Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: a randomized trial. 2007;131:31–37. doi: 10.1016/j.pain.2006.12.008.) propone ejercicio de control motor lumbar frente al inespecífico: mejor resultado a los 3, 6 y 12 meses.
La prescripción de ejercicio terapéutico por parte del fisioterapeuta debe, si queremos obtener resultados viables, ser específica y ajustarse al concepto de clasificación de dolor lumbar que presente el sujeto. No podemos sacar el destornillador de la caja de herramientas y tirarlo a la basura porque no somos capaces de usarlo para apretar una tuerca; de la misma forma no podemos descartar el ejercicio específico para el dolor lumbar hasta que conozcamos específicamente la etiología de los síntomas. El primer paso es reconocer que el paciente es un candidato óptimo a la intervención del fisioterapeuta a través del proceso de evaluación, revisión de sistemas y examen clínico; tras ello se impone la clasificación del dolor lumbar (múltiples opciones) y, dependiendo de nuestra elección, la aproximación al ejercicio específico. Clasificación y prescripción de ejercicio deben ir de la mano como un Ribera del Duero con una parrillada de ternera; de otra forma iremos por la calle en un traje de Armani con chancletas de la playa: una horterada como la copa de un pino.
Al final dependemos de los resultados y como obtenerlos y esa discusión, si me lo permitís, la dejamos para otro día. Gracias a todos por vuestra atención.
José Polo Traverso, PT, PhD
Doctorado en Fisioterapia por la Upstate Medical University, Syracuse, New York (USA)
Instructor Clínico certificado por la American Physical Therapy Association (APTA)
Fellow de la Academia Americana de Terapia Manual Ortopédica (FAAOMPT)
Fisioterapeuta y Coordinador de Enseñanza en Fisioterapia (Center Coordinator for Clinical Education – CCCE) en el Hospital Robert Packer, Sayre, Pennsylvania (USA)
Fisioterapia en constante movimiento 
2 mayo, 2017 at 9:59 am
Muy buena entrada la que nos presenta José, y como siempre cargada de humor que hace de su lectura no solo algo educativo sino también ameno, felicidades.
Hay algo que a mi personalmente me corroe durante todos los años de profesión, que me han ido arrancando el pelo poco a poco, hasta dejarme una buena pista de patinaje en la azotéa, y viene a cuento de lo que dices en el penúltimo párrafo: «de la misma forma no podemos descartar el ejercicio específico para el dolor lumbar hasta que conozcamos específicamente la etiología de los síntomas».
Estoy totalmente de acuerdo con esto que dices y lo que es mas, defiendo cada día (hasta que me quemen en la hoguera) que el dolor lumbar inespecífico es una quimera, es un no saber del explorador, o una incapacidad técnológica de ir al fondo de las causas, de conseguir analizar una fisiología alterada y llegar a un punto de partida del problema lo suficientemente específico, como para atacar los frentes diversos que se plantean: la estructura, la fisiología, la neurología, los factores psico-socio-laborales-deportivos, el sedentarismo, los déficits genéticos, y un largo etc, que en cada caso nos generarán un mapa sobre lo que tenemos que intervenir (o no ) con todas las armas de la fisioterapia.
Se que es extremadamente difícil, conseguir la especificidad, la fuente, la chispa que lo disparó todo, sabiendo de antemano que no siempre es única sino una confluencia de muchas variables, pero deberíamos intentarlo, y reconvertir las patologías inespecíficas en específicas en el mayor numero posible y asi poder decantarnos por el ejercicio específico (el vino) de la mano de una terapia manual específica (el chuletón) y una terapia tecnológica adecuada (La salsa correspondiente).
Buen provecho
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3 mayo, 2017 at 11:25 am
Gracias Juan, te agradezco el cumplido. En la busqueda de «la causa de la causa» nos podemos dejar cabello y la piel camino de la hoguera. Abundan los sistemas de clasificacion del dolor lumbar y, por cada uno de ellos, podemos muy bien asociar un acercamiento terapeutico que responde a esa clasificacion terapeutica. Basamos los sintomas en la cantidad y calidad de movimiento raquideo? Toca estabilizar y controlar movimiento. Que basamos los sintomas en la lesion de un tejido? Protégé ese tejido adyacente y lucha contra la inflamacion, promueve crecimiento tisular. Que nos basamos en el dolor neurogenico? Moviliza, aporta funcion y educacion al paciente.
Tal vez lleves razon y «dolor lumbar inespecifico» es simplemente «dolor lumbar que TODAVIA no se de donde viene». De cualquier forma me parece muy interesante es que el termino «dolor lumbar inespecifico» es una traduccion de un termino anglosajon (non specific low back pain) y aparece como termino diagnostico ligado directamente a codigos de fiscales, los que llamamos en USA los codigos ICD-10 (que hasta hace poco eran los ICD-9). Como llega el termino «non specific low back pain» a ser reflejado en la literatura cientifica y a que hablemos de ello me parece interesantisimo: los medicos de cabecera, internistas, neurocirujanos y traumatologos norteamericanos que se encontraban con pacientes aquejados de dolor lumbar y no tenian pajolera idea de la causa querian cobrar por la consulta (todos queremos cobrar por nuestro trabajo) y para cobrar al seguro en USA hay que incluir un diagnostico. Los codigos ICD-9 (recogidos en un tocho de mil paginas) recoge miles de posibles diagnosticos para que el facultativo los use en su factura. Cuando los medicos no tenian datos suficientes para llamar al dolor lumbar una hernia discal (codigo M51.27) pero tenian que escribir un diagnostico en la factura echaban mano del mas simple de todos (dolor lumbar inespecifico, codigo M54.5) y asi ver al paciente, darle ibuprofeno a paletadas y cobrar por la visita. Y asi hasta hoy.
Curioso verdad?
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2 mayo, 2017 at 2:22 pm
Muchísimas gracias por tu gran aportación Jose. Es un tema complejo para llegar a un consenso por lo que a veces las discusiones por redes nos llevan a un camino sin fin en el que múltiples y dispares opiniones pueden distorsionar la evolución de la Fisioterapia en un mismo sentido.
Voy a intentar plasmar mi humilde y joven opinión al respecto. Estoy de acuerdo con que existen tantos sistemas de clasificación como perros descalzos (hay más de los que comentas en la entrada, además con fuerte evidencia que los respalda) y, quizás, este sea uno de los problemas ya que para el dolor lumbar inespecífico no existe un gold standard para su diagnóstico. En Medicina, por ejemplo, toda la investigación se hace bajo esta premisa inicial en la que cada investigador tiene claro cuál es el criterio principal a la hora de seleccionar una muestra «específica» de la población con un diagnóstico bien descrito (casi siempre atendiendo a la fuente estructural o sistémica implicada en el problema). Pero en Fisioterapia nos movemos en la incertidumbre, asumiendo la opacidad causal del NSLBP y, además, no tenemos competencias para ir en búsqueda de un diagnóstico basado en la estructura…para eso están los médicos, no nos confundamos.
Como fisioterapeutas debemos «diagnosticar» en base a nuestra principal competencia según nuestro paradigma de actuación, el movimiento. Y para esto, la clasificación en subgrupos es una potente herramienta en la que debemos ser los mejores. Como bien dices «anamnesis, revisión de sistemas, evaluación del historial médico y examen clínico del paciente» es lo que nos diferencia como profesionales de la salud y, habiendo reducido la incertidumbre el máximo según nuestras hipótesis (plausibles), debemos poder establecer el tratamiento lo más preciso posible en una persona con un problema concreto. Creo que lo primero a lo que deberíamos llegar es a un consenso a la hora de establecer unos criterios de inclusión para seleccionar pacientes de estudio ya que este es un punto inicial «crítico» que puede modificar los resultados de los estudios en mayor o menor medida. Hasta la fecha, cada autor selecciona a sus participantes con un simple «dolor lumbar sin causa específica con o sin irradiación a miembros inferiores» y en la gran mayoría de los estudios publicados ni siquiera se hace una clasificación en subgrupos que puedan beneficiarse de una intervención específica. Tratamientos inespecíficos en sujetos inespecíficos con resultados poco alentadores.
El tema de discusión «ejercicio específico vs inespecífico» viene a raíz de lo que nos dice la «evidencia» y es que, según la «evidencia», no parecen haber mayores efectos del ejercicio específico frente a moverse en general. Pienso que esto no es lo que vemos habitualmente en clínica y debemos ser más críticos con esto porque si no nos estamos tirando piedras sobre nuestro tejado. ¿Me tengo que fiar lo que me dice la «evidencia»? ¿hasta qué punto los estudios tienen la suficiente calidad como para asumir su «verdad»? Hablar de evidencia científica nos ayuda a evolucionar como profesión siempre y cuando los estudios de CALIDAD nos muestren rotundamente que una intervención NO TIENE EFECTOS. En el caso del NSLBP no es así porque lo que nos dice la evidencia es que el ejercicio específico no ha mostrado mejores resultados que el general. No nos dice que sea igual al placebo, en ningún caso. Moverse es bien para el NSLBP.
Ahora bien, ¿nos conformamos como dices con ver la medicación, hablar de dolor y prescribir pilates o nos hacemos mejores en anamnesis y evaluación del movimiento para el Dx diferencial? Yo voto por valorar qué ejercicio o técnica manual será la apropiada siempre y cuando primero sepa qué paciente será el apropiado. Si por muy buenos que seamos en esto no conseguimos ser específicos mejor dejamos la profesión y nos dedicamos a otra cosa.
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3 mayo, 2017 at 12:33 pm
Ante todo gracias Jesus por prestar tu blog a mis desvarios. Como siempre, un placer.
El exito del tratamiento requiere un diagnostico especifico y, como tal, de un proceso de clasificacion de sintomas estructurado; ejercicio, terapia manual o antiepilepticos la especificidad de la intervencion del profesional medico es impepinable. Mi revision personal de los sistemas de clasificacion (como bien dices, mas de los que menciono en mi entrada inicial) puede llevarnos a perder agudeza diagnostica en el proceso. Ahi es, tal vez, donde el segundo fundamento de la PBE (la experiencia del clinico) debe salir a relucir y por ello la importancia, en mi opinion, de no encasillar nuestro proceso de diagnostico diferencial en un sistema clasificatorio determinado porque de esa forma veremos los sintomas del paciente a traves del color de esas gafas terapeuticas. Cuantos seguidores de McKenzie, incapaces de mirar mas alla de las lesiones discales del raquis lumbar, no encuentran donde clasificar una lesion de la articulacion sacroiliaca…. le llamaran dolor lumbar inespecifico?? Decimos en mi pueblo que «el que solo tiene un martillo tan solo ve puntillas» y de esa pobreza de miras debemos huir. Clasificar siempre, restringir nunca.
Me reafirmo en mi post anterior: el ejercicio que prescribamos debe ser especifico a los sintomas y signos que hallemos en el paciente y sera efectivo en la medida que sepamos emparejar sintomas/signos/clasificacion/intervencion. Ahi debe estar la PBA en toda su extension y no solo prestart atencion a evidencia cientifica por mucho que nos guste; de lo contrario acabamos perdidos en clasificaciones que se niegan unas a otras ganando siempre atencion la que se publica recientemente. Debemos salir de ese ciclo cuanto antes.
Dudo que exista un «gold standard» en la intervencion del fisioterapeuta o que exista en un futuro cerrcano. Nada negativo en ello (es simplemente «the nature of the beast») porque nuestras intervenciones son dificilmente calibrables con instrumentos precisos de medida y los estudios de nuestras intervenciones son a menudo vagos. Cuantos Newtons/metro en ese thrust? Cuantos grados de coseno en esa translacion de la faceta articular? Cuanta contraccion muscular en Milivoltios le pides al transverso del abdomen? A que velocidad articular prescribes marcha y por que? Seria deseable que fuesemos capaces de prescribir 20 mg. de movilizacion articular o 5 ml. de contraccion isometrica pero la parte humana de nuestra profesion lo prohibe. Y en mi opinion tal vez sea major asi.
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3 mayo, 2017 at 7:06 am
Muy interesante y completa esta entrada.
Desmenuza las bases donde se asienta el razonamiento en el dolor lumbar, y como se puede ver, siguen siendo poco estables.
Ante este «desconcierto» el profesional sanitario que debe echarse el problema a los hombros está claro quien es. Y me parece muy valiente declararle la guerra al dolor lumbar sin misticismos y con autocrítica.
Gracias por la entrada!
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3 mayo, 2017 at 11:26 am
Gracias Jesus. Me allegro de que te haya gustado la entrada. La guerra a esa bestia parda hay que lucharla con la ciencia de nuestra parte; tan solo con ello tenemos media batalla ganada.
Un saludo
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3 mayo, 2017 at 12:03 pm
Muy buena entrada José Polo.
Con la venia y por alusiones me permito comentar al respecto, porque creo que esto viene del debate por twitter.
Bajo mi punto de vista, lo que se plantea en este texto, que además tiene por título el dilema del destornillador, es un falso dilema, o estás con los médicos y eres inespecífico porque no es tu campo y te la trufa, o estás con los fisios y eres específico. Me gusta el contenido de la entrada pero no la manera en la que polariza el debate ni las conclusiones. Expongo mi punto de vista empezando por el final: No podemos sacar el destornillador de la caja de herramientas y tirarlo a la basura porque no seamos capaces de usarlo para apretar una tuerca, cierto, pero tampoco nos pensemos que tenemos el destornillador para cada tornillo, ni que conocemos todos los tornillos, ni que con cada uno de los destornilladores no se puedan sacar otros tornillos distintos…
Está claro, hace falta subclasificar, pero no porque el dolor lumbar inespecífico sea la quimera, como decía Juan, para el mal clínico que no sabe diagnosticar, más bien, porque el dolor lumbar específico llegó a un cajón sin salida hace décadas. Ahora bien, subclasificar no es conocer el ejercicio específico del que se beneficiará el paciente, sino conocer el tratamiento más adecuado del que se beneficiará el paciente, y entendiendo que cualquier división que hagamos de estos pacientes es artifciosa y con limitaciones. Para empezar los mismos pacientes suelen encajar en varios sistemas de clasificación distintos, incluso en varios subgrupos dentro del mismo sistema.
Muchos pacientes de los grupos de manipulación y estabilización centralizan con los ejercicios de dirección específica (Wernecke 2010). Por cierto, hecho de menos la mención de MDT en la entrada.
Si hablamos de control motor hay mucha tela que cortar ahí. Citas precisamente a McGill y a Hodges, dos filosofías distintas y opuestas en algunos aspectos en cuanto al LBP. Durante la década de los 90 todo era control motor, y yo diría que el LBP no solo no ha mejorado con ese enfoque sino que ha seguido aumentando. Con el corazón en la mano, tenemos que digerir las últimas revisiones cochrane al respecto. Los ejercicios de control motor para dolor lumbar crónico no son superiores al resto (Saragiotto 2016) ni tampoco para el agudo (Macedo 2016). No hay evidencia sólida sobre qué ejercicio es mejor (Kamper 2015). Recordemos también que uno de los más estudiados es la asqueante e inespecífica escuela de espalda, y tiene Nivel B para reducir dolor y mejorar la funcionalidad y la vuelta al trabajo (Heymans 2005). Pilates no es específico, y es como la nueva natación de los traumas, sin embargo, es ejercicio, y algo ayuda (Posadzki 2011) o incluso el yoga (Posadzki 2011). ¿Podemos asegurar que un ejercicio es mejor que otro? No ¿Podemos identificar al paciente candidato para cada ejercicio? Bueno, en ello estamos… pero no nos vengamos arriba que no somos tan buenos…
Y pongamos en contexto esto de la inestabilidad y el control motor. Un retraso en la activación no significa que la columna sea inestable o que el músculo no se active (Hodges 1999). La mejoría clínica no siempre se acompaña de una mejoría en el feed-forward (Vasseljen 2012) y recordemos que la alteración del control motor sigue pudiendo no ser relevante, ya no si es el huevo o la gallina en el LBP, sino si es sencillamente algo…
El riesgo de perderse en los específico es el mismo que el riesgo del que nos alejamos cuando nos dimos cuenta que no éramos tan analíticos como nos creíamos y que no influíamos de una manera tan analítica como nos pensábamos, pero por favor, no utilicemos la evidencia científica para follárnosla cuando nos plazca (perdón…).
Y una cosa más, asumamos que el ejercicio inespecífico puede ser el tratamiento de elección para un grupo específico, porque esa, también es una realidad clínica. No es el dilema de estar con Deyo o con el resto. Eso es un espantapájaros al que atacar, al menos de lo que yo sostengo.
Subclasifiquemos… OK… pero no olvidemos donde estamos, prudencia, amigos, tan solo eso…
Un saludo.
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3 mayo, 2017 at 12:52 pm
fe de erratas:
*echo de menos
**callejón sin salida
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3 mayo, 2017 at 1:22 pm
Estupendo. Gracias Ruben, refrescante que no sea yo el unico que utiliza un lenguaje cervantino en sus aportaciones. Me haces sentir mucho menos inadecuado.
Me perdi el debate completo por twitter por lo que supongo que lo de «por alusiones» va por ahi asi que me vas a perdonar si no se si alguien (o yo mismo) te ha pisado un callo. Encantado de comentar a tu post (por alusiones directas) cuando el tiempo lo permita porque tiene mucha tela que cortar y no me la trufa. Se dice asi, o es mejor decir que no me la bufa? 🙂
Lo dicho, vuelvo cuando tenga un momento
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3 mayo, 2017 at 5:51 pm
De vuelta. Media hora para comer algo, completar papeleo y, de paso, contestar tu post.
Tras leer de nuevo tu post me marcho con la impresion de que, en el fondo, estamos de acuerdo: ejercicios especificios (que tal vez no sea lo mismo que ejercicio especifico) debe ser prescrito por el fisioterapeuta para el tratamiento y prevencion del dolor lumbar cuando ese ejercicio responde directamente a la etiologia especifica del dolor lumbar. A renglon seguido, y con el mayor de los respetos, no puedo estar de acuerdo contigo Ruben: el dilema existe y es real; vamos a llamarle «paradigma» para que suene mejor si quieres o «conundrum» pero el caso es que el el dilema es real como la vida misma. es nuestra obligacion etica y profesional encontrar el destornillador para cada tornillo; para prescribir ejercicios a voleo ya tenemos gente que nos sobra y esas «clases de espalda» ya ves que resultado tienen. Encuentro que la especificidad en la intervencion del fisioterapeuta es necesaria para obtener resultados optimos en un tiempo prudente y asi lo respalda la evidencia que traje a colacion en mi post. Por cierto mencionas a Wernecke (te referias al estudio de 2001 tal vez?) y traes a colacion la centralizacion del dolor a traves de movimiento especifico y repetido.. .muy McKenzie por tu parte y en linea con la necesidad de ser especifico en la prescripcion de ejercicio. Por que no menciono MDT en mi entrada? Porque mi experiencia clinica (33.3 % de la PBE) y la literatura le han quitado mucho viento de las velas del MDT(Clare 2004) (Busanich 2006)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1421491/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0021059/
Me da la impresion de que compartes la vision de Peter O’Sullivan (me equivoco?) y me parece respetable. Una vez mas, repitiendo lo que dije en Mutxamiel hasta que se cayeron los cuadros al suelo, inestabilidad segmental e hipermovilidad no son conceptos analogos. Fritz, Hicks… cuando quieras.
Por ultimo, gracias por traer a colacion la revision de Saragiotto en 2016. El italiano no encuentra beneficio en la prescripcion de ejercicio de control motor para el tratamiento de dolor lumbar cronico. Mi pregunta para ti y para Bruno cuando nos echemos un macchiato en via Veneto es la siguiente: con criterios de inclusion como estos («chronic (> 12 weeks) non-specific LBP (with or without leg pain) or recurrent LBP») como pretendes conseguir resultados positivos prescribiendo ejercicios de control motor? Por que no los movilizas, por poner un ejemplo? Para mas INRI, de los doscientos y pico estudios incluidos en la revision tan solo 2 (One trial only included patients with clinical instability as indicated by the instability catch sign (Puntumetakul 2013), one trial only included patients with an aberrant trunk movement pattern (Javadian 2012)) pueden estar remotamente relacionados a la necesidad de prescribir control motor para el dolor lumbar.
Ya me has dicho que no me compras la moto Ruben pero si me traes el coche a casa con las ruedas pinchadas, me pides que te solucione la papeleta y le enchufo el voltimetro a la bateria me merezco las dos hostias que me des alli mismo.
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6 mayo, 2017 at 11:59 am
Probablemente no estemos tan en desacuerdo, no. No digo que no existan esas posturas. Existirán, pero al menos en mi caso, mi punto de vista no encaja con ninguno de los dos. Por lo que o he leído los médicos aun siguen en la cuestión de no aceptar el dolor lumbar inespecífico como un diagnóstico… y ahí se han quedado. Digo que decir que el ejercicio inespecífico es peor que el ejercicio específico es mucho decir. Digo que hay un grupo de pacientes con desacondicionamiento general que se beneficia de ejercicio inespecífico, sin más. Pero no has pisado ningún callo, ni mucho menos. 😉
Mencionar la heterogeneidad de los estudios que se incluyen es ya una coletilla presente en todas las revisiones sistemáticas y meta-análisis. Si la revisión de Saragiotto es tan inválida por esos criterios me imagino que el resto de publicaciones serán igual de inválidas para ti, pero es lo que tenemos. Los ejercicios de estabilización son mejores que el no tratamiento pero no son mejores que otras formas de ejercicio. Revisión de 18 RCT (May 2008). Los ejercicios de estabilización no son mejores que el ejercicio general (Macedo 2009). No hay diferencias significativas entre los ejercicios de “estabilización del core” y ejercicio general (Wang 2012). Hay una fuerte evidencia de que los ejercicios de estabilización NO son más efectivos que ninguna otra forma de ejercicios a largo plazo. Revisión sistemática y metanálisis sobre 29 RCT (Smith 2014).
Es cierto, la falta de selección de los pacientes que se supone que se beneficiarían de la estabilización es una debilidad. Lo que si se suele tener en cuenta en los estudios es la heterogeneidad de la muestra estudiada (factores psicosociales, estatus socioeconómico, comorbilidad, etc.) Ciertamente podrían ser mejores, pero algo de crédito deberíamos darle. A eso me refería con lo de follarnos la evidencia cuando no nos gusta (con perdón otra vez). Porque llevamos 20 años escuchando que el retardo en la activación muscular de la musculatura profunda estabilizadora lumbar sucedía en TODOS los pacientes con dolor de larga duración. Era la intervención que había que hacer con todos los pacientes. La cuestión era solo cuando incorporar esos ejercicios, pero por ahí había que pasar, ¿cierto? Sin embargo los pacientes mejoran pese a que su activación no mejore…
No es que me entusiasme la propuesta de la harmoníc technique de Lederman pero algo de razón tenía el bueno de Lederman con mu mito del core:
Haz clic para acceder a Lederman_The_myth_of_core_stability.pdf
Por cierto, el estudio a que me refería de Wernecke era este:
Haz clic para acceder a jmt-18-04-197.pdf
Usando las reglas de predicción clínica para identificar los pacientes de estabilización resulta que muchos de ellos son derangement y responden con McKenzie…
Entiendo las diferencias entre hipermovilidad e inestabilidad segmentaria según Panjabi, pero en el sistema de MSI no creo que se emplee ninguno de esos dos conceptos, más bien el de rigidez relativa. Me gusta el concepto de Sahrmann, pero también el de MDT.
Para mi hay dos tipos de fisioterapeutas: los modificadores de síntomas y los correctores de alteraciones. ¿Cuál sería el palabro anglosajón? ¿modulators vs fixers? Creo que todos tienen sus fortalezas y sus debilidades. Yo me siento bastante cómodo con ambos. En cualquier caso, insisto, me parece bien que subclasifiquemos, yo lo hago, pero sinceramente, los sistemas para «fixers» prometían solucionar el problema de la recurrencia del dolor y no es mi experiencia personal. Ciertamente con los sistemas para «modulators» tampoco…
Yo no encuentro satisfactorios los resultados a largo plazo, pero me gustaría conocer tu experiencia y si trabajas con abordaje para las yellow flags que supuestamente eran los que venían al rescate de esta problemática.
Un placer.
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4 mayo, 2017 at 12:12 pm
Leo y releo las intervenciones hechas hasta ahora y me maravillo de la cantidad de información de publicaciones que manejáis, unas en una dirección, otras en la contraria y las mas en una dirección incierta que acrecienta la incertidumbre cuando solo nos fijamos en lo que otros publican en base a escenarios experimentales, que en poco se asemejan ala realidad clínica multifactorial (cuando menos).
Es entonces cuando después de un buen rato leyendo todas las referencias que aportáis (¡que palizón¡), vuelvo la vista a la realidad clínica y a la tan socorrida lógica y al razonamiento, que me llevan a ver la situación como desde un globo que vagase por encima de un bosque. (me voy a ir a lo simbólico que me resulta mas cómodo expresarme así)
Mas de un 70% de los pacientes que me llegan a la consulta presentan dolor lumbar (creo que como a casi todos nosotros), de ellos solo un pequeño porcentaje muestran signos clínicos que permiten adjudicar una causa tan evidente que me lleve a tratarles de forma específica el primer día, sea con TM o con ET o ambos. La gran mayoría presentan unos cuadros complejos y abigarrados, donde están presentes factores estructurales, posturales, laborales, etc. etc. etc., difícil de separarlos unos de otros, difícil de saber el primer día cual es la «lesión primaria», que dirían «aquellos». Es como un bosque frondoso de la selva tropical, en el cual desde la visión sagital del globo en el que estoy subido, no puedo distinguir a priori cual de los árboles de la selva es el mas abundanteo el que está envenenando el bosque, pero si que puedo distinguir algunos que son los mas altos, los mas llamativos. Esos síntomas que sobresalen por encima de todo (rigidez, dolor sordo y profundo… o lo que sea) en definitiva lo mas relevante (hipotéticamente claro).
Ante un bosque de síntomas así, donde no consigo saber la causa causorum de todos los males del paciente, suelo (en cuanto a ET se refiere) indicar el poner en marcha la maquinaria corporal, con un ejercicio básico, nada específico, pero que dinamice un poco ese cuerpo dolorido, y empiecen a actuar la fisiología del ejercicio, en todas direcciones (lo se),
Es como talar los árboles mas espesos de la selva, y permitir ver mas abajo, el suelo, las raíces del asunto. No mando nada que al paciente no le guste hacer, casi diría que me baso en la famosa y antigua gimnasia sueca (cuidadín los mal pensados), pero la realidad es que a los dos o tres días de estar haciéndolo, siempre y repito siempre, he conseguido ver mas allá, o mas acá, según se mire, y despejar el bosque lo suficiente para ver las flores. Es entonces cuando en la medida que puedo ir especificando mas las fuentes relevantes de los síntomas, puedo atinar a las dianas terapéuticas mas precisas y ser mas y mas específico cada vez.
Adaptar nuestra propuesta en tiempo real es necesario, no hay una solo opción mejor, ni lo especifico ni lo inespecífico, cada cosa tienen sus tiempos, y por eso hay estudios que dan mas peso a lo uno o a lo otro, según como esté hecho el estudio y los sujetos que lo sufrieron, o la intención del investigador, que ya sabemos como se puede condicionar lo que queramos encontrar.
En fin Serafín, que para gustos colores, yo sigo haciendo caso a la realidad y experiencia clínica que en definitiva es adaptarse en tiempo real a los momentos del paciente, y lo que en un momento necesita algo inespecífico para desbrozar el camino, poco después necesitará algo específico porque ya vemos mas claro.
Me queda felicitar tanto a Ruben como a José por la excelente ayuda que me han proporcionado con sus referencias, evitándome horas de búsqueda y también por el buen talante en la exposición de ambas lineas del saber.
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4 mayo, 2017 at 5:28 pm
Juan de la Selva. Asi te van a llamar a partir de ahora 🙂 🙂
Gracias Juan. De acuerdo con el acercamiento selvatico siempre y cuando no te quedes siempre subido en el globo. Leer y aplicar articulos interesantes es necesario (un tercio de la PBE) para que el bagaje cientifico del fisio (otro tercio) sea efectivo y se ajuste a los valores del paciente (el tercio final). Este tema tiene mucha miga lo mires por donde lo mires y ejemplfica sin lugar a dudas la realidad clinica del fisioterapeuta. Ejercicio inespecifico siempre, nunca o solo cuando hace falta?
Buena discusion para una buena mesa…
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4 mayo, 2017 at 6:36 pm
🙂 Pues si nuestro anfitrión Jesús lo tuviese a bien, sería de menester hacer buen uso de la tecnología y abrir mesas de debate abiertas a días y horas concretas para generar intercambio en directo. «Las tertulias vespertinas de fisioterapia» y a largar en directo.
Pd.- Totalmente de acuerdo con tu ultima mención de los tercios (que no de flandes).
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7 mayo, 2017 at 10:53 pm
Ruben, estoy absolutamente seguro que nuestras posturas están mas cercanas de lo que parecen a primera vista. Para no meterme en mucha manteca te digo de entrada que si, que el ejercicio que tanto problema tenemos prescribiendo es aconsejable dependiendo, como bien dices y apunta Juan, del momento en el que se encuentre el paciente; que en España los preparadores físicos agarren un ataque de cuernos cuando lo hacemos y nos llamen intrusos no viene al caso en esta conversación pero casi viene a pelo. Considero que el ejercicio general, inocuo desde el punto de vista objetivo y que no se interpreta como un peligro por parte del paciente, es definitivamente beneficioso para el paciente en estadios iniciales y dependiendo del paciente. Considera banderas amarillas la obesidad, las experiencias negativas pasadas relativas al ejercicio, la kinesifobia y la dependencia a fármacos opiaceos para que el que suscribe, sin lugar a dudas, prescriba ejercicio general (banal desde el punto de vista histológico y mecánico) pero valioso desde el punto de vista psicológico y cardiovascular.
Citas buenos estudios y estoy de acuerdo. Trabajar el TrA y multifidos no es «magic bullet» ni por asomo a no ser que la hipermovilidad lumbar sea el diagnostico ultimo, la «causa de la causa» en cuyo caso es, con el permiso de Sahrmann, un buen sitio para comenzar.
Siempre un placer Ruben. Hasta que charlemos en directo y cafe en mano, un abrazo
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9 mayo, 2017 at 11:59 am
Buenos días a todos, sin duda, los comentarios han enriquecido aún más la entrada. Y aquí va otro punto de vista más.
En parte, estoy de acuerdo tanto con Rubén como con Jose, creo que hay más similitudes que diferencias en vuestros discursos. Sin embargo, me gustaría resaltar algo y dar mi opinión al respecto: Rubén comenta que podemos dividir a los fisioterapeutas en dos: los modulators (me ha molao el palabro) y los fixers. Estoy algo en desacuerdo porque, para mi, más que división, ambos «sistemas» deben complementarse, al menos así lo hago yo en consulta.
Dependiendo del estadio en el que se encuentre el paciente, le doy más peso a la modificación de síntomas o al control del movimiento (Paciente Síntomas Dominante VS Paciente Alteración Movimiento Dominante). Muchos pacientes, mejorando movimiento, mejoran clínica, es el concepto de Sahrmann al fin y al cabo. En otros necesitarás TM para mejorar clínica y poder meter ejercicios. En fin, muchas posibilidades.
No podemos hacer protocolos cerrados para NLBP.
El abordaje de cada paciente dependerá de múltiples variables. Pero si tenemos que tener claro, bajo mi punto de vista, y estar todos de acuerdo en:
1. Si existen contraindicaciones a nuestro abordaje
2. Si existen aspectos psicosociales que influyan
3. Que paciente se beneficiará más de TM, Ejercicio o Ambos (Subclasificación)
4. Tener un esquema de valoración secuenciado pero no cerrado
5. En el caso del ejercicio, si el paciente encaja en este grupo, tener claras las alteraciones del movimiento, y pautarlo en cuanto a eso y la clínica (si es dominante): pautar ejercicios específicos para cada paciente.
Hay queda mi aporte.
Un placer leeros.
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16 mayo, 2017 at 5:24 pm
Gracias Ivan. Aportar puntos de vista desde diversas perspectivas enriquece el dialogo clinico sin duda alguna.
Haces buenas preguntas para las que no encuentro respuestas respaldadas solidamente (RCT, systematic reviews) por la evidencia actual. Clasificar es necesario y, a la vez, un bias esencial.
De acuerdo con mantener muy presente el «primum non nocere» y de ahi a prestar atencion a las contraindicaciones a nuestra intervencion, sean estas absolutas o relativas. Soy partidario del ejercicio especifico en situaciones especificas (en que momento de reparacion del tejido me encuentro? Son los sintomas agudos o cronicos?) para sintomas especificos (observamos restriccion del recorrido articular que reproduce sintomas? Observamos movimiento aberrante o disfuncion del movimiento? Que reproduce o mejora los sintomas?). Nada que objetar al ejercicio no-especifico siempre y cuando lo hagamos con enfasis, por ejemplo, en trabajo cardiovascular o en implantar patrones de movimiento en pacientes que los han perdido. Ya ves, yo tambien tengo muchas preguntas y pocas respuestas.
Un saludo
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11 diciembre, 2017 at 8:13 pm
Me gusta mucho este blog, lastima que cuesta ver las noticias que me interesan en la pagina principal.
por lo demas muy buen trabajo
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