Una competencia clave de la fisioterapia es el hallazgo de patrones de movimiento aberrantes o la detección de síndromes de disfunción del movimiento (Sahrmann, 2002). Se han descrito e investigado patrones de movimiento bajo el modelo cinesiopatológico en la columna lumbar (Dankaerts, 2007; O´Sullivan, 2000; van Dillen, 2003; Maluf, 2000). Sin embargo, no existe evidencia clara de si la mejora en el control de movimiento también puede conducir a una disminución del dolor y la discapacidad experimentada en pacientes con dolor lumbar inespecífico.

Lo que está bastante aceptado por la comunidad científica y lo que vemos habitualmente en la clínica es que un mal control del movimiento puede perjudicar inconscientemente a una persona a través de patrones anómalos (de movimiento) que pueden conducir a sobrecarga mecánica y despolarización de los nociceptores ubicados en la región lumbar. Curiosamente, O´Sullivan (2005) define a los pacientes con conductas de miedo-evitación como “pacientes provocadores de dolor” precisamente por la presencia de estos patrones de movimiento defectuosos. Además de esto, se sugiere que en pacientes con un pobre control de movimiento por mecanismos output se necesitan estrategias para favorecer el aprendizaje motor (imagen) que pueda llegar a provocar cambios mantenidos, automatizados e inconscientes en los patrones de movimiento (Dankaerts y O´Sullivan, 2007). Esto es coherente pero, quizás, muchas veces no se comprende introducir el movimiento en el esquema corporal de un paciente tal y como cuando aprendemos a escribir, leer, andar, correr, jugar…Hay pacientes con mayor inteligencia motriz y otros que requieren una mayor educación para comprender y desarrollar su “dormida” neuromatriz del movimiento.

Por otro lado, la teoría propuesta sobre la flexibilidad relativa (Sahrmann, 2002) sugiere que el movimiento se produce allá donde el cuerpo detecta un menor esfuerzo (flexibilidad vs rigidez) por lo que si el rango articular de la cadera está limitado por rigidez en relación a la columna, los movimientos pueden llegar en exceso a la parte del cuerpo mas flexible (en este ejemplo la región lumbar) e incrementar el riesgo de aparición de un problema relacionado con una dirección de movimiento concreta (flexión, extensión, rotación o combinados). La fiabilidad y validez de las pruebas para el diagnóstico de las disfunciones del movimiento ha mostrado ser aceptable (Luomajoki, 2007). Podéis descargar el artículo de Luomajoki aquí.

O´Sullivan (2005) desarrolló un sistema de clasificación para pacientes con LBP y hace una distinción dentro del grupo de pacientes “inespecíficos” (90%) en dos subgrupos: LBP mediado por mecanismos centrales y LBP mediado por mecanismos periféricos. El dolor evocado centralmente se asocia a factores psicosociales como el miedo-evitación o el catastrofismo (30% de los pacientes con NSLBP). El dolor evocado periféricamente es de origen mecánico e incluye la disfunción del movimiento y la alteración del control del movimiento (70% aprox.). En este último grupo, el subgrupo de pacientes con alteración del movimiento presentan una restricción dolorosa del movimiento (30%) y los pacientes con alteración del control del movimiento presentan quejas en ciertas posiciones como estar sentado, de pie más relacionados con determinadas posturas (el otro 30% aprox.).

O´SULLIVAN

El deterioro del control del movimiento es específico de la dirección, ya sea provocado por flexión, extensión, rotación o movimientos combinados o multidireccionales. Los ejercicios específicos que buscan la modificación de síntomas en base a patrones de movimiento alterados parecen tener resultados alentadores realizados de forma individual a cada persona (van Dillen, 2005; Harris-Hayes, 2005; Dankaerts, 2007). A nivel clínico no tengo ninguna duda de que esto ocurre así pero ya sabemos lo difícil que es reproducir con exactitud lo que hacemos a nivel pragmático en la clínica privada con los diseños planteados en la literatura científica hasta la fecha.

No hace falta decir que para que un ejercicio sea “terapéutico” debe ir encaminado a un objetivo en base a una exploración previa, a unos hallazgos clínicos que nos hagan pensar en modificar una serie de síntomas presentes o determinadas situaciones o posturas en las que el paciente refiere dolor. Solo el fisioterapeuta es el profesional indicado para el desarrollo de esta labor orientada a mejorar patrones específicos de movimiento seguido de una progresión de situaciones (relacionadas con el movimiento) cada vez más difíciles y adaptadas a recuperar la función completa y las demandas del paciente.

No nos olvidamos, por supuesto, de la Terapia Manual y aquí cito a uno de los grandes pensadores que hemos tenido el privilegio de tener en la Fisioterapia contemporánea:

La inhibición del dolor mediante estímulos mecánicos pasivos tiene su interés en la medida en que son encuadrados en un programa de exposición gradual al movimiento.

Max Zusman (2012)

La presencia de nocicepción puede modular inhibiendo la respuesta motora de forma adaptativa y justificando cierto nivel de “miedo-evitación” inicial en un paciente. Pero cuando observamos en clínica fuertes predictores de cronicidad (hablando de un primer episodio de dolor lumbar) como pueden ser elevados niveles de dolor y ansiedad así como factores psicosociales que sean relevantes (tanto en casos agudos como en crónicos) podemos encaminar nuestra estrategia como “educadores del movimiento” empleando la Terapia Manual como herramienta para modular el dolor y disminuir respuestas maladaptativas de movimiento ya en una fase inicial ya que algunos pacientes con miedo al movimiento pueden “rechazar” un ejercicio en presencia de dolor. Después de esto, un cambio de “chip” puede ser necesario en muchos casos ya que los pacientes pueden considerar “peligroso” visualizar un determinado ejercicio tal y como nos propone el interesante estudio del grupo Motion In Brains (artículo completo aquí).

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Imag

Como educadores del movimiento debemos cambiar el concepto de ejercicio en base al trabajo de fuerza y resistencia más apropiado quizás para aquellas personas con una inteligencia motriz más avanzada, con unos patrones de movimiento muy integrados y automatizados. En pacientes con dolor y un sistema top-down desvirtuado por su perezosa corteza somatosensorial vamos a tener que actuar como agentes facilitadores del movimiento por medio de estímulos verbales, visuales, manuales e instrumentales como feedback para la consecución de la precisión, coordinación o control del movimiento. Lograr cambios neuroplásticos en el control motor es nuestro objetivo como educadores que somos. Los pacientes aprenden a moverse procesando todos esos inputs que llegan a comprender desde un punto de vista funcional.

Según Fitts y Posner (1967) el aprendizaje motor implica una transición de situaciones en 3 fases:

  • Fase cognitiva: En esta fase inicial se presta atención a la parte consciente, al detalle y precisión en la corrección de los errores en el movimiento, la postura o la activación muscular. Tanto la Terapia Manual (por ejemplo técnicas de movilización pasiva para modular el dolor y/o movilizaciones con movimiento) como el feedback aumentado por instrumentación, vendajes, instrucciones visuales/verbales se suelen emplear en esta fase inicial para mejorar el sistema sensorimotor.
  • Fase asociativa: Se presta atención al traslado funcional de esas correcciones. Se busca la coherencia y comprensión del movimiento dentro de contextos más desafiantes para el paciente. Se reduce la demanda cognitiva por parte del paciente ya que logra comprender el movimiento y detectar sus propios errores para, así, mejorarlos por sí solo aún con nuestra ayuda si es necesario.
  • Fase autónoma: Se fomenta la trasferencia al control automático del movimiento tal como si habláramos de una obra musical, basada en el aprendizaje por repetición en una variedad de contextos físico-emocionales.

reaprendizaje motor

Tras todo lo anterior nos alejamos definitivamente del enfoque estructuralista basado en áreas trasversales musculares y vectores de fuerza biomecánicos para atender a aspectos más cognitivos y representativos a varios niveles dentro del sistema nervioso. Tal es así que la atención (cognición) a la corrección de la activación muscular ha mostrado inducir mayores cambios en el comportamiento del músculo (Tsao y Hodges, 2007) y en la organización del mapa cortical (Tsao, 2010) que los ejercicios de fuerza que no prestan atención consciente o sin intención cognitiva dirigida a cambiar el reclutamiento muscular. En definitiva, el entrenamiento de movimientos con atención a una determinada función conduce a mayores cambios corticales que el entrenamiento de fuerza (Remple, 2001).

Por último, gracias a todos estos referentes de la fisioterapia, los clínicos disponemos de cada vez más herramientas para conseguir reducir al máximo la incertidumbre con nuestros pacientes. Como bien diría nuestro querido Maitland “escoge bien la técnica y adáptala a tu paciente individual”…

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Sahrmann SA: Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. Anonymous. 2002, St.Louis: Mosby.

Dankaerts W, O’Sullivan PB, Burnett AF, Straker LM: The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment–A case report. Manual Therapy. 2007.

O’Sullivan PB: Masterclass. Lumbar segmental ‘instability’: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Manual Therapy. 2000, 5 (1): 2-12.

Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ, Caldwell CA, McDonnell MK, Bloom NJ: Movement system impairment-based categories for low back pain: stage 1 validation. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2003, 33 (3): 126-42.

Maluf KS, Sahrmann SA, Van Dillen LR: Use of a classification system to guide nonsurgical management of a patient with chronic low back pain. Physical Therapy. 2000, 80 (11): 1097-111.

Fitts, P.M., Posner, M.I., 1967. Human Performance. Brooks/Cole, Belmont, CA.

O’Sullivan P: Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy. 2005, 10 (4): 242-55.

van Dillen LR, Sahrmann SA, Wagner JM. Classification, intervention,and outcomes for a person with lumbar rotation with flexion syndrome.Phys Ther 2005;85:336–51.

Harris-Hayes M, Van Dillen LR, Sahrmann SA. Classification, treat-ment and outcomes of a patient with lumbar extension syndrome.Physiother Theory Pract 2005;21:181–96.

Dankaerts W, O’Sullivan PB, Burnett AF, Straker LM. The use of amechanism-based classification system to evaluate and direct manage-ment of a patient with non-specific chronic low back pain and motorcontrol impairment – a case report. Man Ther 2007;12:181–91.

Luomajoki H, Kool J, de Bruin E, Airaksinen O: Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskelet Disord. 2007, 8: 90-10.1186/1471-2474-8-90

Tsao, H., Hodges, P.W., 2007. Immedi­ate changes in feedforward postural adjustments following voluntary motor training. Exper Brain Res 181, 537–546.

Tsao, H., Galea, M.P., Hodges, P.W., 2010. Driving plasticity in the motor cortex in recurrent low back pain. Eur J Pain 14, 832–839.

Remple, M.S., Bruneau, R.M., Vanden­Berg, P.M., Goertzen, C., Kleim, J.A., 2001. Sensitivity of cortical move­ment representations to motor experience: evidence that skill learning but not strength training induces cortical reorganization. Behav Brain Res 123, 133–141.

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