Fisioterapia en constante movimiento

El Método McKenzie®, también conocido como «Método de Diagnóstico y Terapia Mecánica» (MDT), es un enfoque que permite la clasificación en subgrupos en base a la respuesta sintomática y mecánica de los pacientes con dolor de origen musculoesquelético. Este procedimiento me parece muy interesante ya que permite simplificar el proceso diagnóstico (que no por ello fácil ya que requiere bastante práctica y número de pacientes evaluados) categorizando al paciente en base a las respuestas al movimiento en lugar de hacernos pensar en la patología de los tejidos ya que sabemos que en la mayoría de los casos son de causa «inespecífica».

Eso sí, no por ello vamos a desestimar la posible relevancia del tejido en nuestra evaluación. Debemos reconocer casos específicos candidatos a derivación médica y respetar el proceso natural de inflamación y reparación del tejido. En este sentido, este tipo de evaluación también nos ayuda a realizar un diagnóstico diferencial bastante fiable entre el dolor inespecífico de carácter mecánico, procesos inflamatorios como la artritis reumática (ver tabla 1) o la radiculopatía ya que si el paciente con síntomas constantes distales no responde bien a los movimientos repetidos en el plano sagital (periferaliza en lugar de centraliza) podemos asumir que no le vamos a poder ayudar por este medio si hemos cumplido estrictamente los principios del método (lo denominamos específicamente como «radiculopatía que no responde mecánicamente»). Lo que @fisiotri nos recomendó en caso de detectar una radiculopatía que no responde mecánicamente bien a los movimientos repetidos (es decir, no centraliza síntomas) se describe en la imagen 1.

Habiendo quitado mucha paja mental de por medio con el tema de las posibles lesiones discales y habiendo descartado a priori un patrón «reconocible» me quedo con un concepto muy fácil de comprender tanto para terapeutas como pacientes con dolor lumbar mecánico que pueden responder favorablemente ante estrategias de carga mediante el movimiento: la bisagra obstruida. Este concepto, propio del síndrome descrito como «Derangement», explica la presentación clínica asociada con una obstrucción mecánica de la región afecta. Por definición, una obstrucción es una pérdida de movimiento rápidamente reversible y, por ello, para validar la hipótesis de estar frente a un Derangement debemos observar cambios mecánicos evidentes que mejoran o se mantienen en un plazo máximo de 3-5 sesiones. En presencia de cambios evidentes (mejora del ROM, disminución del dolor, centralización) deberemos parar en nuestra evaluación (ya tenemos la luz verde que buscamos) y asegurarnos de que se mantienen o mejoran estos cambios intersesión y que el paciente a realizado correctamente sus ejercicios «hasta el final de rango». Para tener una buena guía clínica, McKenzie estableció la conocida Ley del semáforo (Imagen 2).

Si somos buenos en nuestra evaluación, elegimos correctamente el plano de movimiento donde aplicar las estrategias de carga (en el plano sagital con la extensión como dirección de preferencia en un 85-90% de los casos) y nos aseguramos de que el paciente realiza el movimiento hasta el final de su rango posible en cada repetición, podremos encontrar una buena respuesta mecánica. Si no es así podemos pensar en que no es el plano correcto, no estamos llegando al final del rango o que, simplemente, no podemos clasificar al paciente con esta metodología.

Un fenómeno descrito originalmente por Robin McKenzie pero muy estudiado por otros autores posteriormente (Young, 2003) es la centralización. Encontrar durante nuestra exploración este fenómeno me parece de una utilidad clínica espectacular porque nos ayuda a establecer un buen pronóstico y, sobre todo, para hacer comprender al paciente la relevancia de dichos cambios gracias a estrategias de movimiento (educación). La centralización describe el fenómeno por el cual el dolor distal originado en la columna es progresivamente abolido en una dirección de distal a proximal. Esto aparecerá como respuesta a unos movimientos repetidos específicos y/o una posición mantenida y este cambio en la localización del dolor se va a mantener a lo largo del tiempo hasta que el dolor desaparezca (May, 2012). Una particularidad de este fenómeno es que a veces suele aumentar el dolor en la parte central de la columna por lo que también debe ser explicado a un paciente «centralizador». La centralización sólo ocurre con el Síndrome de Derangement, normalmente es rápido y siempre perdura el cambio en la localización del dolor.

Si durante el proceso terapéutico obtenemos luz verde, conseguimos hasta un 80-90% de mejoría y sabemos que el paciente hace sus ejercicios debemos educar al paciente para manejar adecuadamente los posibles factores agravantes (trabajo, postura…) y dar tiempo ya que el paciente tendrá las herramientas para manejar su problema si ocurre una recidiva en un futuro con características similares (ya sabemos la naturaleza episódica/recurrente del dolor lumbar). Otra cosa es que vuelva a hacer los ejercicios o recuerde cómo debe de hacerlos…pues que vuelva a consultar a su fisioterapeuta si es necesario.

En conclusión, no suelo hacer promoción de cursos o «métodos» en este blog pero, sin duda, McKenzie me parece una de las formaciones indispensables para el buen manejo clínico de pacientes con dolor lumbar (lo visto en su parte A). Un abordaje diferente a otros, basado en la modificación de síntomas y con una norma fundamental: hay que llegar hasta el final del rango…¡sin miedo!

Jesús Rubio

Fisioterapeuta en búsqueda de la luz verde 

BIBLIOGRAFÍA:

Young S, Aprill C, Laslett M. Correlation of clinical examination characteristics with three sources of chronic low back pain. Spine J 2003;3(6):460-65.

May S, Aina A. Centralization and directional preference: a systematic review. Man Ther 2012, 17:497-506.