Hoy os presento a la Dra. Julie M. Fritz, fisioterapeuta docente de la universidad de Utah (USA). Decano adjunta en investigación para la Universidad de Salud, Facultad de Salud, Universidad de Utah (College of Health, College Of Health, University of Utah). Es autora de numerosas publicaciones en revistas de impacto y actualmente es editora de la revista “Orthopedic and Sports Physical Therapy”. Miembro de del consejo editorial de European Spine Journal. Miembro del departamento de Comité de Investigación de la Facultad de Salud (Universidad de Utah) y Miembro del grupo de invetigación de Antony Delitto, desarrolladores de la clasificación del dolor lumbar basada en el tratamiento (Treatment Based Classification) y, como consecuencia de ello, desarrolladores de diversas de reglas de predicción clínica, especialmente en dolor lumbar.

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Dra. Julie Fritz

El Sistema de Clasificación Basado en el Tratamiento (Treatment Based Classification) utiliza información de la historia y el examen físico para clasificar a los pacientes en 4 diferentes subgrupos de tratamiento. Las etiquetas de estos 4 subgrupos son manipulación, ejercicio específico, estabilización y tracción con el objetivo de enfocar adecuadamente la intervención mediante fisioterapia en pacientes con dolor lumbar (Fritz, 2007). Además, en su última actualización, la TBC incluye factores contextuales y psicosociales para ser incluidos en nuestro abordaje en caso necesario (dolor lumbar con factores cognitivo-afectivos asociados y sensibilización central). La evidencia disponible desde la descripción original por Delitto en los años 90 nos indica que este sistema puede ser de gran utilidad clínica para mejorar los resultados terapéuticos en pacientes con dolor lumbar (Apeldoom & Ostelo, 2012; Childs, 2004; Brennan, 2006; Fritz, 2003).

A continuación, la Dra. Julie Fritz nos aproxima unos criterios clínicos para clasificar a un paciente según su semiología partiendo de las etiquetas diagnósticas planteadas por la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF) (1) dolor lumbar con limitación de la movilidad, (2) dolor lumbar con alteraciones del movimiento y coordinación, (3) dolor lumbar y referido a extremidades inferiores y (4) dolor lumbar e irradiado a extremidades inferiores.

1. Manipulación

Aunque discutida la utilidad de las reglas de predicción clínica (RPC) por expertos, el pragmatismo y sencillez que emplea la TBC es bastante atractivo para predecir buenos resultados terapéuticos de la manipulación espinal al mismo tiempo que poder ser utilizada por médicos para derivación a fisioterapia (Kramer, 2013). Por otro lado, esta RPC se ha estudiado orientada a la manipulación “trust” y no a la movilización. Hay una necesidad en considerar separar ambas modalidades de tratamiento ya que recientes investigaciones no muestran resultados diferentes entre ambas (Bialosky, 2009). Nuestro razonamiento clínico nos podrá hacer llegar a una conclusión con nuestros pacientes.

Criterios clínicos:

  • Rango de flexión lateral asimétrico o limitación del movimiento.
  • Dolor lumbar unilateral sin síntomas en extremidades inferiores.
  • Asimetría en puntos de referencia óseos de la pelvis.
  • Pruebas de disfunción sacroilíaca positivas.
  • No hay síntomas por debajo de la rodilla.
  • Síntomas presentes por debajo de 16 días.
  • Niveles bajos de miedo y catastrofismo (FABQW < 19).
  • Hipomovilidad en la columna lumbar.
  • Rotación interna de cadera > 35º

2. Estabilización

Si bien se consideraba en la primera versión de la TBC como grupo de “inmovilización” atendiendo a alteraciones estructurales (espondilolisis/listesis), la investigación actual nos ha proporcionado una perspectiva diferente haciendo hincapié sobre la musculatura estabilizadora de la columna vertebral a la hora de planificar y enfocar el tratamiento destinado a fortalecerla. Varios programas de ejercicio de control motor se han desarrollado para tal fin pero con un tamaño del efecto bajo (Macedo, 2009; Costa, 2009; Ferreira, 2007) lo que hace necesario subclasificar los pacientes para conseguir mejores resultados del ejercicio específico (como pueden ser los planteados según alteraciones del movimiento) frente al ejercicio en general.

Criterios clínicos:

  • Frecuentes episodios de dolor lumbar presentes.
  • Hipermovilidad en columna lumbar (evaluación del movimiento segmentario).
  • Historia previa de lateral shift.
  • Tratamientos pasivos previos con resultados a corto plazo.
  • Trauma, embarazo o uso de anticonceptivos orales.
  • Alivio con la inmovilización (por ejemplo, uso de faja abdominal)
  • Edad por debajo de 40 años.
  • Flexibilidad general (post-parto, SLR ROM>91º)
  • Arco doloroso o movimientos aberrantes durante ROM de flexión/extensión.
  • Disminución de la fuerza muscular y resistencia de la musculatura del tronco y pelvis.
  • Resultados positivos a las pruebas de inestabilidad descritas.

3. Ejercicio específico

En consonancia con los principios propuestos por McKenzie, el sistema TBC identifica el fenómeno de centralización como hallazgo clave durante nuestro examen físico para incluir a los pacientes en este subgrupo de tratamiento ya que ha mostrado tener un buen valor pronóstico en pacientes con dolor lumbar (Skytte, 2005). El movimiento que produce la centralización se considera como la dirección de preferencia específica de ejercicio necesario para el paciente.

Criterios clínicos:

3.1. Extensión

  • Los síntomas centralizan con el movimiento de extensión lumbar.
  • Los síntomas periferaliuzan con la flexión lumbar.
  • Síntomas presentes por debajo del pliegue glúteo.
  • Si movimientos mantenidos o repetidos centralizan síntomas con extensión lumbar y periferalizan con flexión lumbar, la dirección de preferencia para el ejercicio será la extensión

3.2. Flexión

  • Los síntomas centralizan con la flexión lumbar y periferalizan con la extensión lumbar.
  • Edad > 50 años
  • Existen pruebas diagnósticas de estenosis espinal (RM, RX)
  • Dirección de preferencia a la flexión lumbar

3.3. Lateral shift

  • Se observa desviación en el plano frontal en la posición de los hombros respecto a la pelvis.
  • Inclinación lateral asimétrica durante ROM activo.
  • Extensión limitada y dolorosa al movimiento activo.
  • Dirección de preferencia a la traslación lateral de la pelvis en el plano frontal

4. Tracción

La TBC clasifica a los pacientes en este grupo de tratamiento si presentan signos y síntomas de compresión de la raíz espinal, ausencia de movimientos que centralicen síntomas o positividad de pruebas neuro-ortopédicas como el SLR.

Y hasta aquí os puedo contar…

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

PD: Si queréis conocer más acerca de este sistema de clasificación, la Dra. Fritz estará los próximos 18 y 19 de Noviembre de 2016 en la “Jornada Internacional de Fisioterapia Neuro-músculo-esquelética en la columna lumbar” organizada por el ICOFCV en Mutxamel (Alicante). En esta Jornada tendremos la gran ocasión de aprender de ella en su taller práctico y en su ponencia científica. Aquí os dejo el enlace a la web de este evento.

 

BIBLIOGRAFÍA:

Fritz JM, Cleland JA, Childs JD. Subgrouping patients with low back pain: evolution of a classification approach to physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37:290-302.

Apeldoorn AT, Ostelo RW, van Helvoirt H, et al. A randomized controlled trial on the effectiveness of a classification-based system for sub-acute and chronic low back pain. Spine 2012.

Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, et al. Validation of a clinical prediction rule to identify patients with low back pain likely to benefit from spinal manipulation. Ann Intern Med 2004;141:920–8.

Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, et al. Identifying sub-groups of patients with “non-specific” low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine 2006;31:623–31.

Fritz JM, Delitto A, Erhard RE. Comparison of a classificationbased approach to physical therapy and therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain: a randomized clinical trial. Spine 2003;28:1363–72.

Kramer CD, Koch WH, Fritz JM. Development and outcomes of a program to translate the evidence for spinal manipulation into physical therapy practice. J Man Manip Ther 2013;21:177–86.

Bialosky JA, Bishop MD, Price DD, et al. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther 2009;14:531–8.

Macedo LG, Maher CG, Latimer J, et al. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther 2009;89:9–25.

Costa LOP, Maher CG, Latimer J, et al. Motor control exercise for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled trial. Phys Ther 2009;789:1275–86.

Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, et al. Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: a randomized trial. Pain 2007;131: 31–7.

Skytte L, May S, Petersen P. Centralization: its prognostic value in patients with referred symptoms and sciatica. Spine 2005;30: E293–9.

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