Este fin de semana he tenido la oportunidad gracias a La Fábrica del Movimiento de aprender de tres referentes de la Fisioterapia española en el campo del Razonamiento Clínico: Vicente Lloret, Eduardo Fondevila y Arturo Such. Muy buen ambiente de estudio e intercambio de conocimiento entre los asistentes para introducirnos profundamente en algo tan complejo como es la toma de decisiones en un terreno donde nos movemos habitualmente en Fisioterapia, la incertidumbre.

Para comenzar, una definición “informal” pero muy explicativa de lo que es Razonamiento Clínico

El Razonamiento Clínico es tomar decisiones con sentidiño

Definición aparentemente simple para un proceso tan complejo como es el pensar en lo que estamos pensando (metacognición) cuando nos enfrentamos a nuestros pacientes. Muchas veces podemos estar razonablemente acertados (si tenemos de base un pensamiento crítico) cuando tenemos un primer insight (sentid-iño) pero siempre debemos dar un paso atrás y ver con perspectiva para dar un sentido lógico (sentid-iño) a lo que estamos pensando cuando vemos o escuchamos algo. Ya hemos hablado mucho en este blog sobre el pensamiento rápido e intuitivo (S1) y el pensamiento lento y lógico (S2) ya que somos seres irracionales durante el 95% del tiempo y, esto, a veces no beneficia mucho a nuestros pacientes (y no pacientes). Debemos entrenar nuestro pensamiento lógico para tener una mejor perspectiva de lo que le ocurre a un paciente e intentar reducir al máximo posible la incertidumbre aún siendo conscientes de que siempre vamos a movernos a su merced. Nuestra “verdad operativa” se podrá aproximar en mayor o menor medida a la “verdad verdadera” del problema de un paciente pero nunca estaremos en lo cierto y, menos todavía, podremos afirmar ser conocedores de la verdad.

Conjeturar hipótesis durante nuestra anamnesis (sistematizada) y dar el valor que éstas merecen dentro del marco conceptual orientado a la persona (figura). Dar perspectiva a estas hipótesis atendiendo y asumiendo nuestros sesgos y nuestras limitaciones en el conocimiento según un criterio parsimonioso (S2). Integrar unas buenas bases de anatomía, fisiología, biomecánica, patología, neurociencia, etc… para poder conjeturar y razonar nuestras conjeturas en base a lo que sabemos y siendo conscientes de no incurrir en un determinado sesgo (descargar este artículo). Dejar que el paciente intente expresar con sus palabras lo que le ocurre sin que nosotros se las pongamos en su boca. Escuchemos a los pacientes, aunque no digan nada…Seamos muy buenos en buscar buenas respuestas con nuestras preguntas asegurándonos de que los pacientes nos comunican lo que buscamos. Siendo metódicos durante nuestra anamnesis, cumpliendo unos mínimos e intentando descartar hipótesis plausibles durante nuestra exploración (pruebas) podremos conseguir que la incertidumbre se acerque lo máximo posible a cero para que nuestras decisiones sean lo más acertadas posible.

fondevila

El reconocimiento de patrones y el conocimiento del estado de los tejidos son dos vías fundamentales para reducir la incertidumbre diagnóstica y mejorar nuestro manejo terapéutico. Gestionar mejor a cada paciente marcando los tiempos adecuadamente según la historia natural de cada proceso fisiopatológico. Aceptar la evolución natural de una lesión determinada, ser cautos y no mostrar ansiedad para que mejore antes de tiempo un paciente “ansioso”. El autocontrol en estos casos es la clave y mediante el manejo de la nocicepción y una buena estrategia comunicativa podemos beneficiar mucho el camino hacia la recuperación.

Otro punto importante que ahora recuerde es que debemos tener cuidado con la búsqueda de disfunciones ya que, como buenos fisioterapeutas, muchas veces otorgamos de una forma sesgada (el conocido priming formativo) relevancia a lo irrelevante. No es lo mismo lo significativo que lo relevante. Por ejemplo, podemos ver como algo significativo una alteración de la “normalidad” durante nuestra exploración física o aspectos psicosociales narrados durante la anamnesis. Pero esto no quiere decir que todo esto sea relevante en el problema de nuestro paciente. La modificación de síntomas durante nuestra exploración o tratamiento tampoco puede ser sobrevalorada ya que, en ningún caso, nos dice que estamos en vías de solucionar un problema sino que nos facilita pistas para mejorar nuestro manejo y ver si el camino que llevamos es el correcto. Por esto es tan importante la revaloración intrasesión (manejo) e intersesión (camino).

Me quedo con dos ideas clave tras este fin de semana. Una, que es fundamental el reconocimiento de patrones para poder reducir al máximo la incertidumbre y, dos, que ante la mayoría de casos inespecíficos, un buen uso del razonamiento clínico marcará la diferencia del fisio con una gran paja mental y del que baila con la incertidumbre.

Recordemos las palabras de Edu…

Nunca te fíes de lo primero que pase por tu cabeza

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

Fondevila E. Marco conceptual y definición formal de razonamiento clínico en fisioterapia. Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18

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