Siguiendo el hilo de la entrada anterior nos aproximamos al qué hacer para que nuestros pacientes adquieran una mayor motivación y adherencia en su proceso de recuperación. Esto requiere de un gran esfuerzo sobre todo en pacientes con dolor persistente donde podemos encontrar multitud de barreras en la recuperación.

En primer lugar, debemos hacer énfasis durante nuestra anamnesis para encontrar aspectos relacionados con el movimiento así como la percepción que pueda tener cada persona en relación a su condición. Identificar signos físicos descritos por el paciente para valorar durante nuestra exploración así como detectar señales de peligro o seguridad verbalizadas durante la descripción de su problema. Nosotros somos profesionales de la Salud y se supone que debemos estar más que motivados en la recuperación de los pacientes. Algunos profesionales motivan a sus pacientes de una forma innata por su empatía y con ayuda de sus conocimientos pero aún así se deben trabajar mucho las estrategias para llevar a cabo el proceso a largo plazo. Tenemos un gran reto con esto.

Ya sabemos que tras una exploración clínica viene una decisión de tratamiento en caso que sea necesario pero, a partir de este momento, debemos tener una perspectiva más amplia ya que tenemos delante a un paciente con un problema de salud y queremos que quede contento con nuestros servicios profesionales. Tenemos que adaptar nuestros tratamientos  a los pacientes y, más allá de la demanda o las expectativas de éstos, debemos cuestionarnos cuáles son sus problemas o necesidades de salud. Aquí es donde podemos hacernos la siguiente pregunta, ¿atendemos habitualmente demandas o necesidades en nuestros pacientes?

No es lo mismo decidir como “bueno” aplicar un tratamiento pasivo en base a la simple demanda tipo “quiero un masaje para aliviar mi dolor de espalda” que decidir establecer un protocolo de ejercicios en base a necesidades de salud del paciente como “quiero solucionar mi dolor para siempre” o “quiero tener buena calidad de vida”. La primera decisión sería la decisión “cómoda” y propia de la fragilidad del terapeuta y del paciente y, la otra decisión, la que deberá adaptarse a la aleatoriedad de cada suceso para poder conseguir cambios en el proceso de recuperación. Aquí es donde podríamos tener 2 problemas que nos hacen remar contracorriente, (1) la imagen perpetuada del fisioterapeuta por el “marketing de camilla” durante muchos años que favorece la demanda de tratamientos pasivos y, (2) los miedos del propio profesional a no cubrir satisfactoriamente las expectativas de los pacientes que acuden a su consulta. Podríamos tener más barreras terapéuticas como intereses privados para que el paciente siga “consumiendo”, la poca confianza en los mensajes que trasmitimos, poca implicación con el paciente, poco tiempo por consulta, poca capacidad de razonamiento, monotonía, etc, etc… Pero me quedo con los dos primeros problemas para desarrollar lo que viene a continuación.

El “tema” está ahí y nos afecta seriamente como profesión. La realidad de nuestra profesión en España es que los pacientes nos ven como “los que dan masaje” y esto viene de muy atrás porque lo que se ha venido vendiendo han sido técnicas pasivas de tratamiento y nada de conocimiento. Pues, ¿sabéis que os digo? Que nos toca ponernos a vender conocimiento a nuestros pacientes “acostumbrados” a pedir y recibir lo que piden. La Fisioterapia no es una droga para paliar síntomas debidos a una adicción (“que me toquen”) sino una profesión que busca solucionar problemas de salud de los pacientes.

 

PASOS PREVIOS HACIA LA RECUPERACIÓN

  1. Averiguar las expectativas del paciente

 

Centrándonos en pacientes con problemas persistentes en los que hemos tomado la decisión de adaptar un programa de ejercicio terapéutico tras nuestra valoración, durante el historial clínico solemos anotar los tratamientos previos y sus resultados. Es obvio que si el problema persiste es que no ha habido buenos resultados terapéuticos pero el paciente nos podrá indicar sus preferencias. Esta es una buena estrategia para averiguar sus expectativas en relación a tratamientos, ya sean positivas o negativas, conocer la metodología previa o si no tiene experiencia en relación a nuestra nueva decisión terapéutica mediante ejercicio. Si en este caso el paciente nos relata que no se ha enfocado su problema previamente con ejercicio o que se han aplicado metodologías con criterios diferentes al nuestro, ¡comienza nuestro reto!

 

  1. Detectar aspectos relacionados con los atributos personales

 

Barreras ATRIBUTOS INDIVIDUALES Facilitadores
negativo Personalidad Positivo
débil autoimagen fuerte
negativa Actitud frente a la salud positiva
negativa Actitud hacia el ejercicio positiva
débil Motivación por diversión fuerte
débil Motivación por los resultados fuerte
negativo Historia de ejercicio positivo
poco Conocimiento de la enfermedad sustancial

Aquellos pacientes que no muestran voluntad de intentar modificar su estilo de vida, una personalidad negativa, desconocimiento de su enfermedad así como una baja auto eficacia y afrontamiento pasivo del problema (locus de control externo) serán los más difíciles de motivar (Stanton, 2007). Aquí será donde cada fisioterapeuta tendrá el reto de especificar estrategias para abordar la baja auto eficacia en el comportamiento del paciente durante el ejercicio o en la percepción de obstáculos en la realización de los mismos (Scholz, 2005).

Detectar e intentar modificar las barreras o mensajes de peligro presentes en cada paciente (“si me muevo creo que me voy a hacer daño”, “cuando me duele voy a que me den masaje”, “cuando me duele me quedo en el sofá”) y verbalizar positivamente para potenciar las cualidades de cada paciente (“muy bien, tu espalda se está poniendo muy fuerte”). Los pacientes también pueden desaprender para volver a aprender sobre su cuerpo. No intentar esto en los pacientes aún mostrando negatividad o una clara desmotivación inicial será un fracaso para el profesional. Seguir fomentando el locus de control externo será perpetuar el problema y, esto, sería una de nuestras propias barreras en la recuperación del paciente. Hagamos un esfuerzo en dar la oportunidad al paciente de descubrir hasta dónde puede llegar. Que se sorprenda de ello. Otra cosa es que no quiera hacerlo por mucho que lo intentemos, pero no demos nunca nada por hecho. No siempre vamos a poder tener éxito en esto, ¿quizás otro compañero más persuasivo?

  1. Comprender la percepción de enfermedad y actitud frente a la salud

“La principal alteración de un paciente con dolor es el movimiento”

La percepción de la enfermedad influye indudablemente en las actitudes y creencias sobre el papel del ejercicio como comentábamos en la entrada anterior. No hay que olvidar que el dolor es contextual y depende de las creencias, los valores, la comprensión y el conocimiento que trae consigo cada paciente. En general, el contexto influye y da un sentido único a la propia experiencia del dolor (Moseley “in vivo”, 2016).

Se ha descrito que el empeoramiento del dolor durante el ejercicio es un obstáculo para la adhesión del paciente con el programa de ejercicio (Dobkin, 2006) y por esto, tal y como recomienda Gwen Jull, las estrategias para reducir al mínimo el dolor inicial son muy importantes porque muchas personas creen que las actividades que causan dolor son perjudiciales (“tengo dolor porque me hago daño”) y, además, queremos buscar un efecto analgésico inicial. Los clínicos debemos comprender esto para contrarrestar malas adaptaciones en nuestros pacientes porque, a veces, un pequeño estímulo de peligro en un paciente que sufre dolor persistente asociado a un pensamiento catastrofista puede hacer despertar el sistema de alerta en el cerebro. Sabemos que no pasa nada por provocar algo de dolor en nuestros pacientes pero el primer paso hacia la adaptabilidad es reducir todo lo desfavorable como el dolor, un mensaje de peligro en este caso. Una vez consigamos esto, tendremos que asumir riesgos dentro de la incertidumbre de la negatividad (Holden, 2012) donde tendremos poco que perder y mucho que ganar para el paciente. Graduemos el movimiento de forma que nuevos inputs “ataquen” al sistema nervioso sensibilizado de un paciente para que consiga adaptarse de nuevo como un organismo seguro. Los pacientes tienen que comprender la relevancia de cada estímulo trasladado al contexto, al medio habitual donde debe adaptarse cada organismo. Esta será la parte cognitiva del ejercicio dirigido a la función.

  1. Facilitar la participación del paciente en su problema

 

El problema es del paciente y nosotros debemos ayudar a solucionarlo. Esto lo tenemos que tener muy claro, NO ES NUESTRO PROBLEMA. Esto quiere decir que no tenemos que ser los protagonistas, debemos dejar espacio a los pacientes y darles el protagonismo que merecen. Espacio para hablar, para preguntar, para escuchar nuestras indicaciones, etc… La ocupación verbal del profesional no debería ocupar más del 52% del tiempo como media (van den Brink, 2000). Una buena manera de incrementar el tiempo de ocupación de un paciente “desconectado” sería mediante preguntas como “¿te parece bien?”, “¿me sigues?”, “¿tienes alguna pregunta?”. No interrumpamos a un paciente cuando esté hablando a no ser que se vaya demasiado por las ramas y tengamos que reconducir la situación (es bastante frecuente en los pacientes que suelen ver mucho tele 5). Somos los que guiamos el proceso para que los pacientes puedan ver el camino de su recuperación con claridad.

Aquí podemos tener el problema de “el que sabe porque no calla” (a mi me pasa mucho pero cada vez menos, aunque no vea tele 5…) porque debemos ser conscientes del tiempo de escucha que hemos dedicado a nuestro paciente. Si estamos explicando algo a un paciente que pretendemos “activar” no podemos estar hablando todo el rato nosotros simplemente porque sabemos. Nuestros pacientes tienen derecho a aprender sobre su problema y si los hacemos inconscientemente pasivos, difícilmente lo harán. Esto es tan sencillo como dejar que hablen sobre su percepción del problema y se involucren en lo que les proponemos para intentar solucionarlo. Hagamos un equipo terapéutico con nuestros pacientes con un punto común, la evolución positiva del problema.

  1. Vender adecuadamente nuestra decisión terapéutica

 

Cuando hablamos de vender en salud nos suelen temblar las piernas por aquello del “qué pensarán” o por pensar que no somos éticos profesionalmente. Sin embargo, vender nuestra propuesta de tratamiento se ajusta a la realidad porque sólo hay compromiso de cumplir un tratamiento a largo plazo, ya sea mediante ejercicio o lo que sea, si antes el paciente nos compra aunque sea de forma simbólica la propuesta que le hacemos. Un ingeniero presenta un proyecto a una industria para que se lo aprueben, un odontólogo propone un presupuesto a un paciente con su tratamiento y un fisioterapeuta…es muy molón y simpático. Hablemos de esto.

Para empezar, se supone que el paciente debe tener confianza hacia nosotros como profesionales por aquello del “estoy en buenas manos, este/a fisioterapeuta sabe lo que hace”. La confianza depende de varios factores (ver tabla) como la asertividad, que es saber lo que debe hacerse en cada momento, expresarse con seguridad, templar las reacciones emocionales del paciente sin caer en la agresividad ni en la pasividad ante esas reacciones.

Factores que generan o perjudican a la confianza
 

–          Prestigio social. Lo que la gente dice del profesional. Proyección en medios de comunicación generales o de la comunidad.

–          La forma de proceder del profesional, en especial la asertividad.

–          Los resultados que obtiene el profesional, tanto en términos de solucionar problemas como en términos de satisfacer las expectativas de sus pacientes.

–          Incidentes críticos, es decir, respuesta a peticiones urgentes o especiales.

–          Discrepancias, discusiones, negativas a facilitar algún papel o cualquier información en relación a su problema.

Para vender nuestro tratamiento debemos trasmitir confianza por aquello de reforzar los mensajes de seguridad y, si es necesario, reeducar previamente aspectos relacionados con las “señales de peligro”. Seamos pedagogos. Para llamar la atención del paciente y dar credibilidad a nuestras palabras tendremos que racionalizar mucho nuestras explicaciones. Debemos explicar claramente en qué consiste y cómo funciona el tratamiento que le proponemos según su caso, aproximando lo que dice la ciencia en relación a los procesos de recuperación con programas de ejercicio así como los beneficios de éste y, además, aportar datos creíbles acerca de nuestra experiencia clínica real. Concienciar que es necesaria paciencia y constancia para lograr objetivos a largo plazo (si son realmente los objetivos del paciente).

  1. Adaptar el programa de ejercicio a cada paciente

 

Otro punto clave será adaptar el ejercicio de forma específica a cada paciente porque la emisión del mismo programa de ejercicio para todos los pacientes puede ser otra barrera para la adhesión. Valorar alteraciones del movimiento que sean relevantes en cada paciente (véase lo aportado por Sahrmann), prescribir ejercicio específico, que el paciente disfrute durante la realización de cada ejercicio y mostrar resultados positivos tras cada revaloración (si tenemos medidas de referencia de base) puede servir de gran motivación para la adherencia a un programa de ejercicio (Schoster, 2005). Esto también es comunicación y de la buena porque experimentar una intervención exitosa reestructura creencias de los pacientes y favorece la autogestión de sus problemas. Es decir, informar sobre la enfermedad y los beneficios del ejercicio no suelen ser estímulos suficientes de seguridad para provocar cambios conductuales en relación al movimiento. Debemos integrar el movimiento en los esquemas del paciente. Este es nuestro principal mensaje.

  1. La comunicación y la motivación terapéutica

 

Simplifiquemos el lenguaje y las explicaciones que damos a nuestros pacientes ya que si ellos no nos comprenden, difícilmente vamos a trasmitir seguridad en nuestros mensajes. Hagamos una selección de la información relevante, sin tecnicismos y con el objetivo de trasmitir seguridad en nuestras palabras. A veces, demasiada información en un cerebro perturbado por el dolor puede ser una auténtica pesadilla, sobre todo si se hace desde un punto de vista estructuralista. Este es un factor clave para el cumplimiento de un programa de tratamiento (Tapias, 2014). Tenemos que tener en cuenta el nivel de conocimientos del paciente y adaptar nuestra información (esto es lo que viene siendo ser específicos en nuestro lenguaje). Hay que ponerse en el lugar de un paciente que está aprendiendo, que no ha estudiado ciencias básicas de Salud y que puede presentar dificultades debido a su frustración. Cuidado con esto para mantener los pies en el suelo.

En relación a esto, deberíamos ser unos verdaderos expertos en identificar los siguientes perfiles de pacientes que pueden acudir a nuestra consulta:

Pacientes con ganas de conocimiento

Estos no serán los que más abunden pero suelen ser profesionales o personas con estudios avanzados que buscan necesariamente una información de calidad y contrastada en nuestras palabras. Del mismo modo, personas que se extrañan de su condición, desconfiadas o con temores por experiencias traumáticas previas agradecerán que les enseñemos todo el conocimiento que necesiten mediante explicaciones, artículos científicos, blogs sanitarios o, simplemente, darles facilidades para que nos hagan preguntas.

Pacientes con escasa capacidad para seguir pautas

Ya sea por nivel cultural, auto eficacia, hábitos de vida resistentes al cambio o con poca disciplina terapéutica previa, estos pacientes necesitarán que empleemos técnicas de motivación para conseguir su adherencia al tratamiento.

Pacientes dominantes

Personas que dudan de nuestro criterio clínico o que no parecen convencidas con nuestras decisiones, personas que nos piden muchos detalles sobre cada prueba o tratamiento que hacemos así como personas que nos demandan algo concreto como hemos comentado antes…estos pacientes necesitarán que negociemos con ellos. Tienen que sentirse partícipes en todo momento aunque estemos intentando “llevarlos al huerto”.

Hablemos, escuchemos y comprendamos a nuestros pacientes. La Educación en Salud parte de esta premisa para enfatizar nuestro trabajo en las preocupaciones reales del paciente, sus expectativas así como en el cumplimiento de objetivos consensuados por el equipo terapeuta-paciente. Una atención dirigida a la persona, el desarrollo fluido de la relación terapéutica y la retroalimentación positiva también podrá aumentar la adherencia (Campbell, 2001). Conseguir la lealtad de un paciente hacia nosotros puede potenciar mucho la confianza y seguridad de éste hacia las indicaciones que le propongamos. Esto desensibiliza su sistema nervioso. Trabajemos en esto porque una buena comunicación y una conexión positiva con el paciente pueden ser tan importantes como los resultados físicos de un programa de ejercicio. Trabajemos cada uno de nuestros mensajes para que lleguen a los pacientes de una forma saludable.

En realidad, casi todo lo explicado anteriormente lleva una motivación de forma intrínseca pero a continuación se enumeran los puntos que debemos poder cumplir:

  • Cambiar creencias.
  • Mejorar la autoestima.
  • Incrementar la sensación de autocontrol.
  • Incrementar la sensación de eficacia y éxito.
  • Alabar pequeños logros.
  • Apoyar y alabar la buena predisposición para mejorar su calidad de vida, aunque esté fracasando siguiendo las instrucciones.
  • Poner en duda la voluntad o la competencia del paciente como medio para lograr una reacción basada en su amor propio.

 

Agradezco a Inma Villa (@villa_inma) la valiosa información facilitada para la elaboración de esta entrada e invito al lector a aportar su experiencia respecto al tema en cuestión, ¿cómo conseguir mejorar la adherencia de los pacientes a nuestros tratamientos?

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

 

BIBLIOGRAFÍA:

Unnur Petursdottir, Solveig A. Arnadottir, Sigridur Halldorsdottir . Facilitators and Barriers to Exercising Among People With Osteoarthritis: A Phenomenological Study 2010 American Physical Therapy Association

Stanton AL, Revenson TA, Tennen H. Health psychology: psychological adjustment to chronic disease. Annu Rev Psychol. 2007;58:565–592.

Lina Maria Tapias U. Determining individual aspects treatment adherence in population with disabilities in Medellin  city: a literature review. CES Movimiento y Salud. 2014;2 :23-30

Melanie A. Holden, Elaine E. Nicholls, Julie Young, Elaine M. Hay and Nadine E. Foster. Role of exercise for knee pain: What do older adults in the community think? 2012. ACR

Schoster B, Callhan LF, Meier A, et al. The People With Arthritis Can Exercise (PACE) Program: a qualitative evaluation of participant satisfaction. Prev Chronic Dis. 2005; 2:A11.

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