Últimamente se habla mucho de razonamiento clínico en fisioterapia. Empiezan a ofertarse cursos de razonamiento clínico y se habla de ello en algunas universidades. Esto no es nuevo, incluso desde antes que Mark Jones publicara “Clinical reasoning process in maipulative therapy” (1994) ya estaba en marcha el concepto del “muro de ladrillos semipermeable” de Geoff Maitland. Y mucho antes de esto, el método hipotético-deductivo siempre ha sido uno de los pilares fundamentales de la ciencia, una herramienta imprescindible.

Personalmente opino que el razonamiento clínico es algo indispensable para desarrollar una práctica clínica eficiente, más aún si tenemos en cuenta que ahora el fisioterapeuta puede emitir diagnósticos dentro de su campo de actuación, es decir, diagnósticos fisioterápicos. Pero ojo, ni el razonamiento clínico ni la ciencia son dogmas, sino todo lo contrario, son herramientas. La ciencia no nos dice nada, no nos impone ninguna verdad, tan solo nos ayuda a acercarnos más a la verdad y a que la incertidumbre, la duda razonable, gane terreno a la explicación supersticiosa. No voy a adentrarme mucho más en esta materia, la ciencia nos ayuda a reconocer que hay cosas que a día de hoy no podemos explicar y que no por ello sea necesario inventar una explicación retorcida o falaz para estar contentos con nosotros mismos. Principalmente porque una vez puesta a prueba sería refutada y, esto, suele doler.

Pero, volviendo a la madre del cordero, ¿qué es el razonamiento clínico? ¿Cómo podríamos explicar este continuo ir y venir de hipótesis de modo que lo pudiera entender cualquier persona? Muy sencillo, Laura Finucane en la cuarta edición del “Neuromusculoskeletal examination and assessment”  (Petty, 2011) da un ejemplo práctico de razonamiento clínico (RC) trasladado a un trasfondo más… detectivesco.

Imaginemos que ha ocurrido un asesinato, ha muerto un hombre. Los detectives comienzan a recopilar información. El primer dato que tienen en cuenta es que por estadística su esposa es la principal sospechosa del asesinato. Cuando la interrogan descubren que esta no tiene ninguna coartada y, por si fuera poco, había discutido con su marido. Estos tres datos le bastarían a un detective inexperto para considerar que la esposa es la culpable del crimen. Una vez este detective se formula la hipótesis de que la mujer es la asesina de su marido, va a continuar con su investigación buscando información que apoye su hipótesis y, al mismo tiempo, va a ignorar o pasar por alto cualquier dato que invalidara su culpabilidad. Dicho de otro modo, el detective cree que la mujer es la asesina y está buscando pruebas que apoyen esta creencia. La consecuencia de esto es que esa mujer sea erróneamente condenada por asesinato. Pero también hay en la investigación un detective con más experiencia, alguien con una mentalidad más abierta que toma en consideración los datos de la discusión y la ausencia de coartada considerándolos sospechosos y siguiendo esta línea de investigación, pero no ciñendose a ella. No considera que únicamente dos hallazgos sean suficientes como para catalogar a la mujer como culpable, pero tampoco los desprecia. Este detective va a explorar todas las posibilidades, por inverosímiles que parezcan. Cada pista debe ser seguida, cada ángulo debe ser cubierto, y antes de poder probar la culpabilidad o, igualmente importante, negar esa culpabilidad de cada uno de los sospechosos se debe recopilar una ingente cantidad de pruebas. Este detective debe de asumir que todos son culpables hasta que no se ha demostrado su inocencia (algo que va en contra de nuestro código penal y de los derechos fundamentales de las personas, pero esto es un mero ejemplo, un símil, de cómo funciona el RC en la clínica).

Pero alto. Una hipótesis puede ser: “el marido ha sido asesinado por un extraterrestre montado en un unicornio lampiño”. Como hipótesis es válida, pero a poco que se busquen pruebas quedaría descartada. ¿Los unicornios existen? ¿Y los extraterrestres? Si la respuesta es no, y debemos de estar seguros de ello, entonces esta hipótesis se desinfla por completo. Si por el contrario la respuesta es sí se deberán seguir buscando más datos, más pruebas, en esa línea de investigación pero sin cerrar otras.

Prosigamos.

Si comparamos esta situación con una situación clínica en la que un paciente presenta un dolor de rodilla, el fisioterapeuta va a necesitar recopilar toda la información que pueda para dejar claro que el dolor de rodilla no viene ni de la cadera ni de la columna lumbar o que no se trata de un problema muscular o algo que tenga su origen en las articulaciones de la rodilla. En este caso el “clínico” explora concienzudamente todas las estructuras que podrían producir dolor en la rodilla y solo las abandona cuando se ha cerciorado de que no son la fuente del problema.

Pero, como dice Rafael Ugarte en twitter (@RafaelUgarte) “No podemos esperar que una estructura sea responsable del dolor así como no podemos esperar que un solo hombre juegue un partido de fútbol”. Debemos ser conscientes de la existencia de una opacidad causal en un determinado cuadro clínico y que buscar a un único asesino nos puede llevar a la frustración. ¿Y si tiene cómplices?. Todo es mucho más complejo que localizar una fuente como única hipótesis implicada en el crimen porque, según cada paciente, hay problemas más simples o más complejos. Existen mecanismos. Esto nos lo hizo comprender muy bien el señor Gifford con su Modelo de Organismo Maduro hace algunos años. Pero sí, debemos considerar que encontrar al posible asesino “nociceptivo” nos puede llevar a conocer más profundamente cómo responde un determinado caso ante nuestras sospechas, teniendo en consideración otras. Seguiremos investigando…

Salvador Santacruz Zaragozá

Fisioterapeuta

Director en “Fisioterapia Salva Santacruz”, C/ Sant Bertomeu 1, Almussafes (Valencia)

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