Fisioterapia en constante movimiento

Varón de 38 años de edad que se presenta en consulta refiriendo un severo dolor en su hombro derecho (1) de varios meses de evolución. El paciente muestra un elevado grado de ansiedad ya que su dolor y limitación funcional le incapacita completamente su actividad deportiva habitual y dificulta su trabajo. También refiere otras áreas sintomáticas como tensión en la parte derecha del cuello y escápula (2), zona axilar (3) y hormigueos esporádicos en su brazo hasta 4º y 5º dedo (4). Los movimientos o gestos que le reproducen su dolor (1) son principalmente elevar el brazo, alcance de objetos, coger a su hijo además de serias limitaciones para vestirse y dificultades para descansar por la noche por su dolor, que empeora al estar tumbado sobre su lado afecto. Muestra cierto grado de irritabilidad puesto que cuando los síntomas aparecen tras un gesto y el paciente guarda reposo, se quedan unos segundos hasta que desaparecen.

Lo que más me llama la atención es, sin duda, su expresión facial ya que muestra un claro reflejo de angustia y desconcierto por ignorar la causa de su dolor. Además su expresión «a veces pienso en suicidarme de lo que me duele» me avisa de que con este paciente será necesario sentarme a hablar un ratito, solo un ratito si eso… Sigo preguntando… 8 meses de evolución, de aparición espontánea y con una progresión de empeoramiento. No episodios anteriores. Siguiente pregunta, ¿has recibido tratamiento previo?, respuesta, «he acudido al médico, a varios osteopatas y algún fisio». Sigo preguntando sobre qué información ha recibido o que tratamientos le han aplicado…»disfunción C6-C7 que pinza el nervio y por eso duele el hombro y zona de escápula», «que tengo una contractura en el cuello», «que puede ser un hombro congelado»…»no sé si me sube para arriba o si me baja para abajo», «me hicieron una ecografía y me dijeron que todo estaba bien, ¡pero quiero que alguien me cure esto ya!».

Respecto a enfermedades presentes, el paciente tiene diabetes tipo I y muestra aparentemente un buen estado de salud general (no pérdida de peso, fiebres, etc…). Toma diazepan administrado por su médico para ver si le ayuda a descansar mejor, o a descansar, directamente.

Pensando en posibles fuentes implicadas en los síntomas de mi paciente, articulación glenohumeral, columna cervical, tejido neural…y como factores contribuyentes, aspectos psicosociales como limitación en su trabajo y afición así como varios tratamientos fracasados previos (con su diagnóstico inespecífico) y cierta desinformación en relación a su problema. Independientemente de que existan aferencias nociceptivas dominantes en el cuadro doloroso del paciente, no podemos olvidar su interacción con el sistema de procesamiento central (cómo siente, cómo percibe, cómo interpreta) y las respuestas motoras e inmunitarias que genera el cerebro ante dicha situación prolongada en el tiempo. Es decir, el paciente tiene de todo pero hay que centrarse en su principal alteración, a todos los niveles, que no es otra que el movimiento.

Pensando en mecanismos del tejido, la hipótesis de que pueda estar delante de un «hombro congelado» o como describe Jeremy Lewis (2015) «hombro congelado contracturado» cobra mayor peso que otras condiciones como una neuropatía o un problema en la columna cervical, aunque no hay que dar nada por hecho. Además, pese a su temprana edad, el hombro congelado puede producirse sin un evento precipitante como un traumatismo y, casualmente, es común en personas con diabetes por su factor de riesgo (Smith, 2012). Según la presentación clínica con dolor dominante del paciente, podríamos hipotetizar en una fase intermedia (entre I y II) con dolor y rigidez (Reeves, 1975).

A día de hoy no existe un gold estándar para el diagnóstico de «hombro congelado» pero podemos basarnos en el examen clínico, la exclusión de otras patologías más graves (luxaciones cerradas, artritis, necrosis avascular, osteosarcomas) y la presencia de radiografías glenohumerales normales. Cyriax (1993) cree necesario que además exista un patrón de restricción de la movilidad glenohumeral para atribuirlo a una posible restricción capsular. Según consenso de expertos a nivel internacional, debe coexistir una restricción tanto del movimiento activo como del pasivo en rotación externa glenohumeral y descartarse red flags que puedan evocar síntomas similares por medio de una radiografía simple (Bunker, 2009).

Pensando todo esto, el fracaso de tratamientos previos sobre la columna cervical y la marcada limitación de movimiento del hombro según los gestos descritos durante la anamnesis, la posibilidad que el hombro sea la principal fuente implicada en el problema cobra un mayor peso en mi razonamiento. Dolor presente de 5/10 EVA y hombro derecho elevado que con la sobrecorección (descenso manual) provoca síntomas en la región escapular (2). Este signo puede ser relevante, por tanto, por la posible protección muscular producto de una elevada mecanosensibilidad neural. Sin embargo, durante la demostración funcional (elevar el brazo) no se consigue hacer una diferenciación estructural mediante movimientos sensibilizantes cervicales en relación al síntoma (1). Seguimos con el hombro, donde los movimientos activos reproducen síntomas (1) a los 45º de flexión y abducción glenohumeral. De momento, no se puede descartar que el hombro sea la principal fuente implicada en el problema del paciente.

Puesto que el paciente presentaba signos neurológicos en su miembro superior, decido realizar de forma ágil una exploración neurológica sin obtener respuesta positiva. Puesto que el paciente presenta una severa limitación en los movimientos de hombro, decido no hacer a priori evaluación neurodinámica aún habiendo observado signos relevantes en la sobrecorreción postural. Respecto a los movimientos pasivos fisiológicos, el paciente muestra una severa restricción a la rotación externa GH y moderada a la abducción. El accesorio AP sobre GH también evoca síntomas (1) con grados de movilización dentro de la resistencia.

Sigo pensando que a este paciente no se le ha realizado ninguna radiografía y que la inyección de corticoides podría estar indicada en caso de no haber una enfermedad como la diabetes Mellitus. Mal lo tenemos a corto plazo pues. Pero el paciente quiere saber cuál es su problema, por qué ha sido causado, cuánto tiempo va a durar, en qué le puedo ayudar y qué se puede esperar de mis tratamientos. Es cierto que la evolución natural se ha descrito entre 12 hasta 42 meses de media (Neviaser, 1987) y que, por tanto, el pronóstico de recuperación espontánea es bueno. Pero cuidado con asumir esta verdad porque también se han descrito casos que duran hasta los 11 años…

Puesto que veo difícil que pueda ayudar algo a mi paciente y que me faltan pruebas que me ayuden a descartar otras patologías (el paciente está empeorando), decido derivar al médico para que considere una nueva valoración. Si tenemos claras más cosas, con mayor seguridad podré comunicar al paciente que mejorará (evolución natural) y que la fisioterapia le podrá ayudar en su problema mediante movilizaciones o ejercicios de activación neuromuscular para intentar acelerar el proceso de recuperación.

Mientras tanto no te curaré pero, en medida de lo posible, evitaré que sigas con tu sufrimiento. Tengamos calma. Pensemos. Hablemos e intentemos comprender qué es lo que te ocurre.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Lewis J. Frozen shoulder contracture syndrome. Aetiology, diagnosis and management. Man Ther (2015); 20:2-9.

Smith CD, White WJ, Bunker TD. The associations of frozen shoulder in patients requiring arthroscopic release. Shoulder & Elb 2012;4:87-9.

Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol 1975;4:193-6.

Bunker T. Time for a new name for frozen shoulder-contracture of the shoulder. Shoulder & Elb 2009;1:4-9.

Cyriax J, Cyriax P. Cyriax’s illustrated manual of orthopaedic medicine. 2 ed. Oxford: Butterworth Heinemann; 1993.

Neviaser RJ, Neviaser TJ. The frozen shoulder. Diagnosis and management. Clin Orthop Relat Res 1987:59-64.