Los fisioterapeutas clínicos solemos poner la mano encima de un paciente una vez ha pasado un proceso de razonamiento que nos ha hecho pensar en poder reproducir los síntomas descritos u obtener información que ayude a descartar o confirmar nuestras hipótesis (por ejemplo, la columna lumbar como posible fuente implicada en el problema). Al aplicar una fuerza postero-anterior (PA) se puede obtener información sobre la maniobra que reproduce los síntomas del paciente, los incrementos de la rigidez postero-anterior o la existencia de espasmos musculares (Maitland, 2001). Esto puede servir como valoración y para determinar la mejor opción terapéutica.

Cierto es que este tipo de maniobras son muy poco específicas. Que no es lo mismo a que debamos infravalorar el ser lo más meticuloso y específico posible en la aplicación de nuestras maniobras, cosa que indudablemente podrá mejorar nuestra eficiencia. La rigidez percibida subjetivamente por el fisioterapeuta es la resistencia al movimiento cuando se aplica una fuerza manual PA sobre la columna vertebral. Esta rigidez es un fenómeno complejo a nivel clínico que requiere de mucha destreza manual. Durante muchos años se ha creído (y se sigue creyendo) que la rigidez representaba la resistencia al movimiento en un determinado nivel intervertebral donde se aplica una fuerza. Sin embargo, cuando se aplica una fuerza a la columna vertebral se desencadena un complejo movimiento compuesto por la rotación anterior de la pelvis, la extensión local y regional de la columna vertebral, la compresión de la caja torácica, la compresión del tejido abdominal, la elevación de la presión intraabdominal y, por último, cierto grado de movimiento intervertebral (Lee et al., 1996). Por todo esto ha de tenerse en cuenta que la exploración manual de la rigidez PA proporciona información sobre la respuesta de la columna y de las estructuras asociadas (facetas, ligamentos, músculos, discos intervertebrales, nervios, etc.) a la fuerza PA aplicada en un determinado nivel. Lo que sí que podemos tener claro, y así lo han mostrado estudios realizados en la columna cervical (Jull, 1988), es que este tipo de pruebas son muy sensibles y nos pueden ayudar a descartar nuestras hipótesis en caso de no reproducir los síntomas del paciente o no encontrar ningún signo comparable que haga pensar en que los nuevos síntomas puedan relacionarse con el problema del paciente, sea el origen/fuente que sea.

Ahora bien, la valoración manual es un método poco fiable para determinar la existencia de un aumento significativo de la rigidez. Matyas y Brach (1985) observaron que un grupo de estudiantes de fisioterapia fueron fiables para determinar la respuesta al dolor al aplicar una PA lumbar (lo que podría ser meter la mano hasta las entrañas del paciente) pero nada fiables a la hora de valorar la rigidez. Sin embargo, la experiencia del terapeuta no mejora la fiabilidad en la valoración de la rigidez según estudios realizados a posteriori en fisioterapeutas experimentados (Binkley, 1995; Adams, 1994). Esto hace pensar en la importancia de la metodología y el aprendizaje en nuestra práctica clínica.

Es importante tener capacidad para detectar con exactitud los niveles sintomáticos en la columna vertebral cuando la exploración manual se guía por la respuesta verbal del paciente (Jull, 1988; Phillips, 1996) pero el dolor no debe ser el único factor clave (Jull, 1994). Además, la identificación de síntomas en pacientes asintomáticos sugiere que el cuadro clínico descrito durante la anamnesis también posee importancia a la hora de otorgar relevancia clínica a los hallazgos de la exploración manual (dolor nociceptivo periférico, que se reproduce con determinados movimientos, con un patrón reconocible, con dominancia de dolor o resistencia…). Esto quiere decir que la presencia de un incremento de la rigidez PA (signo comparable) en el segmento L4-L5 o L5-S1 derecho puede ser relevante en el caso de un cuadro de lumbalgia mecánica ipsilateral. Si consideramos tras nuestra exploración el aplicar movilizaciones PA sobre los segmentos L4-L5 y L5-S1 como opción de tratamiento, ¿cómo graduamos o dosificamos la fuerza de aplicación?, ¿en qué punto percibimos el inicio y el final de la resistencia?, ¿sabemos si puede haber una relación entre una disminución del dolor y una disminución de la resistencia del tejido?.

PA

Aunque ya sabemos que tras la aplicación de una técnica de Terapia Manual pueden existir diferentes efectos mecánicos y neurofisiológicos en la reducción del dolor percibido por el paciente, Shum y Lee (2013) relacionan, por el efecto que sea, la mejora de las propiedades biomecánicas de la columna vertebral en el segmento tratado con movilizaciones PA grado III (de amplio rango dentro de la resistencia) con la reducción del dolor lumbar. Sin embargo, que estos cambios observados en la movilidad segmentaria asociados a la técnica en cuestión se deban a cambios permanentes en la longitud del tejido conjuntivo es muy poco probable. Threlkeld (1992) postuló que las fuerzas empleadas en las técnicas de terapia manual no son lo suficientemente intensas como para provocar microrroturas tisulares que hagan perdurar los efectos mecánicos y que un estiramiento de los tejidos es reversible en un periodo breve de tiempo. Entonces, si podemos objetivar cambios mecánicos tras una técnica PA, ¿cómo podemos explicar los cambios en la movilidad observados y que se mantienen entre tratamientos?. La modulación de las aferencias nociceptivas por nuestro sistema inhibidor descendente (Zusman, 1986; Wright, 1995) y las respuestas homeostáticas “top-down” (motoras, neuroendocrinas, autónomas, inmunitarias) pueden explicar este fenómeno “inexplicable”. A partir de ahí, la capacidad de manejo y comunicación que tengamos con nuestros pacientes hará también un papel fundamental.

Volviendo al hilo de esta entrada, la estandarización de las variables cuantitativas que puedan afectar nuestra valoración son clave para mejorar la fiabilidad de nuestro proceso y para poder dosificar un tratamiento “específico” correcto. Esto, por supuesto, también mejorará el efecto terapéutico de nuestra intervención:

  • Debemos identificar con exactitud el segmento más sintomático, ya sea la reproducción de síntomas o un signo comparable.
  • Debemos percibir la rigidez PA (R1, R2): inicio del recorrido (1/3), mitad del recorrido (2/3) y final del recorrido (3/3) en una región lo más localizada posible de la columna vertebral.
  • Conocer los distintos grados de movimiento (I-IV).
  • Considerar las variaciones de cada paciente (IMC, inestabilidad estructural, espondiloartrosis, tono musculatura erectora espinal, etc.). Adaptarnos a ello de forma consciente.

La percepción de la rigidez puede depender de las respuestas de la columna al inicio de la exploración o de las características de la rigidez al final. Durante un episodio de lumbalgia aguda, que es donde la terapia manual ha mostrado mayores efectos analgésicos, los pacientes presentan una disminución del movimiento de la columna al inicio de la maniobra así como un aumento de la rigidez al final. Del mismo modo, la dominancia del dolor en estos casos impide valorar el estado de la rigidez a lo largo del movimiento posible pero sí puede permitir valorar dónde se encuentra la primera resistencia para poder aplicar grados I-II (de corta y larga amplitud fuera de la resistencia), indicados para grupos clínicos de dolor dominante.

Estandarización en la aplicación de una PA

Los grados de movimiento sirven para clasificar la intensidad y la amplitud de las movilizaciones pasivas. Se utilizan tanto para los movimientos fisiológicos como para los accesorios. Los principales objetivos de los grados de movimiento son: la dosificación de las técnicas de exploración y tratamiento, un análisis exhaustivo y deliberado de las técnicas de movilización pasiva, mejora de la comunicación, y la determinación de la progresión del tratamiento. Los grados de movimiento se definen utilizando tres parámetros:

  • Rango de movimiento: en qué rango de movimiento se realiza la movilización pasiva.
  • Amplitud: cómo de grande es la amplitud de la movilización pasiva.
  • Resistencia: si la movilización pasiva se realiza antes o dentro de la resistencia.

En una entrada anterior (aquí) ya se explicaron los diferentes grados de movimiento propuestos por Maitland y ahora vamos a explicar en profundidad los grados III y IV, utilizados para la movilización de movimientos restringidos o grupos clínicos de resistencia dominante. La diferencia entre ambos es la amplitud de movimiento, el grado III es de gran amplitud y el grado IV de corta amplitud. Estos grados además se pueden dividir en:

  • III–/IV–, nos encontramos entre el inicio (R1) y el 25% de la resistencia.
  • III-/IV-, al 25% de la resistencia.
  • III/IV, al 50% de la resistencia.
  • III+/IV+, al 75% de la resistencia.
  • III++/IV++, llegamos al 100% de la resistencia (R2)

Después de esto se hace necesario integrar de una forma conceptual lo que se conoce como diagrama de movimiento. Esto nos permitirá hacernos un esquema mental de dónde nos encontramos durante el movimiento aplicado, dónde aparece la resistencia, cuándo aparece el dolor o qué intensidad estamos aplicando. Nos ayuda a obtener medidas de referencia para no perdernos en lo que hacemos con nuestras manos. Yo personalmente lo comparo con el pentagrama utilizado por un músico ya que sus notas deben cuadrar perfectamente dentro de un compás si se pretende conseguir ritmo, armonía y no perderse de tiempo. Pues el diagrama de movimiento sirve al fisioterapeuta para no perder la noción espacial del movimiento, dosificar la intensidad del movimiento aplicado, plantear una progresión adecuada, ser consciente de la respuesta del tejido subyacente. Seamos estructurados como los buenos músicos, cuantifiquemos nuestra melodía, sepamos qué estamos haciendo en todo momento. Un simple conjunto de notas bien administradas dentro de un compás pueden hacer cosas muy grandes. Todo cobra un sentido, una vibración que se convierte en música.

notasmusicales
El diagrama de movimiento es una gráfica en la que representamos la resistencia (R), el dolor (P) y el espasmo (S) que ocurren durante el movimiento pasivo y nos sirve para evaluar las hipótesis generadas durante la anamnesis (dolor o resistencia predominante); además, nos ayudan a elegir la técnica de tratamiento y la dosificación, así como también nos proporcionan medidas para poder revalorar como ya hemos dicho. Por ejemplo, en una movilización PA central en L3, estimamos el rango total de movimiento que podríamos realizar pasivamente dependiendo del grupo clínico que hayamos supuesto durante la anamnesis (en el siguiente ejemplo, resistencia dominante). Una vez estimado, comenzamos realizando la PA central en el primer 1/3 de movimiento, con movimientos oscilatorios; si en este punto aparecen P1 o R1 lo anotamos como referencia, pero si no aparecen seguiremos buscando en el 2/3, y por último en el 3/3. Una vez tenemos P1 y R1, buscamos el límite (L), bien sea por la aparición de R2, es decir, resistencia dominante, o por la de P2, dolor dominante.

diagrama2

En el caso expuesto encontramos R1 a mitad del segundo tercio del movimiento aplicado sobre el segmento lumbar L3. Entrando en la resistencia y, aproximadamente llegando al 50% del total del recorrido dentro de la resistencia (ya en el último tercio), aparece P1 (dolor). El movimiento aplicado finaliza cuando aparece R2 (100% del movimiento posible) y en este punto P´ (dolor máximo percibido por el paciente) no llega a un 5/10 en la escala EVA. Esto es lo que llamamos grupo clínico de resistencia dominante a través de rango. En este caso, si queremos trabajar sin provocar dolor en nuestro paciente, estaría indicado aplicar fuerzas grado III o IV ya que si aplicamos III+ o IV+ entraríamos en el dolor. Por otro lado, si empleamos fuerzas III- o IV- quizás nos quedemos algo cortos en nuestra dosificación aunque pueden estar indicadas en caso de una respuesta positiva. En caso que tras varios tratamientos R1 se desplazara en la gráfica hacia el final del rango total de movimiento, podríamos trabajar dentro del dolor con grados III+/++ o IV+/++ con la intención de conseguir un rango completo sin dolor siempre y cuando lo consideremos relevante en nuestro paciente al observar mejoras en nuestras medidas de referencia (movimientos activos Lx, accesorios, neurodinámica…). Del mismo modo y, en este punto, la combinación de movimientos accesorios a final de rango dentro de los fisiológicos pueden servir como una progresión de tratamiento final que debemos considerar.

Ahora qué, ¿te animas a ser metódico en tus intervenciones?

Jesús Rubio Ochoa

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Shum GL, Lee RY. The immediate effect of posteroanterior mobilization on reducing back pain and the stiffness of the lumbar spine. Arch Phys Med Rehabil. 2013; 94(4):673-9

Boyling J, Jull G. Grieve, terapia manual contemporánea: columna vertebral. Elsevier, 3ª edición.

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