Fisioterapia en constante movimiento

Desde que lo conocí en unas jornadas organizadas por la Asociación Fisioterapia Sin Red en Madrid, el Dr. Roy La Touche se convirtió para mí en todo un referente en la Fisioterapia actual por su gran conocimiento dentro de un campo tan específico como son los trastornos de la articulación temporomandibular (ATM) y el dolor orofacial. Una persona cercana, humilde y amable que tiene respuestas a todas las preguntas de sus alumnos (acompañadas siempre de alguna referencia bibliográfica para los más curiosos).

Solo os adelanto que tenemos la suerte de tenerlo en Valencia a finales del próximo mes de enero de 2016 impartiendo sus conocimientos sobre esta materia. Un curso totalmente recomendable para todos los fisioterapeutas que quieran aprender del mayor especialista en ATM que hay hoy en día en España y ya reconocido a nivel Internacional. Además, para los que soleis leer este blog (y si seguís haciéndolo por algo será…), comparto al 100% la visión que tiene Roy sobre el marco conceptual en el cual la Fisioterapia se debe amparar. Una Fisioterapia de calidad, basada en la evidencia, pura y con identidad propia.

Disfrutad de la entrevista!!

Prof. Dr. Roy La Touche Arbizu. Especialista en Dolor Craneofacial,  Trastornos Cervicocraneomandibulares y Neuro-musculoesqueléticos. Vicedecano de Fisioterapia del Centro Universitario la Salle, Universidad Autonoma de Madrid Director del Grupo de Investigación Motion in Brains. Director de Fisiocranioclinic.

¿Por qué y cuándo te interesaste tanto en el estudio de los trastornos craneomandibulares y el  dolor craneofacial?

El interés por esta área de especialidad surgió por casualidad y a la vez por el desconocimiento. Enfrentándome en la clínica  a una paciente con cefaleas y dolor orofacial me surgieron grandes dudas de cómo actuar, debido a la sintomatología disfuncional que la paciente presentaba y por la alodinia facial tomé la decisión clínica de aplicar un tratamiento sobre la región cervical.

El resultado del tratamiento fue muy satisfactorio a corto plazo, pero esto me despertó aún más dudas y más interés por el tema. A partir de ese momento comencé de forma autodidacta a estudiar en profundidad y además comencé a sistematizar de forma ordenada mis decisiones diagnósticas y terapéuticas en la clínica. Lo cierto es que al día de hoy sigo teniendo grandes incógnitas que intento resolver a través de la investigación y la práctica clínica.

¿Qué principales influencias has tenido en esta temática?

Creo que he podido aprender mucho sobre el dolor orofacial con la literatura científica que ha escrito el profesor Barry J. Sessle de la Universidad de Toronto. Sus artículos tienen una gran profundidad en la explicación de la neurofisiología de los dolores trigeminales y su investigación ha sido muy relevante e inspiradora para el planteamiento de mi tesis doctoral. También creo que me marco la formación de terapia manual ortopédica que realice hace muchos años con el profesor Stanley Paris, aunque no fue una formación específica sobre trastornos craneomandibulares, tuve lo oportunidad de aprender la organización de la observación, las pruebas y la toma decisiones basado en una estructurada cognitiva de razonamiento clínico.

Tienes una importante trayectoria investigadora. Si no me equivoco, durante tu doctorado has publicado 8 artículos en revistas de gran impacto además de la validación de escalas de valoración. ¿Puedes hablarme un poco de cómo has estado trabajando para conseguirlo? Háblanos de tu grupo de investigación.

Realmente desarrollamos 9 proyectos de investigación en un transcurso de 7 años y 6 meses. La tesis doctoral la conformaron un total de 7 artículos publicados en revista internacionales de revisión por pares. Durante este largo proceso diseñamos y patentamos un instrumento de valoración de la dinámica mandibular y también diseñamos un instrumento de auto-informe para determinar la discapacidad y dolor craneofacial y el estatus funcional mandibular. Hemos tenido suerte que este instrumento ha tenido una gran repercusión internacional y en la actualidad se está validando y adaptando transculturalmente por otros grupos de investigación a 5 idiomas. En nuestro entorno hispanohablante el instrumento llega a cubrir una necesidad importante ya que no existía una medida de auto-informe para utilizar en la clínica e investigación con estas características.

El proceso de investigación que realizamos para obtener los resultados de la tesis fue duro y extenuante, pero ha sido satisfactorio. Durante el proceso hemos consolidado el trabajo en grupo como un gran valor de nuestra producción investigadora, vamos logrando también poco a poco el reconocimiento institucional y académico y trabajamos para que nuestro trabajo también tenga un importante impacto social.

En relación a la última pregunta, el grupo de investigación al que yo tengo el gran honor de dirigir se llama Motion in Brains y forma parte de la estructura académica y de investigación del Centro Superior de Estudios Universitarios La Salle, Universidad Autónoma de Madrid.

Realizamos investigación de orientación principalmente clínica relacionada con las ciencias del movimiento, el estudio del dolor y además de cómo influyen los factores bioconductuales sobre el movimiento y dolor. Tenemos en la actualidad una intensa labor de investigación con 8 líneas de investigación, 27 proyectos y 3 cátedras de investigación para un total de 23 investigadores.

¿Cómo piensas que ha influido la evolución del marco conceptual de la Fisioterapia en la perspectiva de tratamiento de los pacientes con dolor orofacial crónico?

Humildemente creo que el marco conceptual de fisioterapia aún no está bien definido, es muy generalista en sus bases, en su forma y fondo. Sin embargo creo que hay que reconocer que alienta a realizar una práctica un poco más ordenada y rigurosa. Creo que lo más interesante del marco actual son las referencias a las competencias diagnosticas intrínsecas en la evolución histórica de nuestra profesión. Creo que la fisioterapia en el dolor craneofacial y trastornos craneomandibulares tiene el suficiente peso curricular para ser una especialidad o sub-especialidad de la fisioterapia, con lo cual es necesario construir un marco conceptual específico para esta especialidad. En dos ocasiones he  tocado este tema con mis colegas Mariano Rocabado y Harry von Piekartz  estaban de acuerdo en el planteamiento, esperemos que en un futuro podamos construir un marco conceptual por consenso internacional de expertos en esta materia.

En los últimos años hemos logrado y con mucho esfuerzo el reconocimiento de otros profesionales de las ciencias de la salud. En nuestra consulta clínica diaria recibimos pacientes con derivaciones de neurólogos, otorrinolaringólogos, odontólogos e inclusive de muchos compañeros fisioterapeutas que consideran que estos pacientes deben ser tratados por un especialista.

Aún queda mucho por hacer, es necesario establecer formaciones que enseñen competencias y habilidades diagnósticas sobre estas patologías, por otro parte los esfuerzos en investigación deben ser mayores ya que nos dan un reconocimiento inter-profesional.

También es necesario hacer una reflexión en profundidad y analizar lo que nos perjudica dentro del reconocimiento profesional, por ejemplo, la dialéctica clínica confusa y pseudocientífica supone una barrera muy importante para interaccionar con médicos y odontólogos.

La fisioterapia en España está mejorando rápidamente y considero que esto se produce principalmente por dos factores: el primero y más importante, es que en la actualidad se habla de la evidencia científica en fisioterapia y además en España también se investiga y se hace bien, hace unos años esto era algo futurista, un imposiblemente mental y competencial para muchas personas, ahora es una realidad ineludible. El segundo factor es que la fisioterapia española comienza a beber de fuentes de conocimiento propias de la fisioterapia contemporánea anglosajona o de la mejor fisioterapia europea, el tiempo está siendo justo con nuestra profesión y en España se comienza aunque de forma muy lenta abandonar las teorías y paradigmas de otros profesiones que no tienen que ver con la fisioterapia y que han producido una enorme confusión conceptual a los fisioterapeutas, pacientes y otros profesionales. Han pasado muchos años y muchas circunstancias para que hoy en día en España se conozca y se apliquen tratamientos de primer nivel propios de la investigación y conocimiento generado en fisioterapia. Por suerte existe una creciente demanda de formación propia de fisioterapia científica y rigurosa. Esto hace que la fisioterapia de España esta internacionalizada y cada vez más merecidamente reconocida. Aún queda mucho por hacer y trabajamos en ello arduamente desde nuestra pequeña parcela.

Háblame un poco de los criterios clínicos que empleas habitualmente durante tu razonamiento para categorizar a tus pacientes con dolor orofacial. ¿Piensas que la sub-clasificación es un problema?

A nivel clínico yo trabajo entorno a un paradigma bioconductual. En este modelo multidimensional intento establecer las influencias sensoriales, cognitivas, motivacionales-afectivas y motoras que puedan estar implicados en el dolor craneofacial. En términos prácticos lo que realizamos es una elaboración de una historia clínica en profundidad, utilizar una serie de auto-informes para obtener información referente a la discapacidad y otros factores psicosociales, y finalmente hacemos una exploración clínica basada en pruebas ortopédicas, medidas objetivas cervico-craneomandibulares y pruebas para identificar posibles patrones motores disfuncionales.

Realizar una historia clínica y una exploración en profundidad me permite establecer criterios para clasificar a los pacientes en posibles cuadros o síndromes clínicos, así como analizar la posible relevancia de los factores bioconductuales sobre la función del paciente.

Clasificar a los pacientes creo que es necesario, pero reconozco que es un proceso complejo, considero que en los casos de trastornos craneomandibulares es determinante la clasificación para establecer el plan de tratamiento preciso. Difiere radicalmente el planteamiento terapéutico para  un trastorno cóndilo-discal, que para un trastorno degenerativo craneomandibular o para un trastorno capsular.

¿Utilizas algún tipo de escala de valoración específica en tu práctica clínica habitual? Háblanos un poco sobre los parámetros de medida que más sueles utilizar durante tu razonamiento clínico.

La principal herramienta de auto-informe que utilizó es el Inventario de dolor y disfunción craneofacial, también utilizamos el cuestionario de conductas del dolor, el HIT-6 y otras medidas de auto-informe

En cuanto a instrumentos para medir variables somato-sensoriales utilizo un estesiómetro un kit de monofilamentos de von Frey y para medir variables motoras craneomandibulares utilizo la escala CMD. Para medir el recorrido articular de la región cervical y la postura craneocervical utilizo un CROM.

Estas medidas objetivas que son las referentes para establecer la progresión, los objetivos y las estrategias de motivación, las complemento con test ortopédicos que me brindan información sobre posibles signos y síntomas disfuncionales del trastorno.

Se habla mucho sobre la importancia de los factores psicosociales en la experiencia de los pacientes con dolor orofacial crónico. ¿Qué opinas al respecto?

En los últimos años la evidencia científica nos ha llevado a comprender mejor el dolor crónico craneofacial, los resultados de las investigaciones son claras y nos muestran que los factores psicosociales tienen un papel fundamental en la evolución, perpetuación y discapacidad presente en estos pacientes. En los últimos 10 años se ha investigado sobre todo la influencia de los síntomas depresivos y el catastrofismo ante el dolor como factores predictores del dolor y la discapacidad en pacientes con dolor craneofacial y trastornos craneomandibulares. Más recientemente se está comenzando a investigar el impacto que puedan tener las variables del modelo de miedo-evitación y específicamente la Kinesiofobia sobre la función mandibular, la discapacidad y el dolor cranefacial.

¿Cómo planificas tu abordaje terapéutico en los pacientes con dolor crónico?

Es una pregunta compleja ya que es muy general y hay determinantes individuales de cada uno de los casos que tratamos que nos hace casi imposible poder establecer una pauta general para todos los posibles casos. De forma muy general podríamos mencionar que dentro nuestro paradigma bioconductual de actuación, establecemos una serie de objetivos que consensuamos y establecemos con el paciente, planteamos las estrategia de educación terapéutica y entrenamiento de habilidades de afrontamiento propias para cada caso, programamos las sesiones de terapia manual ortopédica y realizamos una prescripción de ejercicio para realizar en consulta y en casa. También programamos cada cierto tiempo la revaloración de paciente para el análisis de la evolución y las modificaciones del tratamiento.

¿Terapia Manual, Ejercicio Terapéutico o ambos?

Toda estrategia de tratamiento que se plante únicamente con terapia manual sobre estos pacientes va tender al fracaso, es poco probable que se puedan mantener los efectos del tratamiento manual a medio y largo plazo. El error más importante del planteamiento único de tratamientos pasivos como la terapia manual es que no fomentan las creencias positivas de autoeficacia del paciente; por otra parte propician las estrategias de afrontamiento pasivo y la adherencia al terapeuta y no al tratamiento.

La Terapia manual es un excelente tratamiento, no cabe duda, pero tiene que acompañarse obligatoriamente de una prescripción sistematizada de ejercicio terapéutico, hay objetivos que no se pueden conseguir sin la utilización de esta modalidad.

Considero además que establecer un buen programa de educación terapéutica sobre estos pacientes es fundamental y perfectamente compatible con la terapia manual ortopédica y la prescripción de ejercicio terapéutico.

¿Un artículo o libro que puedas recomendar?

Sin duda alguna puedo recomendar un libro que es una joya literaria en el ámbito científico de este campo. Del profesor Barry J, Sessle:

«Orofacial pain : from basic science to clinical management : the transfer of knowledge in pain research to education»

El libro está escrito en detalle, la temática del dolor craneofacial se toca en profundidad y hay co-autores muy reconocidos mundialmente que escriben diversos capítulos.

¿Qué camino piensas que debe seguir teniendo la Fisioterapia para evolucionar en este país?

Investigación, Investigación e Investigación, como pauta y modelo evolutivo racional de crecimiento. Creo ciegamente que la investigación es la mejor herramienta para producir cambios sociales.

Creo que también es necesario aclarar y hacer una política académica de definición de los que es fisioterapia y lo que no lo es, la confusión de ideas filosóficamente es pérdida de poder de acción, es una separación intelectual de las bases elementales de nuestra profesión. Intencionadamente o no se ha querido minusvalorar la figura del fisioterapeuta por algunos “lobbys” formativos, por suerte el argumento de nuestra profesión es tan fuerte internacionalmente que el marketing disyuntivo hacia el suicidio de las bases no se ha consumado.

La lucha tiene mucho recorrido aún, pero sigo con la motivación al máximo, tengo la suerte de ser fisioterapeuta, me siento privilegio  al poder intentar palear el sufrimiento de los pacientes con dolor craneofacial, es una tarea que intento ejercer con la humildad de saber que es necesario saber más y la responsabilidad de actuar de forma ética ante un paciente que deposita su confianza en ti.

A parte de la Fisioterapia, ¿qué otras aficiones tienes?

Me gusta la música, el cine, cuando tengo tiempo práctico la percusión, me gusta el baloncesto y el deporte en general. Aunque leo mucho me gustaría tener más tiempo para reflexionar sobre la lectura y exprimir el producto imaginativo residual, es una tarea pendiente que llegare a conseguir.

Muchas gracias por tu tiempo y por compartir tus conocimientos Roy.

Gracias a ti Jesús, es una entrevista completa y profunda, todo un ejercicio de pensamiento reflexivo…