Según una revisión exhaustiva que he realizado en un límite de 5 años (en diciembre de 2014), existen pruebas de que la alteración de la información somatosensorial cervical asociada a dolor cervical puede afectar la estabilidad postural (1, 2), el control oculomotor (3) y la orientación en el reposicionamiento de la cabeza (4, 5). Se ha demostrado que tales cambios en el control sensorimotor tienen mayor prevalencia en el dolor cervical de origen traumático y en los pacientes que refieren síntomas de mareo. Se puede postular una relación entre esas tres mediciones aunque, según mi revisión, no se ha encontrado ningún estudio que haya podido establecer tal relación. Así pues, los pacientes con dolor cervical pueden presentar anomalías de control de los movimientos oculares pero pueden no exhibir trastorno alguno en el sentido de la posición articular cervical ni de la estabilidad postural (1-5). El grado de mareo comunicado por los pacientes no guarda relación con estas mediciones. Mientras que los sujetos con trastornos asociados al latigazo cervical (WAD por sus siglas en inglés) que referían síntomas de mareo mostraron una mayor afectación en la estabilidad postural, sensibilidad en la posición de la cabeza y las pruebas de seguimiento ojo-cabeza, el 50% de los sujetos con WAD sin mareo tenían defectos en las pruebas objetivas de control sensorimotor (6). En estos momentos se desconoce con certeza si el mareo refleja un grado general de disfunción somatosensorial cervical o se relaciona con áreas más específicas de disfunción. La mayoría de los estudios revisados investigan cambios en el control sensorimotor en pacientes con trastornos cervicales crónicos o en sujetos asintomáticos. Sin embargo, no se ha encontrado ningún estudio donde se investiguen estos cambios en cuadros agudos como en el latigazo cervical, donde una evaluación temprana podría ser interesante debido a la aparición de trastornos como el mareo y a la frecuente cronificación de los síntomas asociados (3, 8, 9).

Respecto al uso de pruebas clínicas para la valoración del control y/o estabilidad postural, Freppel (1) mostró diferencias significativas (p = 0,002) entre pacientes afectos de espondilosis cervical (N = 17) respecto a un grupo control (N = 31) mediante posturografía estática en plataforma de fuerzas con estimulación optocinética añadida. Del mismo modo, Soto-Varela (2) analizó 70 sujetos mayores de 65 años con inestabilidad y mareo, agrupándolos en grupos dependiendo del número de caídas durante el año anterior. El grupo de sujetos que había sufrido un mayor número de caídas, mostró diferencias significativas mediante postugrafía dinámica (p = 0,039) y estática con estimulación visual (p = 0,023) respecto al grupo con menor número de caídas. El Dizziness Handicap Inventory (DHI) y el FES-I son cuestionarios que pueden dotar de una mayor fiabilidad y validez a las pruebas realizadas para la valoración del equilibrio postural y poder predecir a priori el riesgo de caídas en personas mayores con este tipo de trastornos (2).

Della Casa (3) desarrolló un conjunto de pruebas para valorar el control del movimiento ocular respecto a la cabeza en sujetos con dolor cervical crónico y mareo:

  1. Movimiento ocular lento en posición cervical neutra
  2. Observar estabilidad postural
  3. Movimientos de cabeza y ojos focalizando un punto fijo
  4. Movimiento ocular con cabeza a 45º rotación derecha y
  5. Movimiento ocular con cabeza a 45º rotación izquierda

Este conjunto de pruebas mostró una buena fiabilidad interobservador (0,72 ICC) y validez ya que 3 de cada 5 pruebas eran positivas en sujetos con dolor cervical y mareo. La positividad de dichas pruebas se definió como la disminución de la capacidad de seguimiento ocular lento a un punto fijo (ya sea con movimiento de la cabeza o del punto fijo con diferentes posiciones estáticas de la cabeza) y aparición de un movimiento ocular sacádico. Se cree que el control deficiente del movimiento ocular con la cabeza rotada (figura), comparada con la posición neutra (ver vídeo de la evaluación de los movimientos oculares en neutro), indica trastornos de los reflejos cervico-cólicos y cervico-oculares (8). Otros estudios previos (9) corroboran los resultados de Della Casa (3), donde se evidencian alteraciones del control del movimiento ocular de seguimiento suave en rotación de cuello en sujetos con WAD crónico pero no en desórdenes vestibulares o del sistema nervioso central.

ojo
Figura: Movimiento ocular lento con 45º de rotación cervical derecha (Della Casa et al., 2014)

Daenen y Nijs (6) evaluaron el sistema sensorimotor cervical en sujetos con WAD crónico (N = 35) mediante pruebas de coordinación bimanual con el uso de espejos valorando diferencias significativas (P < 0,05) respecto a sujetos sanos (N = 31). La aparición de síntomas fueron descritos como dolor (60%), opresión (37%), pérdida de control (34%) y mareo (31%) en los sujetos con WAD. Este incremento de síntomas puede ser debido a perturbaciones en las aferencias visuales y/o alteraciones en el procesamiento central del sistema sensorimotor.

Para la valoración de la sensibilidad propioceptiva articular cervical, una revisión sistemática de Michiels (5) en 2013 ha estudiado la buena fiabilidad y validez de pruebas clínico-instrumentales como el “The Fly system” u otras pruebas como el uso de un puntero láser instalado en un dispositivo cefálico. Este tipo de mediciones ponen a prueba la capacidad del paciente para reposicionar la cabeza hasta la postura natural o hasta una diana predeterminada con la visión ocluida. Se considera que los defectos en la exactitud del reposicionamiento cefálico reflejan información aferente anormal desde los receptores articulares y musculares cervicales en lugar de tratarse de información vestibular alterada, sobre todo si los movimientos del cuello se realizan con lentitud, cuando el sistema vestibular se encuentra por debajo de su umbral (4, 5). En otro estudio (5), Michiels estudió la fiabilidad intra-examinador (0,305 ICC) e inter-examinador (0,735 ICC) de la prueba de movilidad linear contínua mediante el dispositivo 3D ZEBRISTM. El tiempo de latencia de reposicionamiento y el rango articular cervical fueron las medidas más fiables en este estudio por lo que éste método tiene suficiente validez para la valoración de trastornos sensoriales en sujetos con dolor cervical.

CONCLUSIÓN

Las diferentes pruebas clínicas estudiadas han mostrado tener fiabilidad para la evaluación de los trastornos sensorimotores más frecuentes en sujetos con mareo de origen cervical con o sin dolor de cuello. El uso de este tipo de pruebas puede ser de gran utilidad para valorar el riesgo de caídas en sujetos mayores con alteraciones del equilibrio así como para diferenciar alteraciones sensitivas de origen cervical respecto a otro tipo de alteraciones como la vestibular o neurológica. Por otro lado, se hacen necesarios más estudios que intenten evaluar pruebas de sensibilidad y especificidad mediante distintas pruebas clínicas para aportar una mayor precisión diagnóstica en pacientes con mareo de origen cervical.

PD: Recomiendo al lector ver la entrada previa donde se explican las bases del mareo de origen cervical aquí

Jesús Rubio, Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Freppel S, Bisdorff A, Colnat-Coulbois S, Ceyte H, Cian C, Gauchard G, et al. Visuo-proprioceptive interactions in degenerative cervical spine diseases requiring surgery. Neuroscience 2013;255:226-232.

(2) Soto-Varela A, Faraldo-Garcia A, Rossi-Izquierdo M, Lirola-Delgado A, Vaamonde-Sanchez-Andrade I, del-Rio-Valeiras M, et al. Can we predict the risk of falls in elderly patients with instability? Auris Nasus Larynx 2014.

(3) Della Casa E, Helbling JL, Meichtry A, Luomajoki H. Head-Eye movement control tests in patients with chronic neck pain; Inter-observer reliability and discriminative validity. BMC Musculoskeletal Disorders 2014;15:16.

(4) Michiels S, de Hertogh W, Truijen S, November D, Wuyts F, van de Heyning P. The assessment of cervical sensory motor control: A systematic review focusing on measuring methods and their clinimetric characteristics. Gait & Posture 38 (2013) 1–7.

(5) Michiels S, Hallemans A, van de Heyning P, Truijen S, Stassijns G, Wuyts F. Measurement of cervical sensorimotor control: The reliability of a continuous linear movement test. Man Ther 2014; p:1-6.

(6) Daenen L, Nijs J, Roussel N, Wouters K, Van Loo M, Cras P. Sensorimotor incongruence exacerbates symptoms in patients with chronic whiplash associated disorders: an experimental study. Rheumatology 2012 AUG 2012; 51(8):1492-1499.

(7) L’Heureux-Lebeau B, Godbout A, Berbiche D, Saliba I. Evaluation of paraclinical tests in the diagnosis of cervicogenic dizziness. Otology and Neurotology 2014.

(8) Tjell C, Tenenbaum A, Sandstrom S. Smooth pursuit neck torsion test – a specific test for whiplash associated disorders? J Whiplash Relat Disord 2003;1:9-24.

(9) Tjell C, Rosenhall U: Smooth pursuit neck torsion test: a specific test for cervical dizziness. Am J Otol 1998, 19(1):76–81.

Anuncios