Fisioterapia en constante movimiento

El motivo de esta entrada surge a raíz de interminables discusiones entre los fisioterapeutas de mi entorno. Es un tema que origina y originará diferentes opiniones y conflictos interprofesionales por lo que voy a hacer una breve impresión de lo aportado por Cook respecto al tema en cuestión: la importancia de la especificidad en la aplicación de técnicas de terapia manual (TM).

Sabemos que por ahora queda un largo camino por recorrer en investigación por lo que debemos ser cautelosos al utilizar abordajes que intentan subclasificar de una forma específica a los pacientes ya que no se ha mostrado una robustez suficiente de la evidencia (Foster, 2011). Del mismo modo, la mayoría de las reglas de predicción clínica que han sido estudiadas para el diagnóstico de dolor lumbar se encuentran actualmente en su fase inicial de desarrollo y no pueden ser recomendadas para su uso en la práctica clínica (Haskins, 2015). Así bien, algunos modelos centrados en el razonamiento según los mecanismos de procesamiento del dolor parecen tener una mayor aceptación entre los clínicos (Jones, 2014) al igual que los métodos basados en la respuesta del paciente como se ha explicado en la parte 2 de esta «saga» de entradas.

Dejando de lado la utopía de la subclasificación específica, pensemos en que en la mayoría de ocasiones no tenemos delante un cuadro clínico específico e igual a otro sino, más bien, una disfunción de movimiento concreta y clínicamente relevante en un paciente concreto (biopsicosocial). Vamos a centramos en la especificidad en la ejecución de nuestras técnicas de TM. La especificidad, definida contextualmente en TM como la adecuación y uso de nuestras manos sobre una determinada zona anatómica (segmento intervertebral) con el objetivo de mejorar clínicamente a nuestros pacientes, parece no tener la relevancia que algunos piensan. Chiradejnant (2003) considera que la dirección en la que se emplea una técnica no es importante y, por ello, afirma que una técnica específica no resulta esencial en la mejoría de los pacientes. Cook está ciertamente en contra de esta afirmación porque sí que considera importante que un fisioterapeuta sea específico en la aplicación de técnicas de TM para incrementar el porcentaje de mejoría de sus pacientes. Es evidente que todo fisioterapeuta debe adquirir buenas destrezas manipulativas, sin embargo, Cook afirma que la especificidad influye en un porcentaje bajo de esa mejoría clínica. Según la experiencia clínica de Cook, estos serían los porcentajes de mejoría atribuibles a las técnicas de TM:

• 15% de los pacientes no mejoran se haga lo que se haga
• 75% de los pacientes mejoran independientemente de la técnica que se emplee
• 10% de los pacientes mejoran gracias a la técnica específica

Por tanto, tan sólo un 10% de la mejoría de los pacientes se atribuiría a la especificidad en la aplicación de TM y un 75% se atribuiría a efectos provocados por las expectativas, el placebo, la evolución natural, etc. Según un artículo de reconocido prestigio (sí, solo uno), se concluye que la especificidad de las técnicas de TM es más relevante en la columna cervical que en otras zonas de la columna vertebral. Por otro lado, se ha mostrado que la manipulación lumbar inespecífica tiene un efecto neurofisiológico muy generalizado, pudiendo ser clínicamente útil para las extremidades inferiores al igual que la cervical para las superiores (también inespecífica). Respecto a las técnicas de thrust vs no thrust, Bishop (2010) dice que no hay diferencias clínicas en caso de que un paciente elija una técnica respecto a otra ya que las expectativas de los pacientes no modifican el resultado de una técnica (entre estas 2 modalidades). Sin embargo, una técnica (movilización o manipulación) elegida por el terapeuta sí que modifica los resultados. En otro estudio (Bishop, 2013) se muestra que las expectativas generales de beneficio tienen una fuerte influencia sobre los resultados clínicos en pacientes con dolor de cuello ante técnicas de manipulación vertebral.

Las expectativas del paciente se deberían tener en cuenta antes de manipular…por si acaso»

En definitiva, según lo visto, aunque no sepamos donde nos encontramos específicamente cuando realizamos una técnica de TM vamos a obtener buenos resultados. No hay evidencia que apoye que una técnica específica sea mejor que una inespecífica en contra de lo que intentan promulgar los quiroprácticos con sus subluxaciones vertebrales. A falta de estudios que intenten subclasificar pacientes específicos, a día de hoy, la especificidad de la TM no parece tener gran relevancia.

BIBLIOGRAFÍA:

Foster NE, Hill JC, Hay EM. Subgrouping patients with low back pain in primary care: are we getting any better at it?. Man Ther. 2011 Feb;16(1):3-8.

Haskins R, Osmotherly PG, Rivett DA. Diagnostic clinical prediction rules for specific subtypes of low back pain: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Feb;45(2):61-76.

Jones LE, O´Shaughnessy D. The Pain and Movement Reasoning Model: Introduction to a simple tool for integrated pain assessment. Man Ther. 2014; 19:270-276.

Slaven EJ, Goode AP, Coronado RA, Poole C, Hegedus EJ. The relative effectiveness of segment specific level and non-specific level spinal joint mobilization on pain and range of motion: results of a systematic review and meta-analysis. J Man Manip Ther. 2013 Feb;21(1):7-17.

Bishop MD, Mintken PE, Bialosky JE, Cleland JA. Patient expectations of benefit from interventions for neck pain and resulting influence on outcomes. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(7):457-65