Fisioterapia en constante movimiento

Antes de interpretar quién es o no es candidato para la terapia manual (TM) debemos tener claros los beneficios de ésta como hemos visto en la entrada anterior y sopesarlos en relación a sus riesgos y costes. Posteriormente, el primer paso para determinar quién es un paciente candidato a la TM implica el descartar la presencia de condiciones que estén fuera del alcance de la TM o que sean potencialmente peligrosas para la salud. Este paso, como bien hemos hablado mucho en este blog, es el reconocimiento de red flags, signos y síntomas que pueden asociar un transtorno a una patología grave (Sobri, 2003; Sizer, 2007). Cuando se observan combinaciones de síntomas o singularidades características de presencia de una red flag durante nuestra exploración (subjetiva y objetiva), el fisioterapeuta podrá mejorar su capacidad para evaluar el riesgo de patología grave subyacente (Swenson, 1999). En este sentido, el diagnóstico diferencial mediante pruebas específicas puede desempeñar un papel fundamental en el proceso de toma de decisiones clínicas. Hay que recordar que, como fisioterapeutas, deberemos detectar cuadros que no se comporten mecánicamente como veremos más adelante en esta entrada.

Para mejorar el conocimiento y evaluación de red flags se recomienda un enfoque donde podamos categorizar nuestros hallazgos clínicos potenciando nuestro proceso de toma de decisiones (tabla 1). La presencia de red flags potencialmente peligrosas (categoria 1) tales como una masa abdominal pulsátil, déficit neurológico inexplicable y alteraciones intestinales y vesicales recientes sugieren patología grave de origen no mecánico y lejos de ser transtornos musculo-esqueléticos. Este tipo de hallazgos clínicos pueden sugerir la derivación inmediata al especialista adecuado. Por otro lado, las señales de advertencia (categoria 2) como pueden ser una historia previa de cáncer, ingesta de corticoesteroides a largo plazo, transtornos metabólicos óseos previos, edad mayor de 50 años, pérdida de peso inexplicable o el fracaso al tratamiento conservador pueden sugerir un examen adicional del paciente y tener en cuenta una serie de contraindicaciones a la TM. Por ejemplo, cuando se evalúa aisladamente un sujeto mayor de 50 años o el uso a largo plazo de corticoesteroides, no es necesaria la atención inmediata de un especialista. No obstante, cuando ambos factores están presentes en un mismo caso, la probabilidad de que exista una fractura por compresión vertebral aumentará y puede merecer mayor atención por parte de un especialista en caso de presencia de síntomas que nos hagan sospechar. Otros hallazgos categorizados como posibles red flags pueden requerir un mayor diagnóstico diferencial mediante pruebas específicas (categoria 3). Estos tendrían relación con el dolor irradiado o descrito como «dolor percibido en una región del cuerpo inervada por las ramas de nervios que no son los que inervan el origen real del dolor» (McCombe, 1989; Davidson, 1981). Este tipo de síntomas pueden surgir de varias fuentes como irritación de los ganglios de la raíz dorsal, radiculopatía, complejo triarticular vertebral o vísceras tales como el riñón o el hígado.

CONTRAINDICACIONES A LA TERAPIA MANUAL

Muchos hallazgos categorizados como red flags durante nuestra exploración pueden interpretarse como contraindicaciones absolutas o relativas a la TM. Una contraindicación absoluta implicará cualquier situación en la que el movimiento, el estrés o la compresión sobre una parte del cuerpo pueda implicar un alto riesgo en perjuicio del paciente. Sin embargo, las contraindicaciones relativas sugieren riesgo de posibles lesiones asociadas a partir de un tratamiento seleccionado por el terapeuta. Pocos estudios han mostrado complicaciones asociadas a la aplicación de técnicas de movilización, sin embargo, un terapeuta manual que quiera mantener su prudencia deberá ser consciente de las posibles contraindicaciones (tabla 2). En relación a las manipulaciones con thrust, Cook hace referencia a un exhaustivo ensayo clínico (Hurwitz, 2002) y a una revisión sistemática (Carlesso, 2010) donde se ha mostrado que las complicaciones tras una manipulación thrust frente a no thrust en la columna cervical son muy bajas. Puesto que Cook es un buen estadounidense, también hace mención a una revisión (Di Fabio, 1999) donde se mostraron lesiones en la arteria vertebral cervical donde los fisioterapeutas se veían involucrados en 1/1573 casos frente a 1/476 de los quiroprácticos…¡¡zasca in the face!!. En conclusión, aunque el riesgo de la manipulación es muy bajo, es mayor que el de la movilización. Por ello, Cook nos plantea posibles contraindicaciones a la manipulación (tabla 3) y red flags para detectar una posible insuficiencia vértebro-basilar (IVB) que contraindique la manipulación (Sizer, 2007) (desestimando la foca fiabilidad clínica que muestra el test de Klein para detectar esta condición):

1. DIPLOPIA (alteraciones visuales)
2. HIPOACUSIA REPENTINA
3. ENTUMECIMIENTO FACIAL O PARESTESIA
4. DISFAGIA
5. SÍNCOPE

En relación a los hallazgos clínicos que puedan sugerir un abordaje diferente a la TM, como el dolor referido,  Cook nos hizo mención a una batería de pruebas válidas para detectar problemas de origen visceral. Hay que tener en cuenta que puede ser difícil detectar un problema visceral que esté enmascarado por un problema mecánico ya que en determinados movimientos se pueden reproducir síntomas o encontrar un signo comparable que indique un problema mecánico. Pero, si durante nuestra exploración no podemos reproducir los síntomas descritos por el paciente y, además, una de las siguientes pruebas da un resultado positivo, deberíamos derivar al especialista adecuado.

• Signo de Murphy para colecistitis (sensibilidad 97%, especificidad 48%/ LR + = 1,9, LR – = 0,06)
• Palpación del hígado (sensibilidad 36%, especificidad 83%/ LR + = 2,18, LR – = 0,76)
• Palpación de aorta para aneurisma (sensibilidad 39%, especificidad 96%/ LR + = 12, LR – = 0,72)
• Palpación apéndice (sensibilidad 87%, especificidad 90%/ LR + = 8,42, LR – = 0,15)
• Maniobra de Middleton (sensibilidad 46%, especificidad 97%/ LR + = 15,3, LR – = 0,56)

Después de hablar de las pruebas más sensibles para detectar problemas de origen radicular (Slump test y SLR) o pruebas para evaluar inestabilidad vertebral lumbar, se consideró el impacto de los aspectos psicosociales en los pacientes ya que pueden influir en la conducta de éstos frente al dolor. En relación a este hecho, Denison (2004) identifica también a la autoestima como un importante mediador de la intensidad del dolor, respuesta a la discapacidad así como conductas de miedo-evitación al dolor. Por tanto, Cook considera que si no se tienen cuenta estos aspectos adaptados a un determinado contexto donde el «yo consciente» de cada paciente interactúa de una forma constante, el fisioterapeuta no podrá abordar con garantías a pacientes con dicha situación, sobre todo en los pacientes con dolor crónico. Hay que tener en cuenta las posibles dificultades de adaptación al entorno que pueda cada paciente y considerar si realmente nuestro tratamiento pueda adaptarse del mismo modo a cada paciente. Whooley (1997) plantea un cribado sencillo mediante 2 preguntas (sensibilidad 96%, especificidad 66%/ LR + = 2,8, LR – = 0,06) para determinar rápidamente la posibilidad de que un paciente se encuentre en una situación de depresión:

Autoinforme de depresión de Whooley:

• ¿Te has sentido preocupado por estar triste, deprimido o desesperado durante este último mes?
• Durante este último mes, ¿te preocupas por la pérdida de interés o placer en hacer cosas?

PACIENTES CANDIDATOS A LA TERAPIA MANUAL

Puede haber una evolución a la hora de detectar pacientes candidatos a la TM gracias a la investigación y a diferentes subclasificaciones. En este sentido, las reglas de predicción clínica pueden servir para detectar pero no para subclasificar. Cook subraya que las guías clínicas carecen de suficiente evidencia que apoye su uso y que las reglas de predicción clínica son una buena idea, aunque no por ahora (si queréis más información ver aquí la editorial de Chad Cook en la revista Fisioterapia y Divulgación).

Para concluir, según Cook, los métodos basados en la respuesta del paciente (Maitland, Mulligan, McKenzie…) tienen una sensibilidad mayor al 90% para detectar clínicamente pacientes candidatos a la terapia manual. Del mismo modo, el buen pronóstico de recuperación a largo plazo de un paciente mediante TM se puede observar cuando existen efectos positivos durante la primera sesión de tratamiento que se mantienen hasta la segunda visita (Maitland, 2001). Sin embargo, una mejoría inmediata de un paciente que empeora al día siguiente, puede pronosticar del mismo modo una mala recuperación a largo plazo (o que no se han tenido en cuenta factores como la irritabilidad del problema). A partir de aquí, Cook nos mostró una dilatada evidencia que muestra la solidez de este tipo de métodos de evaluación y tratamiento (basados en la respuesta del paciente) y considera que, para valorar la prescripción de ejercicios domiciliarios que intensifiquen los efectos a largo plazo, primero será muy importante revalorar la respuesta del paciente entre la primera y la segunda sesión.

Jesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.

BIBLIOGRAFÍA:

Sobri M, Lamont A, Alias N, Win M. Red flags in patients presenting with headache: Clinical indications for neuroimaging. Br J Radiology. 2003;76:532–535.

Sizer P, Brismee JM, Cook C. Medical screening for red flags in the diagnosis and management of musculoskeletal spine pain. Pain Pract. 2007;7(1):53–71.

Swenson R. Differential diagnosis. Neuro Clin North Am. 1999;17:43–63.

McCombe PF, Fairbank JCT, Cockersole BC, et al. Reproducibility of physical signs in low-back pain. Spine. 1989;14:908–917.

Davidson R, Dunn E, Metzmaker J. The shoulder abduction test in the diagnosis of radicular pain in cervical extradural compression monomradiculopathies. Spine. 1981;6:441–446.

Hurwitz EL, Morgenstern H, Harber P, et al. Arandomized trial of medical care with and without physical therapy and chiropractic care with and without physical modalities for patients with low back pain: 6-month follow-up outcomes from the UCLA low back pain study. Spine. 2002;27(20):2193–2204.