El pasado fin de semana tuve la ocasión de asistir a un curso que superó mis más altas expectativas. Sí, un fisioterapeuta también tiene derecho a poder cumplirlas. Mucha de la culpa por la que éstas se cumplieron fue gracias a los chicos de ZERAPI, que hicieron que todo asistente se encontrara como en su propia casa cuidando con su forma característica el más mínimo detalle. ¡Bravo!, les doy un merecido 10 porque no me arrepiento lo más mínimo de haberme tenido que desplazar a Córdoba. Por cierto, una hermosa ciudad que, después de cada jornada de estudio, nos brindaba sus amenas y preciadas rondas de fisiocañas. Hablando de fisiocañas y “zenas”, lo peor del curso sin duda fue el cambio de horario que hizo que más de uno tuviera una dura jornada al día siguiente. Lo mejor, aparte del gran docente, los compañeros. A cuál de ellos de mayor nivel clínico, incluyendo con creces al gran Julio Hernández, un crack en terapia manual encargado de la traducción. Hasta el señor Cook lo constató en twitter “alumnos de mucho nivel en el curso de Córdoba”. Muchas buenas preguntas y velocidad de aprendizaje en la parte práctica.

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Con el gran Chad Cook, muy fan de este hombre.

Lo primero que dejó claro Chad Cook en el inicio del curso fue que la terapia manual (TM) debe ser definida correctamente para mantener su prestigio dentro de la fisioterapia. ¿Por qué?, porque no se puede denominar TM a cualquier cosa y por ello la ciencia nos debe servir para delimitarla y distinguirla de otras disciplinas como las pseudociencias. Según Cook, las técnicas más comúnmente utilizadas en TM eran los estiramientos pasivos, las movilizaciones, las manipulaciones, las técnicas de energia muscular o las movilizaciones con movimiento (Cook, 2012). Por otro lado, la definición de TM más apropiada es la aportada por la American Physical Therapy Association (APTA):

“Las técnicas de TM consisten en un amplio grupo de intervenciones pasivas en las que el fisioterapeuta emplea sus manos para administrar movimientos precisos diseñados para modular el dolor, incrementar el rango de movimiento articular, reducir o eliminar el edema del tejido conectivo, inflamación o restricción, inducir relajación, mejorar la extensibilidad del tejido contráctil y no contráctil y mejorar la función pulmonar. Estas intervenciones implican variabilidad en técnicas y en grados de aplicación de fuerzas”
(APTA/AAOMPT, 2003)

Partiendo de esta definición, la CIENCIA fue la que marcó los límites en toda la información recopilada en TM durante el curso para conseguir un rigor a la hora de interpretar la evidencia para su uso en la práctica clínica del fisioterapeuta. Se habló mucho acerca de los 3 principios básicos de la TM en relación a sus efectos (biomecánicos. neurofisiológicos y psicológicos) llegando a la conclusión de que la evidencia más actual en TM aportaba principalmente lo siguiente:

  • La evidencia en TM es básicamente a corto plazo. Hacen falta estudios que muestren sus efectos a largo plazo
  • Casi todo lo publicado habla de efectos neurofisiológicos de la TM
  • Los efectos biomecánicos y neurofisiológicos son transitorios. Desaparecen rápido (¡en 20 minutos!)
  • La movilización rápida puede reducir el tono muscular en mayor medida que la lenta
  • No existe asociación entre el efecto de cavitación (“ruido articular”) con la mejoría clínica
  • La TM modifica el umbral del dolor

Artículo recomendado por Cook para el estudio de los efectos neurofisiológicos de la terapia manual:

Bialosky JE, Bishop M. The mecanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain. A comprehensive model. Man Ther, 2008;1-8.

“Según la evidencia, los efectos de la terapia manual son transitorios y a corto plazo”

(Chad Cook, “The messenger”)

expecTambién se estuvo discutiendo mucho el artículo publicado por Bialosky en 2008 (acceso libre al texto completo aquí) acerca de la importancia de las expectativas de los pacientes ante los tratamientos de TM u otros como la cirugía, donde la hipoalgesia provocada se debe en la mayoría de los casos a este factor (sí, en cirugía queda mucho por estudiar al igual que en TM). La personalidad de los pacientes y el contexto terapéutico influyen en su respuesta a un tratamiento mediante TM. En este sentido, Bialosky (2008) señala que existen dos tipos de paciente sobre todo en dolor vertebral: el paciente “pasivo” que espera un tratamiento resolutivo de TM por parte del terapeuta y los pacientes activos que esperan otro tipo de vías de resolución. Existe mucha bibliografía aportada por Bialosky en relación a las expectativas de los pacientes (buscar aquí) y una de las conclusiones a las que podemos llegar acerca de los efectos de la movilización frente a la manipulación es que, verdaderamente, se deben en mayor medida a las expectativas del terapeuta y del paciente, donde las expectativas del terapeuta a la hora de elegir una u otra intervención cobran un mayor peso en los resultados (Bialosky, 2010).

TAMAÑO DEL EFECTO (EFFECT SIZE)

Cook incidió mucho durante la parte teórica del curso en la significancia del concepto de “effect size” y su aplicación a nuestra práctica clínica. En estadística, el tamaño del efecto es una medida de la fuerza de un fenómeno (por ejemplo, el cambio en el resultado después de una intervención mediante manipulación). El tamaño del efecto calculado a partir de datos es una estadística descriptiva que transmite la magnitud estimada de una relación entre dos variables (manipulación e hipoalgesia inducida) sin hacer ninguna declaración acerca de si la relación aparente en los datos reflejan una verdadera relación en la población. Reportar el tamaño del efecto se considera una buena práctica en la presentación de resultados de la investigación empírica en muchos campos. La notificación del tamaños del efecto facilita la interpretación sustantiva de los resultados, a diferencia de la estadística, la importancia de un resultado de la investigación  De esa manera, los tamaños del efecto se complementan con los valores de significancia estadística p (p < 0,05). Entre otros usos, el tamaño del efecto juega un papel importante en los estudios de metaanálisis que resumen los resultados de un área específica de investigación. Por tanto, el tamaño del efecto es una medida estandarizada que puede ser representada por el coeficiente d de Cohen (nula, leve, moderada o grande).

Según Cohen, la referencia estandarizada del tamaño del efecto de una intervención respecto a un grupo control adquiere los siguientes valores:

  • Nulo entre 0 y 0,1
  • Leve entre 0,2 y 0,4
  • Moderado entre 0,5 y 0,7
  • Grande entre 0,8 y 2

Según lo aportado por la evidencia, la terapia manual tendría un tamaño del efecto en torno a un 0,4 (leve a moderado), significando que se consigue una mejoría aproximadamente en un 66% de los casos respecto al control. Eso sí, hay que recordar que los resultados solo se han estudiado a corto plazo y, por ello, hacen falta estudios a largo plazo en terapia manual. Curiosamente, Cook nos hizo reflexionar en base a lo que dice la evidencia en relación a los pacientes que son sometidos a fusiones intervertebrales a nivel lumbar. La evidencia dice que mediante la fusión lumbar tan solo se consigue un efecto de 0,2 (menor que el de la TM e igual que el placebo) con tan solo un 58% de mejoría de los casos. Por tanto, la TM tiene mejores resultados y, sin embargo, aunque no se recomienda en ninguna guía clínica para el manejo del dolor lumbar, las fusiones lumbares son practicadas anualmente en USA en 5.700.000 pacientes…¡WTF! “I´m the messenger”. También ocurre algo parecido con las artroplastias de rodilla, con tan solo un 0,1 de tamaño del efecto (54%), donde la TM (0,4) e incluso el placebo (0,2) pueden tener un mejor efecto en este tipo de pacientes. No ocurre así con las investigaciones realizadas en sujetos que han sido sometidos a artroplastias de cadera, donde la evidencia dice que el tamaño del efecto ronda sobre d = 1 y un 84% de mejoría de los casos estudiados.

No hay que considerar negativamente que tan solo exista evidencia de que la TM tenga efectos solo a corto plazo, por ejemplo, tomar ibuprofeno o paracetamol también tiene efectos a corto plazo y tampoco hay estudios que muestren sus efectos a largo plazo. Ante dicha situación, Cook concluye que la TM puede resultar más cara frente a los AINES pero con menores efectos secundarios (también a valorar).

¿CÓMO PODEMOS INCREMENTAR EL EFECTO A LARGO PLAZO?

La terapia manual actúa directamente sobre el movimiento y, sobre todo, sobre la percepción del paciente a dicho movimiento. Ya hemos dejado claro que la TM solo ha mostrado efectos a corto plazo. Sin embargo, estos efectos son buenos (0,4) aunque Cook recalcó la importancia de potenciar estos efectos a largo plazo en los pacientes. El ejercicio terapéutico individualizado puede servir al fisioterapeuta para, cuando se haya conseguido una modulación del dolor en una primera etapa de nuestro tratamiento, mantener o aumentar ese 0,4 a largo plazo ya sea mediante medidas preventivas o de autotratamiento para conseguir una mejor percepción del movimiento en el paciente por el incremento de la actividad “consciente” de esa mejoría a largo plazo. En pacientes con dolor crónico, la activación de la actividad generalizada puede conllevar mejores resultados a nuestras intervenciones. Solo hay que saber cómo graduar esa activación dependiendo de cada paciente para no “saturar” y conseguir “facilitar” la recuperación a largo plazo.

Cook nos mostró el estudio de un alumno suyo que había conseguido un premio de investigación (Dick Erhard Award Winner, 2014) donde se hacía referencia al principio de autotratamiento descrito por Mulligan, el cual mostraba un incremento del tamaño del efecto en un 0,15 a largo plazo respecto a los 0,4 a corto plazo (0,55 total a largo plazo). Esto ratifica que tras reducir el dolor mediante terapia manual y sus efectos a corto plazo, un incremento en la actividad mediante un programa domiciliario (lúdico según preferencias del paciente o de ejercicio terapéutico programado) puede incrementar potencialmente los efectos a largo plazo de nuestros tratamientos mediante TM.

CONCLUSIONES:

  1. Hay que delimitar la TM según la evidencia para mantener su prestigio en Fisioterapia
  2. Las pseudociencias NO son TM. La TM no es cualquier cosa, es TM
  3. La TM tiene efectos biomecánicos, neurofisiológicos y psicológicos
  4. La TM tiene efectos a corto plazo. Hacen falta más estudios a largo plazo
  5. La TM tiene efectos hipoalgésicos bien documentados
  6. Las expectativas de los pacientes y de los terapeutas tienen gran importancia en los resultados de la TM (no hablamos de placebo o nocevo, hablamos de TM)
  7. La TM es más cara frente a los AINES pero con menos efectos secundarios
  8. Programas domiciliarios de autotratamiento pueden potenciar efectos a largo plazo en TM
Jesús Rubio OchoaJesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.

BIBLIOGRAFÍA:

Cook C. Orthopedic Manual Therapy. An Evidence Basec Approach. Prentice Hall. Upper Saddle River, NJ: 2012.

Guide to Physical Therapist Practice. Revised 2nd ed. Alexandra, Va: American Physical Therapy Association, 2003.

Cook C. Immediate effects from manual therapy: much ado about nothing. J Man Manip Ther. 2011; 19: 3-4.

Bialosky JE, Bishop MD, Cleland JA. Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain. Phys Ther. 2010 Sep;90(9):1345-55.

Bialosky JE, Bishop MD, Robinson ME, Barabas JA, George SZ.The influence of expectation on spinal manipulation induced hypoalgesia: an experimental study in normal subjects. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Feb 11;9:19

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