El planteamiento regular y sistematizado de cada proceso terapéutico es fundamental para una práctica clínica completa. Este planteamiento dentro del proceso de toma de decisiones puede llegar a ser un proceso automático, implícito e intuitivo (S1) donde se pueda llegar a reflexionar sobre la marcha con mayor frecuencia (Schon, 1983). Todo este proceso, como ya se ha comentado en entradas anteriores, debe haberse llevado a cabo anteriormente de una forma activa y consciente (S2). Para desarrollar el arte del reconocimiento de patrones característico de los clínicos más experimentados (o mejor dicho “expertos” si es que han sido conscientes de su propio aprendizaje) será esencial haber ido documentando de una forma reflexiva diferentes resultados clínicos tanto de los procedimientos de exploración física como también de distintas intervenciones terapéuticas realizadas.

Tras completar una exploración subjetiva, resumir los puntos principales evidenciados en ésta y los objetivos concretados con el paciente debería ser obligatorio a la vez que útil. Llegados a este punto, ¿podemos explicar al paciente los diferentes puntos de la consiguiente exploración?… ¡No, si no la hemos planificado antes! Debemos asegurarnos siempre de que nuestra exploración subjetiva ha sido lo suficientemente completa para considerar la posibilidad de realizar a posteriori una exploración física completa respetando todas las precauciones y contraindicaciones. Del mismo modo, ¿hemos conseguido generar alguna hipótesis durante nuestra exploración subjetiva?, en este caso, deberíamos haber determinado posibles hipótesis respecto a los mecanismos patobiológicos, fuentes, factores contribuyentes, precauciones/contraindicaciones y posibles tratamientos a realizar a priori para poder seleccionar deliberadamente los procedimientos de prueba sobre estas bases.

Las hipótesis respecto a las precauciones y contraindicaciones de la exploración física (y de posterior tratamiento, si es que es posible o necesario) sirven para determinar el grado de exploración física que puede hacerse con inocuidad además de que ayudan a la decisión en caso de existencia de contraindicaciones. Todo esto vendrá determinado por hipótesis en relación a los procesos patobiológicos y los mecanismos del dolor, incluyendo estos factores:

  • Procesos patobiológicos : mecanismos tisulares, estadios de curación del tejido, mecanismos del dolor.
  • Irritabilidad del transtorno
  • Intensidad o severidad del transtorno
  • Estadio y estabilidad del transtorno
  • Estado de salud general (medicación)
  • Comportamiento del movimiento, perspectivas y expectativas

Prestando una especial atención a la irritabilidad e intensidad del problema de un paciente se ha definido la irritabilidad como una “pequeña actividad o gesto que provoca dolor intenso, malestar o parestesia, que necesita bastante tiempo (relativo) hasta desaparecer” y la intensidad como “la actividad que debe interrumpirse a causa del dolor” (Maitland, 2001). Respecto a estos dos términos, se deben considerar dos puntos de vista. Por un lado, desde la descripción subjetiva del dolor del paciente y, por otro lado, analizando la actividad que provoca los síntomas, incluyendo la reacción del paciente ante dicha situación. Con estos puntos de vista, podremos deducir si los síntomas descritos por el paciente pueden deberse a mecanismos de entrada, de procesamiento o de salida. Si parece que los síntomas se deben a un input nociceptivo o neurogénico periférico, puede haber una relación directa estímulo-respuesta y la intensidad de los síntomas puede interpretarse como el resultado directo del proceso de los tejidos periféricos. En estos casos, la amplitud de la estrategia de exploración se llevará hasta el punto en que los movimientos comiencen a producir dolor o lo aumenten (P1) en busca de encontrar parámetros de medición como la reproducción de los síntomas descritos por el pacientes o signos comparables que puedan considerarse relevantes según lo descrito durante la anamnesis.

Los procesos centrales y los mecanismos de salida (Gifford, 1998) (Butler, 2000) pueden contribuir a la sensación de dolor persistente y a la hipersensibilidad al tacto o al movimiento, pudiendo distorsionar la relación directa entre un estímulo y su respuesta. Desde una perspectiva conductual, deben considerarse la irritabilidad e intensidad como una forma de conducta de evitación ya que las personas que tienen dolor suelen interrumpir la actividad que lo produce (Hengeveld, 2002). En este contexto se debe determinar si la conducta es adaptativa al proceso agudo nociceptivo o neurogénico periférico (un dolor útil que nos protege de un daño mayor) o si el comportamiento del individuo de ha hecho maladaptativo con el tiempo debido a procesos de aprendizaje y mecanismos centrales (cognitivos, emocionales, etc.). Dicho esto último, todo clínico deberá considerar los posibles efectos contrarios de una exploración desmedida ante procesos irritables nociceptivos pero, también, los efectos de refuerzo de conductas maladaptativas de los pacientes ante determinados comportamientos “dubitativos” o “demasiado precabidos” en los que se pretende huir del dolor por “nuestros propios miedos” durante la exploración.

Ante cuadros irritativos o donde las precauciones limiten el número o grado de realización de pruebas para evitar la agudización de los síntomas evocados por una exploración demasiado vigorosa (un Spurling ante un cuadro irritativo de radiculopatía cervical, por ejemplo) se pueden extender algunos procedimientos de exploración a dos o tres sesiones para, así, evitar el sesgo de interpretación debido al solapamiento de síntomas por un exceso de pruebas realizadas. Por tanto, todo fisioterapeuta podría necesitar varias sesiones de evaluación, tratamiento y reevaluación antes de ser capaz de hacer un diagnóstico completo desde una perspectiva específica. La pregunta debería ser entonces…

¿Hacia dónde queremos dirigirnos con nuestra exploración física?

Para contestar a esta pregunta deberíamos conocer qué objetivos queremos cumplir específicamente durante nuestra exploración, ya sea la reproducción de los síntomas descritos por el paciente, la objetivación de alteraciones del movimiento (signos comparables) o el análisis de actividades, movimientos o posturas. Para hacer una preselección de posibles pruebas a realizar durante la exploración física deberemos atender a los siguientes puntos (Hengeveld, 2007):

  • Considerar la dosificación de pruebas según el estado y estadío
  • Estudiar la dificultad o facilidad a la hora de encontrar un signo comparable para ahorrar tiempo mediante pruebas que, esperadamente, sean irrelevantes
  • Durante la anamnesis se debe haber recopilado información referente al movimiento o movimientos que reproducen los síntomas descritos. Esto nos ahorrará tiempo en la exploración posterior además de un claro indicativo de alteración de origen mecánico
  • Posturas o movimientos concretos en consideración especial durante la exploración (por ejemplo sedestación o posición prona)
  • La información recopilada descarta presencia de red flags o nos orienta a descartar red flags durante la exploración mediante alguna prueba o regla de predicción clínica sensible para su detección
  • Se disponen de hipótesis en relación a posibles fuentes del problema a explorar (mecanosensibilidad o disfunción del movimiento por problema articular, de tejido blando, neurodinámico, neuromuscular u otros) que pueda hacernos seleccionar diferentes tipos de pruebas a realizar con el objetivo de confirmar o refutar dichas hipótesis (las hipótesis no solo deben ser plausibles sino refutables)
  • Los factores contribuyentes habrán sido considerados durante la anamnesis y podrán ser explorados durante la primera o segunda sesión

Las hipótesis generadas en relación a las precauciones y contraindicaciones sirven en esta parte del proceso de toma de decisiones para determinar hasta qué punto queremos o podemos llegar durante la exploración física. En esta fase, será fundamental saber qué síntomas queremos o intentamos reproducir, cuáles no (mareos, parestesias o cefalea) o, lo más importante, hasta qué punto se pueden provocar los síntomas. Si, por otro lado, se ha detectado información suficiente durante la exploración subjetiva que nos haga pensar en la presencia de red flags, deberíamos plantear la derivación del paciente para, así, evitar la posible búsqueda de signos comparables que puedan justificar una intervención posterior totalmente contraindicada (el tiempo es vital en algunos pacientes, su estado de salud es lo más importante que debemos considerar). Debemos valorar si estamos ante un transtorno de dolor dominante, donde los movimientos de una prueba física deberán realizarse hasta el punto donde empieza el dolor (P1), o ante un transtorno de resistencia dominante, donde los movimientos de prueba deberán llegar hasta el límite del recorrido disponible. Por tanto, al terminar nuestra exploración física deberá poder responderse la pregunta “¿hasta qué punto pueden reproducirse los síntomas del paciente?”.

Para terminar, otro punto que nos puede hacer ganar tiempo será establecer una secuencia lógica de pruebas durante la primera exploración que nos oriente de una manera fiable a la consiguiente interpretación de los resultados, asumiendo y siendo conscientes de nuestros sesgos para poder responder coherentemente a nuestras propias preguntas (¿con qué objetivo planteo esta prueba?, ¿qué información quiero obtener?, ¿puedo obtener información relevante con esta prueba?). Deberemos plantear nuestra intervención configurando cada punto de la siguiente secuencia predefinida (Hengeveld, 2007):

  1. Observación
  2. Prueba de demostración funcional con diferenciación
  3. Pruebas de movimiento activo
  4. Pruebas especiales necesarias (neurológicas, pruebas clínicas para diagnóstico diferencial)
  5. Pruebas neurodinámicas
  6. Pruebas de movimiento pasivo (movimientos accesorios y fisiológicos)

Espero que con esta entrada se hayan aclarado los puntos fuertes que debemos considerar durante el planteamiento de nuestra exploración física y si ésta debería poder ser realizada para hacer más eficiente cada intervención y, lo más importante, para ganar tiempo por el bien de nuestros pacientes.

Jesús Rubio OchoaJesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.

BIBLIOGRAFÍA:

Schön DA. The reflective practitioner. Hox professionals think in action. Aldershot: Arena, 1983.

Maitland G, Hengeveld E, Banks K. Maitland´s vertebral manipulation, 6th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 2001.

Gifford L. Pain, the tissues and the nervous system: a conceptual model. Physiotherapy, 1998;84:27-36.

Butler D. The sensitive nervous system. Adelaide:NOI group, 2000.

Hengeveld E. A behavioural perspective on severity and irritability. IMTA Newsletter, 2002; 7:5-6.

Hengeveld E, Banks K. Maitland manipulación periférica. Ed. Elsevier, 2007.

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