Siguiendo con la filosofía que caracteriza cada jornada clínica organizada por Fisioterapia Sin Red (“nadie sabe más que todos juntos”), hoy día 31 de Enero de 2015 hemos comenzado con el nuevo formato de Fight Club (para quien quiera saber en qué consiste, ver aquí). Antes de profundizar en los aspectos abordados a nivel general durante la jornada, quería agradecer a nuestro “dinamizador” Vicente Lloret (@villovi_fisio) su apasionada entrega por la Fisioterapia y, sobretodo, a todos los asistentes de Valencia y las distintas sedes de toda España que han expuesto sus conocimientos para un bien común.

He insistido mucho en este blog sobre la importancia del razonamiento clínico en Fisioterapia y, cuando digo Fisioterapia, me refiero al pensamiento a la hora de tomar decisiones clínicas, sin más. La anamnesis es el primer punto que debemos tener claro durante el proceso de recogida de información y aquí es donde el lector podría pensar “yo la tengo muy clara, tengo una hoja muy detallada donde pregunto punto por punto” o quizás “yo dejo que el paciente haga su narración, apunto lo que me parece relevante y le pregunto lo que considere para ampliar información”. Muy bien, supongo que si se piensa esto es porque se tiene claro por qué se pregunta cada pregunta y no solo para rellenar un papel, ¿verdad?. Está claro que para poder razonar con la información que recopilamos durante la entrevista con nuestro paciente debemos SABER para qué hacemos cada pregunta y qué nos aporta su respuesta a nivel clínico. Como bien dice nuestro compañero Luis Torija (@luistorija) “nuestra responsabilidad es la capacidad de dar respuestas”. Una anécdota que personalmente me ha hecho mucha gracia es cuando Borja Tronchoni (@fisioborja) comentó “¡vaya!, ya llevamos hablando 1 año de la anamnesis y todavía no la tenemos clara”…cuánta razón. Este ha sido el objetivo del Fight Club I (Fight Club “Reloaded” para los más frikis, me recuerda a uno de los cambios de era del grupo Metallica).

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Gran grupo el de Valencia, poco a poco les voy cogiendo mucho cariño (menos a Vicente que es un “toca pelotas”)

“Never ever assume anything” (no des jamás nada por hecho) deberá ser nuestro primer principio porque cada pregunta de nuestra entrevista se debe llevar a cabo de forma consciente, con un objetivo (para qué se pregunta), un mínimo común debe estar presente en todo buen clínico: tener la mente abierta y flexible para recibir la información que nos proporcione el paciente, desarrollar habilidades para el análisis de la información y saber recopilar la información de forma disciplinada, metódica y lógica. Nuestras habilidades comunicativas tendrán un papel crucial durante todo este proceso. Acabando con mi característico rollo a lo tipo “Perez Reverte”, me voy a coger de la mano de mis queridos Mark Jones y Louis Gifford para intentar profundizar en el proceso de análisis de información (véase también el sistema de doble procesamiento S1 y S2 de la  anterior entrada) que debe conllevar la anamnesis a la hora de poder confeccionar diferentes categorías de hipótesis (a priori). Bien, ¿para qué hacemos cada pregunta?, para esto mismo, para poder formular nuestras “propias” hipótesis. Por esto, porque serán hipótesis basadas en nuestros conocimientos teóricos, creencias o preferencias “diagnósticas”, todas las hipótesis que podamos formularnos deberán poder ser rechazadas (no dar jamás nada por hecho). La clave de este proceso analítico de la información recopilada durante la anamnesis será el desarrollo y evaluación de las hipótesis generadas, atendiendo a las siguientes 7 categorías (Jones, 1989):

(1) Mecanismos patobiológicos:

  • procesos patobiológicos en el tejido ( inflamación, metaplásticos )
  • estadio de curación del tejido
  • mecanismos de dolor neurofisiológicos ( nociceptivo, neurogénico, central, inflamatorio… )

(2) Fuentes de los síntomas: Aquéllas estructuras o el tejido diana que es responsable de los síntomas ( disfunciones del movimiento ):

  • Articulación ( peri-, intraarticular)
  • Músculo / partes blandas
  • neurodinamica (central, periférico)
  • visceral
  • vascular, etc.

(3) Factores contribuyentes / factores predisponentes: Se refieren a aquellos factores relacionados con la aparición o la manutención del problema, como por ejemplo:

  • Factores físicos / corporales
  • Factores biomecánicos
  • Factores psíquicos ( emociones, comprensión, creencias del paciente, etc )
  • Comportamiento ante la enfermedad
  • Factores sociales ( factores socio-económicos, área de trabajo etc. )

(4) Disfunción ( Grado de discapacidad )

  • Limitaciones a nivel de función corporal y estructura corporal, de la actividad y participación

(5) Medidas de cuidado y contraindicaciones para la valoración funcional (P/E) y el tratamiento (Rx)

Las hipótesis permiten hacer afirmaciones acerca de qué cantidad ( qué tests, cuántos y con cuánta carga ) de la valoración funcional y tratamiento (dosificación) es impensable y si para el tratamiento está indicada la Terapia Manual u otras intervenciones fisioterápicas. Las indicaciones para medidas de cuidado y contraindicaciones se determinan por:

  • Severidad del problema e irritabilidad del problema
  • Progresión, estadio del problema, estabilidad del problema
  • Estado de salud general
  • Preguntas especiales relacionadas a patologías importantes

(6) Tratamiento general/Management

Hipótesis sobre los factores que contribuyen al estado de salud general del paciente. Se toman medidas y técnicas fisioterápicas apropiadas y específicas teniendo en cuenta los objetivos a corto y largo plazo, los paradigmas del movimiento, las medidas de cuidado y la personalidad.

(7) Pronóstico

Hipótesis sobre las previsiones en cuanto a curación y recuperación de la funcionalidad. Entre otros pueden dar indicaciones:

  • presentación mecánica frente a inflamatoria
  • irritabilidad del problema
  • dimensión del trauma / discapacidad
  • duración de la Hx y progresión del problema
  • problemas anteriores
  • problema de un componente / problema de múltiples componentes
  • proceso unidimensional / proceso multidimensional
  • expectativas del paciente
  • personalidad y estilo de vida del paciente
  • aspectos cognitivos, afectivos, socio-culturales, procesos de aprendizaje, comportamiento del movimiento del paciente.

A falta de las habilidades comunicativas de cada uno de nosotros para mantener una entrevista más o menos fluida, más o menos cerrada con cada paciente, la anamnesis nos deberá ayudar a plantearnos las siguientes preguntas:

  • ¿Comprendemos el problema desde el punto de vista del paciente? ¿qué expectativas u objetivos tiene?
  • ¿Podemos planificar de una forma segura y dosificada nuestra exploración física?, ¿hemos considerado todas las posibles contraindicaciones o precauciones a tener en cuenta con el paciente?
  • ¿Qué hipótesis queremos rechazar durante nuestra exploración posterior?
  • ¿Tenemos medidas o parámetros de referencia para poder revalorar a posteriori?

Haciendo mi clásico inciso en este punto, nuestra experiencia subjetiva nos puede llevar del mismo modo a, como define Kahneman, nuestra “facilidad cognitiva”. Debemos ser cautelosos en la aprobación de nuestras propias hipótesis por el fenómeno del “priming” ya que nuestras intuiciones e impulsos rápidos basados en estas experiencias de “nuestro yo” siempre están presentes de una forma inconsciente.

“La experiencia de familiaridad tiene la cualidad simple, pero poderosa, de ser algo pasado que parece indicar que es un reflejo directo de una experiencia anterior”

(Whittlesea y Jacoby, 1990)

Esta cualidad de algo pasado, de una semiología que nos refleja una experiencia previa evocada por nuestro pensamiento de una forma intuitiva y automatizada, es planteada como una ilusión cognitiva basada en nuestra memoria a corto plazo (el paciente que ví la semana pasada, el patrón que estudié en el curso del fin de semana anterior, el artículo que leí ayer por la noche, etc…). Este hecho, el de reconocer por familiaridad diferentes patrones clínicos, no dejará de poder ser en realidad una mera ilusión provocada por nuestra predisposición y facilidad cognitiva que, casualmente en los momentos de mayor simpatía o confianza con un paciente, puede incrementarse de manera exponencial. ¿Cómo podemos saber entonces que una afirmación o hipótesis es verdadera?, si está fuertemente vinculada por la lógica o la asociación a otras creencias o preferencias que mantenemos, o proviene de una fuente en la que confiamos y nos gusta…¿a quién no le gusta aceptar sus propias ideas como buenas?…todo esto es facilidad cognitiva, a veces válida pero, a veces muy peligrosa…determinados procesos patológicos de gravedad pueden comportarse a veces como procesos mecánicos…

Debemos ser conscientes de nuestra facilidad cognitiva al realizar la anamnesis ya que nos sumergimos en una realidad clínica llena de incertidumbre, donde los acontecimientos recientes y el contexto actual (vengo al fisio a que me trate mi dolor) tienen el máximo peso en el momento de optar por una interpretación de unos hechos que nos lleven a tomar una decisión u otra como, por ejemplo, optar por derivar o no derivar a un paciente o negar un tratamiento debido a la presencia de numerosas contraindicaciones. Las operaciones de la memoria asociativa (S1) contribuyen generalmente a confirmar o aceptar una hipótesis. El ser humano tiende a buscar datos que puedan ser compatibles con sus propias creencias, siempre. Este sesgo confirmatorio del Sistema 1 (irracional, intuitivo, automático) favorece la aceptación acrítica de sugerencias y la exageración de la probabilidad de acontecimientos ciertamente improbables. Por este motivo, todas nuestras hipótesis deben poder ser rechazadas, haciéndo que nuestra lógica y racionalidad favorezca nuestro pensamiento crítico, menos cruel y peligroso con el paciente.

Dicho todo esto y sin decir nada, describiré cada una de las partes desarrolladas en común para sistematizar el proceso de anamnesis así como las conclusiones, preguntas o reflexiones planteadas en cada punto por cada uno de los asistentes.

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Esto para quien dude de la utilidad que tienen los post-its

ANAMNESIS

Posterior a la toma de datos personales (edad, género, aficiones o actividad física habitual como datos más relevantes)

(1) PROBLEMA PRINCIPAL Y OBJETIVOS/EXPECTATIVAS DEL PACIENTE

  • Desde el punto de vista del paciente y en el momento de la consulta. Con sus propias palabras
  • Tener en cuenta su objetivo principal, sus expectativas y cómo afecta el problema a su vida diaria

(2) MAPA CORPORAL

  • Señalar sobre el mapa corporal cada área sintomática de forma numérica y por orden de relevancia
  • Junto con el número, describir tipo de síntoma (dolor, hormigueo, inestabilidad, etc.)
  • Describir si es contínuo (procesos infecciosos, inflamatorios, tumorales) o constante-variable / intemitente (mecánico)
  • Percepción subjetiva profunda (estructuras profundas) o superficial (dolor disestésico, quemazón, neurógeno)
  • Establecer relación o no entre distintas áreas sintomáticas (por ejemplo, cuando aumenta 1 aparece 2)
  • Si incrementa al toser o estornudar, pérdida de fuerza, hipoestesia en silla de montar (red flags)
  • Presencia de cicatrices
  • Intensidad del dolor (escala EVA)…algunos también la incluyen en la sección “comportamiento 24 horas”

En este punto deberemos considerar los primeros indicativos de posible presencia de red flags puesto que podemos tener información suficiente que, en combinación, nos pueda hacer sospechar (aún tempranamente). Para ello, existen numerosas guías clínicas que nos puedan servir de soporte teórico así como la propia experiencia del clínico. Existen muchos más indicativos además de aquello de “sujeto mayor de 50 años con pérdida inexplicada de peso” o “adulto con dolor de cabeza que nunca había sufrido anteriormente”…

  • Para información sobre red flags recopilada en el área de socio de Fisioterapia Sin Red (solo para socios) ver aquí
  • Guía clínica para dolor lumbar (Delitto A, 2012), descargar 2012-Guidelines-LowBackPain

red flags

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Red flags para dolor lumbar (Extarído de Delitto, 2012. “Guía clínica para dolor lumbar”)

(3) COMPORTAMIENTO 24 HORAS

  • Valorar si el problema del paciente es severo (tiene que interrumpir actividad por el dolor) o irritable (el dolor permanece un tiempo una vez aparece)
  • Comportamiento de los síntomas durante el descanso (cuesta dormir, despierta durante). Es un dolor que se relaciona con la postura o el apoyo sobre el lado afecto
  • ¿Dolor nocturno? (constante, que no cambia con ninguna posición)…indicativo de proceso inflamatorio o neoplásico
  • ¿Cuando aparece el dolor? ¿¿cuánto tiempo tarda en aparecer el dolor?
  • ¿Cuál es la intensidad de los síntomas cuando aparecen?, el paciente puede continuar con el dolor o tiene que interrumpir la actividad? (esto nos orienta sobre la severidad del problema)
  • ¿Cuánto perduran los síntomas una vez aparecen? (esto nos indica la irritabilidad del problema para planificar y dosificar nuestra posible intervención posterior)
  • ¿Hay alguna posición o postura que alivie los síntomas? ¿hay algún gesto que los agrave? (esto nos puede orientar sobre un origen mecánico del problema y también para planificar nuestra exploración, tratamiento y manejo)
  • Momento del día mejor/peor: mañana, mediodía, tarde, noche, 24 horas (constante, contínuo)
  • Si cuesta dormir por la noche: importante diferenciar si es por dolor nocturno en sí mismo (constante) o por dolor asociado a posturas mantenidas u otros procesos (ansiedad por ejemplo). Preguntar cuántas horas descansa normalmente, si el dolor influye en ello o es que anterirmente ya no descansaba bien

(4) HISTORIA PREVIA

El objetivo de esta parte de la anamnesis será valorar el estadio (agudo o crónico) en relación a los mecanismos patobiológicos y la estabilidad del problema así como su evolución para que nos pueda orientar en un posible pronóstico (hipótesis a priori). También será muy importante evaluar si existe relación entre la forma de comienzo y el desarrollo del problema así como el grado de discapacidad o la intensidad de los síntomas (red flags).

  • Comienzo traumático (mecanismo lesional) o insidioso
  • Tiempo de evolución (problema mantenido, variable, empeorando, mejorando…)
  • Categorias de uso (nuevo, sobreuso, mal uso, abuso, falta de uso)
  • Episodios anteriores (factores desencadenantes)
  • Factores predisponentes como aspectos psicosociales, práctica deportiva, genética, etc
  • Desarrollo de los síntomas (qué síntomas aparecieron primero si es que hay más de un síntoma en el mapa corporal)

(5) PREGUNTAS ESPECIALES

El objetivo será extraer información sobre la naturaleza del problema y detectar medidas de cuidado o contraindicaciones atendiendo a los siguientes puntos:

  • Enfermedad o patología diagnosticada previamente (HTA, cardiopatía, diabetes tipo II, osteoporosis, artritis reumática, etc.)
  • Pérdida o “ganancia” de peso involuntaria (red flags)
  • Historia previa de cáncer
  • Fiebre (¿pensaís que sería conveniente realizar un tratamiento?)
  • Medicación para el problema actual: analgésicos, antiinflamatorios, opiáceos, antiepilépticos (¿sería conveniente saber un poco de farmacología verdad?)
  • Medicación general: el uso “crónico” de corticoesteroides, anticoagulantes u otras drogas nos puede hacer pensar en medidas de cuidado y contraindicaciones.
  • Síntomas neurológicos negativos (red flags)
  • Pruebas complementarias (red flags, yellow flags, ¿relación de hallazgos con síntomas?, precauciones y contraindicaciones)

CONCLUSIONES (las mías)

  1. Fundamental el desarrollo de habilidades comunicativas con el paciente. Debemos tener el “arte” de dar respuestas a nuestras preguntas.
  2. Debemos saber qué información queremos obtener con cada pregunta, no preguntar por preguntar (¿parece obvio verdad?
  3. En mi opinión personal (si alguien no está de acuerdo que me lo discuta), el disponer de material de consulta hábil (a mano en la consulta) como guías clínicas o resúmenes para la detección de red flags será fundamental durante todo nuestro razonamiento y sin pretender realizar ningún diagnóstico tipo “pienso que pueda usted tener un proceso tumoral”. No nos tiene que temblar nada el pulso a la hora de derivar a un paciente ya que realizar tratamientos por, como por ejemplo, el peso que pueda tener el contexto “terapéutico” puede favorecer la evolución de cualquier condición y agravar el problema. Debería existir un “máster en red flags en Fisioterapia” antes de cargar nuestro arsenal terapéutico indiscriminadamente.
  4. Recopilar información suficiente (en combinación) para poder sospechar sobre la presencia de una red flag (persona mayor de 50 años por sí misma no vale, dolor de cabeza por sí mismo no vale)
  5. No condicionar hipótesis a nuestras creencias o preferencias diagnósticas. Mantener siempre la duda e intentar rechazarlas durante cualquier punto de nuestro razonamiento.
  6. Nunca dar nada por hecho. Punto.
Jesús Rubio OchoaJesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.

BIBLIOGRAFÍA:

Jones, M. (1989).”Clinical Reasoning in Manipulative Therapy” Australian Journal of Physiotherapy 35:122.

Kahneman, D. Pensar rápido, pensar despacio. Barcelona: Debate, 5ª ed. 2011.

Whittlesea B, Jacoby L. Illusions of inmediate memory: evidence of an attributional basis for feelings of familiarity and perceptual quality. Journal of memory and language. 1990;29:716-732.

Delitto A, George SZ, van Dillen L, Whitman JM. “Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association”. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):1-57.

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