Fisioterapia en constante movimiento

Como hemos comentado en entradas anteriores, existe una «nueva» tendencia a comprender al ser humano como un sistema complejo. Hemos señalado la importancia que tiene el razonamiento clínico dentro del análisis de la compleja realidad de este sistema (o de la que nosotros creemos ver) pero, ¿nos hemos planteado el comprender la compleja realidad que se esconde detrás de nuestros propios pensamientos?, ¿sabemos qué significa realmente el razonamiento en sí mismo?. El razonamiento clínico (RC) lo asociamos normalmente con el diagnóstico diferencial, el proceso de toma de decisiones clínicas, la resolución de problemas de un paciente, etc. El razonamiento clínico es un proceso dinámico, deductivo y analítico guiado por ideas o hipótesis sometidas a un juicio constante para examinar su validez (Jones, 1989). No se trata, por tanto, de un proceso lineal ya que durante una sistematizada anamnesis, una exploración física y más tarde el tratamiento, se desarrollan varias hipótesis en las que según la información recibida se profundiza en ellas o bien se valora su refutación. ¡Todas nuestras hipótesis deben poder ser rechazadas! Sin embargo, el RC representa un complejo proceso multidimensional que implica procesos simples o no analíticos y procesos cognitivos de análisis de nuestras propias ideas (metacognición) (Bowen , 2010; Rencic, 2010). Los términos originales de estos dos procesos de pensamiento fueron descritos como Sistema 1 (S1) y Sistema 2 (S2) por los psicólogos Keith Stanovich y Richard West (2000):

• Sistema 1: opera de manera rápida y automática, con poco o ningún esfuerzo y sin sensación de control voluntario.
• Sistema 2: centra la atención en las actividades mentales esforzadas que lo demandan, incluidos los cálculos complejos o aritméticos. Las operaciones de S2 están amenudo asociadas a la experiencia subjetiva de actuar, elegir y concentrarse.

DOS SISTEMAS DE PENSAMIENTO

Según defensores de la teoría del doble procesamiento como Daniel Kahneman (2011), el S1 es un proceso no analítico antiguo (desde un punto de vista evolutivo) y común entre la especie animal. Este proceso (S1) es independiente del lenguaje, de la inteligencia e incluso de la memoria cognitiva. El S1 se fundamenta en la experiencia y en la capacidad para reconocer patrones dentro de ella así como de hacer asociaciones con experiencias previas similares. Sus operaciones son rápidas, inconscientes y asociadas con las emociones o los impulsos. El S1 se basa también en la heurística para interpretar la evidencia de la experiencia de una forma tácita o intuitiva (Polanyi, 1966). Sin embargo, a diferencia de los animales, el ser humano posee un poderoso cerebro donde su corteza frontal se encarga del procesamiento cognitivo que le ha llevado a su evolución y autocontrol. Esta parte correspondería a S2, encargado de mantener una linea coherente de pensamiento con un esfuerzo ocasional. Lo malo es que por naturaleza, el ser humano es vago, cómodo, evita la sobrecarga mental y conduce su pensamiento hacia la «ley del mínimo esfuerzo». Este hecho, un sistema (S2) de autocontrol perezoso, puede frenar el proceso evolutivo de todo buen fisioterapeuta clínico (Kahneman, 2011).

El sistema analítico (S2) implica facultades mentales y cognitivas asociadas con el pensamiento algorítmico y lógico así como con sus inferencias deductivas. Cuando pensamos en nosotros mismos, nos identificamos con S2, con el yo consciente, racional, que tiene creencias, hace elecciones y decide qué pensar o hacer. Este sistema es el que toma las riendas y anula los irresponsables impulsos y asociaciones de S1, es el responsable de nuestra autocrítica y autocontrol. Los procesos analíticos requieren en la memoria un conjunto de conocimientos teóricos o prácticos independientes del contexto (al que se estén sometiendo los propios juicios clínicos del fisioterapeuta) donde el manejo de la información se producirá estructuradamente y de forma lenta. Podemos decir que S2 se corresponde con el pensamiento estadístico si lo comparamos con un programa informático que trata de objetivar resultados significativos de una prueba en base a la evidencia empírica recogida durante un estudio de investigación. ¿Por qué pueden existir diferencias entre el razonamiento científico y el razonamiento clínico en fisioterapia? porque somos vagos señores, porque no tenemos un programa en la cabeza que nos facilite la solución a nuestros problemas, debemos analizar nosotros mismos nuestros propios problemas e intentar evaluar crítica y objetivamente nuestras hipótesis. Este control del pensamiento propio, la metacognición, puede proporcionar inferencias correctivas sobre «lo que se sabe» (que podría ser incorrecto) basándose en el conocimiento de nuestros propios hechos mentales, donde nuestros sesgos o prejuicios puedan causar cualquier desequilibrio en el razonamiento (Proust, 2010).

Para apreciar la autonomía de S1 así como la distinción entre impresiones y creencias, pido al lector que observe bien la siguiente imagen donde la línea horizontal de abajo es obviamente más larga que la de arriba. Esto es lo que todos vemos y, vagamente y de forma natural como humanos que somos, creemos ver.

Esta imagen se llama la ilusión de Muller-Lyer y, midiendo con una regla cada línea horizontal, se puede comprobar como existe la misma longitud en ambas. En este momento, al conocer esto, nuestro S2, nuestro ser consciente «yo», tendrá una nueva creencia: las líneas horizontales son igual de largas. Si ahora nos preguntaran por su longitud, diríamos que son iguales por lo que ahora sabemos. ¡Pero todavía seguimos viendo la de abajo más larga!. Hemos decidido creer en la medición pero no podemos impedir que nuestro S1 siga haciendo de las suyas (no puede dicidir ver las líneas iguales). Para resistirnos a tal ilusión deberemos aprender a desconfiar de nuestras impresiones a primera vista e intentar reconocer patrones similares en un futuro, aunque sigamos teniendo esa primera impresión cada vez que nos lo encontremos, como con la ilusión de Muller-Lyer.

El S2 es el único que puede seguir reglas, comparar objetos en varios de sus atributos y hacer elecciones deliberadas entre opciones. El automático S1 no tiene esas capacidades, detecta relaciones simples y sobresale en integrar información sobre una cosa pero no trata con múltiples temas diferentes ni es hábil en utilizar información puramente estadística. Además, tal como nos pasa durante el proceso de evaluación de un paciente, pasar de una tarea a otra a la hora de recopilar información empírica relevante requiere esfuerzo (Monsell, 2003), especialmente cuando el tiempo va transcurriendo y nos puede entrar ansiedad a la hora de intentar dar con una u otra solución. Por esto es muy importante llevar una sistemática evaluación ya que toda tarea que requiera mantener simultáneamente varias ideas en la mente tiene este carácter apresurado. A nuestro cerebro, por naturaleza, no le viene bien esta sobrecarga mental, debemos intentar evolucionar en este sentido para evitar ceder a la tentación intuitiva de S1. Siendo ahora fiel a nuestro paradigma del movimiento, pido al lector que observe detenidamente el siguiente video de un paciente con dolor de hombro.

Una respuesta plausible podrá venir inmediatamente a nuestra mente (¡el hombro doloroso es el derecho!). Este hecho viene condicionado por nuestra primera intuición (S1) aunque si, durante el transcurso del video, el lector no se ha precipitado y ha realizado una breve búsqueda activa en su memoria habrá podido reflexionar (S2) sobre la posibilidad de que la alteración del movimiento observado tenga relación o no con el dolor de hombro del paciente. ¿Es relevante esta alteración? Efectivamente, el hombro doloroso puede ser el contrario y que esta alteración no tenga relevancia con el problema principal del paciente. Podríamos hacer esta misma analogía con diferentes resultados evaluados en las pruebas clínicas diagnósticas, donde deberemos reflexionar sobre los posibles falsos positivos o falsos negativos que puedan estar presentes en nuestra interpretación para intentar minimizar nuestros errores.

DOS MODOS DE RAZONAMIENTO

Los principales modelos de razonamiento introducidos en Fisioterapia han sido el hipotético-deductivo y el inductivo o de reconocimiento de patrones. El razonamiento hipotético-deductivo (Elstein, 1978) es el más conocido de los procesos analíticos y consiste en formular un número limitado de hipótesis (generalmente de 3 a 5 hipótesis) con respecto a la etiología del cuadro clínico de un paciente y luego, mediante las pruebas clínicas pertinentes, ir refutando dichas hipótesis para refinar un diagnóstico basado en nuestra evidencia clínica. Aquí es donde nuestro S2 (pensamiento estadístico) deberá evaluar la relevancia de los parámetros observados y contrastados. El otro modelo de razonamiento, el inductivo o de reconocimiento de patrones, ha sido criticado como poco fiable en contraste con los procesos anlíticos objetivos. Este modelo consiste en el reconocimiento de patrones ante experiencias previas, lo que puede incrementar el sesgo (aunque el examinador sea un consumado experimentado) ya que, aunque sea un proceso rápido de toma de decisiones, depende solo de la intuición (afectiva-emocional) donde múltiples sesgos y prejuicios pueden conducir al error en la toma de decisiones. Este es un hecho discutido ya que puede haber un gran contenido de conocimiento automático que procese la información en este sentido pero hay que recordar que, por naturaleza, el ser humano se mantiene fiel a su comodidad. Según autores (Norman, 2010), la combinación de estos dos modelos de razonamiento puede reducir la probabilidad de error en nuestro diagnóstico. En este punto, el entrenamiento de nuestra metacognición (nuestra autoevaluación) puede reforzar el reconocimeitno de patrones anteriores lo que nos podrá conducir a ganar experiencia clínica y desarrollar una mayor habilidad de razonamiento clínico (figura). Esto es cuestión de tiempo siempre y cuando se realice desde este prisma. Hay que recordar que la experiencia, desde una postura clínica cómoda (y perezosa) basada en nuestras preferencias, marcos teóricos y/o prejuicios (a las distintas formaciones me remito), no tendrá por qué equivaler a que podamos llegar a ser expertos. El experto, necesariamente, deberá haber construido una firme arquitectura cognitiva con el transcurso de los años de práctica clínica.

Conclusiones

1. El razonamiento clínico debe concebirse como un proceso de estructuración cognitiva. Un complejo sistema arquitectónico de nuestros procesos cognitivos
2. La metacognición (MC) es la única vía para que el fisioterapeuta llegue a ser un verdadero «experto» y diferenciarlo de un «experimentado» (según sus creencias y prejuicios). Este proceso requiere tiempo
3. El entrenamiento de nuestra MC consiste en la reflexión y la conciencia del «yo mismo» y no puede ser enseñado. Es un proceso que se aprende, aunque un clínico experimentado puede guiar el camino de su desarrollo en los fisioterapeutas más nóveles
4. Debemos fomentar el pensamiento crítico y, evitando la mediocridad, el pensamiento crítico sobre nuestros propios pensamientos. Hay que evitar caer en la «comodidad clínica» y huir de procedimientos eclécticos de intervención en fisioterapia (ya sabemos todos…)
5. Un proceso sistematizado de evaluación clínica nos puede ayudar a predecir o identificar patrones clínicos siempre y cuando se realice regularmente y de forma prolongada en el tiempo
6. Si no se toma conciencia del propio sistema complejo de pensamiento, difícilmente se podrán desarrollar buenas habilidades de razonamiento. No hay que demostrar nada a nadie en este sentido sino a nosotros mismos

Agradecer a Eduardo Fondevila (@ezeyan) sus sabios consejos ya que lo considero todo un referente en este tema y aprovecho para sugerir al lector la lectura de la obra «pensar rápido, pensar despacio» de Daniel Kahneman.

Jesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.

Sígueme en twitter @JRfisiouv

BIBLIOGRAFÍA:

Bowen, J. L. & Smith, C. S. (2010) The journey from novice to professional: how theories of learning can enhance teaching. In Theory and Practice of Teaching Medicine (ed. J. Ende), pp. 1–29. Philadelphia, PA: American College of Physicians.

Rencic, J., Kopelman, R. & Wiese, J. (2010) Teaching clinical reasoning on the inpatient service. In Teaching in the Hospital (ed. J.Wiese), pp. 67–106. Philadelphia, PA: American College of Physicians.

Stanovich K, West R. Individual differences in reasoning: implications for the rationality debate. Behavioral and brain sciences 23. 2000;645-665.

Jones, M.»Clinical Reasoning in Manipulative Therapy» Australian Journal of Physiotherapy.1989;35:122.

Kahneman, D. Pensar rápido, pensar despacio. Barcelona: Debate, 5ª ed. 2011.

Polanyi, M. (1966) The Tacit Dimension. Garden City, NY: Doubleday & Co.

Proust, J. (2010) Metacognition. Philosophy Compass, 5, 989–998.

Elstein, A. S., Shulman, L. S. & Sprafka, S. A. (1978) Medical Problem Solving: An Analysis of Clinical Reasoning. Cambridge: Harvard University Press.

Monsell S. Task switching. Trends in cognitive sciences 7. 2003;134-140.

Norman, G. R. & Eva, K. W. (2010) Diagnostic error and clinical reasoning. Medical Education, 44, 94–100.