Fisioterapia en constante movimiento

Siguiendo con el artículo de Lester E. Jones (2014), la siguiente categoria a considerar dentro del modelo de razonamiento en movimiento y dolor será la influencia regional. Esta categoria se basa en principios biomecánicos e influencias neurológicas que sugieren la posible existencia de una disfunción en la zona donde el paciente percibe su dolor. Las subcategorias que se describen son (1) la cadena cinética, (2) la pato-neuro-dinámica (PND) y (3) la convergencia.

(1) La cadena cinética

Esta subcategoría acerca la biomecánica al razonamiento del fisioterapeuta haciendo pensar en aspectos teóricos como la propiocepción, la hipermovilidad o la hipomovilidad. El supuesto que plantea Jones es que cuando los elementos de esta «cadena» no proporcionan un apoyo o una estabilidad «normal», a continuación, el movimiento a lo largo de esa cadena de determinadas estructuras o elementos puede verse afectada de forma negativa (Slipman, 2000). Estos hechos pueden sugerir la existencia de una fuente nociceptiva en determinadas estructuras debido a diferentes causas patomecánicas en los músculos, las articulaciones o el tejido conectivo. Esto está en tela de juicio ya que las recientes revisiones han impugnado la posibilidad de que causas patomecánicas puedan influir en el dolor en casos como la hiper o hipomovilidad (Hetsroni, 2006), la tendinopatía (Cook, 2012) o el dolor cervical y lumbar (McCluskey, 2012; Baster, 2013; Beinert, 2013; Mulvey, 2013). Por tanto, cualquier semiología que nos pueda hacer pensar en este tipo de subcategoría no podrá ser independiente de influencias neurológicas, incluyendo posibles modificaciones a nivel cognitivo, emocional y social.

(2) Pato-Neuro-Dinámica (PND)

Según Nee y Butler (2006), PND se define cuando la aparición de dolor ante ciertas posiciones o movimientos se asocian a la mecanosensibilidad de un nervio periférico. Según la bibliografía, el incremento de la mecanosensibilidad neural puede estimular fácilmente a los nociceptores alojados en el propio nervio (nervi-nervorum) y originar la respuesta de dolor ante dichos movimientos (Coppieters, 2005; Nee, 2012; Schmid, 2012). No me voy a centrar más en este punto ya que en otras entradas hemos profundizado en aspectos neurofisiológicos de la neurodinámica y el dolor neurogénico (ver aquí).

(3) La convergencia

La convergencia se refiere al conocido dolor referido que atribuye la percepción de dolor a zonas donde no existe actividad de los nociceptores. Este hecho se sustenta en la teoría de que numerosas estructuras regionales comparten las mismas estructuras neurológicas tanto a nivel periférico (terminaciones libres) como a nivel segmentario espinal. Autores como Slipman (2000) y Cornwall (2006) han sugerido que el estímulo nociceptivo de diferentes estructuras a nivel vertebral (discos, músculos, articulaciones cigapofisarias, etc.) pueden provocar dolor a distancia con unos patrones de dolor característicos. Lo malo es que estos patrones de dolor se superponen por su posible convergencia a nivel espinal y, por ello, es difícil asociar un determinado patrón de dolor con la estructura «fuente» de procedencia. Se hace evidente entonces que una aproximación clínica en base a la presentación de los síntomas de un paciente carecerá de validez por sí misma ya que un patrón de dolor puede venir condicionado, por ejemplo, por un proceso discal y otro facetario en conjunto (Bogduk, 2013).

También podemos hablar dentro de esta subcategoría del reflejo víscero-somático donde se produce una compleja integración de la información entre los sistemas somáticos y los viscerales, junto a su tejido conectivo adyacente. La patología visceral puede incrementar la respuesta de los nociceptores somáticos, una espontánea actividad neuronal, inflamación neurogénica y la expansión de campos de dolor referido somático, alterando al mismo tiempo la actividad tisular local (Al-Chaer, 2002; Foreman, 2004; Giamberardino, 2010). Siguiendo la teoría de la convergencia a nivel del asta dorsal espinal, la información aferente puede venir originada por la disfunción de un órgano, la estimulación mecánica del tejido conectivo mesentérico o por una elevada mecanosensibilidad del sistema nervioso autónomo (Robertson, 1999).

Para los que queráis más información acerca del uso clínico de los patrones de dolor referido os recomiendo esta entrada de Arturo Such.

CONCLUSIONES

1. Referencias subjetivas de síntomas (y síntomas distales posiblemente relacionados), anomalías biomecánicas existentes, parestesias o signos neurológicos asociados y pruebas neurodinámicas positivas pueden sugerir el abordaje de factores regionales existentes.
2. Un dolor regional puede requerir (aunque no sea en la primera consulta) la valoración de la propiocepción, la longitud muscular y la estabilidad articular desde un punto de vista en «cadena cinética». Por ejemplo, para un problema de rodilla valorar la cinemática del tobillo y complejo lumbio-pélvico y, para un problema de hombro, tener en cuenta posibles influencias del cuadrante superior, del raquis cérvico-torácico y de la articulación escápulo-torácica.
3. Deberemos tener precaución a la hora de identificar la implicación de estructuras neurales en el dolor regional durante el examen físico. En casos de sensibilización del sistema nervioso según la categoría de modulación central pueden limitar significativamente nuestra exploración.
4. El razonamiento clínico en base a los patrones de dolor referido es muy difícil debido a la superposición de éstos. Los patrones de dolor difieren mucho entre individuos sanos y se magnifican en sujetos con diversas presentaciones de dolor.

Jesús Rubio Ochoa

Fisioterapeuta. Máster en Fisioterapia de los procesos de envejecimiento

Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y de la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor

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BIBLIOGRAFÍA:

Jones LE, O´Shaughnessy D. The Pain and Movement Reasoning Model: Introduction to a simple tool for integrated pain assessment. Man Ther. 2014; 19:270-276.