Fisioterapia en constante movimiento

Como ya sabemos, el dolor ya no es considerado como una simple transmisión de inputs nociceptivos hacia el sistema nervioso central (SNC) sino más bien las consiguientes respuestas a «amenazas identificadas» producto de las complejas interacciones llevadas a cabo en los sistemas homeostáticos del SNC. El ser humano es en sí mismo una realidad orgánica y no mecánica pero, como bien dice @ezeyan en este post, para poder comprender esta «realidad» de un organismo es necesaria la comprensión de su complejidad. Los sistemas complejos, como el del ser humano, están compuestos por varias partes interconectadas o entrelazadas cuyos vínculos crean información adicional no visible por el observador. Como resultado de las interacciones entre sus subsistemas, surgen propiedades nuevas que no pueden explicarse a partir de las propiedades de los subsistemas aislados. En un sistema complejo existen variables ocultas cuyo desconocimiento nos impide analizar el sistema con precisión y exactitud. Así pues, un sistema complejo, posee más información de la que nosotros podamos controlar y, por ello, el aprendizaje metacognitivo (pensamiento S2) tiene vital importancia para asumir esta compleja realidad, con su opacidad causal (Taleb, 2013), dentro de nuestro razonamiento clínico.

Distintas estrategias de clasificación del dolor han intentado aportar herramientas útiles a nuestro razonamiento clínico definiendo el dolor según mecanismos de entrada, de procesamiento o de salida así como nociceptivo, neuropático y central. Todos los subsistemas independientes se deben tener en cuenta como parte integral de la experiencia del dolor de cada paciente en lugar de comprender el dolor como un único resultado de su verdadera realidad. Por este motivo, el dolor no debe considerarse de una forma unidimensional sino teniendo en cuenta la información interconectada y combinada de entradas fisiológicas, cognitivas, emocionales y sociales, las cuales tienen el potencial de influir sobre la nocicepción y sobre la experiencia del dolor.

El modelo de razonamiento en movimiento y dolor publicado por Lester E. Jones en 2014 intenta hacer una aproximación a esta complejidad en la experiencia del dolor mediante la integración de las múltiples dimensiones en un proceso de toma de decisiones del fisioterapeuta clínico. Este modelo se respalda en la teoría de la neuromatriz del dolor e incorpora conceptos actuales en relación a la influencia de la neuroplasticidad sobre la calidad y naturaleza del dolor (Woolf, 2011; Moseley, 2012; Melzack, 2013). En consecuencia, este modelo evita el riesgo de simplificar los elementos que conforman la realidad en la experiencia del dolor en sistemas independientes como la sensibilización central, el dolor neuropático o el dolor nociceptivo. De forma similar, tampoco se separan los componentes del marco bio-psico-social sino que se integran las posibles influencias fisiológicas, cognitivas, emocionales y sociales sobre los mecanismos neurofisiológicos.

Dentro del modelo de movimiento y dolor, la compleja integración de la información en el organismo humano podría representarse de una forma triangular (figura 1) en la que tres categorías (modulación central, influencia regional y estimulación local) estarían coordinadas entre sí. En este punto, tras la realización de una sistematizada evaluación clínica, el fisioterapeuta puntuaría bajo su juicio la influencia de cada categoría para definir cuál de las tres podría contribuir relativamente en mayor medida al dolor experimentado por un paciente aún considerando las otras dos. Esta evaluación acerca de los factores que pueden influir en mayor o menor medida en la experiencia del dolor de un individuo permite la priorización y planificación de las estrategias de manejo antes de realizar el abordaje de los hallazgos más significativos de la presentación clínica. De este modo, mediante un contínuo proceso de evaluación, las estrategias de manejo e intervención podrán reorientarse conforme aparezcan cambios en la presentación del dolor atendiendo a estas tres categorías.

En esta entrada nos vamos a centrar en los aspectos relacionados con la primera categoría: la modulación central.

Categoría 1: modulación central

Los seres humanos evalúan su situación personal constantemente. La percepción del dolor se produce dentro de un marco de procesamiento de información simultánea entre diferentes niveles de consciencia (Moseley, 2012). Debemos considerar que existe una gran exigencia a la hora de manejar integralmente a este tipo de pacientes, donde el contexto es muy importante. La comprensión del componente sensorial del dolor, la nocicepción, siempre se produce dentro del contexto de la situación de un paciente y no directamente provocado por un input más o menos intenso desde la periferia (Weisse, 2004; Wiech, 2008, 2013). Esta categoría (modulación central) representa a los factores que han demostrado influir en el dolor a través de cambios en el procesamiento central del dolor, por inhibición de la actividad neuromoduladora descendente o por facilitación de la actividad aferente ascendente (Woolf, 2011) debidos a cambios neuroplásticos persistentes.

Para evaluar la contribución de la modulación central del dolor en un determinado paciente, se proponen tres subcategorías para estimar su posible influencia: (1) factores predisponentes, (2) impulsos aferentes prolongados y (3) estado cognitivo, emocional y social.

(1) Factores predisponentes

Se deberán tener en cuenta el estado general de salud y experiencias previas como accidentes, enfermedades o el estado de las estructuras de su sistema nervioso. Estos factores pueden suponer la línea de base donde la sensibilidad del sistema nervioso estará sometida a nuevos episodios de vulnerabilidad o amenaza percibida y superponiéndose a los preexistentes. Además de condiciones inflamatorias persistentes como artropatías inflamatorias y enfermedades autoinmunes, la actividad de las células gliales inflamatorias del SNC se postula cada vez más como un componente importante en la experiencia del dolor (Thacker, 2007; Schmid, 2013). Por otro lado, la expresión genética del dolor también puede contribuir en la experiencia del dolor ya que una persona puede haber nacido con una mayor predisposición a sufrir dolor (Nielsen, 2008). En este sentido, experiencias anteriores del sistema nervioso pueden haber modificado fenotipos a través de la transmisión neuronal en los progenitores ante casos de dolor persistente como la fibromialgia o el colon irritable (Woolf, 2011). Otra cuestión sería ahondar en el aprendizaje de una persona ante determinadas conductas durante su infancia…

(2) Entrada aferente prolongada

La actividad aferente continuada puede mejorar la transmisión sináptica (Woolf, 2011). El dolor persistente provoca cambios neuroplásticos tanto en la médula espinal como en centros superiores, no solo en el procesamiento del dolor sino también en el sistema de respuesta psicológico, inmunológico, endocrino y motor (Siddall, 2004). Además, estudios de imagen de Apkarian (2004) sugieren cambios estructurales y en la organización neuronal del cerebro en pacientes con dolor persistente. Es evidente que el tiempo por sí solo no es el responsable de estos cambios observados en los estudios de imagen (RMf) en este tipo de pacientes. Por este motivo, parece más apropiada la diferenciación entre dolor agudo y crónico reconociendo una transformación entre estos dos estadíos como un proceso neuroplástico transitorio que afecta a ciertos individuos y valorar la interrelación de ciertos factores psicosociales.

(3) Estado cognitivo, emocional y social

Los factores psicosociales se consideran importantes para la predicción de la discapacidad relacionada con el dolor a largo plazo por su determinante implicación en la modulación en la experiencia del dolor de un paciente según la teoría de la neuromatriz del dolor (Ruscheweyh, 2013; Taylor, 2013). Estos factores deberán tenerse en cuenta tanto en los casos de dolor prolongado como de reciente aparición e incluyen influencias como los niveles de ansiedad, el miedo, los comportamientos de miedo-evitación relacionados con el dolor, los cambios funcionales derivados del miedo, la depresión, la ira, la ineficacia, el catastrofismo, el déficit de atención, el afrontamiento al dolor, el apoyo social, la fatiga y las cisrcunstancias laborales (Hill, 2011; Linton, 2011). Estas relaciones psicosociales con el dolor han sido identificadas en el dolor lumbar agudo y crónico, el latigazo cervical, la osteoartritis, la artritis reumatoide u otros cuadros de dolor complejo (Giardino, 2003; Bradley, 2004; Lee, 2009; Arendt-Nielsen, 2010). Esto refleja la premisa inicial de que el dolor es la expresión más sobresaliente de un organismo «complejo» evocada centralmente como respuesta a un estado de protección del individuo que, en muchos casos, puede ser disfuncional.

Por ejemplo, en relación al proceso neuroplástico transitorio comentado en el punto anterior, en un paciente que sufre un grave accidente de tráfico en el cuál teme ansiadamente por su vida (quedando atrapado de forma traumática dentro del vehículo y sin poder salir), el dolor «crónico» puede aparecer desde el minuto uno por la sensibilización del sistema nervioso y no necesariamente deberíamos esperar a que pasen 3 o 6 meses (según lo definido por la IASP) para definirlo así. Debemos poder establecer este tipo de hipótesis desde un inicio para poder hacer una temprana categorización teniendo en cuenta estos factores.

Conclusiones

1. Todas las presentaciones de dolor podrán tener un elemento de sensibilización o inhibición del SNC que necesita ser incorporado en nuestro razonamiento.
2. Es más adecuado no diferenciar entre dolor agudo y crónico según este modelo sino entenderlo como lo que es, dolor. Hay que reconocer la capacidad neuroplástica del SNC en este sentido.
3. Las variaciones en la presentación del dolor entre individuos pueden venir condicionadas por la sensibilidad de cada sistema nervioso. Las experiencias previas ante situaciones amenazantes pueden tener un papel clave en la sensibilización.
4. Es demasiado simple atribuir procesos de sensibilización central exclusivamente a estados de dolor crónico o de larga evolución. También hay que considerar su aparición en estadíos agudos (por ansiedad o angustia inicial) por su riesgo de transición a estadíos más prolongados en el tiempo.
5. Esta categoría, la modulación central, puede proporcionar una mayor comprensión en nuestro razonamiento acerca de las influencias potenciales sobre el SNC, incluyendo el aprendizaje y la memoria de un individuo.
6. La valoración de la predominancia de esta categoría nos puede llevar a aproximaciones terapéuticas y multidisciplinares como la educación, el manejo del estrés, la reestructuración cognitiva, la conciencia corporal, la imaginería motora o la exposición gradual (Flor, 2012; Moseley, 2012)

Continuaremos próximamente con el análisis de las otras dos categorías según este modelo de razonamiento: la influencia regional y el estímulo local.

Jesús Rubio Ochoa

Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento

Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red (FSR) y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID)

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BIBLIOGRAFÍA:

Jones LE, O´Shaughnessy D. The Pain and Movement Reasoning Model: Introduction to a simple tool for integrated pain assessment. Man Ther. 2014; 19:270-276.