En 1979, Elvey (1) demostró que mediante el posicionamiento pasivo de depresión escapular, abducción y rotación externa glenohumeral, extensión del codo y de extensión de la muñeca y dedos, junto a la columna cervical en inclinación contralateral, se consigue inducir una máxima tensión al plexo braquial y a los troncos nerviosos periféricos emergentes de la columna cervical a lo largo de la extremidad superior. Podemos ver, para comprender mejor desde un punto de vista anatómico, al tejido neural como un conjunto de estructuras que se disponen contínua y longitudinalmente dentro de otro conjunto de estructuras circundantes (músculos, fascias, etc.) y que deben poder deslizarse correctamente durante cada movimiento del miembro superior. Otros autores como McClatchie (2) han demostrado que movimientos de la extremidad superior como la abducción pueden influir al tejido neural y a los grados de movimiento funcionales del hombro. Por tanto, ante una elevada mecanosensibilidad neural debida a diferentes causas, el paciente puede mostrar una disfunción del movimiento activo que intente aproximarse a lo descrito por Elvey (1).

IMAGEN NERVIO MEDIANO
Imagen anatómica sobre cadáver: Nervio mediano a su paso por el espacio retropectoral axilar a 90 grados de abducción glenohumeral (con permiso del Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina, Universidad de Valencia)

Con esta anatomía aplicada es evidente que diferentes posiciones del hombro, codo y muñeca pueden influir en las raíces nerviosas del plexo braquial (3, 4). Según lo descrito por Elvey, el nervio mediano es la estructura neural sobre la que más tensión se induce mediante la suma de éste conjunto de movimientos secuenciales, aunque también debemos tener en cuenta la implicación del resto de troncos nerviosos (1). Claramente, la abducción activa del hombro, con depresión escapular e inclinación cervical contralateral, afecta a todas las raíces del plexo braquial, desde C5 hasta T1 (1). Por tanto, para evaluar la implicación del tejido neural en un determinado transtorno durante la exploración del movimiento activo, la abducción del hombro deberá realizarse en el plano frontal, tal y como se ha descrito el test pasivo o, más conocido, ULNT-1. Si se reproducen síntomas del paciente como dolor y rango de movimiento limitado durante la elevación del brazo en este plano, podremos realizar una diferenciación entre anomalías articulares o neurales resistiendo suavemente la elevación de la cintura escapular (más que forzándo su depresión) y observando si los síntomas cambian con la posición de la columna cervical en el plano frontal (inclinación contralateral para mayor sensibilización y posición neutra para menor). Cuando el tejido neural está implicado, mediante la depresión escapular y la inclinación cervical contralateral, las respuestas al movimiento activo deberían ser mayores en relación al dolor y a la limitación del rango de movimiento.

test activo
Imagen: Prueba de tensión del tejido neural mediante movimiento activo en abducción de hombro y controlando la aparición de una excesiva elevación de la cintura escapular.

Este sería el enfoque básico de análisis de movimiento activo en la exploración del tejido neural, sobretodo en pacientes que muestren síntomas más proximales o que muestren, por sus circunstancias, contraindicaciones a la exploración en decúbito supino mediante el ULNT-1. Cabe apuntar, como muy bien explica @ezeyan en esta entrada, que no podremos averiguar con exactitud la causa de un problema, por lo que no podemos considerar la mecánica como algo fundamental en nuestra evaluación. Dependerá de cada proceso, de cada contexto, no únicamente de una causalidad, no sólo anatomía.

Los seres humanos son sistemas orgánicos complejos, no sistemas mecánicos”

Recuerdo lo vivido en el pasado #1NFSR durante el caso de Elena Bueno (@fisioomt) en una paciente con un procesamiento central del dolor pero en la que se quería descartar a priori una implicación del tejido neural en su dolor irradiado al brazo. Esta paciente no toleraba la posición en decúbito debido a su dolor y ansiedad, lo que limitaba bastante su exploración. Pues aún así, hubo gente durante el almuerzo que me comentó haber echado de menos la evaluación del tejido neural mediante el ULNT-1. ¿No observamos al paciente?, en casos así, ni siquiera la exploración física va a poder llegar a ser relevante si lo que buscamos es una causa “física” o “estructural” a un problema más que en el hallazgo del problema principal del paciente. En este caso, no solo la mecanosensibilidad neural sino también el cómo percibe o experimenta el paciente su dolor, cómo interpreta el cerebro (o celebro) el movimiento que se le pide realizar, qué estado de ansiedad acompaña al paciente, qué entorno social tiene el paciente, etc. serán relevantes a la hora de intentar aproximarnos “un poco” al problema real que tenemos delante.

Y me parece que así con todo…

Independientemente de esto, de una forma muy inteligente, Elena ya había evaluado la mecanosensibilidad neural mediante el test activo que he descrito en esta entrada. La paciente elevó su miembro superior con gran amplitud y sin reproducir los síntomas proximales que refería. Si tenemos en cuenta el dolor desproporcionado experimentado por la paciente, ese amplio rango de movimiento observado “por todos” durante el test neural activo no hubiera sido posible ante la presencia de una elevada mecanosensibilidad neural implicada en el problema.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Elvey R: Brachial plexus tension tests and the pathoanatomical origin of arm pain. In Idczak R editor: Aspects of manipulative therapy, Melbourne, Australia, 1979, Lincoln Institute of Health Sciences, pp 105–110.

(2) McClatchie L, Laprade J, Martin S. Mobilizations of the asymptomatic cervical spine can reduce signs of shoulder dysfunction in adults. Man Ther.2008;10:1-6.

(3) Byl C, Puttlitz C, Byl N, Lotz J, Topp K. Strain in the median and ulnar nerves during upper-extremity positioning. J Hand Surg Am. 2002;27:1032-1040.

(4) Coppieters MW, Alshami AM. Longitudinal excursion and strain in the median nerve during novel nerve gliding exercises for carpal tunnel syndrome. J Orthop Res. 2007;25:972-980.

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