Seguimos con mis cuentos musicales acerca de la «III Jornada de Fisioterapia Sin Red» del pasado sábado 1 de Noviembre organizada en Málaga. Para mí, lo vivido con Carlos Rodríguez encima del escenario no es fácil de explicar si no lo hago desde el punto de vista de un músico. Todos pudimos contemplar como Carlos hacía de su pasión, la Fisioterapia, un verdadero arte en el que la empatía terapeuta-paciente, el razonamiento clínico y una armonía musical llena de sencillez y virtuosismo hacían que el escenario se convirtiera en una burbuja terapéutica llena de verdad, donde los 150 asistentes quedábamos totalmente fuera. Este sentimiento que me invadió fué extraordinario, como si se tratara de la emoción y nostalgia vivida en alguna buena actuación musical, con una gran similitud: la sabia improvisación. Una improvisación muy controlada gracias al proceso de toma de decisiones y al virtuosismo en tocar un complicado instrumento.
La técnica
La técnica es una de las partes fundamentales en el desarrollo de un músico (o venga va…de un fisioterapeuta) ya que sin ella no podríamos expresar nada con un instrumento. Pero la formación de un músico no sólo depende de la técnica sino de otras cuestiones artísticas como la emoción, la comunicación y el sentimiento. La extraordinaria técnica manual y corporal observada en Carlos le permitía expresarse con naturalidad y sencillez. ¡Esto no es nada fácil!. Conseguir esta armonía entre la técnica y la personalidad del intérprete es propia del virtuosismo. El tiempo y la experiencia consiguen que una técnica se convierta en un lenguaje personal, que identifica y diferencia a un profesional de otro. Carlos, simplemente, es diferente. Saber expresar este lenguaje, de una forma tranquila y pausada, es lo complicado. Aquí es cuando me planteo si es necesario estudiar tantas técnicas y técnicas de terapia manual porque no estamos haciéndo atletismo, estamos haciendo fisioterapia, estamos haciendo clínica. Hay muchas cosas que estudiar para poder llegar a ser un buen clínico. No hay que ganar a nadie en esto, sólo a nosotros mismos. Tenemos que dejar que nuestra sangre hierva y sacar lo que sentimos a través de nuestras manos (los que trabajamos con nuestras manos…) y guiarnos por nuestro razonamiento, lo demás que venga si tiene que venir…
El feeling
No hay nada que se pueda expresar de verdad, si antes no se siente dentro. Quizás esto es lo que pude percibir de Carlos en el tratamiento de su paciente, feeling. ¿Qué significa esto del feeling?, ¿cómo se le puede dar feeling a algo en Fisioterapia? Esto es un poco abstracto, como todo lo que se aleja del aprendizaje estricto de una técnica (o técnicas y técnicas…). Feeling quiere decir SENTIMIENTO, quizás en castellano lo entendemos mejor. Tocar un instrumento con sentimiento es conseguir que lo que haces te guste tanto que logre emocionarte. Para eso, el proceso es mucho más complejo que la aplicación técnica. Es más bien una postura que se debe trabajar desde dentro. Por esto es tan difícil lo visto en Carlos que, aun pudiendo parecer sencillo, mostraba sinceridad sin tratar de impresionar a ninguno de los allí presentes. Esto es la Fisioterapia que satisface a un verdadero profesional, la satisfacción de uno mismo al prestar su servicio a un paciente. Estar al servicio del paciente.
«No se puede hablar de emoción si antes no la hemos descubierto en nosotros mismos»
(Jesús en un momento de inspiración)
Si sentimos lo que hacemos, la técnica elegida según nuestro razonamiento será adecuada y tendrá sentido con lo que ocurre en ese momento y dejándo que el ritmo fluya naturalmente de dentro a fuera según lo marcado por el paciente. Por esto, lo que pude escuchar durante la armoniosa intervención de Carlos fue ritmo, algo que solo se consigue cuando nuestro mundo interno se concentra en lo verdaderamente importante y nuestra cabeza no piensa en la necesidad de gustar a nadie. Esto es lo que nos dota de seguridad y confianza en nuestra práctica clínica.
Hace algún tiempo, un espectacular percusionista cubano llamado Yoel Páez me hizo comprender como, a veces, sin pretender gustar a nadie pero tocando con sentimiento desde nuestro interior, se pueden conseguir cosas como esta (ver vídeo). Aunque hay que decir que Carlos es algo (bastante) más tranquilo…ambos pueden tener 2 cosas en común: una personalidad sencilla y un gran sentimiento. Algo de lo que todo profesional al servicio de sus pacientes y colega de sus colegas debería aprender.
Con todo esto, vamos a ver el caso manejado por Carlos en el #1NFSR, donde la fisioterapia neurológica y músculo-esquelética se fusionaron simplemente en Fisioterapia. Quizás esperábamos un abordaje diferente por tratarse de un caso con lesión en el sistema nervioso central, algo que la mayoría de los allí presentes no solemos manejar habitualmente. Aunque el abordaje de Carlos, basándose en lo que necesitaba el paciente en ese momento, pudo ser definido como puramente músculo-esquelético.
CASO CLÍNICO
Paciente de 30 años de edad (aprox) que tras sufrir un accidente de tráfico en 2003 estuvo en coma vigil durante un período de 33 días debido a un traumatismo cráneo-encefálico (TCE). El paciente podía caminar con cierta dificultad debido a la falta de control para evitar la hiperextensión de rodilla izquierda. Había evolucionado mucho en estos últimos años, recuperando fuerza en sus miembros inferiores y actualmente se bastaba con la ayuda de su muleta. Añadido al problema de espasticidad y atrofia muscular en su pierna izquierda, el problema principal del paciente en el momento de la consulta a Carlos era su equino del pie izquierdo y un dolor contínuo de 4 años de evolución en la cara posterior de su rodilla izquierda (1). El paciente señaló, bajo sus creencias, que su dolor se debía a que «me dijo el médico que tengo fibras rotas detrás de la rodilla por el golpe que pega cuando la extiendo». Por lo visto, este tipo de información rondaba por la cabeza del paciente, además de asumir «he tenido que aprender a vivir con el dolor».
La anamnesis fue totalmente narrativa por parte del paciente, donde Carlos iba almacenando la información mediante su comunicación no verbal. Un paciente aparentemente sencillo de manejar debido a su forma de ser positiva, colaborador y totalmente protagonista. Esto parecía preveer un desarrollo fácil del caso, aunque a veces visto desde fuera todo engaña. Por eso mismo, todo lo explicado anteriormente cobra sentido a partir de esta parte de mi narración.
Comenzando con la exploración física, la prueba de Babinsky fue la primera intervención que Carlos decidió hacer ya que este test tiene una especificidad del 100% (Cook et al., 2010) para descartar una elevada hipexcitabilidad de la neurona motora superior en el momento de la consulta. Al no aparecer signos relevantes, se prosiguió con la evaluación (en camilla) de la movilidad activa mediante estímulos verbales como «¿puedes flexionar la pierna?» y con leves estímulos manuales que favorecían que el paciente comprendiera el movimiento que Carlos le pedía hacer. Ya en este punto, se pudieron reproducir los síntomas del paciente, su dolor posterior de rodilla (1) en los últimos grados del rango de movimiento en flexión. A posteriori se procedió a valorar la extensión de rodilla, donde no se pudo reproducir el dolor del paciente cuando aplicaba una sobrepresión final, forzando la hiperextensión.
La diferenciación estructural fué el siguiente paso para poder descartar diferentes hipótesis que iban surgiendo. Para ello valoró de una forma «analítica» (con flexión de rodilla y cadera) la resistencia al estiramiento de la musculatura isquiotibial. Esta prueba no consiguió reproducir ningún síntoma. Del mismo modo, la evaluación de la implicación del sóleo, forzando la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada, no conseguía reproducir ningún síntoma. Por último, los gastrognemios podían ser también responsables de los síntomas del paciente aunque mediante su puesta en tensión (extensión completa de rodilla y dorsiflexión del pie) tampoco apareció ningún tipo de síntoma. Seguidamente, con la rodilla y tobillo en esta última posición, se le realizó la prueba de elevación de la pierna recta generando un dolor anterior de rodilla que no parecía coincidir con el dolor descrito por el paciente durante los primeros grados de flexión de cadera pero que, si se avanzaba, parecían aparecer molestias (1) además de la sensación de estiramiento propio de la musculatura posterior. A posteriori, mediante el test de slump sentado en plano aparecieron síntomas más reconocibles por el paciente (1), signo de una elevada mecanosensibilidad neural.
Tras la palpación del nervio tibial a su paso por la parte posterior de la rodilla (0,96 fiabilidad, 85% sensibilidad según Walsh & Hall, 2009), las hipótesis que rondaban en este punto por la cabeza de Carlos podían ser las siguientes:
- Mecanismo patobiológico: dolor nociceptivo periférico.
- Fuente: tejido neural.
- Factores contribuyentes: creencias del paciente respecto a su dolor, miedo al movimiento y a subir y bajar escaleras, etc.
- Precauciones y contraindicaciones: la lesión neurológica parece estable, sin signos de empeoramiento. Importante explorar.
- Tratamiento: puesto que no se puede descartar la disfunción neural de larga evolución (4 años evolución), las técnicas de tensión del sistema nervioso estarán indicadas para mejorar la viscoelasticidad y las funciones fisiológicas del tejido aunque hay que tener precaución y asegurarse de que no haya habido un empeoramiento en los signos neurológicos (el paciente refiere mejoría).
Por todo esto, la exploración neurológica cobró una importancia sustancial previa al tratamiento para obtener información sobre la calidad de la conducción axonal de una forma muy hábil y sencilla mediante la evaluación de los reflejos rotulianos (L3) y la fuerza de extensión de la rodilla (L3). La posición de Slump en plano, relevante en cuanto a reproducción de síntomas (1), fué escogida para aplicar tensión al tejido neural en diferentes secuencias:
- Tensión neural desde distal: sensibilizando mediante dorsiflexión de tobillo y quitando tensión en el eje longitudinal.
- Tensión neural desde eje longitudinal: sin flexión dorsal de tobillo para quitar tensión de forma distal y con inclinación contralateral del tronco mas movilizaciones en flexión lumbar grado IV.
La revaloración tras varias movilizaciones tomaba un punto vital dentro del caso ya que se le hacía al paciente ver cambios en sus síntomas. Tras observar cambios positivos en los síntomas (1) mediante la prueba de Slump en plano o la marcha, Carlos optó por inducir mayor tensión neural distal mediante el componente de extensión de los dedos, añadido a la dorsiflexión de tobillo mantenida. Mientras tanto, la participación activa del paciente y su esfuerzo eran recompensados empáticamente por Carlos con expresiones tan amables como «buenísimo, ¡muy bien!», «¡genial!» añadidas a un contacto físico contínuo. En este punto, el auditorio totalmente en silencio podía observar pura verdad encima del escenario. únicamente existían Carlos y su paciente, generando un ambiente emotivo, cómplice y muy especial. Momentos como esos son los que a personas apasionadas como yo nos hacen seguir queríendo vivir y aprender más Fisioterapia.
Un punto que me llamó también la atención es cómo se añadían movimientos sensibilizantes con flexión dorsal y eversión del pie además de movimientos de cadera en rotación y abducción para buscar una «ventana de trabajo» relevante respecto a los síntomas del paciente para realizar movilizaciones de deslizamiento neural en posición de triple flexión de cadera, rodilla y tobillo.
DISCUSIÓN DEL CASO
El motivo por el cuál Carlos hizo al paciente subir y bajar las escaleras después del tratamiento fue para revalorar los resultados funcionales. El paciente refería dolor e inseguridad sobretodo al bajar escaleras y, por ello, Carlos optó por dejarlo para el final para no provocar dolor y enmascarar resultados de su exploración. Respecto a cómo terminó la sesión con el paciente («estaría aquí trabajando contigo todo el día pero el tiempo se nos acaba»), Carlos señaló que el paciente ya había sentido cambios positivos en sus síntomas durante la sesión y que eso ya era un buen objetivo cumplido. Puesto que era un paciente relativamente fácil de manejar por su personalidad y con predisposición a la aplicación de técnicas, era muy importante proporcionarle un feedback positivo al acabar la sesión ya que parecía no existir límite de tiempo de trabajo junto a él (quizás más motivado por el contexto en el que se encontraba) y, esto, podía tener consecuencias igualmente negativas si no se terminaba la sesión con un objetivo cumplido.
«¿Cómo podemos mantener estos efectos en el paciente?», el 75,8% de los asistentes (mediante la votación con el mando) coincidieron en que la educación al paciente era una parte fundamental aunque Carlos (y yo) no la consideraba tan relevante ya que le daba una mayor importancia a aspectos psicosociales, miedos o creencias propias del paciente.
«¿Cómo podemos conseguir una mayor adhesión a nuestro tratamiento?» (adhesión, que no «quedarse pegado»), aquí si que estuvimos más en acuerdo con un 90,3% en esto:
«Demostrar el efecto de nuestro tratamiento»
Fundamental este punto siempre y cuando se realice teniando en cuenta los objetivos y preferencias del paciente. ¡Hay que dar prioridad a los objetivos del paciente!. Por ejemplo nunca hacer estimaciones del tipo «¿viste lo que puedes hacer ahora y antes no lo hacías?», ¿era relevante para el paciente ese «hecho» que le comentas?, ¿era un objetivo o motivo de consulta?. Este tipo de aproximaciones pueden tener efectos muy negativos porque un paciente de este tipo (con sus limitaciones) puede comenzar a prestar más atención y evaluar cosas que no puede hacer. Hay que fomentar la participación en sus objetivos, considerándo siempre lo relevante para su vida diaria y dentro de sus posibilidades.
Entendemos a un paciente neurológico como un paciente con lesión del sistema nervioso donde la espasticidad es un problema frecuente. Carlos entiende la espasticidad como un problema puramente estructural y, por ello, su abordaje es estructural. La terapia manual puede ayudar mucho a los pacientes con daño neurológico ya que, por qué no, pueden mejorar la función. Lo verdaderamente importante de todo esto es el razonamiento clínico. Respecto al tratamiento mediante movilización neural, la inclusión de todo el eje longitudinal no se hace pensando en un mayor deslizamiento del nervio tibial sino en mejorar la función ya que se consigue implicar, así, la cadera y el tronco. En este sentido, lo funcional es que durante la marcha, el tronco desplace correctamente el peso sobre su miembro inferior de una forma más económica para el paciente.
CONCLUSIÓN
Un caso aparentemente sencillo pero de tremenda complejidad técnica. El virtuosismo también existe en Fisioterapia y Carlos Rodríguez puede confirmarse como un referente en el tratamiento de pacientes neurológicos mediante la integración de la neurodinámica clínica. En definitiva, el buen manejo del paciente, mucha empatía «terapéutica», sencillez en la aplicación de minuciosas y selectivas técnicas, y un razonamiento clínico que hace que parezca más fácil lo que a veces puede resultar verdaderamente difícil.
Jesús Rubio
Fisioterapeuta
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BIBLIOGRAFÍA:
- Cook CE, Hegedus EJ. «Orthopedic Physical Examination Tests: An evidence-based approach». 2ª edición, Pearson education, New Jersey 2013.
Fisioterapia en constante movimiento 
9 noviembre, 2014 at 3:21 pm
Enhorabuena, Jesús, estás que te sales.
Me gusta como has comparado la intervención de Carlos Rodríguez en el #1NFSR con tu experiencia como baterista. Te lo llevas a tu terreno y te permite explicar las cosas de una manera más simple aunque eficaz y apasionado.
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12 noviembre, 2014 at 9:56 pm
Después de unos pequeños problemas con wordpress, os paso el comentario que me ha tenido que enviar por correo David Aso (@FisioAso). No os lo perdáis…
Hola Jesús, tras haber escrito ya un comentario, no voy a cometer el error de no guardarlo por si acaso, porque WordPress ya me hizo una de sus jugarretas (no te llegó el primer comentario).
Lo que quería comentarte es lo siguiente:
Lo primero darte la enhorabuena por haberte currado estas entradas sobre el #1NFSR, y compartirlas con todos, se nota que has tomado apuntes (y si no es así, no me creo que guardes tantos detalles de los procesos de los ponentes con esa nitidez) y tu trabajo personal por desarrollar esta entrada
Lo segundo, la pasión y el movimiento que estas llevando a cabo. Sigue plantando semillitas, recogerás tus frutos tarde o temprano.
Lo tercero, felicidades por tu interpretación sobre lo que hizo Carlos, yo ya lo hice el 3NFSR con la misma pasión y, en algunos detalles, me equivoqué en la exposición de mis percepciones. Discrepo en algunos sentidos con lo expuesto, y en otros coincido, pero vayamos desgranando…
Sobre lo que expones del feeling, no es casual que Carlos trabaje de esta manera (que no digo que tú lo digas, no me malinterpretes), puesto que está formado en Affolter, un método (bueno, más que método, llamémosle enfoque) en el que tiene mucho que ver la comunicación tanto verbal como no verbal, el tacto como conductor de la terapia, la suavidad del manejo, etc. que en este caso con este paciente, era muy sutil en su apreciación, aunque tú lo has percibido por todo lo alto. Sin embargo, el pasado 3NFSR se vio en su máximo esplendor, puesto que el paciente era afásico, y la comunicación verbal era más bien complicada.
Sobre la exposición del caso, voy a ir por partes, por supuesto todo abierto a debate, y hablo desde mi perspectiva, también me puedo equivocar.
Cuando comentas que Carlos valoraba “la extensión de rodilla, e hizo una sobrepresión final, forzando la hiperextensión”, lo que yo percibí es que estaba testando la implicación del plexo lumbo-sacro por si estaba relacionado con ese dolor posterior de rodilla, realizando una diferenciación estructural simple que no fue relevante, aunque en su proceder, lo realizó mediante el descenso tibial (entendido como movimiento accesorio, no forzar hiperextensión) En paciente neurológico nos solemos encontrar ese tipo de implicación, puesto que como expone Gisela Rolf en uno de sus artículos, o Nora Kern en su formación, pensemos que el nervio más largo de todo el sistema nervioso está precisamente en el complejo lumbosacro, y seguramente sea más fácil que tenga implicaciones de restricción de movilidad en paciente neurológico, que otros con menor recorrido, entendiendo el sistema nervioso como un continuo. Por supuesto, son hipótesis, discutibles. Dicho esto, Carlos valoró si existía esa implicación (relevancia clínica) y efectivamente, cuando hacía el descenso, no “despertaba” ese dolor, así que de nuevo el paciente manda.
Cuando expones todo el proceso de diferenciación estructural… creo que Carlos cuando inició todas esas maniobras lo que realmente estaba haciendo es tratar. Me explico. El supuesto que haces sobre la extensibilidad del isquiotibial, los movimientos de valoración del sóleo y gastrocnemios, etc. lo que fue haciendo Carlos era movilización del sistema nervioso, concretamente el desenrollamiento y aumento de la tensión, mediante el movimiento intraneural de la parte proximal hacia la distal, por eso partía de la flexión de cadera y rodilla, añadiendo poco a poco mayor carga neural, como por ejemplo la flexión dorsal del tobillo (para ti valoración de gastrocnemio) o la rotación interna, como componentes de carga neural.
Fíjate que luego comentas que pasó a la elevación de la pierna estirada, lo que produjo sus síntomas. Cuando quizás realmente lo que hizo fue reevaluar y saber en qué momento estaba. Luego comentas que el paciente percibía el estiramiento de la musculatura isquiotibial, pero quizás realmente lo que notaba era la tensión neural. Carlos no vio oportuno ponerse a explicar eso, y eran las sensaciones del paciente, muy válidas, puesto que era capaz de controlar y tolerar esa tensión neural y trabajar sobre ella. Todo ventajas.
Fíjate que luego trabajó en postura de Long sitting, donde Carlos fue añadiendo más y más carga, más y más progresión, primero tocándose los dedos de los pies, luego Carlos metía más flexión dorsal de tobillo, luego le metió rotación de tronco hacia lado contrario y finalmente fue más hacia la ADD de cadera. Toda una progresión de carga bastante contundente.
No contento con ello, Carlos quería reevaluar si existían cambios, cambios en las restricciones del movimiento del sistema nervioso, no lo olvidemos, que no sólo se trata de dolor. Fíjate que lo puso a deambular, el paciente notó cambios en la manera de apoyar, y el dolor menguó. No contento con ello, pudimos ver que esa hiperextensión al deambular casi desapareció (en algunas ocasiones volvía a aparecer) y pensemos que puede ser un componente biomecánico de irritación del nervio tibial (sino anda en hiperextensión un rato… pues ahora imagínate 5 años con ello… tiene que doler!!!).
Y no contento con ello, lo que hizo Carlos fue reevaluar al paciente subiendo-bajando escaleras, donde realmente si analizas a nivel biomecánico, sobretodo en la bajada, fue lo mejor de la noche. Fíjate que hubo cambio relevante en el sistema nervioso, “liberó” esas restricciones, cambiando el patrón de movimiento de bajar la escalera. En vez de bajar siempre con la misma (la restricción no le dejaba, ponte un yeso y prueba a ver…) las bajó alternando las piernas de una en una. El paciente cogió la seguridad suficiente (muy importante), vio que la pierna “respondía” (es como si te hubieran quitado ese yeso) y empezó a normalizar el proceso. Me encanta. Por eso, las sensaciones que tuvo en ese momento, la motivación, contexto, etc. fueron tan importantes para el paciente, que no hizo falta enseñar, pedagogía o reeducar la marcha ni nada por el estilo. Esto le queda grabado para mucho mucho tiempo, seguro, debido a ese componente emocional.
El abordaje por tanto, de Carlos, no sólo es estructural, cuidado, porque tiene muchos componentes de por medio relevantes, como ambiente, entorno, control motor, aprendizaje, comunicación verbal y no verbal, razonamiento clínico (bueno, no sé si forma parte del estructural, creo que sí, pero por si acaso), función, análisis del movimiento y de la función (calzarse y descalzarse, calcetines poner y quitar), facilitación de la marcha… Hay mucha miga de por medio, y creo que no sólo es un abordaje estructural o musculo-esquelético como comentas…
Bien, si has leído hasta aquí, enhorabuena, espero que te haya servido y espero también feedback.
Perdona por hacerte esperar
Un saludo!
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12 noviembre, 2014 at 10:59 pm
Hola David, muchas gracias por comentar y, ¡dedicar tu tiempo a hacer 2 comentarios! Creo que ha valido mucho la pena. Agradezco todas tus palabras.
Como bien sabes, no estoy familiarizado en cómo se debe abordar un paciente neurológico pero tras ver a Carlos, me dí cuenta que la terapia manual es muy similar a cómo se utiliza en un paciente con dolor músculo-esquelético, aunque con un razonamiento desde otro enfoque.
Vamos por puntos a tu comentario del caso:
La progresión que comentas de proximal a distal para incrementar tensión neural me parece de lo más razonable, quizás así se asegura de lo meter excesiva tensión desde un inicio con el SLR puesto que hay que guardar, desde mi punto de vista, respeto al estado fisiológico del nervio (sí, el más largo) en este tipo de pacientes ya que no sabemos lo que nos podemos encontrar. Así, en ese punto, saber muy bien donde nos encontramos y tener dominada la situación. Sin embargo y, de ahí a mi percepción como trauma, al elevar la pierna recta no aparecía a priori el dolor del paciente (por eso apunté que estaba testando rodilla mediante hiperextensión sin elevar la pierna, mal explicado, cuando lo que realmente se trataba como bien dices de un accesorio posterior…¡estaba en el gallinero! jeje). La información obtenida del SLR realmente no me quedó clara en relación a los síntomas del paciente, parecía que sí parecía que no…desde luego con el Slump sentado en plano («Long sitting» como tú lo defines) sí que quedó más clara la reproducción de los síntomas del paciente. Volviendo a lo anterior, cuando estaba tratando desde proximal a distal, también estaba haciéndo una diferenciación estructural ya que, para mí, la percepción de «estiramiento muscular posterior» puede ser de origen neural y también muscular. Esto se define como una respuesta normal si lo hacemos pensando en una elevada mecanosensibilidad del sistema nervioso, pero esta respuesta normal no era relevante en relación a los síntomas del paciente. En este punto es donde, quizás, los que trabajáis en neurología tenéis una visión diferente. No os fijáis únicamente en los síntomas descritos por el paciente sino que lo integráis también a la función por lo que una respuesta normal excesiva a un test neurodinámico (sin reproducción de síntomas) puede ser igualmente relevante para el problema del paciente y susceptible de trabajo mediante terapia manual.
Desde luego me pareció indescriptible la emoción que se produjo cuando el paciente subió y bajó las escaleras. Me parece SUPER interesante tu aportación del análisis del movimiento tras el trabajo neurodinámico (el que sabe, sabe). Es cierto que controlaba mejor su rodilla para evitar la hiperextensión, parece increíble, tal como el feedback que el paciente tenía en ese momento. ¡Quizás insólito en 5 años!
Un último apunte, en lo del abordaje «estructural» me refiero, desde palabras de Carlos, a cómo él entiende la espasticidad, como un problema frecuente en los pacientes neurológicos, un problema estructural. Por supuesto que hay mucho más que una hipótesis estructural (hay razonamiento…y no es lo mismo)…del mismo modo a cuando hablamos del plexo lumbo-sacro o la positividad de las pruebas neurodinámicas ante una elevada mecanosensibilidad neural…todo eso también es estructural…pero hay mucho más detrás (no me quiero meter en SNC).
Mil gracias David por tu aportación!!
Un abrazote
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