Siguiendo con lo acontecido en el “III Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor”, voy a continuar relatando y reflexionando (recordad que mis reflexiones no son absolutistas) acerca de conceptos aprendidos o cuestiones que surgieron en relación al miedo al movimiento en los pacientes con dolor, en la ponencia del Dr. de Jong. Compañeros fisiocracks como Nacho Fabiani (@Blogfisio) ya han hecho otras entradas al respecto (podéis verla aquí) por lo que voy a intentar enfocar ésta como os tengo acostumbrados…a mi manera e intentando aproximar los 2 principales paradigmas que hacen que mi cerebro siga queriendo aprender: el movimiento y el dolor.

Todos sabemos que tanto el dolor como el miedo son buenos, o lo que es lo mismo, el dolor y el miedo no son malos (¿o no es lo mismo?, da igual). El dolor que percibimos cuando alguien nos da un pisotón con un tacón de aguja (si es hombre, peor…) en el dedo gordo cuando vamos descalzos nos informa de que existe una amenaza inminente de que nuestra uña se pueda partir en pedazos y salpicar sangre por todas partes y, automáticamente, apartamos rápidamente el pie para evitar tal masacre o incluso evitar la pérdida del dedo. Pero este ejemplo que acabo de poner lo hago desde el punto de vista de una mente catastrofista como la mía. En mi caso, interpreto que tal señal de dolor me hace preveer la peor de las consecuencias posibles a tal pisotón y, esto, me produce mucho miedo (algo que genera un incremento de la actividad en la anatomía de la amígdala). Pero todo esto viene de mucho atrás porque aunque haya tenido una estupenda infancia (aún con cierta sobreprotección), he tenido muchas malas experiencias de dolor y mi aprendizaje en este sentido ha sido horrible, por lo que a dia de hoy me mantengo hipervigilante a cualquier acontecimiento que me pueda provocar dolor ya que lo percibo como algo malo y peligroso, tengo un mal concepto de la percepción definida como “dolor”. En este sentido, estaríamos hablando del concepto conductista que define al miedo como algo aprendido.

Partiendo de esta autorevelación, os voy a contar cómo enfocó el Dr. de Jong tales acontecimientos durante su ponencia e invito a los compañeros que asistieron a los workshops del jueves 16 a compartir sus conocimientos e impresiones en este blog.

Como en mi caso, el catastrofismo puede influir en la respuesta a un dolor (sea cual sea el tipo de dolor) e influir en el comportamiento ante éste, el sistema inmune y el miedo. Esto puede venir por el cómo se vive una experiencia de dolor en cada individuo condicionada por experiencias previas y su aprendizaje, de forma que que se pueden generar asociaciones entre estímulos para anticipar acontecimientos. A estos estímulos se les denomina “estímulos condicionados” y pueden amplificar la generación de expectativas negativas de aparición de dolor, un dolor cuyo significado no es “¡cuidado Jesús!” sino “¡¡te has roto el dedoooooo!!”. Haciendo caso a nuestro cuerpo virtual, este tipo de pensamiento aprendido lo podríamos proyectar a cualquier zona interpretada por nuestro homúnculo somatosensorial y, dependiendo de la intensidad del dolor percibido, provocar el miedo y evitación a ese dolor.

Es lógico que cuando sufrimos un traumatismo y tenemos dolor podamos generar automáticamente cierta ansiedad, evitación o miedo al movimiento porque nos duele producto de una inflamación y debemos protegernos. Esto es normal, nos pasa a todos a no ser que seamos masocas o de Bilbao (con cariño, muy buena tierra). El hecho de que suframos ansiedad al inicio de una lesión, con su correspondiente daño tisular asociado, nos facilita un ambiente seguro para proteger la zona y favorecer la recuperación natural. Ahora bien, si una intensidad de dolor inicial proporcionada respecto al daño tisular coexistente se puede considerar positiva, un dolor desproporcionado respecto al daño existente se puede considerar disfuncional, ya no protege a los tejidos para favorecer su recuperación.

Aquí me vienen las primeras preguntas, ¿el miedo al movimiento puede perpetuar la aparición del dolor crónico? o…¿el dolor crónico puede desarrollar el miedo al movimiento? Creo que son dos conceptos diferentes ya que el primero puede venir condicionado por experiencias previas que ante un estímulo doloroso de alta intensidad puedan influir en el desarrollo del dolor disfuncional y, el segundo, puede ser consecuencia de un nuevo aprendizaje condicionado por nuevas situaciones en un punto determinado de nuestra vida (como vida, entiendo toda la experiencia sensorial que ésta conlleva). En definitiva, debemos saber diferenciar un dolor nociceptivo inflamatorio de un dolor disfuncional. Por tanto, siempre que podamos observar miedo al movimiento podemos hacer que nuestros pacientes lo afronten, siempre y cuando estén preparados. Esto último, según Max Zusman (en paz descanse) podría ser denominado como “fase de preparación del paciente”, que en su fase aguda podría cobrar una importancia vital para prevenir la transición a dolor crónico.

Se sabe que una alta intensidad de dolor inicial puede ser un factor de riesgo de cronicidad y, recordando los conocimientos del gran Zusman, podemos preparar al paciente desde una fase inicial para darle información positiva, explicaciones acerca de sus temores, tranquilidad y consejos para intentar conseguir que el paciente “desaprenda”. Por tanto, los objetivos en esta fase deberían ser dobles:

  • Conseguir cambiar el miedo para prevenir el comportamiento futuro de miedo-evitación.
  • Evitar memorias maladaptativas del dolor por mecanismos “top-down”.

Llegados a este punto, cabe señalar que los procesos cognitivos que llevan a estos estados de miedo al movimiento no tienen nada que ver con la sensibilización central. Aquí estamos hablando exclusivamente de miedo-evitación al movimiento como factor perpetuante del dolor y discapacidad en los pacientes. El único aspecto donde la sensibilización central podría tener un fuerte peso sería en presencia permanente de alta intensidad de dolor inicial, alodinia, hiperalgesia (tanto mecánica como térmica), etc. que pudiera favorecer la perpetuación del dolor y su cronicidad como factores añadidos a un determinado cuadro clínico. En definitiva, en los pacientes con miedo al movimiento debemos ver otro tipo de factores como las experiencias previas, el aprendizaje o los aspectos psicosociales (sin olvidarnos nunca de la parte bio) que puedan estar complicando el problema real de un paciente.

Del mismo modo que Zusman, el Dr. de Jong hizo hincapié en que hay que convencer a los pacientes con dolor a que cambien su actitud y que hagan lo último que tienen apuntado en su agenda, moverse. Pero este miedo puede ir desde una simple extensión de rodilla encima de nuestra camilla hasta un levantamiento de 50 kg de peso en su trabajo habitual en una empresa. Quizás lo expuesto en un vídeo por el Dr. de Jong fué un ejemplo un tanto radical al observarse una mujer cojiendo y transportando una caja que de ver lo que pesaba, por mi catastrofismo y experiencia, se me partía de dolor la espalda (también por la silla…). Zusman nos sugirió en la “preparación al paciente” una forma progresiva en la que podemos utilizar inputs sensitivos “bottom-up” que favorezcan la extinción de la memoria miedo-evitación para mejorar los mecanismos “top-down”, pero siempre con paciencia y buena letra por la imprevisibilidad de evolución de un paciente:

  1. Empezar demostrando al paciente que puede mover en carga o descarga mediante un movimiento pasivo parcial o total de su recorrido articular.
  2. Progresar a movimiento activo-asistido para introducir el componente activo del paciente y su adherencia.
  3. Si disminuye la percepción de dolor, mejoramos los mecanismos “top-down” ante un movimiento. Podemos incrementar el componente activo del paciente y generar mayor adherencia.
  4. Contextualizar el movimiento que provoca el miedo del paciente (AVD, deporte habitual, etc.)

El Dr. de Jong señaló que la mejor forma de reducir el miedo es una “exposición in vivo”. Esto significa que hay que exponer al paciente directamente en el contexto para extinguir (radicalmente) la asociación entre el estímulo condicionado (bottom-up) y la respuesta (top-down). Su planteamiento fué el siguiente:

Instrucción verbal:

  • Hablar, escuchar, comprender.
  • Poner ejemplos de otros pacientes que han mejorado porque se están moviendo.
  • Fomentar la autoeficacia.

Imaginar la actividad que provoca el dolor:

  • Pensar en el movimiento o gesto.

Educación:

  • ¿Qué piensa el paciente acerca de su dolor?
  • ¿Qué movimiento provoca su dolor?
  • ¿Cuánto duele?
  • ¿Qué actividades ha restringido por su dolor?
  • ¿Por qué? ¿porque tiene miedo?

En una fase inicial de la exposición in vivo, podemos utilizar diferentes imágenes donde se identifiquen actividades que requieran un mayor o menor esfuerzo para poder calcular la percepción subjetiva de dolor de un paciente (EVA) al imaginar tal actividad.

Después se centró en el fomento de la exposición de un paciente ante movimientos o contextos que le provocan miedo. Su objetivo en el vídeo expuesto (ver aquí) se centraba en eliminar la situación de miedo-evitación de forma que el terapeuta “forzaba” al paciente a realizar la actividad (cojer cajas pesadas) en un determinado contexto real mediante instrucciones verbales:

“¿Piensas que te va a doler?, venga, carga la caja en tu coche”

“¿Piensas que se te va a romper la espalda, la rodilla o el brazo?”

Me pareció muy curiosa la exposición de otro vídeo en el que un fisioterapeuta (o lo que fuera aquello) iba pegando tirones a un paciente como si se tratara de su perro durante el paseo. Posteriormente nos ilustró con un estudio cuyos resultados relacionan la reducción del dolor directamente con la exposición in vivo más que con la educación (1) y otro estudio (2) donde se exponen resultados impactantes ante un caso de SDRC-I tras exponer a un paciente progresivamente ante diferentes estímulos que le provocaban miedo por la excesiva percepción de dolor como el tacto e incluso el roce, para continuar progresando hasta la recuperación completa (ver vídeo, el paciente del vídeo acaba saltando y sin síntomas). Por otro lado, nos mostró intervenciones mediante realidad virtual interesantes para un futuro aunque pienso que a día de hoy, el uso de los videojuegos de última generación puede ser una herramienta interesante.

Para terminar, de Jong nos insistió en que tenemos que asegurarnos que el dolor es una percepción y que, aunque el paciente sienta dolor durante una determinada exposición, hay que continuar la actividad ya que no existe un peligro real según nuestra información aportada en cada caso. Si no se realiza así, lo más fácil es que la barrera del miedo perdure y que el paciente no consiga evolucionar en su actividad . Por ello, el dolor nunca será el centro de nuestro abordaje sino el movimiento para, entre otras cosas, evitar la hipervigilancia del paciente ante la presencia de éste. Será fundamental, por tanto, que el paciente esté preparado para realizar el movimiento o actividad pero…

El primero que no debe tener miedo es el propio terapeuta

Para los que tengan dudas o “miedos” acerca de hasta dónde la exposición gradual es fisioterapia o no a la hora de combatir los miedos de un paciente, en mi caso y, compartiendo las visiones explicadas en este post de Zusman y de Jong (aunque muy diferentes entre sí) además de otros compañeros, entiendo la exposición gradual como un enfoque adecuado competencia del fisioterapeuta dentro del paradigma del movimiento y perfectamente adaptable a cada modo de trabajo entre los distintos fisioterapeutas. Claro está que hay que saber diferenciar abordajes cognitivo-conductuales propios de los psicólogos (ver este post) realizados de forma similar pero en otro tipo de cuadros clínicos (fobias, trastornos obsesivo-compulsivos, depresión, etc.) que no tienen nada que ver con el movimiento (una rodilla, una espalda, etc.). Somos terapeutas del movimiento, medimos movimiento, valoramos movimiento, tratamos movimiento y ayudamos a conseguir con ello una mejor calidad de vida en nuestros pacientes. Por todo ello debemos fomentar el movimiento en nuestros pacientes aunque con una particularidad, afrontando los miedos. Entre otros miedos que debemos saber afrontar, aparte de los propios del paciente, esta el de saber derivar a un paciente a un psicólogo en los casos complejos en los que nuestro abordaje no esté indicado por nuestra competencia o por la propia salud. ¡No debemos tener ningún miedo a hacer esto! ¡debemos evitar ser otra bandera amarilla más para nuestro paciente!

Aquí os dejo un enlace a You Tube donde podéis ver la ponencia completa.

de Jong

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

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BIBLIOGRAFÍA:

  1. de Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Goossens ME, Geilen M, Mulder H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: education or exposure in vivo as mediator to fear reduction? Clin. J. Pain 21(1), 9–17 (2005).
  2. de Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Cuijpers C, den Hollander M, Ruijgrok J. Reduction of pain-related fear in complex regional pain syndrome type I: the application of graded exposure in vivo. Pain 116(3), 264–275 (2005).
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