El modelo planteado por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) ha supuesto un cambio conceptual que nos orienta hacia la propuesta de un modelo de salud y enfermedad que postula que el factor biológico, el psicológico (pensamientos, emociones y conductas) y los factores sociales, desempeñan un papel significativo de la actividad humana en el contexto de una enfermedad o discapacidad.

Este enfoque contrasta con el modelo simplista biomédico tradicional, únicamente biológico basado en algoritmos que explican que cada proceso de enfermedad puede ser explicado en términos de una disfunción o alteración fisiopatológica. El ser humano realmente es mucho más complejo que todo esto y si la ciencia jamás nos podrá responder a todas nuestras hipótesis, mucho menos lo hará si se hace así y, sobretodo, en pacientes con dolor crónico.

Por tanto, teniendo en cuenta la experiencia de cada ser humano como algo universal, se hacen necesarias estrategias que puedan ser útiles para integrar el enfoque biopsicosocial con el respeto que se merece dentro de nuestra práctica clínica en Fisioterapia y, en particular, dentro de la entrevista, exploración o seguimiento de un paciente. Llegados a este punto y, considerando al ser humano como algo universal, lo primero que deberíamos tener claro es saber qué es el dolor, qué significa concretamente el dolor para cada ser humano.

Biopsicosocial

Alejándonos del modelo cartesiano en el que el dolor provenía de un daño en los tejidos, en la actualidad se ha aceptado la definición de la “International Association for the Study of Pain” (IASP). La IASP ha definido el dolor como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño. La Sociedad Española del Dolor (SED) ha ampliado esta visión de la IASP para definir que, en los casos de persistencia sin remedio disponible para alterar su causa o manifestación, el dolor se puede considerar como una enfermedad en sí mismo.

Por otro lado, Lorimer Moseley (2007) ha definido al dolor como una experiencia desagradable consciente que emerge del cerebro, cuando la suma de toda la información disponible (nocicepción, recuerdos de experiencias previas, emociones y cogniciones) sugiere que el ser humano necesita proteger una zona en particular de su cuerpo.

Sin centrarnos más en el tema del dolor, lo siguiente que debemos tener muy claro para nuestra buena praxis es saber exactamente qué es eso del modelo biopsicosocial y, dentro de éste, las yellow flags o banderas amarillas (como bien expone @fisiotri en esta entrada). Según Kendall et al. (1997), las banderas amarillas son factores psicosociales que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar la incapacidad a largo plazo en pacientes con dolor (en concreto en su guía, con dolor lumbar agudo). Es decir, son barreras a la recuperación y pueden favorecer la cronificación del dolor en los pacientes.

La identificación de estos factores se realiza (al igual que con las banderas rojas) durante la evaluación del paciente y se pueden enumerar así según la literatura:

A – Attitudes and beliefs (generación de expectativas)
B – Behaviour (comportamiento con el problema)
C- Compensation (problemas relacionados con litigios derivados del problema)
D- Diagnostic (Problemas relacionados con la etiqueta adjudicada)
E- Emotions (cómo afecta este problema al paciente)
F- Family (cómo la familia influye en el problema o cómo afecta a la familia)
W- Work (Trabajo)

Creo que no es ninguna barbaridad que un fisioterapeuta trate de mirar a los ojos de un paciente, escuchar atentamente lo que cuenta e intentar comprender sus acontecimientos como si en parte fueran nuestras propias experiencias (hay que tener cuidado con esto para no generar nuestras propias banderas amarillas). Todo buen clínico es alguien que antes de entender a los demás se ha entendido, se ha explorado y se ha escuchado, a sí mismo. ¡Ignorante quien pretende saber algo del mundo proyectando tan sólo lo que ha escuchado o leído! El mundo, el paciente, el todo en general, sólo podemos vislumbrarlo a través de nuestras experiencias. Nuestro propio cuerpo y nuestras propias emociones son el filtro, también el instrumento musical que armoniza toda la información recopilada, ineludible para interiorizar la situación de cada paciente. Tenemos algo así como una imagen del paciente que comparamos con otras del mismo paciente y que trasladamos a nuestro propio ser: “¿cómo me sentiría yo si…?” En este punto comprendemos en profundidad. Posiblemente aquí resida una de las claves del pensamiento intuitivo, interiorizar por analogía. Pero eso no es todo. Un fisioterapeuta no puede renunciar al análisis semiológico, objetivo, puramente externo y basado en criterios bien establecidos ya que es un “terapeuta del movimiento” y lo que debe objetivar es principalmente eso, movimiento (calidad, cantidad y síntomas).

Darnos buenos datos, ¡a nosotros mismos!, para ir más allá de nuestras primeras hipótesis orientadas de forma paradigmática en la mecánica y en los síntomas y permitir que actúe nuestra inteligencia. Defenderemos un concepto de razonamiento clínico basado en un contraste continuado entre nuestro pensamiento intuitivo (ojo clínico) y el pensamiento basado en criterios (evidencia).

Es un error el pensar que el enfoque biopsicosocial debe activarse sólo ante problemas psicológicos o del entorno sociofamiliar. En realidad, todo paciente con dolor puede beneficiarse de una valoración psicosocial pero, por supuesto, sin dejar de lado la parte biológica que puede estar implicada en su dolor. Un indicador de que este enfoque nos da frutos es que podamos destacar elementos de estrés o aspectos emocionales del paciente, ¡escuchando!. La resistencia que puede mostrar un paciente a entrar en lo psicosocial no equivale a una prohibición. Del mismo modo, debe hacerse cuidadosamente una distinción entre un factor psicosocial y un problema psicológico.

En realidad, los pacientes que más resistencias muestran suelen ser los que más necesitan este tipo de abordaje. En estos casos, el abordaje de los factores psicosociales dentro de una anamnesis es un paso que debe transitarse con tacto y una técnica apropiada empezando con una anamnesis focal y, antes de hacer el salto a lo psicosocial, advertimos: “bueno, ahora quisiera conocerle mejor como persona…¿tiene aficiones?…”¿qué tal se encuentra en su trabajo?”,”¿cómo se encuentra de ánimo?”,”¿suele descansar bien?”,”¿cree que su problema es grave y que le puede afectar en su vida diaria?”, etc. En cambio, sería un error preguntar: “¿y qué tal de nervios… muchos?” (para mayor error, en caso de respuesta afirmativa se podría contestar con un “pues relájese que le vendrá bien”…), esto no es fisioterapia sino “psicoterapia”.

Por tanto, para el abordaje de las banderas amarillas que podamos detectar a priori durante la entrevista con un paciente, nuestra información será fundamental para educar al paciente. Hay que tener muy claro cuál puede ser el problema de cada paciente (qué banderas amarillas nos podemos encontrar) para poderle informar adecuadamente y de una forma comprensible. Este aspecto es fundamental y, para evitar que el paciente se vaya de nuestra consulta con todavía más banderas amarillas, debemos asegurarnos que nuestra información ha sido explicada y comprendida correctamente por medio de la comunicación. Por ejemplo, basándonos en la descripción anterior de los tipos de banderas amarillas, podríamos encontrarnos con algunos casos como éstos:

  • Paciente que cree que su problema es grave y discapacitante. Creencia de que existe mayor daño del que en realidad hay.
  • Restricción de la actividad por presencia de miedo-evitación al movimiento debido a un comportamiento negativo a su problema.
  • Problemas de litigios y compensaciones económicas relacionados con su problema (latigazo cervical por accidente de tráfico).
  • Numerosos diagnósticos erróneos o mala información respecto a su problema (pruebas de imagen que puedan condicionar pensamientos negativos).
  • Ansiedad generada por cada problema en particular (trabajo, actividad deportiva, aficiones, etc.).
  • Entorno familiar (influencia y/o aprendizaje de conductas hacia determinados problemas).

Hablando de la resistencia a lo psicosocial me viene a la mente el caso reciente de una paciente de 27 años con un dolor persistente de rodilla de 7 años de evolución que venía acompañada por su madre (la cuál entró ansiosa a la consulta como si fuera su problema…). Tras percibir un fuerte impacto emocional en las palabras de la paciente describiendo una incesante búsqueda del origen de su dolor con una multitud de diagnósticos previos, pruebas complementarias o tratamientos fracasados, pude observar el alto grado de resistencia psicosocial que mostraba. La primera estrategia era continuar valorando el estado físico de su rodilla para intentar descartar mis hipótesis y después dar el salto a lo psicosocial en caso de ser necesario según la información recopilada.

Al hacer ver a la paciente (¡y a mí también!) que su rodilla se encontraba en perfecto estado anatómico y funcional (sin poder reproducir ningún síntoma), la resistencia de la paciente y, todavía más de la madre, en asumir dicha idea estaba fuertemente condicionada por sus múltiples diagnósticos periferalistas (tendinitis o bursitis entre ellos), sus pensamientos negativos y sus pobres expectativas de recuperación tras varios fracasos haciéndose evidente su incomprensión con un “entonces si no tengo nada en la rodilla, ¿por qué me duele la rodilla? Tiene que haber alguna causa”. La elevada ansiedad y la influencia sociofamiliar en la experiencia del dolor de la paciente cobró mayor sentido cuando, ya abierta la puerta a lo psicosocial, la paciente señaló que aparte de no encontrar trabajo, su madre tenía fibromialgia (inscrita en una asociación), su tía dolores por todos sitios y su hermana bulimia. Vamos, la neuromatriz del dolor de esta paciente evidentemente debía tener una organización cuanto al menos caótica y debía tener mucho cuidado en el manejo por la gran presencia de banderas amarillas y un procesamiento central del dolor.

Llegados a este punto debemos ser conscientes de las primeras hipótesis y dudas que se nos puedan ocurrir durante la anamnesis. Una buena estrategia ante la menor duda, puede ser la técnica de la hipótesis inversa: “estoy planteándome hipótesis de tipo biológico… ¿y si el problema estuviera en el ámbito de lo psicosocial?” O viceversa.
Aunque tengamos una fuerte sospecha de que hay elementos psicosociales que influyen en los síntomas como en el ejemplo de la paciente, tendremos que demorar su abordaje hasta que éste nos abra un poco la puerta porque si no…”¡hasta luego! mis expectativas eran que me ibas a dar un masaje en la rodilla para curarme y no tantas preguntas y explicaciones raras”…o algo así.

Recuerda, para “saltar” a lo psicosocial:

  • Empieza por interesarte por la calidad del descanso nocturno, pues apenas levanta resistencias. Además, si se detectan pesadillas o despertares súbitos puede tener línea directa con las ansiedades más ocultas que puedan perpetuar su dolor.
  • Prosigue con el estado de ánimo, ilusiones y preocupaciones.
  • Evita imputar los síntomas a los “nervios”.
  • Si el paciente se resiste a entrar en lo psicosocial, justifica tu interés como medio para conocerle como persona, no sólo como paciente.

Puntos para la buena praxis dentro de un enfoque biopsicosocial:

  • El clínico debe considerar como objetivo lograr un componente emocional intrínsecamente terapéutico en la relación establecida.
  • El clínico legitima cualquier motivo de consulta, no sólo los biomédicos, o los problemas psicosociales que logran carta de autenticidad (depresión, bulimia, insomnio…). Debe poder reconocer problemas psicológicos presentes en el paciente para poder derivar al profesional competente.
  • El clínico debe distinguir entre demanda de salud y necesidad de salud y aplica macromodelos donde considera aspectos psicosociales y biológicos.
  • El clínico tiene el deber ético de no mentir sobre lo que sabe del paciente, salvo situaciones donde esta verdad crearía un mayor mal. También tiene el deber de colocar su propia agenda en la relación asistencial e influir sobre las creencias del paciente, con el único límite que de manera explícita nos marque el propio paciente. A veces este principio supone el coraje de plantear el origen psicosocial de determinadas somatizaciones, rompiendo ciclos de medicalización crónica o yatrogénica, pero siempre evitando un mal mayor al del padecimiento que tratamos de aliviar.
  • El clínico debe aplicar frente a un problema diagnóstico de cierta complejidad una metodología que evita inicialmente tomar posición hacia hipótesis diagnósticas exclusivamente biológicas o psicosociales, es decir, evita focalizarse.
  • El clínico deberá disponer de una perspectiva sociofamiliar de sus pacientes, cuando sea posible, y sabrá valorar la red social de apoyo.
  • El clínico deberá aplicar técnicas de decisión racionales, basadas en la evidencia pero también en el conocimiento de los sesgos que introducen sus propias emociones. Los peligros de equivocarnos ante pacientes que nos “caen mal” o vemos con mucha frecuencia en consulta son enormes.
  • El clínico debe acostumbrarse a períodos de incertidumbre en los cuales no ceda a la tentación de dar significado a los síntomas a partir de datos no definitivos. No hay “caso cerrado”. Cada paciente es una realidad en constante evolución. Si no le damos al paciente la oportunidad de sorprendernos “ahora”, igualmente nos sorprenderá mañana.

En conclusión, los factores psicosociales son muy frecuentes en los pacientes y deben poder ser identificados por los fisioterapeutas. Ahora bien, hay que tener claro que este aspecto no puede ser a priori el objetivo principal de nuestro planteamiento porque somos terapeutas del movimiento y, esto, es lo que debemos de evaluar principalmente. Solamente en los casos que sea necesario por presencia de banderas amarillas (que no problemas psicológicos a derivar), una información adecuada y comprensible para el paciente podrá, en muchos casos, eliminar la presencia de factores que puedan perpetuar la cronificación del problema principal del paciente y favorecer nuestro planteamiento posterior.

Del mismo modo, la educación del paciente dentro del enfoque biopsicosocial no debe ser confundida con la neuropedagogía del dolor, ya que este tipo de intervención está orientada a pacientes en los que predominan diversos mecanismos que deben ser evaluados por un fisioterapeuta formado adecuadamente. Lo que sí que debemos tener claro es que si el dolor es una experiencia multisensorial, nuestra aproximación dentro de este enfoque deberá realizarse de una forma multimodal.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Borrell i Carrió F. Entrevista clínica: manual de estrategias prácticas. SEMFYC ediciones (Barcelona), 2004.
  2. Kendall, N A S, Linton, S J & Main, C J (1997). Guide to Assessing Psycho-social Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work Loss. Accident Compensation Corporation and the New Zealand Guidelines Group,Wellington, New Zealand. (Oct, 2004 Edition)
  3. López C. Cuantos analgésicos: herramientas para una saludable percepción del dolor. Ed. Zerapi 2011.
  4. Moseley L. Painful yarns: Metaphors & stories to help understand the biology of pain. Dancing Giraffe Press. Australia 2007.
  5. Sanders T, Foster NE, Bishop A. Biopsychosocial care and the physiotherapy encounter: physiotherapists accounts of back pain consultations. BMC Musculoeskel Disorders 2013;14:65.
Anuncios