El diagnóstico es el proceso de identificar o determinar la etiología de un determinado síndrome clínico mediante una elaborada evaluación del paciente (anamnesis, exploración física, pruebas complementarias, etc.). Un buen fisioterapeuta clínico debe poder realizar un diagnóstico preciso ya que es un punto básico y fundamental para el manejo de un paciente.

No identificar correctamente un diagnóstico adecuado puede conducir a costes sanitarios innecesarios, tratamientos inadecuados o consecuencias negativas asociadas a la seguridad en la salud de un paciente (presencia de banderas rojas inadvertidas). Los errores en el diagnóstico se ven reforzados por una serie de factores como los sesgos cognitivos, malos procesos de razonamiento clínico, desatención a aspectos psicosociales y, respecto a lo que se centra esta entrada, herramientas clínicas deficientes tales como tests o medidas objetivas evidenciadas en la bibliografía científica.

Atendiendo a esto último, Rubenstein et al. (2008) aportaron en su revisión que solo unos pocos ensayos clínicos realizados en columna cervical y lumbar han aportado fiabilidad diagnóstica para descartar o detectar una determinada patología. Sin embargo otros autores (Della G, 2000) (Lurie JD, 2005) (Hancock, 2007) han aportado a la bibliografía científica un mayor número de pruebas fiables y/o validadas pero sin proporcionar unos criterios de inclusión y exclusión bien establecidos que pueden haber sesgado la selección final de artículos publicados.

Este hecho puede generar una sobrevaloración de determinados tests clínicos debido al sesgo existente y, por ello, es fundamental potenciar la calidad metodológica al realizar cualquier investigación científica. Cuando podamos disponer de una mejor evidencia disponible (espero que un futuro no muy lejano) entonces podremos realizar una Fisioterapia Basada en la Evidencia (pruebas) con un carácter más sólido. Por lo tanto, es fundamental y necesario para nuestra profesión que se realicen estudios de precisión diagnóstica de alta calidad metodológica para aportar a los clínicos mejores herramientas que puedan descartar patologías no subsidiarias de tratamiento mediante fisioterapia.

Chad Cook (quien pronto estará en España y no digo dónde…) y Eric Hegedus son los autores de un libro que todo fisioterapeuta que se precie debería tener en su consulta: “Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence based approach”. Estos autores realizaron una revisión (que puedes consultarla aquí) donde evaluaron sistemáticamente la calidad metodológica de los estudios publicados en relación a la precisión diagnóstica de las pruebas clínicas descritas para la columna vertebral. Tras todo el proceso de selección (mediante unos estrictos criterios de inclusión especificados), tan solo 5 estudios para columna cervical (radiculopatía y síndrome facetario) y 11 para columna lumbar (dolor discogénico, hernia discal, compresión radicular,  síndrome facetario, etc.) fueron considerados de calidad suficiente como para incluirlos en su análisis.

cervicallumbar

Por tanto, utilizando una estricta metodología científica se puede evitar el sesgo en la interpretación de benevolentes resultados clínicos ante un determinado test y, este hecho, debe ser considerado en nuestra práctica clínica (¿debemos fiarnos de estos señores?…yo creo que sí). Entonces, ¿a qué llamamos práctica basada en la evidencia?, creo que debemos ser cautelosos en esta afirmación puesto que todavía no hemos aprendido a atarnos ni los cordones (y cuando digo esto, por algo será) y realmente estamos limitados respecto a la interpretación de este tipo de pruebas diagnósticas.

Los tests descritos como válidos o con precisión diagnóstica aceptable (por aquello de la sensibilidad y especificidad) para la evaluación de la columna vertebral (figura) no son suficientes para poder determinar la presencia de un síndrome concreto. En relación a esto último, la combinación de varias pruebas descritas para la evaluación de un determinado cuadro clínico será siempre más fiable que el resultado positivo o negativo de una sola prueba. Además, nuestra capacidad de pensamiento reflexivo (sistema S2) deberá mantenerse en constante activación para minimizar sesgos que puedan ser inducidos por nuestras propias creencias o prejuicios. Ciertamente, la recopilación de información de nuestro razonamiento clínico en cada una de las partes de nuestra evaluación, junto a una entrenada metacognición, puede proporcionar resultados más prometedores y estrechamente asociados a la toma de decisiones clínicas.

Sé que en esto me repito como en una entrada anterior pero…

“Sin razonamiento clínico, los test clínicos no tienen sentido”

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

– Rubenstein SM, van Tulder M. A best-evidence review of diagnostic procedures for neck and low-back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2008;22:471e82.

– Della-Giustina D, Kilcline BA. Acute low back pain: a comprehensive review. Comprehensive Therapy 2000;26:153e9.

– Lurie JD. What diagnostic tests are useful for low back pain? Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2005;19:557e75.

– Hancock M, Maher CG, Latimer J, Spindler MF, McAuley JH, Laslett M, et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. European Spine Journal 2007;16:1539e50.

– Cook C, Hegedus E. Diagnostic utility of clinical tests for spinal dysfunction. Man Ther 2011;16:21-25.

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