Los procesos patomecánicos más importantes que pueden contribuir a una situación de dolor asociado al movimiento de un nervio periférico están relacionados con la mecanosensibilidad (Sunderland, 1974) (Vicenzino y Jull, 2012) (Butler, 2000). Si un nervio es mecánicamente sensible responderá con dolor ante fuerzas mecánicas que se apliquen sobre él, por tanto, la mecanosensibilidad se puede definir como la facilidad con la que se pueden activar impulsos nociceptivos desde una región del sistema nervioso cuando se aplican fuerzas de tracción y/o compresión (Sunderland, 1974) (Vicenzino y Jull, 2012) (Butler, 2000). Se han descrito métodos de evaluación de la mecanosensibilidad neural como los tests de modificación de la interfase mecánica y los tests neurodinámicos para el diagnóstico neurogénico en pacientes sintomáticos (Epstein, 1984).

Los test de la interfase mecánica, por ejemplo en la columna cervical, son aquellos que disminuyen el diámetro del foramen intervertebral (extensión, inclinación y rotación homolateral al dolor) para sensibilizar la raíz del nervio espinal, aunque evitando una excesiva irritación que pueda agravar la situación clínica del paciente (Hanai, 1996). Estudios mediante RM (Muhle, 1998) y realizados en cadáveres (Nuckley, 2002) han demostrado que la maniobra de Spurling (extensión, inclinación, rotación y compresión axial) reduce la luz del foramen. Según estos estudios, se ha considerado el test de Spurling, pese a su baja sensibilidad, es clínicamente útil para confirmar la existencia de radiculopatía cervical debido a su alta especificidad (Tong, 2002). Hay que tener en cuenta que los tests de provocación se considerarán positivos cuando los síntomas, como parestesias o dolor, aparezcan distalmente y no hay que confundirlos con síntomas propios debidos a una irritación de las facetas articulares que pueden evocar dolor proximal similar al de la afección radicular (Hanai, 1996) (Torres, 2008).

Las pruebas o tests neurodinámicos son una combinación de movimientos que pretenden evaluar las capacidades mecánicas y fisiológicas (flujo axoplásmico) de una parte del tejido neural (Shacklock, 2005). De esta forma, la neurodinámica evalúa la mecanosensibilidad del tejido neural persiguiendo la reproducción de los síntomas neurógenos en una determinada área corporal de un paciente. Por ejemplo, un paciente que en su mapa corporal señale un dolor lateral en su codo que, tras evaluar la mecanosensibilidad neural mediante el ULNT-2b (radial), es reproducido como el dolor percibido y descrito por el paciente.

Sin embargo, reproducir los síntomas de un paciente mediante un test neurodinámico no es concluyente para determinar que una elevada mecanosensibilidad neural es la responsable del cuadro clínico si no se hace una diferenciación estructural dada la presencia de fascias, músculos, arterias, etc. que puedan sesgar la interpretación del resultado clínico de un test. Esta diferenciación se realiza, una vez reproducido el dolor descrito por el paciente, valorando los cambios provocados por un movimiento de una articulación involucrada en la prueba pero situada a distancia del área sintomática (por ejemplo, un dolor en el talón reproducido mediante el SLR que desaparece con menos flexión de cadera o extensión de la cabeza). La diferenciación estructural señala, aunque de manera insuficiente, al tejido neural como “posible” fuente de los síntomas ya que su componente diferenciador a distancia afecta mecánicamente al tejido neural más que a otras estructuras musculo-esqueléticas basándose en la continuidad anatómica y mecánica del sistema nervioso (Shacklock M, 2005) (Ellis R, 2009).

Por otro lado, los tests neurodinámicos han sido considerados de validez como guía en el diagnóstico de síndromes clínicos como radiculopatía cervical (Hall, 1996) (Wainner, 2003), trastornos asociados tras latigazo cervical (Elvey, 1979) o síndrome del túnel carpiano (Coppieters, 2007) aunque resulta muy importante señalar que éstos tests no tienen un carácter patognomónico ya que la información obtenida a partir de ellos (mecanosensibilidad) no apunta a un síndrome o enfermedad concretos. Es decir, un paciente puede presentar una elevada mecanosensibilidad evaluada mediante un test neurodinámico y no padecer ningún síndrome concreto (Butler DS, 2000).

Por tanto, cuando se esté realizando una evaluación mediante un test neurodinámico, será la mecanosensibilidad neural la principal observación clínica y no la posible presencia de un síndrome.

Ya que la información extraída de un test neurodinámico se relaciona con la sensibilidad del sistema nervioso ante un determinado movimiento, los resultados obtenidos deberán interpretarse siempre en un contexto de los mecanismos del dolor. En pacientes con un mecanismo central del dolor (por hiperexcitabilidad glial o sensibilización central), el significado o relevancia de un determinado test diferirá considerablemente ya que dependerá de cómo interprete el cerebro dicho movimiento (Beneciuk JM, 2010). Por ejemplo, en un sujeto con miedo al movimiento o pensamientos negativos y catastrofistas, los centros de ignición del cerebro pueden activar diferentes mecanismos que potencien la percepción de dolor ante un determinado movimiento, como la extensión del codo durante el ULNT-1, incrementando las respuestas de dolor o resistencia muscular a dicho movimiento.

Con todo esto, ¿cuándo podemos considerar que un test neurodinámico es indicador de una anomalía clínica del sistema nervioso?

En contestación a esta pregunta, Butler (2000) propone en su razonamiento clínico una acumulación de información en relación con una serie de hipótesis que permiten la aproximación clínica que indique que un test neurodinámico sea positivo:

  • Reproducción de síntomas exactos (localización) y asociados (parestesias, dolor a distancia) descritos por el paciente.
  • Diferencia respecto a respuestas normales.
  • Diferencias entre derecha e izquierda. Asimetría
  • Diferenciación estructural.
  • Examen subjetivo.
  • Examen físico.
  • Evidencia de causa local que justifique fuente neurógena (RM, ECO)

Y ahora una pregunta que se debe hacer todo aquél que se inicie en el estudio de la mecanosensibilidad neural, ¿qué es eso de la respuesta normal o anormal a un test neurodinámico?

Diversos estudios en sujetos sanos asintomáticos han definido la respuesta considerada normal a diferentes pruebas neurodinámicas. Estas respuestas sensoriales neurogénicas (con diferenciación estructural indicativa) son hallazgos comunes en sujetos sanos y deben ser tenidas en consideración al interpretar los hallazgos de la exploración neurodinámica (Boyd, 2012).

Sin títuloFigura: Respuestas normales al ULNT-1 (Butler D. The sensitive nervous system. Noigroup, 2000)

Recordemos que para que la respuesta provocada mediante los movimientos contribuyentes (y secuenciados progresivamente) de la prueba neurodinámica pueda ser considerada clínicamente relevante, debe emular los síntomas referidos por el paciente como parte de su problema (Butler D, 2000). Por tanto, una respuesta con diferencias cualitativas considerables con la clínica del paciente, como una distinta distribución topográfica de los síntomas, no resulta necesariamente indicativa de anomalía clínica (respuesta anormal) sino que puede definirse dentro de la normalidad (respuesta normal) según la topografía estudiada en cada test (figura).

Por la dificultad en la posible interpretación de las respuestas a los test neurodinámicos, debido a la frecuente presentación de respuestas neurogénicas normales en sujetos sanos, no se puede dotar de relevancia por sí misma la reproducción de síntomas que concuerden topográficamente con la descripción del paciente. Por este motivo, la exploración de la mecanosensibilidad neural debe estar apoyada en el razonamiento clínico (mostrado anteriormente) que aporte información de distintos signos evaluados durante nuestra aproximación clínica para poder generar hipótesis acerca de la implicación que pueda tener la mecanosensibilidad neural en un determinado caso.

Para evitar sesgos de interpretación de resultados consecuentes a nuestras preferencias en algo tan apasionante para un estudiante como puede ser la neurodinámica, hay que añadirse esto a nuestro repertorio musical:

“Sin razonamiento clínico, la neurodinámica no tiene sentido”

Jesús Rubio
Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Beneciuk JM, Bishop MD, George SZ. Pain catastrophizing predicts pain intensity during a neurodynamic test for the median nerve in healthy participants. Man Ther 2010;15(4):370-5.
  2. Boyd BS, Villa PS. Normal inter-limb differeneces during the SLR neurodynamic test: a cross sectional study.BMC Musculoskelet Disord.2012;13:245.
  3. Butler D. The sensitive nervous system. Adelaida: Noigroup publications, 2000.
  4. Coppieters MW, Alshami AM. Longitudinal excursion and strain in the median nerve during novel nerve gliding exercises for carpal tunnel syndrome. J Orthop Res. 2007;25:972-980.
  5. Ellis R. Upper Limb Neural Tension and Seated Slump Tests: The false positive rate among healthy Young adults without cervical or lumbar symptoms. J Man Manip Ther 2009;16:136-41.
  6. Elvey R. Braquial plexus tension test and the pathoanatomical origin of arm pain. Aspects of manipulative therapy. Melbourne: Lincoln Institute of Health Sciences;1979.p. 105-10.
  7. Epstein BS, Epstein JA, Jones MD. Anatomicoradiological correlations in cervical spine discal disease and stenosis. ClinNeurosurg. 1984;25:148-73.
  8. Hall T, Quinter J. Responses to mechanical stimulation of the upper limb in painful cervical radiculopathy. Aust J Physiother.1996;42(4):277-85.
  9. Hanai F, Matsui N, Hongo N. Changes in responses of wide dynamic range neurons in the spinal dorsal horn after dorsal root or dorsal root ganglion compression. Spine 1996; 21: 1408-1415.
  10. López C. Neurodinámica en la práctica clínica. Apuntes del curso. Ed. Zerapi. 2014.
  11. Muhle C, Bischoff L, Weinert D. Exacerbated pain in cervical radiculopathy at axial rotation, flexion, extension, and coupled motions of the cervical spine: evaluation by kinematic magnetic resonance imaging. Invest Radiol. 1998;33(5):279-88.
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  13. Shacklock MO. Clinical neurodynamics: a new system of musculoskeletal treatment. Edimburg. Ed. Elsevier, 2005.
  14. Sunderland S. Meningeal-neural relations in the intervertebral foramen. J. Neurosurg. 1974;40:756-63.
  15. Tong HC, Haig AJ, Yamakawa K. The Spurling test and cervical radiculopathy. Spine. 2002;27(2):156-9.
  16. Torres R. La columna cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terapéuticas. Tomo 1, ed. Panamericana, 2008; pag. 52-57.
  17. Vicenzino B, Jull G. The validity of upper-limb neurodynamic tests for detecting peripheral neuropathic pain. Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 2012; vol. 42:p.413-24.
  18. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy. Spine.2003;28(1):52-62.
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