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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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Movimiento y función

El cuerpo humano es uno de los sistemas más complejos que creemos conocer. Para intentar entenderlo mejor se han construido modelos o empleado metáforas que lo simplifican aún induciendo al error. Eso sí, cada modelo puede tener una visión diferente pero nos facilita la organización de ideas para simplificar las cosas hacia una realidad que nos resulte cómoda. Y este constructo de la realidad nunca podrá ser una representación completa de lo que vemos u observamos sino de lo que creemos ver.

Así pues, los modelos de pensamiento que utilizamos en fisioterapia no son espejos de la realidad sino simples reflexiones que nos pueden ayudar a tener una aproximación a ésta. Generar ideas para hacer encajar nuestra realidad clínica u operativa en base a nuestras creencias no es del todo válido y, además, es terapeuta dependiente. Sin embargo, nos aportan una perspectiva amplia de lo que estamos evaluando. El objetivo de esta entrada es reflexionar sobre la perspectiva que tenemos los fisioterapeutas sobre nuestro paradigma de actuación que, según la WCPT, nos contempla como “profesionales del movimiento y la función”.

El contexto sociocultural anclado en el modelo biomédico ha distorsionado la identidad del fisioterapeuta. Durante años se ha buscado y se sigue buscando la “causa” con un enfoque estructuralista del problema. Esto ya lo sabemos todos. Los modelos biomecánicos se han utilizado para intentar comprender el porqué de las cosas. Pero del mismo modo que las pruebas de imagen no han mostrado una relación con los síntomas en la mayoría de los casos, patologizar el movimiento para intentar comprender el dolor en base a “disfunciones del movimiento” es del mismo modo estructuralista. Pero esto no es el paradigma del movimiento del que estamos hablando.

Esta educación nos ha podido llevar a muchos a tener una visión reduccionista del sistema de movimiento, atendiendo demasiado al dolor como problema principal del paciente. El ejercicio correctivo y el análisis del control motor han sido una “moda” ampliamente extendida entre los fisios que ha llevado a un enfoque demasiado centrado en la mecánica del movimiento y no tanto en el sistema de movimiento humano.

En este sentido, “movimiento y función” debe ser correctamente interpretado desde un punto de vista que contemple el sistema de movimiento humano en toda su globalidad, incluyendo no solo el aparato locomotor sino también al sistema nervioso, sistema endocrino, sistema inmunitario, sistema cardiovascular o sistema respiratorio. En este sentido, un fisioterapeuta debería aplicar herramientas clinimétricas no solo en busca de analizar alteraciones del movimiento o estudiar los mecanismos del dolor sino también cuantificar las capacidades funcionales de la persona según su contexto. Estamos muy centrados en reconocer síndromes clínicos para intentar mejorar nuestros tratamientos con estrategias de movimiento (en su mayoría, pasivas) pero, esto, sigue estando anclado en el modelo patoanatómico en cierto modo. El dolor es un motivo de consulta frecuente en nuestras consultas (hablo como fisio musculo-esquelético), sin embargo, lo que verdaderamente importa en nuestra profesión es mejorar las capacidades funcionales de nuestros pacientes. No solamente mejorar el dolor sino, mediante ejercicios, hacer una exposición gradual al movimiento (y función).

zusman

Si bien es cierto que no podemos saber de todo (para eso deberá existir cada especialidad que atienda a cada uno de los subsistemas de movimiento), debemos tener una perspectiva macroscópica de un sistema de movimiento. Y aquí es donde reside la crisis de identidad ya que una vez se consideran mecanismos del dolor, aspectos biomecánicos o de control motor…nos olvidamos de la función. Partiendo de esta línea base es donde debería continuar el papel del fisioterapeuta dirigido a recuperar la función. Lo anteriormente dicho son solo una línea de partida para ayudar a los pacientes a moverse y como “especialistas del movimiento” intentaremos dosificar correctamente la carga (volumen de ejercicio, intensidad, frecuencia, hábitos posturales, trabajo, etc.) para mejorar la capacidad de adaptación de los tejidos. Muy importante saber las condiciones basales de cada sistema de movimiento para conseguir administrar una correcta dosis de trabajo y conseguir buenas adaptaciones neuromusculares y/o metabólicas dependiendo de nuestro objetivo terapéutico. Pero para esto hay que disponer de formación mas allá del pilates o el yoga (con mis respetos).

Ahora vamos a contemplar de nuevo uno de los modelos de pensamiento más brillantes que existen en fisioterapia para que nos ayude a comprender de una forma simple cómo funciona un sistema de movimiento, el Modelo del Organismo Maduro (Louis Gifford, 2013). Este modelo orgánico integra tres niveles que son indivisibles: de entrada o “input”, nivel de procesamiento (el cerebro procesa la información multisensorial) y nivel de salida o “output” (elaboración de una respuesta). Este modelo ha sido ampliamente difundido para que los terapeutas tengamos una visión amplia de cómo funcionan los mecanismos relacionados con el dolor pero, del mismo modo, nos puede hacer comprender el sistema de movimiento en su globalidad.

MOM1

Parafraseando al gran Roy LaTouche…

“La principal alteración de un paciente con dolor es el movimiento (y la función). Es un error no estudiar la motricidad en pacientes con dolor”

Por otro lado, la cognición y el movimiento son indivisibles y determinantes para producir cambios corticales adaptativos en diferentes poblaciones clínicas (no solo músculo-esquelética). Independientemente de seguir buscando posibles causas (o “cosas” como dicen por ahí) y de hacer uso futuro de la tecnología a nivel del sistema nervioso central, sigamos intentando ser “especialistas del movimiento” haciendo buen uso de la profesión. Educación siempre, terapia manual como exposición al movimiento y ejercicio terapéutico como potente herramienta en busca de mejora de capacidades físicas y funciones.

Comprendiendo el Modelo del Organismo Maduro y pensando en la cita de Zusman…el movimiento (y la comunicación) como potente aferencia (input) que favorece cambios corticales (procesamiento) y respuestas neuromusculares y metabólicas adaptativas (output) dentro de un sistema de movimiento. ¿Resultado?: Ejercicio terapéutico.

Saludos.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

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Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

La Confederación Mundial de Fisioterapia (WCPT por sus siglas en inglés) es la organización responsable de estandarizar los criterios competenciales para nuestra profesión y de definir las funciones de los fisioterapeutas dentro de ésta. La WCPT establece, por tanto, unos estándares internacionales que cada país, desde sus instituciones o asociaciones, debería seguir de una forma lo más coherente posible según sus circunstancias y por el beneficio y desarrollo de su profesión.

La Fisioterapia es la profesión que se encarga de asistir a los pacientes en circunstancias donde el movimiento y la función se ven alterados debido a diversos factores como el envejecimiento, la lesión, el dolor, las enfermedades, los trastornos o el medio ambiente. Según la definición de la WCPT el fisioterapeuta es el “profesional capacitado y autorizado para evaluar, examinar, diagnosticar y tratar las alteraciones del movimiento, limitaciones funcionales y discapacidades de los pacientes”. La Confederación Mundial de Fisioterapia (WCPT) recomienda a los pacientes que acudan a fisioterapeutas colegiados que hayan seguido programas educativos de nivel universitario, validados y acreditados de forma oficial.  Desde este paradigma del movimiento, la salud se considera cuando la persona dispone de un movimiento funcional que le permite adaptarse a su entorno. Por supuesto, esto engloba a los pacientes desde un punto de vista tanto biológico, psicológico como social y nos obliga a cuidar la comunicación terapeuta-paciente, a estar en conexión con otros profesionales sanitarios, a considerar la situación familiar y, lo más importante, a utilizar los conocimientos y competencias específicas como fisioterapeutas establecidos por la WCPT atendiendo los principios éticos dirigidos a fomentar la autonomía de los pacientes.

El fisioterapeuta es el profesional responsable del movimiento y, al mismo tiempo, debe estar actualizado ya que la fisioterapia se mueve al mismo tiempo que avanza la ciencia. Obviamente, debemos profundizar en el conocimiento de la anatomía, la fisiología, la patología y, sobre todo, del movimiento humano, pero debemos considerar que la ciencia (a investigación fiable me refiero) nos proporciona constantemente nuevas pruebas sobre las cuáles deberemos desarrollar nuestra práctica asistencial para intentar mejorar nuestras intervenciones por el beneficio de los pacientes. Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo que significa ser fisioterapeuta y hacerse responsable de ello. El desarrollo de la profesión no es responsabilidad de unos pocos sino de todos. Como dijo el gran Steve Jobs “no hablemos de que nuestro producto es el mejor sino de las personas que forman parte de él”, y es que nuestra profesión necesita que cada uno de nosotros sepa lo importante que es formar parte de ella, crear una base con criterios y competencias comunes para favorecer el desarrollo firme de la profesión hacia el puesto que merece.

Desde mi punto de vista, la fisioterapia ya no se trata tanto del qué hago, cómo lo hago o para qué lo hago (que también) sino de… ¿en qué pienso cuando tomo la decisión de hacer algo? Pienso que esta es la clave para escapar de la imagen perpetuada del fisioterapeuta que aplica herramientas técnicas como el masaje, los estiramientos o las manipulaciones por no hablar de la conocida “fisioterapia avanzada” porque un fisioterapeuta es mucho más que alguien que aplica un conjunto de técnicas bajo su criterio, experiencia personal o tecnología a su alcance. La fisioterapia es una profesión y, como tal, debe estar basada en el conocimiento que nos aporta la ciencia. La palabra “diagnóstico” (del griego diagnostikós, a su vez del prefijo día-, “a través”, y gnosis, “conocimiento” o “apto para conocer”) cobra por tanto un papel fundamental en Fisioterapia porque alude, en general, al análisis que se realiza para determinar cualquier situación sobre la base de datos y hechos recogidos y ordenados sistemáticamente, que permiten juzgar mejor qué es lo que está pasando. El diagnóstico fisioterápico representa el resultado de un proceso de razonamiento clínico que dará lugar en la identificación de disfunciones físicas, contraindicaciones, precauciones, mecanismos patobiológicos, influencias socio-ambientales así como el pronóstico y tratamiento ideal para cada caso en concreto. Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

Desde la Audiencia Nacional (2010) se subraya que la palabra “diagnóstico” no pertenece a ninguna profesión en concreto sino que se establece desde el marco competencial de cada una. Los fisioterapeutas, como profesionales de primera intención en una sociedad que nos necesita, debemos tener claras nuestras competencias para establecer un diagnóstico ética y legítimamente correcto. Los fisioterapeutas diagnosticamos porque desde nuestro conocimiento preguntamos, escuchamos, anotamos, exploramos y contrastamos la información recopilada como ya hemos dicho. Un diagnóstico que nos servirá para establecer el tratamiento más preciso (en conjunto con el diagnóstico médico si es necesario para mejorar nuestra intervención) y que en ocasiones podrá tener una etiqueta en base al reconocimiento de un patrón clínico o por la identificación de alteraciones o discapacidades que sean relevantes en el problema de cada persona. En otras palabras, decir que un paciente tiene un “síndrome facetario cervical” o que presenta una alteración del patrón de movimiento cervical concordante con su problema no varía mucho siempre y cuando lo hagamos desde nuestro campo de conocimiento y nuestro paradigma de actuación. De poco o nada nos sirve a los fisioterapeutas etiquetas diagnósticas e inespecíficas como “lumbalgia” o “cervicalgia” porque hay numerosas variables que debemos estudiar ante términos tan poco específicos. El diagnóstico en Fisioterapia nos ayuda a reducir al máximo la incertidumbre de lo inespecífico. Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

El Diagnóstico en Fisioterapia es necesario del mismo modo que la identificación de señales de alarma que nos hagan pensar que un paciente no es candidato a recibir tratamiento o que es necesario un abordaje multidisciplinar. Analizamos el movimiento y la función del mismo modo que consideramos la intervención de otros profesionales en caso necesario. Por esto mismo, también nos gustaría que otros profesionales sanitarios lo contemplen del mismo modo para derivarnos a los pacientes con problemas músculo-esqueléticos desde la Atención Primaria.

Cambiando de tema y siendo autocríticos, un problema existente es que durante nuestro proceso de formación como fisioterapeutas no se nos enseña a pensar racionalmente o, mejor dicho, por naturaleza humana, no hacemos muchos esfuerzos en estructurar nuestros pensamientos y, menos todavía, en ponerlos en tela de juicio. Resulta muy incómodo navegar dentro de la incertidumbre y tendemos a manejarnos en lo inespecífico desatendiendo a numerosas variables (por ejemplo, la historia natural del síndrome facetario que antes comentábamos). Actualmente existen grandes fuentes de conocimiento científico pero el fisioterapeuta sigue persiguiendo herramientas técnicas para aplicar en sus pacientes, bien por la demanda del usuario o por diferenciarse de su competencia a través de estrategias de marketing alejadas de la ética profesional. A partir de aquí nos deberíamos plantear numerosas preguntas…¿en qué pensamos cuando aplicamos dichas técnicas?, ¿nos hemos planteado hipótesis biológicamente plausibles?, ¿hemos podido descartarlas?, ¿nos podemos estar equivocando con nuestro paciente?, ¿hemos realizado una exploración sistematizada?, ¿hemos descartado la presencia de precauciones o contraindicaciones?, ¿hemos considerado la intervención de otro profesional?, ¿estamos aplicando nuestra técnica favorita en nuestro diagnóstico favorito?, ¿nuestro razonamiento se ha basado en teorías obsoletas según la ciencia actual?… Aquí viene otro problema…

Man with magnifying glass looking for coins

La fisioterapia ha sido víctima durante años del fanatismo. La pasión exagerada despertada por los fisioterapeutas hacia diferentes metodologías terapéuticas de moda, sin fundamento científico, o la idolatrez de estudiantes hacia docentes con creencias muy arraigadas e infundamentadas han estado mermando la evolución de la profesión según los criterios establecidos a nivel internacional (WCPT). Los métodos terapéuticos basados en una filosofía, en teorías obsoletas o en el “a mí me funciona” como única realidad, escapan de la racionalidad y ética necesaria en nuestra profesión. Esto no trata de hablar sobre qué método es mejor, qué método es peor o de que si otros conocimientos fuera de nuestras competencias son importantes para nuestro mejor bagaje terapéutico, sino de que todo el mundo debería regirse por los mismos criterios en búsqueda de la evolución. Movimiento, función y ciencia…ser fisioterapeutas, hacer fisioterapia, movernos con ella, centrarnos en el paciente y sus necesidades. El diagnóstico en Fisioterapia debe estar fundamentado en unas bases sólidas y comunes de conocimiento. Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

La fisioterapia es una ciencia y la ciencia se basa en la lógica, en la racionalidad. En la búsqueda constante de respuestas a las preguntas planteadas según el conocimiento actual. Debemos abandonar el fanatismo y la irracionalidad cegada por falsas creencias hacia determinadas disciplinas sin fundamento o, yendo más lejos, hacia las pseudociencias. Seamos críticos con nosotros mismos y hagamos juicio de nuestros actos porque si nos equivocamos no pasa nada. Lo importante del error es hacerse consciente de él para intentar no volver a repetirlo durante nuestro interminable proceso de aprendizaje. El fanatismo ciega el pensamiento crítico por completo. La pasión racional nos puede llevar a investigar sobre aquellos huecos existentes en la investigación para el desarrollo del conocimiento así como en nuestras carencias a nivel clínico para poder mejorarlas. El beneficio de los pacientes merece todo esto y, los pacientes, son lo verdaderamente apasionante de nuestra profesión.

Producto del fanatismo es estudiar una carrera y terminarla escuchando cosas de otras profesiones ajenas a la fisioterapia antes que propias de la fisioterapia. Estudiantes acríticos adoctrinados por fanáticos con teorías falaces, autoritaristas y reduccionistas que deciden adentrarse en métodos terapéuticos ciertamente tenebrosos y fuera de las competencias estandarizadas a nivel internacional y propias de un fisioterapeuta. Está claro que tener una carrera universitaria no garantiza que la calidad y claridad mental sea la que sea. ¿Pensamos como fisioterapeutas con nuestros pacientes? Y, si es así, ¿en qué conocimientos basamos nuestros pensamientos?

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Esta es una de las claves del desarrollo del pensamiento crítico en la profesión porque cualquier persona, por supuesto, es capaz de pensar. Si no hay un pensamiento crítico, difícilmente nuestro razonamiento clínico va a poder basarse en conocimientos válidos procedentes de la investigación y la experiencia clínica. Pueden existir muchos terapeutas experimentados simplemente por el hecho de llevar años en la profesión pero esto no quiere decir que hayan seguido métodos contrastados, de forma crítica o de que hayan sido conscientes de que su propia percepción de las cosas les pueden haber hecho caer en un ciclo de autoconfirmación lejano al aprendizaje. Del mismo modo, es importante que los estudiantes de fisioterapia aprendan a pensar por sí mismos y, aquí, tener un docente con espíritu crítico será un punto clave. Y es que como dice nuestro compañero Eduardo Fondevila “no todo razonar en la clínica es razonamiento clínico”…

En conclusión, invito a todo profesional a que reflexione sobre su práctica habitual como fisioterapeuta. Invito a los pacientes a que se asesoren bien sobre el profesional al que acuden para el cuidado de su salud. Que sean exigentes y que pregunten siempre el porqué de cada decisión terapéutica en base a sus necesidades. Que sean críticos y que huyan de ciertas “terapias” sin ningún fundamento científico y que no dejen que les vendan la moto. Del mismo modo, que los estudiantes de fisioterapia sean conscientes de la importancia que tiene pertenecer a un colectivo como este y la responsabilidad que tienen en sus manos para el futuro de la profesión. Huyamos del fanatismo y seamos apasionados en todo lo que hacemos con un pensamiento crítico. Cambiemos poco a poco la imagen perpetuada del fisioterapeuta “técnico” para pasar al fisioterapeuta con unos conocimientos y competencias claras. Pensar en los mecanismos reales subyacentes a nuestras intervenciones centradas en la persona y no nos preocupemos tanto por las técnicas porque éstas no aportan conocimiento. En definitiva, seamos fisioterapeutas y hagamos que la Fisioterapia se mueva con nosotros.

PD: Recomiendo hacer una revisión de la web de la WCPT donde se describe el marco conceptual de la Fisioterapia a nivel Internacional aquí.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta y punto

BIBLIOGRAFÍA:

  • World Confederation for Physical Therapy. WCPT guideline for the development of a system of legislation/regulation/recognition of physical therapists. London, UK: WCPT; 2011.
  • World Confederation for Physical Therapy. Policy Statement: Regulation of the physical therapy profession. London, UK: WCPT; 2011.
  • World Confederation for Physical Therapy. Ethical principles. London, UK: WCPT; 2011.

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