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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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terapia manual

La evolución en el dolor lumbar: pensar, razonar y subclasificar.

Por motivo de la “Jornada Internacional de Fisioterapia Neuro-músculo-esquelética en la columna lumbar” (#JICL16) que se celebrará los próximos 18 y 19 de Noviembre en Mutxamel (Alicante) y como Coordinador de la Comisión de Terapia Manual, el ICOFCV me pidió que escribiera un artículo con “mi visión” en relación a la Fisioterapia en el dolor lumbar. Durante este año he estado profundizando bastante en este tema gracias a las referencias de mis compañeros de Comisión (en especial, Quique y Arturo), ya que son el motor de los contenidos de la Jornada.

Por otro lado, se hace necesaria una perspectiva multimodal de los pacientes con dolor lumbar más allá del enfoque estructuralista que se viene predicando en España durante años (por aquello del “a mi me funciona”) de una forma falaz y basada en creencias, algunas veces, peligrosas para los pacientes. En los siguientes párrafos hablaré de Fisioterapia centrada en las necesidades de los pacientes y no en las mías ya que no tengo la necesidad de venderos la moto con nada. Cuando hablamos de Fisioterapia, hablamos de salud, hablamos de la necesidad de los pacientes. Debemos dar valor a la marca Fisioterapia desde este punto de vista más allá de intereses pervertidos por la burbuja formativa. Algo que, por desgracia, ha hecho y sigue haciendo mucho daño a la Fisioterapia en nuestro país. Hablemos de FISIOTERAPIA…

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La evolución en el dolor lumbar: pensar, razonar y subclasificar.

 

Dentro de la práctica clínica de la Fisioterapia Neuromusculoesquelética, el problema que con más frecuencia encontramos es el dolor lumbar. Ayudar a afrontar este problema a nuestros pacientes debe ser, por tanto, nuestro mayor reto.

A día de hoy sabemos que en el 85-90% de los casos se desconoce la causa del dolor y, por tanto, si queremos referirnos a los factores etiológicos implicados en el dolor lumbar debemos hacer un inexcusable recorrido multifactorial atendiendo aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Entre los aspectos biológicos encontramos factores estructurales debidos al envejecimiento, alteraciones del sistema musculoesquelético y el estado de salud general. Los aspectos sociales pueden consistir en condiciones desfavorables en el trabajo o la situación económica y/o familiar. Por último, los psicológicos pueden estar asociados a sensaciones aversivas en relación al dolor, cambios conductuales evocados por la experiencia dolorosa (miedo-evitación al movimiento), el estado emocional o pensamientos que puedan influir negativamente tanto en la percepción como en el modo en que afrontamos el dolor.

Ahora bien, con la premisa inicial de tener los pies en el suelo, debemos dar importancia a la disfunción física relevante o si, por el contrario, no se trata de un problema candidato a ser tratado mediante fisioterapia. Aquí es donde en un principio, según guías clínicas para el manejo del dolor lumbar (Delitto A, 2012), todo profesional de la salud debe poder realizar el primer screening durante su anamnesis en búsqueda de banderas rojas (“red flags”) para descartar patología de gravedad (1-2% de los casos), patología presente reconocible como la radiculopatía lumbar que puede ser susceptible de una valoración médica en mayor profundidad o posibles trastornos que precisen tratamiento psicológico. Cualquier hallazgo fuera de lo mencionado es candidato a tratamiento mediante fisioterapia.

¡Y aquí comienza lo difícil! Tratamientos específicos o inespecíficos en problemas inespecíficos. Multitud de estudios científicos “investigando” técnicas de terapia manual o ejercicios en muestras de pacientes heterogéneas. Como diría mi admirada Gwendolen Jull, “más paja para el granero”. Nada nuevo que añadir a todo esto, ¿no sería más interesante ir en busca del “por qué me funciona” en lugar de conformamos con el “a mi me funciona”? La evolución de la Fisioterapia en el dolor lumbar debe seguir el camino hacia una correcta clasificación y subclasificación de los pacientes para mejorar la efectividad de nuestros tratamientos. Porque no somos técnicos que aplican un “algo” más o menos espectacular. No me cansaré de decirlo porque tenemos una gran responsabilidad con nuestros pacientes. Somos profesionales de la salud.

Alejándonos del enfoque biomédico tradicional, encontramos uno de los sistemas de clasificación de la Fisioterapia moderna que más me llama la atención por su especial énfasis en la comunicación con el paciente es el propuesto por los doctores Peter O´Sullivan y Wim Dankaerts. Este sistema multidimensional clasifica el problema como “mecánico” o “no mecánico”, utiliza cuestionarios para detectar predictores de pronóstico (Start Back Tool) e incorpora el conocimiento biopsicosocial actual en el dolor lumbar con el objetivo de identificar, mediante nuestro razonamiento clínico, factores “modificables” y “no modificables” que pueden ser precursores de la sensibilización central o periférica. En este sentido, patrones de movimiento y comportamientos maladaptativos como la evitación al dolor o el propio estilo de vida, pueden coexistir reforzando la discapacidad y el dolor de los pacientes tanto en presencia como en ausencia de patología vertebral. En esto se basa la Terapia Cognitivo-Funcional desarrollada por el grupo de O´Sullivan y Dankaerts, en la que se adaptan estrategias de reconceptualización del dolor (“el dolor no es igual a daño”), el entrenamiento del movimiento funcional específico o maladaptativo, la integración graduada de los nuevos patrones de movimiento funcionales a la vida diaria así como el fomento de la actividad física y el cambio de estilo de vida. Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto porque se ha demostrado ampliamente que el movimiento, o el ejercicio físico en sí, tiene un efecto potencial de afrontamiento y reorganización de las actitudes, creencias y conductas asociadas al dolor.

Otro sistema de clasificación que ha sido ampliamente aceptado a nivel internacional es el Tratamiento Basado en la Clasificación (Treatment Based Classification) publicado originalmente por Antony Delitto en 1995 y actualizado por Julie Fritz. Tras descartar la presencia de banderas rojas y considerar una monitorización médica, este sistema propone utilizar información de nuestra anamnesis y exploración física para clasificar a los pacientes en 4 subgrupos que pueden responder positivamente a un tratamiento específico: movilización, ejercicio según dirección de preferencia, control motor y tracción. Además de categorías relacionadas con el movimiento y la función, en su última revisión se consideran aspectos cognitivo-afectivos y dolor generalizado asociado a alteraciones de la función sensorial. En mi opinión, este sistema de clasificación puede agilizar el proceso de toma de decisiones por su valor pronóstico en base a un conjunto de síntomas y/o características presentes (patrones clínicos) en un paciente con dolor lumbar pero nunca puede sustituir al razonamiento clínico del fisioterapeuta. Y, para esto, nuestras decisiones de tratamiento deben guiarse dentro de un proceso dinámico de pensamiento que debe centrarse en la resolución del problema del paciente.

Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto”

Retomando el tema de la nocicepción y el estado de los tejidos, también debemos ser capaces de buscar la principal fuente estructural implicada en el problema, asumiendo la opacidad causal que antes hemos comentado y siempre dentro del modelo biopsicosocial. En este sentido, el reconocimiento de patrones clínicos nos puede ayudar a comprender el proceso de evolución natural de una lesión estructural. Aquí es donde debemos volver a nuestras bases en anatomía y fisiopatología, aprender a manejar la nocicepción y no esperar el mismo pronóstico de evolución para un síndrome facetario, una discopatía, una estenosis del canal lateral o una inestabilidad estructural. No podemos olvidarnos de la patología y debemos incluirla en nuestro razonamiento clínico en búsqueda de rechazar nuestras hipótesis (fuente del problema) y no dar nunca nada por hecho. Claro está que como profesionales de primera intención, sobre todo los que trabajamos en el ámbito privado, muchas veces no disponemos de pruebas complementarias que nos orienten hacia una patología específica que pueda ser relevante en el problema del paciente y por este motivo, en los casos que sea necesario, se precisa de un enfoque multidisciplinar centrado en las necesidades de salud del paciente para garantizar el tratamiento más apropiado.

Por otro lado, la Terapia Manual es una disciplina de la Fisioterapia neuromusculoesquelética que ha mostrado tener buenos resultados en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo. Ahora bien, ¿ceñimos nuestras competencias exclusivamente al uso de la terapia manual en pacientes con dolor? Pienso que esto es insuficiente porque debemos considerar nuestro campo de actuación orientándonos también hacia la prevención. No podemos seguir anclados exclusivamente a tratamientos pasivos porque sabemos que existe un porcentaje muy alto de pacientes que sufren recidivas tras un primer episodio de dolor lumbar y, aún más, en pacientes con dolor crónico donde las terapias pasivas han mostrado muy pobres resultados. Por tanto, para mejorar los efectos a largo plazo de nuestros tratamientos y prevenir nuevos episodios de dolor debemos ser conscientes de la importancia que tiene el ejercicio terapéutico o preventivo. Por este motivo, considero fundamental el cambio de paradigma del fisioterapeuta según los criterios aportados por la Confederación Mundial de Fisioterapia, el paradigma del movimiento. No solo vamos a dar importancia al dolor sino también al movimiento, atendiendo tanto a la cantidad como a la calidad de éste. Shirley Sahrmann hace tiempo que nos aportó su valiosísimo sistema de clasificación de las alteraciones del movimiento, introduciendo al mismo tiempo su modelo cinesiopatológico y sus conceptos de flexibilidad y rigidez relativa. Este sistema de clasificación, añadiendo conceptos de control motor y pruebas de la investigación actual, me parece fundamental para poder detectar patrones de movimiento disfuncionales en pacientes con dolor lumbar (principalmente en los clasificados con “inestabilidad”) en los que, a posteriori, se pueden proponer programas de ejercicio específico en base a los signos relevantes encontrados durante nuestra exploración. Debemos poder ser capaces como fisioterapeutas de analizar y medir movimiento, subclasificar pacientes en base al movimiento, aplicar estímulos específicos en problemas específicos, medir la carga adecuada de entrenamiento y, muy importante, adaptar cada ejercicio a las necesidades funcionales de cada paciente independientemente de su condición física.

En conclusión, en la actualidad contamos con una fuente de conocimiento en vías de desarrollo que puede aportar al fisioterapeuta herramientas muy útiles tanto a nivel diagnóstico como de tratamiento y manejo. Los tres pilares fundamentales sobre los que debe cimentar su actuación todo fisioterapeuta que se dedica a la valoración y tratamiento de problemas neuromusculoesqueléticos son la Terapia Manual, el Ejercicio Terapéutico y la Educación en Salud. Los tres por igual y guiados por el razonamiento clínico en base al conocimiento más actual. Alejémonos del “a mi me funciona” y centrémonos en el “por qué me funciona”, esto implica nuevos esfuerzos en búsqueda de una evolución en nuestros métodos terapéuticos. Una evolución basada en el conocimiento, en el pensamiento, en el razonamiento y, por ende, en la subclasificación. Así debería ser la Fisioterapia, así la entiendo y así pienso adaptarla a mis pacientes.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

PD1: En este enlace podéis descargar el número completo de la revista “Fisioterapia al día” donde se ha publicado este artículo.

PD2: Si os han interesado los contenidos de esta entrada, los próximos 18 y 19 de Noviembre podréis profundizar MUCHO más durante los workshops y la Jornada científica de #JICL16 ya que tendremos la gran oportunidad de disfrutar de la presencia de figuras como Wim Dankaerts, Julie Fritz, Lieven Danniels, Rafa Torres y otros referentes en el campo del dolor lumbar que nos aportarán su visión sobre este apasionante tema.

Colegas…¡Espero veros a tod@s! 😉

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Casi todo lo que hay que saber para el manejo de pacientes con dolor lumbar: una aproximación clínica.

Se estima entre un 10% y un 40% de los pacientes con dolor lumbar pueden llegar a desarrollar un problema persistente asociado a gran discapacidad (Dillingham, 1995). Los pacientes con dolor lumbar pueden presentar otros trastornos dolorosos musculoesqueléticos, cefalea, migraña, dolor pélvico así como otros problemas de salud como la ansiedad o la depresión.

Leeuw et al. (2007) sostiene que el miedo al movimiento y a que reaparezca el dolor está relacionado con la incapacidad funcional, y por tanto con el desarrollo y mantenimiento del dolor lumbar crónico. Por el contrario el enfrentarse al miedo, cuando el paciente se expone, se reduce la intensidad del dolor y la discapacidad (De Jong et al., 2005). Otro de los factores especialmente implicado en la cronificación del dolor lumbar son las conductas maladaptadas, entendiendo como tales conductas de enfermedad en situaciones en las que la persona aumenta o disminuye los síntomas (quejas, expresiones faciales, cambios posturales, búsqueda de atención, etc.); estas conductas están mediadas por procesos de aprendizaje como el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante y el aprendizaje observacional. El mantenimiento de estas conductas por reforzamiento positivo y negativo pueden ser un elemento fundamental en este proceso de mantenimiento y cronificación.

Comprendemos así la complejidad y naturaleza multidimensional del problema e intentamos aproximar a lo largo de esta entrada el conocimiento actual en el que podremos basar nuestro proceso de razonamiento clínico.

  1. Proceso de selección de pacientes con dolor lumbar

 

En la gran mayoría de los casos, el dolor lumbar es de naturaleza benigna y representa un problema con un comportamiento mecánico (se reproduce el dolor con determinados movimientos, inicio tras un movimiento concreto, etc.) o un dolor asociado a estrés psicosocial o malos hábitos de vida. Así bien, nuestro objetivo durante la primera visita será hacer una selección de pacientes candidatos a nuestros tratamientos habiendo descartado la posible existencia de una patología grave o específica con mal pronóstico (Haldeman, 2012).

Por “suerte”, solo de un 1 a 2% de los pacientes con dolor lumbar podrán tener patología grave como puede ser un proceso inflamatorio sistémico, una infección, un proceso tumoral, una aneurisma abdominal o una fractura espinal (Delitto, 2012). Hallazgos clínicos que incrementan el nivel de sospecha de existencia de patología de gravedad son comúnmente llamados red flags y serán descritos en la tabla 1 junto a su condición médica asociada. Teniendo en cuenta el elevado número de pacientes que podemos atender a lo largo del año afectos de dolor lumbar en nuestras consultas, no estar atentos a esto y jugar con esa “suerte” puede suponer graves consecuencias en la salud de algunos pacientes. Sin miedo y con seguridad, repetid conmigo…RED FLAGS.

O´Sullivan (2014) describe que algunos de los siguientes síntomas asociados entre sí pueden sugerir la derivación del paciente a otro profesional médico con el respectivo informe fisioterápico para mejorar la intercomunicación (no olvidemos que somos profesionales de primera intención por aquello del “me duele la espalda…voy al fisio que me han recomendado”):

 

  • Aparición insidiosa del dolor
  • Dolor constante / constante, continuo o no variable
  • Naturaleza y/o comportamiento no mecánico del dolor. Que no parece provocarse mediante posturas o movimientos
  • Dolor nocturno, que no cesa mediante ningún cambio postural
  • Rigidez matutina
  • Historia previa de cáncer
  • Edad superior a 50 años
  • Empeoramiento del estado de salud general. Pérdida inexplicada de peso, fiebres…

Algunas veces necesitaremos asociar síntomas y signos para poder decidir derivar a un paciente. Por ejemplo, durante nuestra exploración física podemos realizar pruebas neurológicas adicionales en pacientes que presenten parestesias, cambios sensoriales, debilidad o signos de lesión en el sistema nervioso central. Del mismo modo, que un paciente no mejore o incluso empeore episódicamente o tras un tratamiento conservador durante un periodo de tiempo no superior a 30 días puede ser indicativo de patología grave o un fallo en el diagnóstico (Bigos, 1994; Deyo, 1992).

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Tabla 1: Red flags para la región lumbar. Traducido y adaptado de Delitto (2012)

Por otro lado, aproximadamente del 5 al 10% de los pacientes pueden tener dolor lumbar asociado a síntomas radiculares con o sin déficit neurológico. Este grupo estaría asociado a problemas como la compresión del nervio espinal o el síndrome de cola de caballo debido a la existencia de patología específica como estenosis del canal lateral, estenosis del canal medular o una espondilolistesis sintomática (O´Sullivan, 2014). Una presentación clínica con signos neurológicos progresivos o signos de cola de caballo (tabla 1) necesitarán derivación para una exploración médica en profundidad (Haldeman, 2012). Por último, en el 90% restante de los pacientes con dolor lumbar se desconoce la causa concreta por la que sufren dolor (no hay un diagnóstico patoanatómico claro) y se clasifican con el nombre de dolor lumbar inespecífico (Haldeman, 2012).

Ya hemos mencionado su naturaleza multidimensional pero, desde una visión eminentemente mecánica, el dolor lumbar inespecífico se define como un dolor más o menos intenso, que modifica su intensidad en función de las posturas y la actividad física, se acompaña de dolor con el movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El diagnóstico de lumbalgia inespecífica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos o enfermedades sistémicas y que no existe compresión radicular demostrada ni indicación de tratamiento quirúrgico como ya hemos dicho. En este punto es donde tendremos que establecer una diferenciación entre un factor dominante “mecánico” o “no mecánico” en el comportamiento de los síntomas de cada paciente. Y, todo esto, durante nuestra anamnesis inicial donde podremos establecer nuestras primeras hipótesis en relación a cada caso.

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Figura 1: Algoritmo de selección de pacientes con dolor lumbar (adaptado de O¨Sullivan et al. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014)

 

  1. Considerar el papel de las pruebas de imagen

 

Las pruebas de imagen suelen tener frecuentemente falsos positivos y resultados negativos de manera que limitan su utilidad para identificar estructuras anatómicas generadoras de dolor lumbar. Por lo tanto, la principal utilidad de las pruebas de imagen entra dentro del plan de intervención quirúrgica en problemas específicos con mala evolución o en condiciones médicas graves. Para estos dos casos, la resonancia magnética (RM) lumbar representa la prueba diagnóstica más utilizada. Caben tener muy en cuenta qué criterios quirúrgicos manejan los traumatólogos para intervenir a pacientes con hernia discal. Aquí podéis ver los que utiliza el Dr. Casal en su consulta de Cirugía ortopédica y Traumatología.

En el dolor lumbar agudo, habiendo realizado un screening correcto de red flags o de síntomas que sugieran patología específica, la RM no está indicada ya que no aportará hallazgos clínicos significativos u otros resultados diagnósticos de validez (Chou, 2009). En el dolor lumbar crónico, ni siquiera se han establecido unos criterios que consideren el papel de las pruebas de imagen. Por tanto, las recomendaciones a nivel internacional para decidir realizar una RM lumbar son las siguientes (Chou, 2011):

  1. La RM lumbar solo estará indicada cuando existan déficits neurológicos progresivos graves o cuando se sospeche de red flags
  2. Realizar una prueba de imagen como rutina no tiene buenos resultados clínicos y puede conducir a empeorar el problema del paciente.
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¿Guardan relación los síntomas del paciente respecto a esta imagen? ¿Son relevantes los signos degenerativos respecto al problema del paciente? ¿Podemos establecer un diagnóstico específico relacionando clínica e imagen?

 

Cabe considerar que la presencia de degeneración discal avanzada, espondilolistesis y signos de modic en el platillo vertebral se asocian con un mayor riesgo de aparición de dolor lumbar debido a aferencias nociceptivas propias del envejecimiento pero, en ningún caso sirven para predecir su aparición (Deyo, 2013; Jarvik, 2005). A parte de que no se ha demostrado la relación causa-efecto mediante RM y dolor lumbar se puede generar confusión en el paciente en relación a su diagnóstico ya que existe una alta presencia de signos de degeneración estructural en sujetos asintomáticos (McCullough, 2012). Sin embargo, existe una fuerte evidencia que nos dice que las pruebas de imagen injustificadas empeoran la situación del paciente biopsicosocial, que las RM realizadas en pacientes con dolor lumbar inespecífico predice estados pobres de salud y que existe una gran discapacidad y absentismo laboral debido a la visión biomédica del problema (Deyo, 2013).

Consideremos esto y demos la relevancia que puedan merecer las pruebas de imagen en el problema de cada paciente.

3. Valorar factores de riesgo psicosocial

 

La presencia de factores de riesgo psicosocial, también conocidos como “yellow flags”, han mostrado ser fuertes predictores para el desarrollo del dolor lumbar (Gatchel, 2007) ya que pueden alterar la percepción de la enfermedad contribuyendo a comportamientos de afrontamiento maladaptativos (Roussell, 2015). Debemos considerar el papel que pueden jugar factores emocionales negativos (depresión, ansiedad, catastrofismo, miedo) en el desarrollo de la sensibilización central en pacientes con dolor como ya es sabido pero, especialmente, en los que sufren dolor lumbar por su mayor prevalencia. Esto puede reflejarse clínicamente en presencia de dolor lumbar agudo con referencia a altas intensidades de dolor, estrés y defensa muscular (“contractura”) asociada a la inexistencia de un estímulo mecánico que pueda ocasionar nocicepción.

Debemos enfatizar la comunicación durante nuestra anamnesis con los pacientes para intentar detectar “señales de peligro” provocadas por falsas creencias en relación al dolor y/o pensamientos catastrofistas ya que pueden ser predictores de cronicidad (Main, 2010). Estas falsas creencias pueden promover consecuencias negativas como el miedo al movimiento o al daño (Main, 2010) y lo peor de todo esto es que algunos de esos miedos son originados por los mismos profesionales de la salud. Por esto último, la comunicación adquiere gran importancia para mejorar los procesos de recuperación en sujetos con esta condición con la gran precaución de no influir negativamente sobre los comportamientos de afrontamiento del paciente. Mucho cuidado con esto, especialmente en la información que trasmitimos, para no convertirnos en una barrera más en el camino hacia la recuperación.

La presencia de factores de riesgo psicosocial que sean relevantes en el problema obligará a orientar el enfoque de tratamiento hacia la recuperación activa, clasificar los programas de ejercicio, reforzar positivamente las condiciones funcionales y graduar la exposición a las actividades específicas que el paciente perciba como dolorosas o difíciles de realizar. Para todo ello debemos valorar estos factores de riesgo en pacientes con dolor lumbar inespecífico en atención primaria o durante la primera visita en consulta.

El breve cuestionario Start Back Screening Tool (validada al castellano por Gusi et al., 2011) estratifica a los pacientes en 3 grupos de riesgo que puedan requerir servicios de atención primaria y prevención: bajo riesgo (dolor lumbar con pequeña angustia), medio riesgo (niveles moderados de dolor, discapacidad y angustia) y alto riesgo (altos niveles de dolor, discapacidad y angustia). Esta herramienta utiliza indicadores pronósticos físicos y psicosociales que pueden ser potencialmente modificables por el tratamiento mediante fisioterapia.

 

START BACK SCREENING TOOL

 

 

1.       Mi dolor de espalda se ha extendido a lo largo de mi pierna(s) en alguna ocasión en las últimas dos semanas.

2.       Me ha dolido el hombro o cuello en alguna ocasión en las dos últimas semanas.

3.       En las últimas dos semanas, solo he caminado distancias cortas por mi dolor de espalda.

4.       En las últimas dos semanas, me he vestido más lentamente de lo normal por mi dolor de espalda.

5.       No es seguro ser físicamente activo con mi dolor de espalda.

6.       Me he preocupado mucho por mi dolor de espalda en las últimas dos semanas.

7.       Noto que mi dolor de espalda es terrible y que nunca irá a mejor.

8.       En general en las últimas dos semanas, no he disfrutado de las cosas lo que habitualmente disfruto.

9.       En general, ¿cómo le ha molestado su espalda en las últimas dos semanas?

 

Tabla 2: Start Back Screening Tool (adaptado de Gusi et al., 2011)

Del mismo modo, Lorimer Moseley (2016) propone identificar los DIMs (Danger In Me, Peligro En Mi) y SIMs (Safety In Me, Seguridad En Mi) para considerar durante nuestra anamnesis la percepción del paciente en relación a su dolor. El dolor depende del contexto (lugar, actividad habitual, situaciones…) junto a las creencias, valores, comprensión y conocimientos que trae consigo cada paciente y, por tanto, puede influir dando un sentido único a la propia experiencia del dolor. Identificar estos aspectos durante nuestra anamnesis puede ayudarnos a clasificar y orientar cada caso intentando a posteriori modificar o eliminar todas las “señales de peligro” presentes en el problema y potenciar las “señales de seguridad” que ayuden al paciente a ganar autonomía para afrontar su problema.

Recordemos la famosa frase de “el dolor no es igual a daño” ya que pueden existir una multitud de aferencias nociceptivas provenientes de la periferia y no producirse dolor. El dolor es un mecanismo de respuesta (output) que emite el cerebro ante numerosos estímulos sensitivos (señales de peligro) de cualquier parte del cuerpo o de áreas cerebrales relacionadas con el dolor. El dolor, principalmente y sin excepción, existe para protegernos y mantener nuestra seguridad con el entorno. El cerebro decide si todas estas aferencias son un peligro o no en cada caso. Algunas personas lo consideran como un auténtico regalo de la naturaleza porque entienden que les ayuda a protegerse ante peligro a un daño pero debemos tener en cuenta que esto es difícil de comprender cuando el dolor es persistente y desagradable, cuando el cerebro ha decidido provocar un sufrimiento innecesario en la persona que lo padece.

  1. Clasificación en base a mecanismos del dolor

 

Ya hemos hablado sobre la patología específica frecuente en la región lumbar, identificable en un porcentaje muy bajo de casos gracias a una correcta exploración clínica y con la ayuda de una RM lumbar en caso necesario. Debemos revisar la fisiología de los tejidos para comprender la evolución natural de cada proceso fisiopatológico. En los casos en que exista una fuente nociceptiva clara y dominante (objetivada también mediante RM), manejar esa nocicepción y respetar la evolución natural de la estructura dañada. La primera opción, nuestro tratamiento conservador (a no ser que se complique la situación y haya que valorar cirugía).

Pero, sin embargo, en un porcentaje muy alto de pacientes (dolor lumbar inespecífico) tendremos que considerar qué mecanismos estarán mayormente implicados para poder categorizar cada proceso biológico asociado al dolor. En el algoritmo de clasificación propuesto en esta entrada lo señalamos como “mecánico” o “no mecánico” pero vamos a darle un par de vueltas a todo esto porque pueden coexistir varios mecanismos en un mismo problema.

Para esto, el Modelo del Organismo Maduro (MOM) de Louis Gifford (2013) nos ayuda a comprender el dolor en un contexto biológico e integra tres niveles que participan en la experiencia del dolor: nivel de entrada o “input” (información nociceptiva), nivel de procesamiento (el cerebro procesa la información multisensorial) y nivel de salida o “output” (elaboración de una respuesta).

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Figura 2: Modelo del Organismo Maduro (Gifford, 2013)

La respuesta final puede ser una experiencia de alarma (dolor) que el organismo elabora como respuesta ante información procedente de los tejidos (no necesariamente dañados) y cambios ambientales en cualquiera de los niveles para mantener la homeostasis. Por lo tanto, es una respuesta ante una posible amenaza percibida por la existencia de numerosos “mensajes de peligro” de cualquiera de los tres niveles mencionados (input, procesamiento y output).

4.1. Mecanismos del dolor asociados a un input

4.1.1. Dolor nociceptivo

Cualquier tejido como la piel, músculo, articulación, ligamento, etc. puede emitir aferencias nociceptivas y contribuir en el problema como una fuente de síntomas. Los nociceptores pueden irritarse por mediadores químicos (inflamación, isquemia), mecánicos (fuerzas compresivas) o térmicos (calor, frío). El dolor nociceptivo muestra un comportamiento de síntomas asociado a un patrón clínico muscular, artrogénico o discogénico que debe ser claramente identificable. Revisemos nuestras bases…

En estos casos debe existir una relación directa entre la intensidad de un estímulo (pruebas de provocación durante nuestra exploración, posturas o movimientos concretos realizados por el paciente) y los síntomas presentes. Es decir, debe haber un comportamiento “on-off” de los síntomas relacionados con el movimiento o un comportamiento más continuo de los síntomas en relación a procesos inflamatorios (dolor discogénico) o isquémicos que, generalmente, mejoran con el movimiento y empeoran con el reposo. El pronóstico de recuperación será variable según cada estructura implicada y su evolución natural, generalmente será buena si atendemos a factores que puedan contribuir a perpetuar el problema.

4.1.2. Dolor neurogénico periférico

 

Los síntomas se originan en respuesta a aferencias nociceptivas conducidas a través de nervo-nervorum del sistema nervioso periférico. Esto incluye la nocicepción que proviene del ganglio espinal, plexo y del propio nervio periférico. Cambios en el flujo axoplásmico del tejido neural puede originar la aparición de zonas de impulsos anormales (AIGS) a lo largo del sistema nervioso periférico y jugar un papel importante en la patogénesis del dolor. En estos casos, podríamos diferenciar el dolor radicular (más frecuente de aparición distal, en el dermatoma correspondiente) por afección del ganglio espinal o el disestésico, por hiperexcitabilidad de zonas (AIGS) a lo largo del recorrido del nervio.

El dolor neurogénico tiene un pronóstico de evolución tan impredecible como lento y se presenta típicamente de forma aguda, como quemazón o como una descarga eléctrica. Además, los pacientes pueden presentar hiperestesia, disestesia, parestesias o debilidad muscular (signos neurológicos positivos). Schäfer et al. (2011) presenta un algoritmo de clasificación para diferenciar durante nuestra exploración características del dolor neurogénico producto de una elevada mecanosensibilidad neural de otras condiciones más serias que requieran valoración médica (figura 3).

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Figura 3: Algoritmo de clasificación de pacientes con dolor neurogénico (Schäfer, 2011)

4.2. Mecanismos del dolor asociados al procesamiento central

 

Los síntomas se originan por una hiperexcitabilidad de las neuronas gliales del sistema nervioso central así como la neuroplasticidad de diferentes áreas cerebrales relacionadas con el dolor. Este procesamiento del dolor a nivel del sistema nervioso central, provocado por diversos factores que ya hemos comentado (y otros muchos que no caben en esta entrada), puede causar respuestas (outputs) maladaptativas en los pacientes. Por ejemplo, el miedo al movimiento o la inhibición de patrones motores funcionales.

El patrón clínico característico se suele mostrar con lo siguiente:

  • Síntomas habitualmente persistentes (aunque en fases agudas también pueden estar presentes)
  • Dolor difuso, zonas hipersensibles, difícilmente localizable a punta de dedo y presente en múltiples áreas del mapa corporal
  • Dolores en espejo
  • No se identifica un patrón clínico concreto
  • No hallazgos físicos ni síntomas objetivables que guarden relación con la discapacidad presente
  • Los síntomas se influencian claramente con factores emocionales, cognitivos y psicosociales
  • Síntomas multidimensionales presentes

4.3. Mecanismos del dolor asociados a un output

Los sistemas de respuesta incluyen acciones y reacciones no solo provocadas por inputs periféricos sino por la interpretación a nivel central de pensamientos, sensaciones, memorias y características comportamentales de cada persona (creencias, experiencias, miedo, afrontamiento del problema o patrones de movimiento específicos). Esto incluye a los sistemas autonómico, motor, neuroendocrino, inmune y neuromodulador descendente del dolor. Por otro lado, la ciencia nos dice que los mecanismos de respuesta pueden evocar cambios estructurales como atrofia por infiltración grasa y funcionales por disminución de la actividad extensora lumbar (Danneels, 2015) lo que, entre otros factores como los psicosociales, podría dar una explicación a la elevada recurrencia del dolor lumbar.

Siendo los profesionales capacitados para identificar y analizar las alteraciones del movimiento, durante nuestra anamnesis podemos atender diferentes puntos que nos sugieran un problema perpetuado en el tiempo por mecanismos output como la “inestabilidad funcional” o, como describe Delitto (2012), dolor lumbar con alteración de la coordinación de movimientos:

  • Exacerbación aguda y recurrente del dolor que se puede asociar a dolor referido a lo largo de la extremidad inferior.
  • Los síntomas se reproducen con un arco doloroso durante el fordward bendingtanto en flexión como en extensión lumbar en rango medio o a final de rango dependiendo de cada fase de evolución del problema.
  • Las pruebas manuales de provocación pueden reproducir dolor en el/los segmentos lumbares afectados (del mismo modo que en un proceso input de origen facetario).
  • Puede observarse una hipermovilidad prueba manual segmentaria postero-anterior.
  • El dolor no mejora con tratamientos pasivos.
  • Empeoramiento de síntomas a lo largo del día o durante sus AVD.
  • Los síntomas suelen aparecer durante posturas mantenidas (sedestación, bipedestación, decúbito) y mejoran con el movimiento.
  • Sensación de “bloqueo” y necesidad de automanipulación de forma habitual.
  1. Manejo del problema y tratamientos indicados

 

A lo largo de esta entrada se han expuesto algunas de las bases sobre las que podemos establecer un algoritmo probabilístico para el manejo de pacientes con dolor lumbar. Hay que recordar que cada tratamiento (hipótesis) se realizará en base a un proceso de razonamiento clínico previo donde se generan y rechazan diferentes hipótesis que nos guían hacia la posible recuperación a través de un camino único en cada caso. Es decir, el sistema de clasificación que se plantea requiere habilidades metacognitivas del terapeuta. Ya que la mayoría de pacientes serán catalogados en un principio como “inespecíficos”, habiendo derivado condiciones más serias, deberemos hacer un esfuerzo para hacer una clasificación y subclasificación según los siguientes puntos:

Dolor lumbar específico:

  • Radiculopatía lumbar
  • Inestabilidad lumbar estructural (espondilolistesis)
  • Estenosis del canal central

Dolor lumbar inespecífico (se descartan red flags):

  • Factor de riesgo psicosocial bajo, medio o alto (Start Back Screening Tool)
  • Presencia de DIMs y SIMs
  • Comportamiento mecánico o no mecánico del dolor (input, procesamiento o output)

5.1. Dolor lumbar específico

Para el pequeño grupo de pacientes (5-10%) que pueden presentar dolor lumbar por hernia discal y dolor radicular asociado con o sin déficit neurológico, la historia natural del problema es buena. Un estudio prospectivo (el Barzouhl, 2013) mostró muy buena recuperación en el 80% de los sujetos además de la disminución del material discal extruido a los 12 meses de seguimiento. Esto puede garantizar a los pacientes que tan solo los casos con síntomas neurológicos progresivos y síntomas de cola de caballo con mala evolución necesitarán la cirugía descompresiva de la estenosis foraminal o del canal central para reducir el dolor y la discapacidad. Debemos poder tranquilizar con este mensaje de seguridad ya que la cirugía de columna, aunque se viene practicando de forma injustificada en muchos casos inespecíficos, no ha mostrado tener mayores resultados que el tratamiento conservador para el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor lumbar inespecífico persistente (The Spine Journal, 2015).

En las radiculopatías será fundamental manejar correctamente la nocicepción para controlar la intensidad del dolor inicial y la ansiedad provocada por la discapacidad enfatizando mucho en las señales de seguridad que nos puede proporcionar una historia natural con buen pronóstico de recuperación a medio-largo plazo. Pero además de la indudable importancia de una buena Educación en Salud en un problema tan incapacitante como la radiculopatía lumbar, donde también pueden coexistir mecanismos de procesamiento central del dolor, Delitto et al. (2012) recomienda en su clasificación los siguientes tratamientos para esta condición:

  • Ejercicios en flexión lumbar (para evitar el cierre del foramen intervertebral)
  • Movilización del sistema nervioso
  • Terapia Manual (técnicas de apertura o tracción lumbar intermitente)
  • Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura coxolumbopélvica
  • Deambulación y marcha progresiva
  • Cuidado de hábitos de vida (sedentarismo, inactividad física, estrés, mala higiene en las horas de descanso, tabaco y obesidad)
  • Educación en salud

En los casos de inestabilidad estructural sintomática (espondilolistesis grado 1 y 2) podremos hacer un manejo mediante programas de ejercicio específico de estabilización atendiendo a las alteraciones del movimiento relevantes presentes en el problema (Sahrmann, 2002).

5.2. Dolor lumbar inespecífico

 5.2.1. Subgrupos de riesgo (Start Back Tool)

 

Las estrategias de Educación comúnmente se llevarán a cabo en pacientes con medio-alto riesgo psicosocial debido a falsas creencias y comportamientos maladaptativos en relación a su dolor y/o condición. Ya se ha mostrado que estos factores son predictores de cronicidad del problema (dolor, discapacidad) y, por tanto, tenemos una razón más para pensar en hacer una adecuada educación en nuestros pacientes (Waddell, 1992). En pacientes con problemas inespecíficos persistentes o agudos y/o subagudos con alto riesgo psicosocial y sensibilización central, una fuerte creencia de que la presencia de dolor se asocia a daño en los tejidos también será una indicación para incluir el conocimiento actual en neurociencia del dolor (Butler, 2013) en nuestra aproximación terapéutica para ayudar a modificar las conductas maladaptativas como el catastrofismo o el miedo-evitación (Moseley, 2003).

En este sentido, una reconceptualización del dolor a través de nuestra educación con la ayuda de la identificación de DIMs y SIMs en los pacientes nos podrán servir de gran ayuda para facilitar el camino de la recuperación a través del movimiento graduado.

 

Bajo riesgo (buen pronóstico):

 

  • Manejo de la nocicepción si es necesario mediante estrategias de Terapia Manual
  • Explicar la naturaleza benigna del dolor lumbar
  • Guiar al paciente para activar y normalizar los movimientos limitados
  • Modificar factores contribuyentes como los estilos de vida

Medio riesgo

 

  • Manejo del dolor y la angustia
  • Explicar la naturaleza beninga del dolor lumbar
  • Reforzar la importancia del afrontamiento activo
  • Enfatizar sobre aspectos cognitivos y funcionales en el problema
  • Cambio de estilos de vida
  • La manipulación o el ejercicio de control motor no son tan efectivos

 

Alto riesgo (peor pronóstico)

 

  • Reducir los altos niveles de miedo, ansiedad, catastrofismo y angustia
  • Reforzar la comunicación mediante el buen uso del lenguaje
  • Estrategias de motivación al paciente
  • Explicar la naturaleza biopsicosocial e individual del dolor
  • Exposición gradual dirigida a los movimientos que provocan miedo
  • Reeducación de las alteraciones del movimiento presentes (entrenamiento físico)
  • En caso de persistencia del dolor, manejo atendiendo a mecanismos de procesamiento central
  • Identificar DIMs y SIMs para afrontar el problema
  • Considerar la derivación a un psicólogo en presencia de signos depresivos, ataques de pánico o estrés postraumático

 

 5.2.2. Mecanismos del dolor asociados a input

 

Aquí es donde, tras las hipótesis generadas durante la anamnesis, la exploración física cobra una mayor relevancia para poder identificar las estructuras más sintomáticas y posiblemente implicadas en el problema. En caso de que la nocicepción (articular, muscular, neural, etc.) esté claramente implicada en el proceso podremos utilizar la Terapia Manual para conseguir efectos analgésicos a corto y medio plazo en la fase aguda del dolor lumbar y promoviendo la evolución natural del proceso. Del mismo modo, la limitación del movimiento provocada por la rigidez de los tejidos podrá ser tratada satisfactoriamente con las técnicas de movilización articular (Delitto, 2013) para, así, evocar diferentes mecanismos que facilitarán el movimiento y la función. Pero el dolor lumbar agudo también puede ir asociado a comportamientos maladaptativos como el miedo o la ansiedad (Start Back Tool) y deberemos ser capaces de realizar una correcta y efectiva explicación sobre la naturaleza benigna del dolor desde un enfoque biopsicosocial.

Por otro lado, la presencia de mecanismos del dolor neurogénico indica la movilización de las intefaces mecánicas así como del tejido neural con el objetivo de disminuir una elevada mecanosensibilidad neural. Schäfer (2011) establece en su algoritmo de clasificación (figura 3) unos criterios diagnósticos para la sensibilización neurogénica periférica:

  • Respuesta positiva a la prueba neurodinámica (SLR o PKB)
  • Prueba de flexión activa (con diferenciación estructural)
  • Palpación del tronco nervioso positiva

 

5.2.3. Mecanismos del dolor asociados a procesamiento central

 

Ya hemos hablado mucho de esto durante la entrada. Nada más allá de realizar una correcta Educación en Salud, explicar los mecanismos neurobiológicos del dolor, ayudar a detectar las señales de peligro (DIMs) para eliminarlas del problema, ayudar a encontrar nuevas señales de seguridad (SIMs) para afrontar el problema, establecer programas de ejercicio específico según alteraciones del movimiento o actividades/movimientos que provocan miedo al paciente, fomentar la recuperación activa y el empoderamiento del paciente siempre guiado por sus preferencias tras el establecimiento de un “pacto terapéutico”.

5.2.4. Mecanismos del dolor asociados a output

Estos pacientes suelen activar mecanismos de defensa durante sus movimientos que ocasionan dolor y rigidez. Por esto, una correcta valoración de las alteraciones en los patrones motores estará indicada para realizar un reentrenamiento motor específico. Sahrmann (2002) describe sus disfunciones del movimiento en la columna lumbar donde nosotros tenemos que poder objetivar la presencia y relevancia de éstas según nuestro razonamiento clínico:

  • Disfunción en flexión
  • Disfunción en extensión
  • Disfunción en rotación
  • Disfunción en flexión-rotación
  • Disfunción en extensión-rotación

La corrección de estas alteraciones del movimiento basadas en nuestra subclasificación con un punto de vista cognitivo-funcional será importante para intentar restablecer nuevas aferencias propioceptivas mediante la activación de patrones motores (estímulos específicos) que minimicen la nocicepción facilitadora del “círculo vicioso del dolor”. Así mismo, las estrategias de afrontamiento mediante exposición gradual al movimiento y al entorno pueden favorecer respuestas endógenas (neuroendocrinas, inmunes, simpáticas, etc.) facilitadas por una buena adaptación a la carga de los tejidos y una menor respuesta de protección del sistema nervioso central.

ALGORITMO DL INESPECÍFICO
Figura 4: Algoritmo de clasificación para pacientes con dolor lumbar inespecífico

PD1: Hasta aquí podemos contar con una base de conocimiento en la que apoyar nuestro razonamiento clínico para el manejo y tratamiento de pacientes con dolor lumbar. Cada profesional podrá disponer de su propia metodología de trabajo pero lo importante de todo esto es el poder justificar nuestro proceso de toma de decisiones con la mayor seguridad posible. Insisto, existen otros métodos, otros caminos más o menos sencillos, pero considero que la Fisioterapia actual merece seguir el nuevo rumbo que ha tomado donde una concienzuda clasificación y subclasificación de pacientes podrá facilitar, sin duda, la especificidad en el camino de la recuperación de los pacientes “específicos”.

PD2: Los contenidos de esta entrada han sido inspirados tras leer el artículo O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13” ya que me parece un sistema de clasificación muy interesante donde tienen cabida diferentes formaciones en Terapia Manual y Ejercicio Terapéutico que he realizado durante estos últimos años. Además de esto, para que este sistema “fluya” con los pacientes hay que obligarse a trabajar mucho las habilidades de comunicación y tener muy claras las ciencias básicas como la anatomía, la fisiopatología o la neurobiología del dolor para poder razonar en base a un conocimiento sólido. Todo esto tiene cabida en el sistema de clasificación expuesto aquí…

PD3: Este artículo tiene un doble valor (por lo menos para mí) ya que lo he realizado durante mis vacaciones de verano y me ha servido para estructurar mi conocimiento del tema (quitándome tiempo para hacer otras cosas que se suelen hacer en vacaciones). Todavía me queda mucho que aplicar, modificar y aprender con mis pacientes.

PD4: Si no te han gustado los contenidos de esta entrada, no te gusto yo o no quieres darme feedback por redes sociales, no compartas esta entrada. Pero si has llegado hasta aquí y encima te ha gustado…¡me alegro!

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

 

BIBLIOGRAFÍA:

Dillingham T. Evaluation and management of low back pain: an overview. State Art Rev 1995; 9: 559-574.

Haldeman S, Kopansky-Giles D, Hurwitz EL, et al. Advancements in the management of spine disorders. Best Prac Res Clin Rheumatol 2012; 26: 263-280.

O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13

Delitto A, George S, van Dillen L. Low Back Pain. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(4):A1-A57

Bigos SJ, Bowyer OR, Braen GR, et al. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline no. 14. AHCPR Publication No. 95- 0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services; Decem­ber 1994.

Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical exami­nation tell us about low back pain? JAMA. 1992;268:760-765.

Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373:463-472. http:// dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60172-0

Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American Col­lege of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154:181-189.

Danneels L, Cagnie B, D´hooge R, Crombez G, Vanderstraeten G, Parlevliet T, Van Oosterwijck J. The effect of experimental low back pain on lumbar muscle activity in people with a history of clinical low back pain: a muscle functional MRI study.J Neurophysiol2016 Feb 1;115(2):851-857.

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Jarvik JG, Hollingworth W, Heagerty PJ, Haynor DR, Boyko EJ, Deyo RA. Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort. Spine 2005; 30: 1541-1548.

Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007; 133: 581-624.

Natalie A. Roussel et al. History taking by physiotherapists with low back pain patients: are illness perceptions addressed properly?  Disability and Rehabiitation 2015; early online 1-12

Main CJ, Foster N, Buchbinder R. How important are back pain beliefs and expectations for satisfactory recovery from back pain? Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24: 205-217.

Gifford L.Topical Issues in Pain 1.Whiplash: science and management Fear-avoidance beliefs and behavior. Physiotherapy Pain Association 2013

Schäfer A, Hall T, Müller G. Outcomes differ between subgroups of patients with low back and leg pain following neural manual therapy: a prospective cohort study. Eur Spine J (2011) 20:482–490

el Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CL, Lycklama à Nijeholt GJ, et al. Magnetic resonance imaging in follow-up assessment of sciatica. N Engl J Med 2013; 368: 999-1007.

Gusi N, Pozo-Cruz B, Olivares P. The Spanish  versión of the “Start Back Screening Tool” in different subgroups. Aten Primaria 2011;43(7):356-361.

Waddell G. Biopsychosocial analysis of low back pain. Baillieres Clin Rheumatol 1992;6:523–57.

Butler DS, Moseley GL. Explain Pain, 2nd Edition. 2013. Noigroup Publications; Adelaide, pp. 133

Moseley L. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain 2003;4:184–9.

Dichoso dolor lumbar crónico…

El dolor lumbar crónico es uno de los trastornos más frecuentes que observamos los fisioterapeutas en consulta y se suele asociar con dolor, discapacidad, disminución de la calidad de vida, y, en la gran mayoría de los casos, con miedo al movimiento (kinesiofobia). La Terapia Manual ha mostrado beneficios en el dolor lumbar de origen mecánico en sus fases iniciales (Konstantinou, 2007) y el masaje sus efectos analgésicos según una revisión Cochrane (Furlan, 2008). Sin embargo, un reciente estudio (Castro-Sánchez, 2015) no ha mostrado efectos a corto plazo con las técnicas manipulativas y “funcionales” de la columna vertebral  ya que los pacientes con este tipo de trastorno presentan variables como el dolor, el miedo al movimiento, la calidad de vida, la resistencia isométrica de la musculatura estabilizadora del tronco o la movilidad de la columna vertebral que deben ser consideradas desde otra perspectiva terapéutica. Está bien que se hagan este tipo de estudios porque viendo la metodología empleada no hubo demasiado esfuerzo a la hora de hacer una subclasificación de pacientes, simplemente se incluyeron con una definición como esta tensión, dolor y / o rigidez localizada por debajo de la zona costal que persiste durante ≥ 3 meses, en los que no fue posible identificar una enfermedad específica o causa patológica clara del dolor”.

Lo de siempre con la investigación, la mayoría de estudios se centran en estudiar técnicas y no en hacer un diagnóstico lo más preciso posible, ya sea basado en la anatomopatología o en las alteraciones del movimiento. Técnicas de Terapia Manual (o “terapias manuales”) y ejercicios específicos para trastornos o patologías inespecíficas que “tan solo” conforman sobre el 85% de todos los problemas lumbares según Waddell (2004). Realmente esto nos sirve de poco o de nada ya que si en nuestra consulta solemos aplicar tratamientos en base a un proceso de razonamiento clínico donde intentamos hacer una subclasificación de nuestros pacientes, en este tipo de estudios lo único que hacen es meter la muestra de estudio en un cajón de sastre donde todo vale para todo. La realidad difiere mucho de esto, aunque todavía existen muchos fisioterapeutas que se consideran “técnicos” y siguen empleando técnicas sin un proceso de razonamiento previo esperando el “a ver si esto funciona”.

El ejercicio es un método terapéutico recomendado en las guías de práctica clínica para dolor lumbar crónico ya que ha mostrado beneficios según revisiones sistemáticas (Pengel, 2002; Hayden, 2005) y meta-análisis (Hayden, 2005). Sí es cierto que existen numerosos métodos de ejercicio como el pilates que han mostrado beneficios en los pacientes con dolor lumbar crónico pero no más que otros métodos de ejercicio (imagen). En definitiva, cualquier tipo de ejercicio puede ser positivo en nuestros pacientes pero de un modo general y, esto, no diferencia la labor de un fisioterapeuta porque hasta mi hijo puede prescribir cualquier ejercicio físico.

pilates

Existen numerosos sistemas de subclasificación en investigación que no voy a describir en esta entrada (si queréis más información podéis leer esta entrada en el blog de Javier Aguilera) y, aún siendo algunos puestos en tela de juicio, no dejan de ser una buena vía de desarrollo para la ciencia aplicada a la práctica. Por ejemplo, un reciente estudio basado en la subclasificación de O´Sullivan “Sub-classification based specific movement control exercises are superior to general exercise in sub-acute low back pain when both are combined with manual therapy: A randomized controlled trial” ha mostrado mejores efectos mediante ejercicio específico que la combinación entre ejercicio de modo general y Terapia Manual (Lehtola, 2016). Los autores de este estudio abogan porque los pacientes con dolor lumbar crónico pueden sufrir cogniciones negativas debidas al largo proceso de discapacidad y dolor que pueden ocasionar malas adaptaciones a nivel físico por mecanismos output. Por tanto, los pacientes pueden mostrar alteraciones en el control del movimiento como base de cronicidad de su trastorno doloroso (Dankaerts, 2006).

Este sistema de subclasificación ha mostrado su fiabilidad en numerosos estudios para el diagnóstico diferencial (O’Sullivan 2005; Dankaerts y O’Sullivan 2011) mediante una batería de pruebas para evaluar el control de la flexión lumbar, de la extensión y de la rotación y control de la flexión lateral (Luomajoki, 2007). Aprovecho para decir que algunos de los miembros de este potente grupo de investigación estarán el próximo mes de Octubre de 2016 en el II Congreso Internacional de Fisioterapia y Movimiento que organiza el Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía en Málaga, donde se podrá profundizar mucho más en el conocimiento de la metodología de sus estudios.

Por otro lado, un reciente estudio mediante RM (Danneels, 2016…otro que andará por aquí cerca en breve) ha mostrado que puede existir una disminución de la actividad de la musculatura extensora lumbar en pacientes con dolor lumbar recurrente. Se establece así la hipótesis de que se puedan generar patrones inhibitorios musculares en respuesta al dolor (mecanismo output) con las consecuentes alteraciones estructurales y funcionales. Del mismo modo, se considera que la respuesta motora de la musculatura lumbar puede verse modificada en pacientes con dolor lumbar.

Se habla mucho en investigación sobre qué intensidad de ejercicio es la más adecuada para lograr unos efectos beneficiosos para el entrenamiento de la musculatura extensora dorsolumbar. De Ridder et al. (2015) han mostrado mediante EMG que los ejercicios a bajas cargas (60% 1-RM) activan principalmente la musculatura extensora lumbar, mientras que a más altas cargas (80% 1-RM) se ejerce una mayor activación sinérgica de la musculatura dorsal. Ya que la musculatura extensora lumbar es especialmente sensible a cambios estructurales y funcionales respecto a la musculatura dorsal, parece apropiada la prescripción de ejercicio específico en la región lumbar en los casos que se evidencie dicha condición (debilidad y atrofia). Hay que apuntar que, independientemente a la intensidad del ejercicio, tanto la musculatura dorsal como la lumbar contribuyen al trabajo muscular total durante la extensión del tronco. Danneels ha validado una prueba clínica para evaluar la capacidad que tienen sujetos con dolor lumbar en disociar el movimiento lumbopévico del lumbodorsal. Este puede ser un punto de partida a la hora de subclasificar pacientes y orientar la intervención terapéutica de una forma más específica.

Ahora qué pensamos, ¿seguimos estudiando técnicas o nos centramos en nuestra precisión diagnóstica?, ¿prescribimos ejercicio específico o lo dejamos que lo hagan otros?…

Mientras tanto, iremos poniéndonos al día en columna lumbar por lo que tenga que venir.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Konstantinou K, Foster N, Rushton A, Baxter D, Wright C, Breen A. Flexion mobilizations with movement techniques: the immediate effects on range of movement and pain in subjects with low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 2007 Mar-Apr;30(3):178-85.

Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD001929.

Castro-Sánchez A, Lara-Palomo IC, Matarán-Peñarrocha GA, Fernández-de-Las-Peñas C, Saavedra-Hernández M, Cleland J, Aguilar-Ferrándiz ME.Short-term effectiveness of spinal manipulative therapy versus functional technique in patients with chronic non-specific low back pain: a pragmatic randomized controlled trial.Spine J. 2015 Sep 8. pii: S1529-9430(15)01363-7.

Waddell G. The back pain revolution. UK. Churchill Livingstone. 2nd ed. UK: Churchill Livingstone; 2004.

Pengel HM, Maher CG, Refshauge KM. Systematic review of conservative interventions for subacute low back pain. Clin Rehabil. 2002;16(8):811–20.

Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med. 2005; 142 (9) :776–85.

Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3):CD000.

Lehtola V, Luomajoki H, Leinonen V, Gibbons S. Sub-classification based specific movement control exercises are superior to general exercise in sub-acute low back pain when both are combined with manual therapy: A randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders (2016) 17:135.

Dankaerts W, O’Sullivan PB, Straker LM, Burnett AF, Skouen JS. The interexaminer reliability of a classification method for nonspecific chronic low back pain patients with motor control impairment. Man Ther. 2006;11(1):28–39.

O’Sullivan, P. (2005). “Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism.” Man Ther 10(4): 242-255.

Dankaerts, W. and P. O’Sullivan (2011). “The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature.” Man Ther 16(1): 9-14.

Luomajoki H, Kool J, De Bruin ED, Airaksinen O. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC MusculoskeletDisord. 2007;8(1):90.

Danneels L, Cagnie B, D´hooge R, Crombez G, Vanderstraeten G, Parlevliet T, Van Oosterwijck J. The effect of experimental low back pain on lumbar muscle activity in people with a history of clinical low back pain: a muscle functional MRI study. J Neurophysiol 2016 Feb 1;115(2):851-857.

De Ridder E, Danneels L, Vleeming A, Vanderstraeten G, Van Ranst M, Van Oosterwijck J. Trunk extension exercises: How is trunk extensor muscle recruitment related to the exercise dosage?. J Electromyogr Kinesiol. 2015 Aug;25(4):681-8.

¡Basta ya!

La entrada de hoy tiene una visión muy especial, una visión de alguien al que admiro mucho y que ya algunos habréis comprobado en Twitter que no necesita presentación (@Gaditamericano). Un grandísimo maestro apasionado por la Fisioterapia que, pese a la lejanía de sus quehaceres durante décadas, muestra una gran presencia, compromiso y preocupación por el desarrollo de su profesión en su querido país natal. Quizás haya gente que se pueda ofender leyendo los siguientes párrafos pero, a estas alturas de la corrida, me la trae floja. ¿Por qué? Porque no tengo ningún tipo de conflicto de intereses en decir que me encantaría que muchos fisioterapeutas se formaran en fisioterapia, sin más. Que se puedan llegar a establecer algún día unos límites competenciales que favorezcan nuestra identidad como colectivo tal y como se viene desarrollando en Fisioterapia Sin Red. Sin mayores preámbulos os dejo con una lectura que, la verdad sea dicha, me ha dejado bien satisfecho…

Por José A. Polo Traverso, PT, DPT, FAAOMPT, CFCE, BRS, CCCE

No soy bloguero de la misma forma que no era twittero hasta hace menos de una semana; vaya un abrazo por delante a los que leen estas líneas y a los 85 fisioterapeutas que, para mi sorpresa y deleite, siguen en Twitter lo que quiero transmitir en esta brillante mañana de viernes del Estado de New York. Me impresionan las maravillas técnicas del siglo XXI aunque a menudo las entiendo parcialmente; no es de extrañar que mi hijos adolescentes me llamen oldman cuando se me atasca el internet. La madre que los parió, no saben lo que los quiero.

La oportunidad de participar en este blog se la debo a su creador Jesús Rubio, fisioterapeuta al que tuve la fortuna de conocer el año pasado en Valencia, un tipo despierto a más no poder y con el que pretendo hacer muchas cosas; como le dijo Rick Blaine al capitán Renault en la última escena de Casablanca, I think this is the beginning of a beautiful friendship. Gracias Jesús, tu entusiasmo me recarga las pilas. Asimismo, debo dar crédito al Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana por haber servido al público una revista que no tiene desperdicio se mire por donde se mire; Fisioterapia al Día de Julio 2015 nos ha dado a todos mucho que pensar y dará aún más que hablar. Agradezco al Colegio y a su buena gente la soltura que exhiben independientemente de que en la sección Visión Periférica me gaste pocos melindres llamando a las cosas por lo que me parecen ser. Nunca jamás me han censurado ni me han puesto cortapisas al libre pensamiento; tal vez por ello este número tiene tanta tela que cortar porque, de haberles pisado los callos habrían tirado mi artículo por el retrete. Gracias Rosa, tironcete de rigor querido Yiyo.

Vamos por partes porque hay mucha tela que cortar. Admito libremente que tras la lectura de la entrevista a Ginés Almazán me quedé sin Jack Daniels en el botiquín y que luego, cuando Elena Martinez Loza propuso desde su artículo movilizar úteros con técnicas osteopáticas para solucionar la infertilidad le eché mano al Jim Beam como alternativa a tirar el lap top por la ventana; también me pregunto cómo soluciona Marta Bono Mira el solapamiento de los huesos craneales en un recién nacido pero ni su artículo ni su página web dan pistas al respecto. Todavía me duelen las retinas después del castigo pero no lo suficiente para no ver la realidad que asoma entre líneas. Las píldoras de Ginés Almazán en su entrevista son duras de tragar, indefendibles cuando las leo más de dos veces. Lamento que Fisioterapia al Día no se publique en inglés porque daría al susodicho la oportunidad de explicar a Jenny McConnell que lo suyo es tan solo un método de autor, o largarle a Stefan Schiller que él se dedica tan solo a proponer técnicas para resolver síntomas; si saliese con éxito de esa empresa podría tratar de vender esa moto a Shirley Sahrmann, Paul Hodges, Michael Fink o Josh Cleland por poner ejemplos de gente a la que considero por encima de técnicas puntuales o métodos de autor. Felizmente el que suscribe es tan español como Almazán y no necesita de traductores de forma y desde aquí le invito a que me explique cómo soy incapaz de identificar que un problema de hombro obedece a un problema hepático porque ese terreno, que a las claras parte del diagnóstico diferencial, es exclusivo de la osteopatía. Agárrate que vienen curvas Manolito. La evidente falta de humildad profesional en esa afirmación no hace más que abonar el terreno donde crece su némesis; ¿de verdad pretende este señor que, por no ser osteópata, estoy limitado a pensar que una parestesia en el pulgar tan solo puede deberse a una lesión en el pulgar, o que soy incapaz de diferenciar el dolor torácico de unpneumomediastino de una lesión costo-vertebral porque no le rezo misas a Andrew Still? Afirmaciones e inferencias de este tipo son posibles en España pero indefendibles en Estados Unidos, Australia o Nueva Zelanda; Spain is, definitely, different. Basta ya, es hora de defender la Fisioterapia de los que pretender hacer retales con ella.

Aun así no me duelen prendas al aplaudir la trayectoria profesional de Ginés Almazán o la labor formativa de las escuelas de Osteopatía y otras instituciones tan serias como estas porque alguien tiene que cubrir las evidentes deficiencias formativas de los nuevos egresados; gente joven que sale de la Facultad con un título de Fisioterapia bajo el brazo, muchas ilusiones y hambre de conocimiento para dar y tomar. Es sin embargo muy desafortunado que los osteópatas, Almazán y otros que campan a sus anchas en la piel del toro, arrimen el ascua a su sardina y pretendan extraer competencias a la Fisioterapia y asignarlas exclusivamente a la osteopatía. Santiago y Cierra España, que diría el Guerrero del Antifaz, por ahí no paso ni harto de vino peleón. Como decimos en mi Cádiz natal el que no tiene otra cosa con su mujer se acuesta – o con su marido, dependiendo quien lo deje caer – y por ello es absolutamente comprensible que los fisioterapeutas con ambiciones profesionales y sobrados de talento buscasen formación académica allá donde la ofreciesen al salir de la Facultad. De esa forma las Escuelas de Osteopatía han florecido en España como margaritas en un campo de cardos borriqueros; sin embargo adueñarse de la Terapia Manual y del proceso de diagnóstico diferencial de una tacada va mucho más allá del deseo de fortalecer la Fisioterapia; se mete de lleno en el de la política institucional y de los intereses comerciales, actitudes indefendibles en otros países.

Lo afirmo en el mismo número de Fisioterapia al Día y lo repito en este blog: ni las movilizaciones articulares ni las técnicas de terapia manual pertenecen a osteópatas, quiroprácticos o fisioterapeutas; las bases clínicas que gobiernan los motivos por los que un terapeuta ejecuta una movilización articular o decide no ejecutarla, las que indican que ejercicio terapéutico debe ser prescrito o las que recomiendan la derivación urgente de un paciente a un facultativo son las que caen directamente bajo el manto de la Fisioterapia y son las que, a mi juicio, debemos elevar a la palestra y discutirlas seriamente en instituciones académicas, asociaciones y colegios profesionales. Agradezco el esfuerzo formativo post-grado cuando es serio pero no podemos quedarnos ahí: no es de recibo que la formación universitaria en las facultades de Fisioterapia españolas sea lo que es y que la parroquia no diga esta boca es mía. Basta ya, es hora de actuar y decir las cosas a viva voz, de iniciar una conversación seria a nivel nacional de la que nos beneficiemos todos: pacientes, fisioterapeutas e instituciones que apuestan por rigor científico y excelencia formativa. No es de extrañar que las escuelas de osteopatía en España hayan hecho su agosto durante todos estos años: en el país de los ciegos el tuerto es el Rey. Basta ya, es hora de abrir los ojos y llevar la profesión a buen puerto antes de que no tengamos una profesión a la que llamar Fisioterapia.

Próxima entrega: Verdades como puños.

Polo Traverso

José Antonio Polo Traverso, PT, DPT, FAAOMPT, CFCE, BRS, CCCE

Fisioterapeuta, Graduado de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de Valencia en 1988

Doctor en Fisioterapia por Upstate Medical University en Syracuse, New York

Fellow de la Academia Americana de Terapia Manual Ortopédica (AAOMPT)

Especialista Clínico en Ortopedia y Traumatología por la American Physical Therapy Association (APTA) desde 2003 al 2013

Especialista en evaluaciones de Capacidad Funcional en el peritaje de incapacidad funcional y lesiones.

Especialista en Rehabilitación Vestibular por The American Institute of Balance en Largo, Florida.

Coordinador de Educación Clínica en Fisioterapia en Robert Packer Hospital en Sayre, Pennsylvania.

Docente en el Master Universitario en Fisioterapia de los Procesos de Envejecimiento: Estrategias Sociosanitarias de la Facultad de Fisioterapia de Valencia.

Docente en el Master de Terapia Manual Osteopatica de la Universidad Cardenal Herrera en su sede de Moncada, Valencia en 2010 y 2011.

Miembro del Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana y colaborador en su revista Fisioterapia al Dia en la sección Visión Periférica.

Aprendiendo terapia manual con Chad Cook (parte 3)

El motivo de esta entrada surge a raíz de interminables discusiones entre los fisioterapeutas de mi entorno. Es un tema que origina y originará diferentes opiniones y conflictos interprofesionales por lo que voy a hacer una breve impresión de lo aportado por Cook respecto al tema en cuestión: la importancia de la especificidad en la aplicación de técnicas de terapia manual (TM).

Sabemos que por ahora queda un largo camino por recorrer en investigación por lo que debemos ser cautelosos al utilizar abordajes que intentan subclasificar de una forma específica a los pacientes ya que no se ha mostrado una robustez suficiente de la evidencia (Foster, 2011). Del mismo modo, la mayoría de las reglas de predicción clínica que han sido estudiadas para el diagnóstico de dolor lumbar se encuentran actualmente en su fase inicial de desarrollo y no pueden ser recomendadas para su uso en la práctica clínica (Haskins, 2015). Así bien, algunos modelos centrados en el razonamiento según los mecanismos de procesamiento del dolor parecen tener una mayor aceptación entre los clínicos (Jones, 2014) al igual que los métodos basados en la respuesta del paciente como se ha explicado en la parte 2 de esta “saga” de entradas.

Dejando de lado la utopía de la subclasificación específica, pensemos en que en la mayoría de ocasiones no tenemos delante un cuadro clínico específico e igual a otro sino, más bien, una disfunción de movimiento concreta y clínicamente relevante en un paciente concreto (biopsicosocial). Vamos a centramos en la especificidad en la ejecución de nuestras técnicas de TM. La especificidad, definida contextualmente en TM como la adecuación y uso de nuestras manos sobre una determinada zona anatómica (segmento intervertebral) con el objetivo de mejorar clínicamente a nuestros pacientes, parece no tener la relevancia que algunos piensan. Chiradejnant (2003) considera que la dirección en la que se emplea una técnica no es importante y, por ello, afirma que una técnica específica no resulta esencial en la mejoría de los pacientes. Cook está ciertamente en contra de esta afirmación porque sí que considera importante que un fisioterapeuta sea específico en la aplicación de técnicas de TM para incrementar el porcentaje de mejoría de sus pacientes. Es evidente que todo fisioterapeuta debe adquirir buenas destrezas manipulativas, sin embargo, Cook afirma que la especificidad influye en un porcentaje bajo de esa mejoría clínica. Según la experiencia clínica de Cook, estos serían los porcentajes de mejoría atribuibles a las técnicas de TM:

  • 15% de los pacientes no mejoran se haga lo que se haga
  • 75% de los pacientes mejoran independientemente de la técnica que se emplee
  • 10% de los pacientes mejoran gracias a la técnica específica

Por tanto, tan sólo un 10% de la mejoría de los pacientes se atribuiría a la especificidad en la aplicación de TM y un 75% se atribuiría a efectos provocados por las expectativas, el placebo, la evolución natural, etc. Según un artículo de reconocido prestigio (sí, solo uno), se concluye que la especificidad de las técnicas de TM es más relevante en la columna cervical que en otras zonas de la columna vertebral. Por otro lado, se ha mostrado que la manipulación lumbar inespecífica tiene un efecto neurofisiológico muy generalizado, pudiendo ser clínicamente útil para las extremidades inferiores al igual que la cervical para las superiores (también inespecífica). Respecto a las técnicas de thrust vs no thrust, Bishop (2010) dice que no hay diferencias clínicas en caso de que un paciente elija una técnica respecto a otra ya que las expectativas de los pacientes no modifican el resultado de una técnica (entre estas 2 modalidades). Sin embargo, una técnica (movilización o manipulación) elegida por el terapeuta sí que modifica los resultados. En otro estudio (Bishop, 2013) se muestra que las expectativas generales de beneficio tienen una fuerte influencia sobre los resultados clínicos en pacientes con dolor de cuello ante técnicas de manipulación vertebral.

TE VOY A CRUJIR

Las expectativas del paciente se deberían tener en cuenta antes de manipular…por si acaso”

En definitiva, según lo visto, aunque no sepamos donde nos encontramos específicamente cuando realizamos una técnica de TM vamos a obtener buenos resultados. No hay evidencia que apoye que una técnica específica sea mejor que una inespecífica en contra de lo que intentan promulgar los quiroprácticos con sus subluxaciones vertebrales. A falta de estudios que intenten subclasificar pacientes específicos, a día de hoy, la especificidad de la TM no parece tener gran relevancia.

BIBLIOGRAFÍA:

Foster NE, Hill JC, Hay EM. Subgrouping patients with low back pain in primary care: are we getting any better at it?. Man Ther. 2011 Feb;16(1):3-8.

Haskins R, Osmotherly PG, Rivett DA. Diagnostic clinical prediction rules for specific subtypes of low back pain: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Feb;45(2):61-76.

Jones LE, O´Shaughnessy D. The Pain and Movement Reasoning Model: Introduction to a simple tool for integrated pain assessment. Man Ther. 2014; 19:270-276.

Slaven EJ, Goode AP, Coronado RA, Poole C, Hegedus EJ. The relative effectiveness of segment specific level and non-specific level spinal joint mobilization on pain and range of motion: results of a systematic review and meta-analysis. J Man Manip Ther. 2013 Feb;21(1):7-17.

Bishop MD, Mintken PE, Bialosky JE, Cleland JA. Patient expectations of benefit from interventions for neck pain and resulting influence on outcomes. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(7):457-65

Aprendiendo terapia manual con Chad Cook (parte 1)

El pasado fin de semana tuve la ocasión de asistir a un curso que superó mis más altas expectativas. Sí, un fisioterapeuta también tiene derecho a poder cumplirlas. Mucha de la culpa por la que éstas se cumplieron fue gracias a los chicos de ZERAPI, que hicieron que todo asistente se encontrara como en su propia casa cuidando con su forma característica el más mínimo detalle. ¡Bravo!, les doy un merecido 10 porque no me arrepiento lo más mínimo de haberme tenido que desplazar a Córdoba. Por cierto, una hermosa ciudad que, después de cada jornada de estudio, nos brindaba sus amenas y preciadas rondas de fisiocañas. Hablando de fisiocañas y “zenas”, lo peor del curso sin duda fue el cambio de horario que hizo que más de uno tuviera una dura jornada al día siguiente. Lo mejor, aparte del gran docente, los compañeros. A cuál de ellos de mayor nivel clínico, incluyendo con creces al gran Julio Hernández, un crack en terapia manual encargado de la traducción. Hasta el señor Cook lo constató en twitter “alumnos de mucho nivel en el curso de Córdoba”. Muchas buenas preguntas y velocidad de aprendizaje en la parte práctica.

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Con el gran Chad Cook, muy fan de este hombre.

Lo primero que dejó claro Chad Cook en el inicio del curso fue que la terapia manual (TM) debe ser definida correctamente para mantener su prestigio dentro de la fisioterapia. ¿Por qué?, porque no se puede denominar TM a cualquier cosa y por ello la ciencia nos debe servir para delimitarla y distinguirla de otras disciplinas como las pseudociencias. Según Cook, las técnicas más comúnmente utilizadas en TM eran los estiramientos pasivos, las movilizaciones, las manipulaciones, las técnicas de energia muscular o las movilizaciones con movimiento (Cook, 2012). Por otro lado, la definición de TM más apropiada es la aportada por la American Physical Therapy Association (APTA):

“Las técnicas de TM consisten en un amplio grupo de intervenciones pasivas en las que el fisioterapeuta emplea sus manos para administrar movimientos precisos diseñados para modular el dolor, incrementar el rango de movimiento articular, reducir o eliminar el edema del tejido conectivo, inflamación o restricción, inducir relajación, mejorar la extensibilidad del tejido contráctil y no contráctil y mejorar la función pulmonar. Estas intervenciones implican variabilidad en técnicas y en grados de aplicación de fuerzas”
(APTA/AAOMPT, 2003)

Partiendo de esta definición, la CIENCIA fue la que marcó los límites en toda la información recopilada en TM durante el curso para conseguir un rigor a la hora de interpretar la evidencia para su uso en la práctica clínica del fisioterapeuta. Se habló mucho acerca de los 3 principios básicos de la TM en relación a sus efectos (biomecánicos. neurofisiológicos y psicológicos) llegando a la conclusión de que la evidencia más actual en TM aportaba principalmente lo siguiente:

  • La evidencia en TM es básicamente a corto plazo. Hacen falta estudios que muestren sus efectos a largo plazo
  • Casi todo lo publicado habla de efectos neurofisiológicos de la TM
  • Los efectos biomecánicos y neurofisiológicos son transitorios. Desaparecen rápido (¡en 20 minutos!)
  • La movilización rápida puede reducir el tono muscular en mayor medida que la lenta
  • No existe asociación entre el efecto de cavitación (“ruido articular”) con la mejoría clínica
  • La TM modifica el umbral del dolor

Artículo recomendado por Cook para el estudio de los efectos neurofisiológicos de la terapia manual:

Bialosky JE, Bishop M. The mecanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain. A comprehensive model. Man Ther, 2008;1-8.

“Según la evidencia, los efectos de la terapia manual son transitorios y a corto plazo”

(Chad Cook, “The messenger”)

expecTambién se estuvo discutiendo mucho el artículo publicado por Bialosky en 2008 (acceso libre al texto completo aquí) acerca de la importancia de las expectativas de los pacientes ante los tratamientos de TM u otros como la cirugía, donde la hipoalgesia provocada se debe en la mayoría de los casos a este factor (sí, en cirugía queda mucho por estudiar al igual que en TM). La personalidad de los pacientes y el contexto terapéutico influyen en su respuesta a un tratamiento mediante TM. En este sentido, Bialosky (2008) señala que existen dos tipos de paciente sobre todo en dolor vertebral: el paciente “pasivo” que espera un tratamiento resolutivo de TM por parte del terapeuta y los pacientes activos que esperan otro tipo de vías de resolución. Existe mucha bibliografía aportada por Bialosky en relación a las expectativas de los pacientes (buscar aquí) y una de las conclusiones a las que podemos llegar acerca de los efectos de la movilización frente a la manipulación es que, verdaderamente, se deben en mayor medida a las expectativas del terapeuta y del paciente, donde las expectativas del terapeuta a la hora de elegir una u otra intervención cobran un mayor peso en los resultados (Bialosky, 2010).

TAMAÑO DEL EFECTO (EFFECT SIZE)

Cook incidió mucho durante la parte teórica del curso en la significancia del concepto de “effect size” y su aplicación a nuestra práctica clínica. En estadística, el tamaño del efecto es una medida de la fuerza de un fenómeno (por ejemplo, el cambio en el resultado después de una intervención mediante manipulación). El tamaño del efecto calculado a partir de datos es una estadística descriptiva que transmite la magnitud estimada de una relación entre dos variables (manipulación e hipoalgesia inducida) sin hacer ninguna declaración acerca de si la relación aparente en los datos reflejan una verdadera relación en la población. Reportar el tamaño del efecto se considera una buena práctica en la presentación de resultados de la investigación empírica en muchos campos. La notificación del tamaños del efecto facilita la interpretación sustantiva de los resultados, a diferencia de la estadística, la importancia de un resultado de la investigación  De esa manera, los tamaños del efecto se complementan con los valores de significancia estadística p (p < 0,05). Entre otros usos, el tamaño del efecto juega un papel importante en los estudios de metaanálisis que resumen los resultados de un área específica de investigación. Por tanto, el tamaño del efecto es una medida estandarizada que puede ser representada por el coeficiente d de Cohen (nula, leve, moderada o grande).

Según Cohen, la referencia estandarizada del tamaño del efecto de una intervención respecto a un grupo control adquiere los siguientes valores:

  • Nulo entre 0 y 0,1
  • Leve entre 0,2 y 0,4
  • Moderado entre 0,5 y 0,7
  • Grande entre 0,8 y 2

Según lo aportado por la evidencia, la terapia manual tendría un tamaño del efecto en torno a un 0,4 (leve a moderado), significando que se consigue una mejoría aproximadamente en un 66% de los casos respecto al control. Eso sí, hay que recordar que los resultados solo se han estudiado a corto plazo y, por ello, hacen falta estudios a largo plazo en terapia manual. Curiosamente, Cook nos hizo reflexionar en base a lo que dice la evidencia en relación a los pacientes que son sometidos a fusiones intervertebrales a nivel lumbar. La evidencia dice que mediante la fusión lumbar tan solo se consigue un efecto de 0,2 (menor que el de la TM e igual que el placebo) con tan solo un 58% de mejoría de los casos. Por tanto, la TM tiene mejores resultados y, sin embargo, aunque no se recomienda en ninguna guía clínica para el manejo del dolor lumbar, las fusiones lumbares son practicadas anualmente en USA en 5.700.000 pacientes…¡WTF! “I´m the messenger”. También ocurre algo parecido con las artroplastias de rodilla, con tan solo un 0,1 de tamaño del efecto (54%), donde la TM (0,4) e incluso el placebo (0,2) pueden tener un mejor efecto en este tipo de pacientes. No ocurre así con las investigaciones realizadas en sujetos que han sido sometidos a artroplastias de cadera, donde la evidencia dice que el tamaño del efecto ronda sobre d = 1 y un 84% de mejoría de los casos estudiados.

No hay que considerar negativamente que tan solo exista evidencia de que la TM tenga efectos solo a corto plazo, por ejemplo, tomar ibuprofeno o paracetamol también tiene efectos a corto plazo y tampoco hay estudios que muestren sus efectos a largo plazo. Ante dicha situación, Cook concluye que la TM puede resultar más cara frente a los AINES pero con menores efectos secundarios (también a valorar).

¿CÓMO PODEMOS INCREMENTAR EL EFECTO A LARGO PLAZO?

La terapia manual actúa directamente sobre el movimiento y, sobre todo, sobre la percepción del paciente a dicho movimiento. Ya hemos dejado claro que la TM solo ha mostrado efectos a corto plazo. Sin embargo, estos efectos son buenos (0,4) aunque Cook recalcó la importancia de potenciar estos efectos a largo plazo en los pacientes. El ejercicio terapéutico individualizado puede servir al fisioterapeuta para, cuando se haya conseguido una modulación del dolor en una primera etapa de nuestro tratamiento, mantener o aumentar ese 0,4 a largo plazo ya sea mediante medidas preventivas o de autotratamiento para conseguir una mejor percepción del movimiento en el paciente por el incremento de la actividad “consciente” de esa mejoría a largo plazo. En pacientes con dolor crónico, la activación de la actividad generalizada puede conllevar mejores resultados a nuestras intervenciones. Solo hay que saber cómo graduar esa activación dependiendo de cada paciente para no “saturar” y conseguir “facilitar” la recuperación a largo plazo.

Cook nos mostró el estudio de un alumno suyo que había conseguido un premio de investigación (Dick Erhard Award Winner, 2014) donde se hacía referencia al principio de autotratamiento descrito por Mulligan, el cual mostraba un incremento del tamaño del efecto en un 0,15 a largo plazo respecto a los 0,4 a corto plazo (0,55 total a largo plazo). Esto ratifica que tras reducir el dolor mediante terapia manual y sus efectos a corto plazo, un incremento en la actividad mediante un programa domiciliario (lúdico según preferencias del paciente o de ejercicio terapéutico programado) puede incrementar potencialmente los efectos a largo plazo de nuestros tratamientos mediante TM.

CONCLUSIONES:

  1. Hay que delimitar la TM según la evidencia para mantener su prestigio en Fisioterapia
  2. Las pseudociencias NO son TM. La TM no es cualquier cosa, es TM
  3. La TM tiene efectos biomecánicos, neurofisiológicos y psicológicos
  4. La TM tiene efectos a corto plazo. Hacen falta más estudios a largo plazo
  5. La TM tiene efectos hipoalgésicos bien documentados
  6. Las expectativas de los pacientes y de los terapeutas tienen gran importancia en los resultados de la TM (no hablamos de placebo o nocevo, hablamos de TM)
  7. La TM es más cara frente a los AINES pero con menos efectos secundarios
  8. Programas domiciliarios de autotratamiento pueden potenciar efectos a largo plazo en TM
Jesús Rubio OchoaJesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.

BIBLIOGRAFÍA:

Cook C. Orthopedic Manual Therapy. An Evidence Basec Approach. Prentice Hall. Upper Saddle River, NJ: 2012.

Guide to Physical Therapist Practice. Revised 2nd ed. Alexandra, Va: American Physical Therapy Association, 2003.

Cook C. Immediate effects from manual therapy: much ado about nothing. J Man Manip Ther. 2011; 19: 3-4.

Bialosky JE, Bishop MD, Cleland JA. Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain. Phys Ther. 2010 Sep;90(9):1345-55.

Bialosky JE, Bishop MD, Robinson ME, Barabas JA, George SZ.The influence of expectation on spinal manipulation induced hypoalgesia: an experimental study in normal subjects. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Feb 11;9:19

IMAGEN DE PORTADA:

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Sobre grados de movimiento, sensaciones y cervical lateral glide.

Existen infinidad de técnicas articulares, musculares, neurodinámicas y de control motor descritas en la bibliografía pero debo decir que lo que menos me sigue preocupando es el aprendizaje de éstas sino el cómo se debe seleccionar cada una de ellas dependiendo de lo que necesite cada paciente según su sintomatología y la mejor evidencia posible hasta la actualidad. Claro está que, como se ha comentado en otras entradas, el factor sociocultural puede influir a veces en la toma de decisiones en este sentido, desde el punto de vista de las preferencias de un paciente. Pero al fin y al cabo, muchas veces las preferencias del paciente se centran en solucionar su problema y no en que se le aplique específicamente una técnica en concreto. Allá cada uno con nuestro criterio (cuando digo nuestro, digo NUESTRO). Pero en esta entrada no voy a hablar de qué es más o menos correcto en la forma de proceder de un Fisioterapeuta respecto a este puñetero tema que, como ya sabéis, nos trae de cabeza a más de uno en esta profesión. Simplemente voy a hablar de una de las cosas más prácticas e interesantes que tuve la suerte de aprender durante la carrera: los grados de movimiento.

Los grados de movimiento (Maitland, 2007) pueden aportar una gran información al fisioterapeuta ya que permite unificar el lado clínico y el técnico en una misma intervención porque lo más importante en este sentido es la clínica que presente un paciente ante un determinado estímulo. Aquí es donde también entra la sensibilidad y la experiencia del clínico, el cual debe adaptar su intervención dentro de un diagrama de movimiento dependiendo del cuadro que esté presente. Por fin, esto me hizo abrir los ojos hacia el cómo y cuándo, y no tanto en el qué. Los grados de movimiento sirven para valorar, tratar y revalorar dentro de un contínuo proceso de razonamiento clínico.

GRADO I: movimiento de amplitud corta cerca del inicio del rango.
GRADO II: movimiento de amplitud sin entrar en la resistencia.
GRADO III: movimiento de gran amplitud que llega al final del rango de movimiento, entrando en la resistencia.
GRADO IV: movimiento de amplitud corta al final del rango de movimiento.

Si el diagrama de movimiento es de tipo dolor dominante, es decir, que el paciente muestra una predominancia de dolor ante un determinado movimiento ya sea accesorio o fisiológico, el terapeuta no debería movilizar más allá de la primera resistencia, ni producir ningún disconfort. El paciente se pondría en la posición más cómoda, libre de dolor y el terapeuta realizaría movilizaciones oscilatorias grado I y II SIN DOLOR. Por otro lado, si el diagrama de movimiento es de tipo resistencia dominante (que percibimos la presencia de una resistencia de los tejidos ante nuestra fuerza de avance antes de la aparición de dolor) el terapeuta deberá movilizar más allá de la primera resistencia. Si solamente se provoca un dolor mínimo en el límite del movimiento, se podrán efectuar movilizaciones grado III y IV. Si el dolor en el límite es más intenso, el terapeuta no deberá causar disconfort a ese nivel (grado III hasta que se pueda movilizar con grado IV sin excesivo dolor).

La graduación de movimientos dentro de un diagrama puede hacerse más complicada pero con estos conceptos básicos (grados I-IV) me doy por satisfecho en esta entrada. Por tanto, tenemos a priori dos objetivos diferentes dependiendo de cada caso, disminuir el dolor en cuadros más agudos e incrementar el rango de movimiento en cuadros más avanzados. Otro punto a tener en cuenta es si la reproducción de síntomas o la percepción de resistencia ante un determinado movimiento nos aporta información relevante o no. Siempre debemos hacernos esta pregunta, ¿es relevante la aparición de síntomas para el problema de mi paciente?, ¿puede tener una implicación indirecta en el problema de mi paciente si no he podido reproducir sus síntomas? Respecto a esto, se podría hacer otra entrada para explicar y/o comentar para qué nos sirve reproducción de los síntomas del paciente o el significado clínico de un signo comparable (revaloración de resultados terapéuticos).

grados
Grados de movimiento: Si el dolor (P1) aparece antes de R1 se aplicarán movilizaciones pasivas de grado I y II sin sobrepasar la barrera de resistencia. Si el dolor aparece después de R1 se aplicarán movilizaciones grado III y IV para incrementar y/o completar el rango sin dolor. (A= inicio del rango) (B= final del rango) (A-B= rango articular total) (R1= primera resistencia)

Llegados a este punto y, habiendo interiorizado un diagrama de movimiento con diferentes grados, nuestra entrenada metacognición será la responsable de la coherencia de nuestras percepciones respecto al movimiento de una articulación (ya sea nuestro objetivo valorar la propia articulación u otras estructuras asociadas) para poder obtener lo fundamental de nuestra exploración: la objetividad. Esta entrenada objetividad, además de los datos subjetivos proporcionados por el paciente, nos dará información fiable de cuándo aparece la primera resistencia, si hay presencia de espasmo de defensa, si el movimiento es excesivo, si el movimiento está muy restringido, si el movimiento es normal, qué tipo de tope final de movimiento nos podemos encontrar…

Me ha resultado cuanto al menos curiosa la existencia de artículos publicados (Hayes, 2001) (Magee, 2013) (Chesworth, 1998) donde se hace mención a la fiabilidad de las sensaciones percibidas entre examinadores respecto a los últimos grados de movilización pasiva fisiológica en patología de hombro o rodilla. Las conclusiones de estos estudios han mostrado una alta fiabilidad en la objetivación en un diagrama de movimiento de la resistencia de los tejidos, la presencia de espasmo de defensa o del tipo de tope final percibido entre distintos examinadores, lo que me ha parecido muy interesante ya que en mi Trabajo Final de Grado (TFG) lo comprobé al obtener una alta fiabilidad interobservador (0,85 CCI) en la evaluación a doble ciego de la movilidad cervical accesoria al deslizamiento en el plano frontal (lateral glide), donde hubo un 100% de coincidencia entre los examinadores en que el segmento C5-C6 era el que mayor frecuencia de percibía hipomovilidad. Pese a no tener ni mucho menos la experiencia de Jull, el buen resultado de nuestro estudio también se debe realmente a la metodología empleada y a la consecuente fiabilidad de los datos obtenidos.

Para recordar e introducir un poco el concepto de los grados de movimiento, describiré cómo se aplicó el cervical lateral glide en los sujetos que participaron en la realización de mi TFG (Rubio, 2014), con una dominancia de la resistencia al deslizamiento lateral cervical. Para mayor información, podéis consultar el artículo a texto completo aquí.

CERVICAL LATERAL GLIDE

Esta técnica de terapia manual, descrita por Elvey y Hall (Hall, Elvey, 1999), (Hall, Elvey, 2004), (Elvey, 1986) y estudiada recientemente por Coppieters (Coppieters, 2003) o McClatchie (McClatchie, 2008), ha mostrado la reducción inmediata de los síntomas de un paciente tras su aplicación por sus efectos neurofisiológicos. La técnica de deslizamiento cervical lateral (cervical lateral glide) es muy útil y mínimamente invasiva cuando existe una elevada mecanosensibilidad neural (evaluada mediante el ULNT-1), ya que permite una movilización pasiva, oscilatoria y rítmica entre la interfase mecánica y el complejo radicular con el objetivo de disminuir la compresión y colaborar en la eliminación del edema local, sin necesidad de aplicar tensión sobre el tejido neural (Vicenzino, 1999). La intervención realizada en el grupo experimental de nuestro estudio fue la aplicación durante un tiempo medio de 5 minutos de la técnica de deslizamiento cervical lateral, incidiendo sobre el/los segmento/s hipomóvil/es de una forma oscilatoria lenta en el plano frontal y evitando la inclinación lateral. Al tratarse de sujetos sanos y sin patomecánica aguda presente, la intensidad de tratamiento se realizó mediante movilizaciones articulares de grado III para intentar conseguir un máximo incremento del rango accesorio articular en el segmento movilizado y mejorar la relación fisiológica y mecánica entre el complejo radicular y la interfase mecánica por la descompresión intraforaminal (Vicenzino, 1999).

Cervical lateral glide
Cervical lateral glide (Rubio, 2014)

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

@JRfisiouv

BIBLIOGRAFÍA:

  • Maitland G. Manipulación vertebral. 7ª edición, ed. Elsevier España, 2007.
  • Chesworth BM, MacDermid JC, Roth JH, Patterson SD. Movement Diagram and “End-Feel” Reliability When Measuring Passive Lateral Rotation of the Shoulder in Patients With Shoulder Pathology. Phys Ther. 1998 Jun 1;78(6):593–601.
  • Hayes KW, Petersen CM. Reliability of Assessing End-Feel and Pain and Resistance Sequence in Subjects With Painful Shoulders and Knees. J Orthop Sports Phys Ther. 2001 Aug;31(8):432–45.
  • Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. Elsevier Health Sciences; 2013. 1294 p.
  • Rubio J, Benítez J. Effectiveness of cervical lateral glide on neural mechanosensitivity in healthy elderly subjects: a randomized clinical trial. Fisio Divulg. 2014; 2(4);21-31.
  • Hall T, Elvey RL. Management of mechanosensitivity of the nervous system in spinal pain syndromes. Boyling J, Jull G, editors. Grieve´s modern manual therapy: the vertebral column. 3ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone;2004.p.413-31.
    Hall T, Elvey RL. Nerve trunk pain: physical diagnosis and treatment. Manual Therapy. 1999;4(2):63-73.
  • Elvey R. Treatment of arm pain associated with abnormal brachial plexus tension. Aust J Physiother.1986;32:225-30.
  • Coppieters M, Stappaerts K, Wouters L. The inmediate effects of a cervical lateral glide treatment technique in patients with neurogenic cervicobraquial pain. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, vol. 33(7), 2003; p:369-78.
  • McClatchie L, Laprade J, Martin S. Mobilizations of the asymptomatic cervical spine can reduce signs of shoulder dysfunction in adults. Man Ther.2008;10:1-6.
  • Vicenzino B, Neal R, Collins D, Wright A. The displacement, velocity and frequency profile of the frontal plane motion produced by the cervical lateral glide treatment technique. Clin Biomech (Bristol, Avon).1999;14(8):515–21.

Una lección de arte y virtuosismo en Fisioterapia: #1NFSR

Seguimos con mis cuentos musicales acerca de la “III Jornada de Fisioterapia Sin Red” del pasado sábado 1 de Noviembre organizada en Málaga. Para mí, lo vivido con Carlos Rodríguez encima del escenario no es fácil de explicar si no lo hago desde el punto de vista de un músico. Todos pudimos contemplar como Carlos hacía de su pasión, la Fisioterapia, un verdadero arte en el que la empatía terapeuta-paciente, el razonamiento clínico y una armonía musical llena de sencillez y virtuosismo hacían que el escenario se convirtiera en una burbuja terapéutica llena de verdad, donde los 150 asistentes quedábamos totalmente fuera. Este sentimiento que me invadió fué extraordinario, como si se tratara de la emoción y nostalgia vivida en alguna buena actuación musical, con una gran similitud: la sabia improvisación. Una improvisación muy controlada gracias al proceso de toma de decisiones y al virtuosismo en tocar un complicado instrumento.

La técnica

La técnica es una de las partes fundamentales en el desarrollo de un músico (o venga va…de un fisioterapeuta) ya que sin ella no podríamos expresar nada con un instrumento. Pero la formación de un músico no sólo depende de la técnica sino de otras cuestiones artísticas como la emoción, la comunicación y el sentimiento. La extraordinaria técnica manual y corporal observada en Carlos le permitía expresarse con naturalidad y sencillez. ¡Esto no es nada fácil!. Conseguir esta armonía entre la técnica y la personalidad del intérprete es propia del virtuosismo. El tiempo y la experiencia consiguen que una técnica se convierta en un lenguaje personal, que identifica y diferencia a un profesional de otro. Carlos, simplemente, es diferente. Saber expresar este lenguaje, de una forma tranquila y pausada, es lo complicado. Aquí es cuando me planteo si es necesario estudiar tantas técnicas y técnicas de terapia manual porque no estamos haciéndo atletismo, estamos haciendo fisioterapia, estamos haciendo clínica. Hay muchas cosas que estudiar para poder llegar a ser un buen clínico. No hay que ganar a nadie en esto, sólo a nosotros mismos. Tenemos que dejar que nuestra sangre hierva y sacar lo que sentimos a través de nuestras manos (los que trabajamos con nuestras manos…) y guiarnos por nuestro razonamiento, lo demás que venga si tiene que venir…

El feeling

No hay nada que se pueda expresar de verdad, si antes no se siente dentro. Quizás esto es lo que pude percibir de Carlos en el tratamiento de su paciente, feeling. ¿Qué significa esto del feeling?, ¿cómo se le puede dar feeling a algo en Fisioterapia? Esto es un poco abstracto, como todo lo que se aleja del aprendizaje estricto de una técnica (o técnicas y técnicas…). Feeling quiere decir SENTIMIENTO, quizás en castellano lo entendemos mejor. Tocar un instrumento con sentimiento es conseguir que lo que haces te guste tanto que logre emocionarte. Para eso, el proceso es mucho más complejo que la aplicación técnica. Es más bien una postura que se debe trabajar desde dentro. Por esto es tan difícil lo visto en Carlos que, aun pudiendo parecer sencillo, mostraba sinceridad sin tratar de impresionar a ninguno de los allí presentes. Esto es la Fisioterapia que satisface a un verdadero profesional, la satisfacción de uno mismo al prestar su servicio a un paciente. Estar al servicio del paciente.

“No se puede hablar de emoción si antes no la hemos descubierto en nosotros mismos”

(Jesús en un momento de inspiración)

Si sentimos lo que hacemos, la técnica elegida según nuestro razonamiento será adecuada y tendrá sentido con lo que ocurre en ese momento y dejándo que el ritmo fluya naturalmente de dentro a fuera según lo marcado por el paciente. Por esto, lo que pude escuchar durante la armoniosa intervención de Carlos fue ritmo, algo que solo se consigue cuando nuestro mundo interno se concentra en lo verdaderamente importante y nuestra cabeza no piensa en la necesidad de gustar a nadie. Esto es lo que nos dota de seguridad y confianza en nuestra práctica clínica.

Hace algún tiempo, un espectacular percusionista cubano llamado Yoel Páez me hizo comprender como, a veces, sin pretender gustar a nadie pero tocando con sentimiento desde nuestro interior, se pueden conseguir cosas como esta (ver vídeo). Aunque hay que decir que Carlos es algo (bastante) más tranquilo…ambos pueden tener 2 cosas en común: una personalidad sencilla y un gran sentimiento. Algo de lo que todo profesional al servicio de sus pacientes y colega de sus colegas debería aprender.

Con todo esto, vamos a ver el caso manejado por Carlos en el #1NFSR, donde la fisioterapia neurológica y músculo-esquelética se fusionaron simplemente en Fisioterapia. Quizás esperábamos un abordaje diferente por tratarse de un caso con lesión en el sistema nervioso central, algo que la mayoría de los allí presentes no solemos manejar habitualmente. Aunque el abordaje de Carlos, basándose en lo que necesitaba el paciente en ese momento, pudo ser definido como puramente músculo-esquelético.

CASO CLÍNICO

Paciente de 30 años de edad (aprox) que tras sufrir un accidente de tráfico en 2003 estuvo en coma vigil durante un período de 33 días debido a un traumatismo cráneo-encefálico (TCE). El paciente podía caminar con cierta dificultad debido a la falta de control para evitar la hiperextensión de rodilla izquierda. Había evolucionado mucho en estos últimos años, recuperando fuerza en sus miembros inferiores y actualmente se bastaba con la ayuda de su muleta. Añadido al problema de espasticidad y atrofia muscular en su pierna izquierda, el problema principal del paciente en el momento de la consulta a Carlos era su equino del pie izquierdo y un dolor contínuo de 4 años de evolución en la cara posterior de su rodilla izquierda (1). El paciente señaló, bajo sus creencias, que su dolor se debía a que “me dijo el médico que tengo fibras rotas detrás de la rodilla por el golpe que pega cuando la extiendo”. Por lo visto, este tipo de información rondaba por la cabeza del paciente, además de asumir “he tenido que aprender a vivir con el dolor”.

La anamnesis fue totalmente narrativa por parte del paciente, donde Carlos iba almacenando la información mediante su comunicación no verbal. Un paciente aparentemente sencillo de manejar debido a su forma de ser positiva, colaborador y totalmente protagonista. Esto parecía preveer un desarrollo fácil del caso, aunque a veces visto desde fuera todo engaña. Por eso mismo, todo lo explicado anteriormente cobra sentido a partir de esta parte de mi narración.

Comenzando con la exploración física, la prueba de Babinsky fue la primera intervención que Carlos decidió hacer ya que este test tiene una especificidad del 100% (Cook et al., 2010) para descartar una elevada hipexcitabilidad de la neurona motora superior en el momento de la consulta. Al no aparecer signos relevantes, se prosiguió con la evaluación (en camilla) de la movilidad activa mediante estímulos verbales como “¿puedes flexionar la pierna?” y con leves estímulos manuales que favorecían que el paciente comprendiera el movimiento que Carlos le pedía hacer. Ya en este punto, se pudieron reproducir los síntomas del paciente, su dolor posterior de rodilla (1) en los últimos grados del rango de movimiento en flexión. A posteriori se procedió a valorar la extensión de rodilla, donde no se pudo reproducir el dolor del paciente cuando aplicaba una sobrepresión final, forzando la hiperextensión.

La diferenciación estructural fué el siguiente paso para poder descartar diferentes hipótesis que iban surgiendo. Para ello valoró de una forma “analítica” (con flexión de rodilla y cadera) la resistencia al estiramiento de la musculatura isquiotibial. Esta prueba no consiguió reproducir ningún síntoma. Del mismo modo, la evaluación de la implicación del sóleo, forzando la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada, no conseguía reproducir ningún síntoma. Por último, los gastrognemios podían ser también responsables de los síntomas del paciente aunque mediante su puesta en tensión (extensión completa de rodilla y dorsiflexión del pie) tampoco apareció ningún tipo de síntoma. Seguidamente, con la rodilla y tobillo en esta última posición, se le realizó la prueba de elevación de la pierna recta generando un dolor anterior de rodilla que no parecía coincidir con el dolor descrito por el paciente durante los primeros grados de flexión de cadera pero que, si se avanzaba, parecían aparecer molestias (1) además de la sensación de estiramiento propio de la musculatura posterior. A posteriori, mediante el test de slump sentado en plano aparecieron síntomas más reconocibles por el paciente (1), signo de una elevada mecanosensibilidad neural.

Tras la palpación del nervio tibial a su paso por la parte posterior de la rodilla (0,96 fiabilidad, 85% sensibilidad según Walsh & Hall, 2009), las hipótesis que rondaban en este punto por la cabeza de Carlos podían ser las siguientes:

  • Mecanismo patobiológico: dolor nociceptivo periférico.
  • Fuente: tejido neural.
  • Factores contribuyentes: creencias del paciente respecto a su dolor, miedo al movimiento y a subir y bajar escaleras, etc.
  • Precauciones y contraindicaciones: la lesión neurológica parece estable, sin signos de empeoramiento. Importante explorar.
  • Tratamiento: puesto que no se puede descartar la disfunción neural de larga evolución (4 años evolución), las técnicas de tensión del sistema nervioso estarán indicadas para mejorar la viscoelasticidad y las funciones fisiológicas del tejido aunque hay que tener precaución y asegurarse de que no haya habido un empeoramiento en los signos neurológicos (el paciente refiere mejoría).

Por todo esto, la exploración neurológica cobró una importancia sustancial previa al tratamiento para obtener información sobre la calidad de la conducción axonal de una forma muy hábil y sencilla mediante la evaluación de los reflejos rotulianos (L3) y la fuerza de extensión de la rodilla (L3). La posición de Slump en plano, relevante en cuanto a reproducción de síntomas (1), fué escogida para aplicar tensión al tejido neural en diferentes secuencias:

  1. Tensión neural desde distal: sensibilizando mediante dorsiflexión de tobillo y quitando tensión en el eje longitudinal.
  2. Tensión neural desde eje longitudinal: sin flexión dorsal de tobillo para quitar tensión de forma distal y con inclinación contralateral del tronco mas movilizaciones en flexión lumbar grado IV.

La revaloración tras varias movilizaciones tomaba un punto vital dentro del caso ya que se le hacía al paciente ver cambios en sus síntomas. Tras observar cambios positivos en los síntomas (1) mediante la prueba de Slump en plano o la marcha, Carlos optó por inducir mayor tensión neural distal mediante el componente de extensión de los dedos, añadido a la dorsiflexión de tobillo mantenida. Mientras tanto, la participación activa del paciente y su esfuerzo eran recompensados empáticamente por Carlos con expresiones tan amables como “buenísimo, ¡muy bien!”, “¡genial!” añadidas a un contacto físico contínuo. En este punto, el auditorio totalmente en silencio podía observar pura verdad encima del escenario. únicamente existían Carlos y su paciente, generando un ambiente emotivo, cómplice y muy especial. Momentos como esos son los que a personas apasionadas como yo nos hacen seguir queríendo vivir y aprender más Fisioterapia.

Un punto que me llamó también la atención es cómo se añadían movimientos sensibilizantes con flexión dorsal y eversión del pie además de movimientos de cadera en rotación y abducción para buscar una “ventana de trabajo” relevante respecto a los síntomas del paciente para realizar movilizaciones de deslizamiento neural en posición de triple flexión de cadera, rodilla y tobillo.

DISCUSIÓN DEL CASO

El motivo por el cuál Carlos hizo al paciente subir y bajar las escaleras después del tratamiento fue para revalorar los resultados funcionales. El paciente refería dolor e inseguridad sobretodo al bajar escaleras y, por ello, Carlos optó por dejarlo para el final para no provocar dolor y enmascarar resultados de su exploración. Respecto a cómo terminó la sesión con el paciente (“estaría aquí trabajando contigo todo el día pero el tiempo se nos acaba”), Carlos señaló que el paciente ya había sentido cambios positivos en sus síntomas durante la sesión y que eso ya era un buen objetivo cumplido. Puesto que era un paciente relativamente fácil de manejar por su personalidad y con predisposición a la aplicación de técnicas, era muy importante proporcionarle un feedback positivo al acabar la sesión ya que parecía no existir límite de tiempo de trabajo junto a él (quizás más motivado por el contexto en el que se encontraba) y, esto, podía tener consecuencias igualmente negativas si no se terminaba la sesión con un objetivo cumplido.

DSC_0509
Carlos Rodríguez defendiendo el caso expuesto frente al auditorio #1NFSR

“¿Cómo podemos mantener estos efectos en el paciente?”, el 75,8% de los asistentes (mediante la votación con el mando) coincidieron en que la educación al paciente era una parte fundamental aunque Carlos (y yo) no la consideraba tan relevante ya que le daba una mayor importancia a aspectos psicosociales, miedos o creencias propias del paciente.

“¿Cómo podemos conseguir una mayor adhesión a nuestro tratamiento?” (adhesión, que no “quedarse pegado”), aquí si que estuvimos más en acuerdo con un 90,3% en esto:

“Demostrar el efecto de nuestro tratamiento”

Fundamental este punto siempre y cuando se realice teniando en cuenta los objetivos y preferencias del paciente. ¡Hay que dar prioridad a los objetivos del paciente!. Por ejemplo nunca hacer estimaciones del tipo “¿viste lo que puedes hacer ahora y antes no lo hacías?”, ¿era relevante para el paciente ese “hecho” que le comentas?, ¿era un objetivo o motivo de consulta?. Este tipo de aproximaciones pueden tener efectos muy negativos porque un paciente de este tipo (con sus limitaciones) puede comenzar a prestar más atención y evaluar cosas que no puede hacer. Hay que fomentar la participación en sus objetivos, considerándo siempre lo relevante para su vida diaria y dentro de sus posibilidades.

Entendemos a un paciente neurológico como un paciente con lesión del sistema nervioso donde la espasticidad es un problema frecuente. Carlos entiende la espasticidad como un problema puramente estructural y, por ello, su abordaje es estructural. La terapia manual puede ayudar mucho a los pacientes con daño neurológico ya que, por qué no, pueden mejorar la función. Lo verdaderamente importante de todo esto es el razonamiento clínico. Respecto al tratamiento mediante movilización neural, la inclusión de todo el eje longitudinal no se hace pensando en un mayor deslizamiento del nervio tibial sino en mejorar la función ya que se consigue implicar, así, la cadera y el tronco. En este sentido, lo funcional es que durante la marcha, el tronco desplace correctamente el peso sobre su miembro inferior de una forma más económica para el paciente.

 CONCLUSIÓN

Un caso aparentemente sencillo pero de tremenda complejidad técnica. El virtuosismo también existe en Fisioterapia y Carlos Rodríguez puede confirmarse como un referente en el tratamiento de pacientes neurológicos mediante la integración de la neurodinámica clínica. En definitiva, el buen manejo del paciente, mucha empatía “terapéutica”, sencillez en la aplicación de minuciosas y selectivas técnicas, y un razonamiento clínico que hace que parezca más fácil lo que a veces puede resultar verdaderamente difícil.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

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BIBLIOGRAFÍA:

  • Cook CE, Hegedus EJ. “Orthopedic Physical Examination Tests: An evidence-based approach”. 2ª edición, Pearson education, New Jersey 2013.

El modelo planetario en terapia manual (II): un caso clínico con patrón cervical regular.

A diario los fisioterapeutas nos encontramos ante pacientes con dolor en el cuello. Una de las primeras cuestiones que debemos despejar durante la entrevista y la exploración es el origen del dolor. Como sabemos los orígenes pueden ser variados en esta zona de la anatomía humana pero en esta entrada hablaremos del dolor de cuello nociceptivo que responde a un origen mecánico. El interés por este tipo de casos nos llevó a realizar una búsqueda bibliográfica y uno de las referencias que nos llamó la atención fue una masterclass desarrollada por Vincent Dewitte et al. que consideramos puede ayudar a muchos terapeutas en el manejo del paciente con dolor de cuello de origen nociceptivo en los que tanto movilizaciones como manipulaciones deben ser aplicadas en base al razonamiento clínico. Dicha masterclass, publicada en el año 2013 nos cautivó debido a su estructuración en base a un proceso de razonamiento clínico organizado y didácticamente muy interesante desde nuestro punto de vista. En ella, los autores proponen un algoritmo como guía para los terapeutas aunque sin tratar de establecerlo dentro de un marco cerrado de manera simplista. Como bien aconsejan, éste debe ser considerado dentro de una amplia perspectiva atendiendo al origen multifactorial del dolor.

Para los autores el proceso de razonamiento clínico es la clave en todo abordaje terapéutico. Es obligatorio reconocer las características clave en el examen subjetivo y en clínico del paciente asi como definir las técnicas óptimas en función de la presentación del paciente. Por ello, de manera muy didáctica, agrupan los síntomas en función del patrón disfuncional característico lo cual ayudará a su subclasificación. Posteriormente, una vez conozcamos los patrones disfuncionales de origen mecánico, los autores proponen una serie de técnicas adecuadas a cada uno de ellos.

Al hilo de la entrada anterior, el Modelo planetario inspirado en el modelo CIF, permite al terapeuta de manera sistemática analizar y valorar el impacto de sus diferentes componentes como base de la toma de decisiones.

modelo planetario

Según los autores, el proceso de toma de decisiones de manera bien estructurada debería ser el siguiente. Tras el examen subjetivo del paciente se deben excluir posibles Red Flags que hagan derivar al paciente a otro profesional sanitario. Como segundo paso, se debe establecer el mecanismo de dolor dominante (input, de procesamiento central o output). En caso de origen nociceptivo (input), se debe hipotetizar acerca de las fuentes nociceptivas y localizarlas durante el examen clínico el cual confirmará o refutará dichas hipótesis formuladas previamente dentro de un enfoque biopsicosocial. Tras la valoración del paciente se determinarán los objetivos terapéuticos y las herramientas a disposición del fisioterapeuta para lograrlos. Una reevaluación durante el tratamiento tanto objetiva como subjetiva ayudará a reajustar el tratamiento.

En el caso que nos ocupa, dolor nociceptivo de cuello por disfunción articular, el proceso de razonamiento clínico debe guiarnos de manera inequívoca a formular hipótesis correctamente. Para ello, antes de iniciar un tratamiento con movilizaciones y manipulaciones, es necesario confirmar que la fuente de dolor dominante debe ser articular a pesar de que pueden aparecer síntomas menores procedentes de estructuras musculares o neurológicas. En caso de encontrar dolor nociceptivo con un componente principal de alteración de los patrones de movimiento, el enfoque debe realizarse a partir de la prescripción de ejercicio de control motor, utilizando la terapia manual solo de manera secundaria. A partir de estas consideraciones y basándose los autores en la experiencia clínica y la evidencia disponible, el tipo de presentación clínica susceptible de terapia manipulativa podría incluir:

  • Queja primaria de dolor de cuello (dolor en la zona entre la línea nucal superior y la apófisis espinosa de la primera vertebra torácica).
  • Problema de naturaleza mecánica que encaja con un patrón biomecánico regular y reconocible.
  • Historia no traumática de inicio, sugerente de disfunción mecánica.
  • Duración limitada de los síntomas menor de 38 días.
  • ROM Limitado en una dirección especifica con una diferencia respecto al lado sano de al menos 10 grados en la rotación cervical.
  • Dolor agravado mecánicamente y con posiciones o movimiento de alivio.
  • Test locales de provocación que producen síntomas reconocibles.
  • Movimientos activos que sugieren restricción de movimiento local en una o dos vertebras.
  • No hallazgos neurológicos en la historia clínica o evaluación manual.
  • No signos de hiperexcitabilidad central.
  • No red flags (derivación a otros profesionales sanitarios).
  • Expectativa positiva de que la manipulación ayudara

La hipótesis de una disfunción articular sólo sería válida si varios de los síntomas mencionados están presentes. La propuesta de los autores del artículo analizado establece una subclasificación del dolor articular cervical en tres patrones dominantes:  patrón de convergencia, patrón de divergencia y el patrón mixto.

PATRÓN EN CONVERGENCIA O CIERRE

Centrándonos primero en la biomecánica articular, el movimiento facetario en convergencia o cierre se produce cuando determinados movimientos del cuello (principalmente rotación homolateral y extensión) favorecen el deslizamiento de la faceta articular inferior de la vértebra superior en dirección posterior e inferior en relación con la faceta articular superior de la vértebra inferior (ver figura). Si tomamos como ejemplo el segmento vertebral C3-C4, durante el movimiento de extensión cervical, las facetas articulares inferiores de C3 se mueven en convergencia en relación con las superiores de C4.

cervicalesUn exceso de convergencia puede suponer una irritación repetitiva de los tejidos capsulares de la articulación cigapofisaria y una pérdida de la altura relativa de la columna cigapofisaria, dentro del complejo triarticular cervical tipo. En la columna cervical, si esta disfunción es unilateral puede ser la consecuencia de una rotación homolateral de la vértebra y, por lo tanto, de un defecto de rotación contralateral.

Este tipo de patrón clínico se caracteriza por dolor y restricción de movimiento principalmente durante extensión, rotación e inclinación homolateral. Este patrón se asocia con dolor a la compresión unilateral (por exceso de cierre de ese lado) que puede aparecer al inicio, mitad o final del rango de movimiento. Los test de movilidad combinados reproducirán los síntomas del paciente, generalmente combinando la extensión, la rotación y la inclinación homolateral. Los test de movilidad segmentaria pueden ofrecer información adicional acerca de la cantidad y calidad del movimiento articular. El deslizamiento dorso-caudal (downslope gliding) se halla normalmente restringido de manera homolateral.

El patrón de convergencia o cierre se observa normalmente en casos agudos y es frecuentemente caracterizado por una restricción pronunciada de la extensión y la rotación homolateral asociada a la postura antálgica (cabeza desviada en flexión y rotación contralateral) e hipertonía muscular. Esta patomecánica se produce porque, debido al exceso de cierre de ese lado, la vértebra superior (cuya faceta inferior se sitúa en convergencia o deslizamiento postero-inferior) llega antes al final de su recorrido en los movimientos del cuello hacia ese lado (extensión y rotación homolateral) de forma que se produce un exceso de compresión en las estructuras cápsulo-ligamentarias locales respecto a los segmentos supra y subyacentes.

El planteamiento terapéutico descrito por los autores se basa, inicialmente, en evitar compresiones de lado afectado por lo que será indicado las técnicas de distracción y de apertura (gapping). Se iniciará el tratamiento con técnicas de apertura para conseguir un efecto neuromodulador del dolor ya que el efecto en la movilidad es no específico. En la segunda fase se deben recuperar los déficits funcionales. Primero mediante la técnica de indirecta de downslope para recuperar la movilidad downslope del lado afectado. Se trata de recuperar movilidad sin crear excesiva compresión en la articulación cigapofisaria afectada (enfoque locking o focus aceptados). Finalmente cuando no hay dolor y solo restricción downslope se puede utilizar la técnica directa downslope pudiendo añadir tracción segmentaria para evitar exceso de compresión relacionada con esta técnica.

Por una mejor comprensión para el lector, hemos desarrollado todo el proceso de toma de decisiones llevado a cabo por los autores en base a un caso con un patrón clínico en convergencia, donde se explica más detalladamente cada técnica, y que pueden descargar a continuación.

Caso convergencia.pdf
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