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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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sistema sensorimotor

Dichoso dolor lumbar crónico…

El dolor lumbar crónico es uno de los trastornos más frecuentes que observamos los fisioterapeutas en consulta y se suele asociar con dolor, discapacidad, disminución de la calidad de vida, y, en la gran mayoría de los casos, con miedo al movimiento (kinesiofobia). La Terapia Manual ha mostrado beneficios en el dolor lumbar de origen mecánico en sus fases iniciales (Konstantinou, 2007) y el masaje sus efectos analgésicos según una revisión Cochrane (Furlan, 2008). Sin embargo, un reciente estudio (Castro-Sánchez, 2015) no ha mostrado efectos a corto plazo con las técnicas manipulativas y “funcionales” de la columna vertebral  ya que los pacientes con este tipo de trastorno presentan variables como el dolor, el miedo al movimiento, la calidad de vida, la resistencia isométrica de la musculatura estabilizadora del tronco o la movilidad de la columna vertebral que deben ser consideradas desde otra perspectiva terapéutica. Está bien que se hagan este tipo de estudios porque viendo la metodología empleada no hubo demasiado esfuerzo a la hora de hacer una subclasificación de pacientes, simplemente se incluyeron con una definición como esta tensión, dolor y / o rigidez localizada por debajo de la zona costal que persiste durante ≥ 3 meses, en los que no fue posible identificar una enfermedad específica o causa patológica clara del dolor”.

Lo de siempre con la investigación, la mayoría de estudios se centran en estudiar técnicas y no en hacer un diagnóstico lo más preciso posible, ya sea basado en la anatomopatología o en las alteraciones del movimiento. Técnicas de Terapia Manual (o “terapias manuales”) y ejercicios específicos para trastornos o patologías inespecíficas que “tan solo” conforman sobre el 85% de todos los problemas lumbares según Waddell (2004). Realmente esto nos sirve de poco o de nada ya que si en nuestra consulta solemos aplicar tratamientos en base a un proceso de razonamiento clínico donde intentamos hacer una subclasificación de nuestros pacientes, en este tipo de estudios lo único que hacen es meter la muestra de estudio en un cajón de sastre donde todo vale para todo. La realidad difiere mucho de esto, aunque todavía existen muchos fisioterapeutas que se consideran “técnicos” y siguen empleando técnicas sin un proceso de razonamiento previo esperando el “a ver si esto funciona”.

El ejercicio es un método terapéutico recomendado en las guías de práctica clínica para dolor lumbar crónico ya que ha mostrado beneficios según revisiones sistemáticas (Pengel, 2002; Hayden, 2005) y meta-análisis (Hayden, 2005). Sí es cierto que existen numerosos métodos de ejercicio como el pilates que han mostrado beneficios en los pacientes con dolor lumbar crónico pero no más que otros métodos de ejercicio (imagen). En definitiva, cualquier tipo de ejercicio puede ser positivo en nuestros pacientes pero de un modo general y, esto, no diferencia la labor de un fisioterapeuta porque hasta mi hijo puede prescribir cualquier ejercicio físico.

pilates

Existen numerosos sistemas de subclasificación en investigación que no voy a describir en esta entrada (si queréis más información podéis leer esta entrada en el blog de Javier Aguilera) y, aún siendo algunos puestos en tela de juicio, no dejan de ser una buena vía de desarrollo para la ciencia aplicada a la práctica. Por ejemplo, un reciente estudio basado en la subclasificación de O´Sullivan “Sub-classification based specific movement control exercises are superior to general exercise in sub-acute low back pain when both are combined with manual therapy: A randomized controlled trial” ha mostrado mejores efectos mediante ejercicio específico que la combinación entre ejercicio de modo general y Terapia Manual (Lehtola, 2016). Los autores de este estudio abogan porque los pacientes con dolor lumbar crónico pueden sufrir cogniciones negativas debidas al largo proceso de discapacidad y dolor que pueden ocasionar malas adaptaciones a nivel físico por mecanismos output. Por tanto, los pacientes pueden mostrar alteraciones en el control del movimiento como base de cronicidad de su trastorno doloroso (Dankaerts, 2006).

Este sistema de subclasificación ha mostrado su fiabilidad en numerosos estudios para el diagnóstico diferencial (O’Sullivan 2005; Dankaerts y O’Sullivan 2011) mediante una batería de pruebas para evaluar el control de la flexión lumbar, de la extensión y de la rotación y control de la flexión lateral (Luomajoki, 2007). Aprovecho para decir que algunos de los miembros de este potente grupo de investigación estarán el próximo mes de Octubre de 2016 en el II Congreso Internacional de Fisioterapia y Movimiento que organiza el Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía en Málaga, donde se podrá profundizar mucho más en el conocimiento de la metodología de sus estudios.

Por otro lado, un reciente estudio mediante RM (Danneels, 2016…otro que andará por aquí cerca en breve) ha mostrado que puede existir una disminución de la actividad de la musculatura extensora lumbar en pacientes con dolor lumbar recurrente. Se establece así la hipótesis de que se puedan generar patrones inhibitorios musculares en respuesta al dolor (mecanismo output) con las consecuentes alteraciones estructurales y funcionales. Del mismo modo, se considera que la respuesta motora de la musculatura lumbar puede verse modificada en pacientes con dolor lumbar.

Se habla mucho en investigación sobre qué intensidad de ejercicio es la más adecuada para lograr unos efectos beneficiosos para el entrenamiento de la musculatura extensora dorsolumbar. De Ridder et al. (2015) han mostrado mediante EMG que los ejercicios a bajas cargas (60% 1-RM) activan principalmente la musculatura extensora lumbar, mientras que a más altas cargas (80% 1-RM) se ejerce una mayor activación sinérgica de la musculatura dorsal. Ya que la musculatura extensora lumbar es especialmente sensible a cambios estructurales y funcionales respecto a la musculatura dorsal, parece apropiada la prescripción de ejercicio específico en la región lumbar en los casos que se evidencie dicha condición (debilidad y atrofia). Hay que apuntar que, independientemente a la intensidad del ejercicio, tanto la musculatura dorsal como la lumbar contribuyen al trabajo muscular total durante la extensión del tronco. Danneels ha validado una prueba clínica para evaluar la capacidad que tienen sujetos con dolor lumbar en disociar el movimiento lumbopévico del lumbodorsal. Este puede ser un punto de partida a la hora de subclasificar pacientes y orientar la intervención terapéutica de una forma más específica.

Ahora qué pensamos, ¿seguimos estudiando técnicas o nos centramos en nuestra precisión diagnóstica?, ¿prescribimos ejercicio específico o lo dejamos que lo hagan otros?…

Mientras tanto, iremos poniéndonos al día en columna lumbar por lo que tenga que venir.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Konstantinou K, Foster N, Rushton A, Baxter D, Wright C, Breen A. Flexion mobilizations with movement techniques: the immediate effects on range of movement and pain in subjects with low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 2007 Mar-Apr;30(3):178-85.

Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD001929.

Castro-Sánchez A, Lara-Palomo IC, Matarán-Peñarrocha GA, Fernández-de-Las-Peñas C, Saavedra-Hernández M, Cleland J, Aguilar-Ferrándiz ME.Short-term effectiveness of spinal manipulative therapy versus functional technique in patients with chronic non-specific low back pain: a pragmatic randomized controlled trial.Spine J. 2015 Sep 8. pii: S1529-9430(15)01363-7.

Waddell G. The back pain revolution. UK. Churchill Livingstone. 2nd ed. UK: Churchill Livingstone; 2004.

Pengel HM, Maher CG, Refshauge KM. Systematic review of conservative interventions for subacute low back pain. Clin Rehabil. 2002;16(8):811–20.

Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med. 2005; 142 (9) :776–85.

Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3):CD000.

Lehtola V, Luomajoki H, Leinonen V, Gibbons S. Sub-classification based specific movement control exercises are superior to general exercise in sub-acute low back pain when both are combined with manual therapy: A randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders (2016) 17:135.

Dankaerts W, O’Sullivan PB, Straker LM, Burnett AF, Skouen JS. The interexaminer reliability of a classification method for nonspecific chronic low back pain patients with motor control impairment. Man Ther. 2006;11(1):28–39.

O’Sullivan, P. (2005). “Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism.” Man Ther 10(4): 242-255.

Dankaerts, W. and P. O’Sullivan (2011). “The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature.” Man Ther 16(1): 9-14.

Luomajoki H, Kool J, De Bruin ED, Airaksinen O. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC MusculoskeletDisord. 2007;8(1):90.

Danneels L, Cagnie B, D´hooge R, Crombez G, Vanderstraeten G, Parlevliet T, Van Oosterwijck J. The effect of experimental low back pain on lumbar muscle activity in people with a history of clinical low back pain: a muscle functional MRI study. J Neurophysiol 2016 Feb 1;115(2):851-857.

De Ridder E, Danneels L, Vleeming A, Vanderstraeten G, Van Ranst M, Van Oosterwijck J. Trunk extension exercises: How is trunk extensor muscle recruitment related to the exercise dosage?. J Electromyogr Kinesiol. 2015 Aug;25(4):681-8.

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Mareo y sistema sensorimotor cervical

El mareo como síntoma se refiere a varias sensaciones anormales relacionadas con la percepción de la relación existente entre el cuerpo y el espacio (Sloane, 1996). Es un término inespecífico que puede ser expresado por un paciente como visión borrosa, sensación de cabeza hueca, sensación de desmayo, sensación de nadar o flotar, inestabilidad, desequilibrio, confusión mental o vértigo, en ocasiones acompañado de náuseas (Lawson, 2005). El agrupar diferentes síntomas en un mismo término, ha impedido una adecuada caracterización de lo que realmente significa el término mareo. Determinar la etiología exacta del síntoma mareo es difícil, frecuentemente debido a la coexistencia de cambios relacionados con el envejecimiento y a la presencia de comorbilidad en los sistemas musculo-esquelético, cardiovascular, neurológico y vestibular, los cuales están relacionados estrechamente con la postura y el equilibrio (Lawson, 2005). Existen controversias considerables en los diagnósticos causales, por ejemplo, la enfermedad vestibular periférica se reporta de 4% a 71% de los casos, la enfermedad cerebrovascular de 6% a 70%, las causas cardiovasculares de 28% a 48%, la hipotensión postural de 2% a 15%, los desórdenes psiquiátricos de 6% a 40% y múltiples diagnósticos entre 0% y 85% de los casos, donde podemos incluir el mareo de origen cervical (Lawson, 2005; Tinneti, 2000; Furman, 1996).

Para referirse a las sensaciones de mareo e inestabilidad que experimentan los sujetos con disfunciones de la columna cervical, sería más apropiado hablar de mareo y reservarse el término vértigo al que tiene su origen en el sistema vestibular. La relación entre la columna cervical y el mareo ha sido y sigue siendo cuestionada por todo lo anterior. Sin embargo, esta controversia se deriva más de la utilización del término “vértigo” que de la aceptación de que los sujetos con patología cervical experimenten sensaciones similares a éste (Meadows, 1994; Neuhauser, 2004). Para considerar la posible presencia de mareo de origen cervical debe existir, a priori, una relación temporal entre el mareo y otros síntomas presentes en la columna cervical. Por lo tanto, la disminución del mareo debería asociarse a la mejoría del dolor cervical (Wrisley, 2000), siendo siempre necesario realizar un adecuado diagnóstico diferencial respecto a otras etiologías.

El mareo cervicogénico ha sido definido por Furman y Cass (1996) como una sensación inespecífica de alteración de la orientación en el espacio y desequilibrio, originados por una actividad aferente anómala proveniente de la columna cervical. Esta teoría, defendida también en otros estudios (Brandt, 2001; Borg-Stein, 2001; de Jong, 1977), fundamenta la base fisiopatológica del mareo cervicogénico en que la información aferente de los músculos cervicales profundos y de los propioceptores articulares puede alterar el sistema sensoriomotor cervical e influir en el control de la postura junto al sistema visual y vestibular. Así mismo, la calidad de la regulación del sistema postural (propioceptivo cervical, visual y vestibular) depende no sólo del buen funcionamiento de los diferentes captores sensitivos sino también de la integración sensorial de todas las informaciones obtenidas en el sistema nervioso central (SNC), donde los procesos fisiopatológicos asociados al envejecimiento pueden tener un papel clave en el desarrollo de esta condición. Por tanto, podríamos decir que el mareo no sería provocado por alteraciones intrínsecas de la columna cervical sino más bien por alteraciones en el procesamiento de la información en el SNC. De ahí a que la afirmación de que la columna cervical pueda ser fuente de origen del mareo no sea del todo correcta. La neurociencia hace que podamos poner en duda esta cuestión.

Mareo

Basándonos en la definición de Lephart (2000), el sistema sensoriomotor cervical puede ser el principal responsable del mantenimiento de la estabilidad funcional de la columna cervical. Este complejo sistema incorpora tanto la información aferente propioceptiva de diferentes estructuras vertebrales (facetas, músculos, etc.), sistema visual y vestibular como la información eferente integrada y procesada por el sistema nervioso central (SNC) (Treleaven, 2008). La información procesada puede “descoordinarse” cuando uno o varios de estos sistemas sufre alteraciones en el procesamiento de la información enviada a centros superiores del SNC, sobretodo en pacientes que sufren dolor cervical (Treleaven, 2008).

En la bibliografía consultada se recomienda un abordaje multimodal para pacientes que sufren dolor cervical y/o mareo mediante cuestionarios como el Neck Disability Index (NDI), Escala Visual Analógica (EVA), GHQ-28, Dizziness Handicap Inventory (DHI), etc. así como la evaluación y tratamiento local cervical en combinación con reeducación de la movilidad cervical, ejercicios de estabilización y de coordinación de seguimiento ojo-cabeza (Treleaven, 2008). Treleaven (2008) da mucha importancia en sus estudios al tratamiento y manejo del control sensoriomotor en pacientes con dolor cervical y mareo haciendo hincapié en que hay que intentar mejorar la propiocepción cervical y el control de movimiento ocular respecto a la cabeza. En este aspecto, Della Casa et al. (2014) han evidenciado alteraciones del control oculomotor en sujetos con dolor cervical crónico a diferencia de sujetos sin dolor cervical postulando la posibilidad de aparición del mareo en este subgrupo de pacientes.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Sloane P. Evaluation and management of dizziness in the older patient. Clin in Geriatr Med 1996; 12: 785-801.

Lawson J, Bamiou DE. Dizziness in the older person. Rev in Clin Gerontol 2005; 15: 187–206.

Tinneti M, Williams C, Gill TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Int Med 2000; 132: 337-44.

Furman J, Cass S. Balance disorders: a case-study approach.Filadelfia:F.A;1996.

Meadows J, Magee D. An overview of dizziness and vertigo for the orthopaedic manual therapist. En: Boyling J, editors. Grieve´s modern manual therapy. The vertebral column. 2ª ed. Londres:Churchill Livingstone; 1994.p.381-9.

Neuhauser H, Lempert T. Vertigo and dizziness related to migraine: a diagnostic challenge.Cephalalgia 2004;24(2):83-91.

Wrisley DM, Sparto PJ, Whitney SL, Furman JM. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30(12):755-66.

Brandt T, Bronstein AM. Cervical vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71(1):8-12.

Borg-Stein J, Rauch S, Krabak B. Evaluation and management of cervicogenic dizziness. Clinical reviews in physical therapy and rehabilitation medicine. 2001;13(4):255-64.

de Jong PT, de Jong JM, Cohen B, Jongkees LB. Ataxia and nystagmus induced by injection of local anesthetics in the neck. Ann Neurol. 1977;1(3):240-6.

Lephart SF. Proprioception and neuromuscular control in joint stability; 2000. Leeds.

Treleaven J. Sensorimotor disturbances in neck disorders affecting postural stability,head and eye movement control. Manual Ther 2008;13:2-11.

Della Casa E, Helbling JA, Meichtry A. Head-eye movement control tests in patients with chronic neck pain;inter-observer reliability and discrimínate validity. BMC Musc Disorders, 2014;(15):16.

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