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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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La relación entre el signo comparable y el motivo de consulta en pacientes con dolor vertebral.

El problema principal o motivo de consulta (MC) se utiliza para describir los síntomas por los que el paciente acude a la consulta. Desde un punto de vista filosófico se defiende la importancia de reconocer el MC para, después, identificar signos que puedan influir en el MC durante la exploración física (Stoddard, 1969; Cyriax, 1975; Maitland, 2001; Dutton, 2013; Cook, 2014). En esta “filosofía ortopédica” se piensa que el establecimiento de los síntomas primarios (motivo de consulta) y determinados patrones de movimiento que puedan favorecer la instauración de éstos, inicia el proceso de determinar si el problema puede ser susceptible de manejo mediante terapia manual. Maitland desarrolló el concepto de signo comparable (SC)  desde 1963 (para los que digan que ahora es la moda del razonamiento clínico) definiéndolo como “la combinación de dolor, rigidez, respuesta motora u otros hallazgos que el clínico descubre durante el examen físico y considera comparable con los síntomas descritos por el paciente en el examen subjetivo”. Clínicamente, un SC estará implicado con el motivo de consulta y la identificación coordinada de ambos se utiliza a menudo también como tratamiento (Maitland, 2001). A pesar de que la introducción del concepto de signo comparable fue hace más de 50 años, no ha habido estudios que hayan investigado la existencia de un signo comparable y su relación con el problema principal o motivo de consulta de un paciente.

En el estudio prospectivo motivo de esta entrada ( podéis consultarlo a texto completo aquí ) realizado desde 2011 a 2014 se tomó como objetivo analizar la relación entre los resultados de los signos comparables observados durante el examen físico mediante 3 pruebas (movimientos activos fisiológicos (AP), movimientos pasivos fisiológicos (PP) y movimientos pasivos accesorios (PA)) y el problema principal del paciente. Para ello, 9 fisioterapeutas clínicos instruidos en Maitland con más de 12 años de experiencia evaluaron la presencia de SC en 112 sujetos con dolor cervical o lumbar de origen mecánico. Durante el examen subjetivo, los examinadores definieron el problema principal de cada paciente anotando si era “reproducible” o “no reproducible” según lo descrito por el paciente, refiriéndose a algún movimiento o gesto que le provocara los síntomas. El proceso de evaluación se estandarizó para todos los pacientes de forma inicial (posible presencia o ausencia de SC) y los pasos de la exploración física posterior.

Aún habiendo porcentajes similares entre las diferentes pruebas, la relación más fuerte estuvo presente en los movimientos AP y PP y los signos comparables más frecuentes y significativos en asociación con el problema principal fueron encontrados durante los movimientos activos fisiológicos (AP) (0,36, p<0,01) (figura). Por tanto, el estudio ha mostrado una moderada relación entre el problema principal de los pacientes y los signos comparables AP y PP objetivados durante la exploración. Pero curiosamente, los signos comparables más frecuentes encontrados entre los clínicos fueron mediante los movimientos pasivos accesorios (PA), donde los pacientes refirieron un mayor porcentaje en la reproducción de síntomas o SC (90,2%) que cuando se le preguntó sobre el SC durante su exploración subjetiva (88,4%). Esto sugiere 2 cosas, una que los clínicos eran capaces de reproducir signos comparables en mayor medida que los pacientes podían identificar a priori y, la otra, la elevada sensibilidad (100%) de los movimientos pasivos accesorios (PA) utilizados en la práctica clínica sobre distintos niveles de la columna vertebral (Jull et al., 1988; Phillips y Twomey, 1996; Schnieder et al., 2014). Los autores también sugieren que futuros estudios deben evaluar si las diferentes técnicas de terapia manual que han mostrado eficacia en el dolor vertebral son necesarias cuando, durante una exploración, se encuentran o no se encuentran signos comparables. Esta es una buena reflexión ya que tras los resultados de este estudio podemos observar una falta de relación mediante una prueba muy sensible pero poco específica como el movimiento pasivo accesorio. Esto quiere decir que en nuestra exploración podemos encontrar falsos positivos ya que ese tipo de prueba detecta cualquier tipo de disfunción que pueda tener o no relevancia con el problema principal del paciente (Cook, 2007). Esto solamente se podrá comprobar después de un tratamiento, utilizando como referencia ese SC evaluado mediante PA.

tabla

Queda hacer un apunte acerca de las limitaciones que presenta este estudio. El proceso de razonamiento clínico descrito en este paper es lo suficientemente intuitivo como para cuestionar la validez de sus resultados. Esto viene condicionado por el proceso de selección de la muestra (un tamaño relativamente pequeño) y, sobretodo, porque no se tuvieron en cuenta aspectos psicosociales como posible depresión, ansiedad o conductas de evitación que pudieran sesgar la interpretación tanto del problema principal como de los signos comparables evaluados. Además, los pacientes captados para el estudio eran en su mayoría sujetos con dolor agudo/subagudo pero, también, con dolor crónico. Por tanto, los resultados difícilmente pueden ser extrapolados a población con dolor crónico. En relación a esto último, los autores hacen mención a los estudios de Nijs (2013), quien propugna la creencia de que los procesos con dolor crónico están mediados por el sistema nervioso central. Con esto, Cook quiere decir que, en caso de que esta teoría fuera cierta, el identificar el problema principal sería fundamental para el tratamiento pero los aspectos psicosociales tendrían un gran peso a la hora de intentar establecer un relación entre el problema del paciente y los posibles signos comparables. Incluso a veces, en este tipo de pacientes, el problema principal no se limitará a segmentos o regiones espinales en particular y, además, es muy probable que los pacientes con dolor crónico o enfermedades asociadas al procesamiento central puedan tener dificultad a la hora de expresar con claridad su problema principal.

Jesús Rubio OchoaJesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.

BIBLIOGRAFÍA:

Cook C, Learman K, Showalter C, O´Halloran. The relationship between chief complaint and comparable sign in patients with spinal pain: An exploratory study. Manual Therapy (2014). http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2014.11.007

Cook C, Hegedus E. Physical Examination Tests: An Evidence Based Approach. Upper Saddle River, NJ; Prentice Hall: 2007.

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El dilema diagnóstico del movimiento, ¿clínica o estructura?

Gracias a los hallazgos observados en nuestra exploración física, en contraste con los de la anamnesis, podemos llegar a hipotetizar acerca de un diagnóstico clínico. Ahora bien, no olvidemos que somos los profesionales del movimiento y, por ello, debemos evaluar y tratar eso mismo, el movimiento. De aquí surge el dilema en el cual todavía caen muchos profesionales…¿cómo podemos diagnosticar sin tener en cuenta la anatomía?, nuestro diagnóstico clínico viene expresado por disfunciones del movimiento o, en términos contemporáneos, cuando una determinada prueba de movimiento reproduce el dolor del paciente fruto de una elevada mecanosensibilidad. Claro está que el dilema trae un problema, el diagnóstico inespecífico. Y este problema trae consigo mismo una alta gamma de interpretaciones clínicas producto de nuestros sesgos, creencias o prejuicios ocasionados por diferentes formaciones y una falta de criterio común. Pero no me voy a mojar más con esto.

Algunos fisioterapeutas consideran que es indispensable subclasificar pacientes dependiendo de las estructuras anatómicas implicadas en el trastorno del movimiento, otros huyen de la anatomía y se centran en lo más importante, la clínica que presente cada paciente. Bien, pero si se habla en un mismo idioma. A veces puede obtenerse información acerca de qué estructuras anatómicas pueden estar implicadas en el trastorno del movimiento (posibles fuentes de los síntomas) debido al estrés ejercido sobre dichas estructuras durante una prueba clínica. Esto es posible pero puede llevarnos a una “paja mental”. Un “diagnóstico estructural” no puede hacerse basándose en una, dos o tres pruebas (incluyendo también las pruebas por imagen que, como sabemos, no siempre son relevantes clínicamente). Hay que tener claro que cuando realizamos una determinada prueba clínica durante nuestra exploración física siempre someteremos a estrés a más de una estructura anatómica y, por tanto, sólo puede hacerse un análisis estructural basándose en los hallazgos subjetivos en relación a los mecanismos patobiológicos (mapa corporal, comportamiento de los síntomas, evolución del problema, etc.), los signos comparables objetivados durante cada prueba y los efectos del tratamiento para poder confirmar una posible “fuente estructural” de un problema.

El diagnóstico estructural debería, por tanto, expresarse únicamente en función de una hipótesis (posible fuente). Por lo menos, esto será lo que más nos convendrá en fisioterapia clínica porque, otra cosa, será lo que necesitemos en investigación (estudiar procedimientos fiables de subclasificación). Manejar este tipo de hipótesis (refutables) dejará abiertas otras posibilidades al clínico respecto a las causas y las diferentes opciones de tratamiento, si no se obtienen resultados satisfactorios en el tratamiento anterior orientado a una posible fuente del problema (estructural). Por otro lado y, huyendo de toda influencia cartesiana en relación al origen del dolor, habrá que considerar ofrecer la información “justa” al paciente respecto a la “fuente” de su dolor (esto es del menisco de TU rodilla, TIENES artrosis degenerativa, TIENES un pinzamiento de una raíz lumbar, etc…). Mucho cuidado y respeto en algunos pacientes donde “el cordobés” puede ser un aficionado al lado nuestro poniendo banderillas….como bien dice un compañero al que admiro mucho, “No es lo mismo saber hacer que saber explicar”. Más vale estar calladitos no vaya a ser que la liemos con nuestras explicaciones y provoquemos el caos en las cabezas de nuestros pacientes. Con esto me refiero a que más de uno se lee la anatomía y biomecánica de un libro y se lo vomita a sus pacientes en plan “¿has visto lo mucho que sé?”. Esto no es necesario, la pedagogía es fundamental.

“Los pacientes no deben aprender sino comprender”

phpThumb_generated_thumbnailAunque los fisioterapeutas diagnostiquemos con mayor frecuencia desde el punto de vista de los trastornos del movimiento que desde un punto de vista estructural, se debe prestar atención a los cuadros de dolor agudo post-traumáticos en las que puedan existir red flags indicativas de posibles lesiones estructurales de gravedad. Realmente, los diagnósticos médicos típicos como “omalgia” o “cervicalgia” por los que los pacientes nos son remitidos (o dejados de la mano de Dios) nos pueden hacer pensar en la existencia de una “bandera verde” para comenzar con nuestro diagnóstico del movimiento a sabiendas de que dicho paciente ha pasado por un especialista que, en principio, ha descartado lesiones de mayor gravedad. No tengo nada en contra de los términos “omalgia” o “cervicalgia”, aunque nunca hay que dar nada por hecho…

¿Qué buscamos mediante nuestras pruebas de movimiento?

La reproducción de los síntomas descritos por el paciente (y reconocibles por él) durante la realización de una determinada prueba clínica nos podrá servir como parámetro de referencia a tener en cuenta en el procedimiento de revaloración posterior al tratamiento. Esto es muy importante y todo clínico deberá de tenerlo claro. Aunque no siempre es posible ya que a veces no se pueden reproducir los síntomas del paciente durante nuestra evaluación (por ejemplo, un corredor que sufre dolor posterior en su pierna a los 20 minutos de carrera, teniendo que parar y sin presentar dolor en el momento de la consulta). Entonces deberemos recurrir a intentar objetivar algún signo comparable. El signo comparable se entiende por cuando se produce cierto grado de dolor durante una prueba pero sin ser la clase de molestia descrita durante la anamnesis. En este caso, puede no ser un dolor reconocible por el paciente pero, bajo criterio del clínico, debe encontrarse durante una prueba en estructuras o componentes que puedan estar relacionados de forma plausible con los síntomas del paciente (por ejemplo, un dolor lumbar al que se asocia un déficit de extensión de cadera o un dolor posterior de rodilla producto de un déficit en la flexión dorsal del tobillo). Aquí es donde entrarían en conflicto diferentes formaciones realizadas por los clínicos. El dilema clínico en fisioterapia.

Las pruebas clínicas que consigan la reproducción de los síntomas descritos por los pacientes tendrán una gran significancia. Sin embargo, los signos comparables (sin reproducción exacta de los síntomas) tendrán a priori una menor significancia clínica aunque, frecuentemente, suelen tener importancia puesto que tras muchos cuadros similares observados de una forma retrospectiva se podrá observar su asociación o no con el problema principal. Pero este hecho únicamente podrá ser corroborado si un paciente mejora a un tratamiento realizado según la objetivación de un signo comparable. Por ello, si tan solo disponemos de signos comparables durante nuestra evaluación y nuestros tratamientos fracasan, deberíamos rechazar tales signos como algo “significativo” en el problema de un paciente. Habrá que buscar pruebas más sensibles para provocar signos “más comparables” a los síntomas descritos por el paciente. Del mismo modo ocurrirá si un tratamiento es efectivo y, durante la misma prueba de revaloración, no objetivemos el mismo signo comparable (o haya desaparecido). Quizás en ese momento, podamos volver a valorar nuevos signos comparables significativos si persiste en cierta medida el problema. En resumen, el paciente es el que manda. La clínica es la que tiene que guiarnos en nuestro diagnóstico.

Jesús Rubio OchoaJesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.

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