Fisioterapia en constante movimiento

Por fin se acerca la ansiada fecha, los próximos 17 y 18 de este mes de Octubre de 2014 tendrá lugar en Sevilla en “III Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor” organizado por la SEFID y el Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía. Aparte de visitar una ciudad tan atractiva como es Sevilla y conocer aunque sea brevemente algunas de sus típicas costumbres, el cartel de ponencias que nos espera es cuanto al menos espectacular. Seguro que estará a la altura de las mejores expectativas de todo fisioterapeuta que se acerque por la Isla de la Cartuja esos días.

El estudio de la neurobiología del dolor se considera, junto al nuevo paradigma del movimiento, como una corriente de “moda” en la conocida “nueva fisioterapia” (aunque todo viene de muchos años atrás en otros países). La información disponible a día de hoy gracias a la investigación en el apasionante e inquietante campo de la neurociencia puede responder (o refutar) grandes cuestiones planteadas por los fisioterapeutas en su práctica clínica pero, desde mi punto de vista, hay que tener mucho cuidado a la hora de aplicar una determinada teoría en un determinado paciente si se carece de experiencia o no se dispone de un adecuado razonamiento clínico. En definitiva, hay que saber diferenciar lo estudiado en investigación de lo que podamos ver en la práctica clínica real dependiendo de la entrenada meta-cognición de cada uno.

Partiendo de una sabia sugerencia de nuestro querido Arturo Such, se planteó en mi grupo de estudio (Pablo, Salva, María, Yasmín y un servidor) el realizar una comunicación científica en Sevilla en relación al estudio del dolor y, en concreto, a sus indicadores de cronicidad. La hipótesis inicial (la cual sería la definitiva del estudio) fue la siguiente:

¿Es la hiperalgesia al frío un predictor de cronicidad del dolor en el latigazo cervical?

El objetivo de nuestro estudio (revisión) era buscar evidencia en la literatura científica acerca de la hiperalgesia como predictor de cronicidad del dolor en pacientes afectos de trastornos asociados a un latigazo cervical. Si queréis tener más detalles del tipo de estudio que hemos realizado, podéis ver publicada la comunicación (póster) en el blog (ver aquí).

EN BÚSQUEDA DEL DOLOR

El dolor cervical es una queja relativamente común que afecta al 70% de los individuos en algún momento de sus vidas que se puede encontrar en las artropatías inflamatorias como la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante, pero el origen más común es benigno y guarda relación con trastornos localizados en el sistema musculoesquelético del cuello. Los estudios radiológicos pueden mostrar una causa anatómica del transtorno en algunos casos pero, a pesar de todo, en lo que respecta al diagnóstico definitivo, no se puede determinar con certeza absoluta la causa anatomopatológica del dolor en la mayoría de las presentaciones del dolor cervical (Wright A, 1994).

Así pues, se ha recomendado clasificar el dolor cervical como idiopático (cuando no existe una causa aparente) o secundario a un traumatismo como en el caso del latigazo cervical (Wright A, 1994). El principal inconveniente de esta categorización tan genérica es que se asume falsamente cierta homogeneidad dentro de cada categoría del dolor cervical y que proporciona poca ayuda o guía para el tratamiento de cada paciente individual afecto de dolor cervical. A día de hoy, es el principal problema que solemos encontrar también los fisioterapeutas en nuestra práctica clínica real.

Centrándome ahora en nuestra revisión, las investigaciones más recientes afirman que más del 50% de los pacientes que han sufrido un latigazo cervical pueden desarrollar dolor crónico después de la lesión inicial asociado a una moderada discapacidad (Carroll, 2008) (Maxwell, 2013). Hemos podido observar que la mayoría de investigaciones en relación a los trastornos sensoriales en el dolor de cuello se han centrado en la fase crónica de la anomalía, donde la fisioterapia convencional ha mostrado resultados poco satisfactorios en su tratamiento (Jull, 2007).

Después de la agresión y la inflamación consiguiente a un traumatismo de hiperextensión cervical (latigazo cervical) ocurren una serie de eventos en la periferia, la médula espinal y los centros supraespinales, que conducen a la regulación ascendente de los procesos nociceptivos (Strong et al., 2002). Esos cambios tienen el potencial de amplificar el dolor del paciente y de ejercer influencias sobre los sistemas nerviosos motor, sensitivomotor y autónomo. Por otro lado, el malestar psicológico y un alto grado de ansiedad en un paciente tras sufrir un traumatismo cervical por un accidente de tráfico de cierta gravedad, puede influir considerablemente sobre el umbral del dolor durante las fases aguda y crónica del trastorno. Sin embargo esta teoría carece de base para argumentar su implicación en los cambios sensoriales complejos que se producen tras un latigazo cervical, siendo al parecer la sensibilización central su principal mecanismo causante (Petzke F, 2003). Esto no quiere decir que el malestar psicológico no tenga un papel en el dolor y la discapacidad experimentados por los pacientes con trastornos asociados al latigazo cervical (a partir de ahora lo nombraremos mediante sus siglas en inglés WAD) y otros procesos dolorosos en el cuello. Conviene señalar que los procesos supraespinales como los factores psicológicos cognitivos o emocionales pueden potenciar la sensibilización central debido a la neuroplasticidad cerebral y, por tanto, jugar un papel en los mecanismos fisiológicos complejos subyacentes al procesamiento central del dolor (Zusman M, 2002).

A modo de resumen y, apoyándome en la neuroanatomía de la siguiente figura, explicaré brevemente cómo se gestiona el proceso de información experimentada como “dolor” por un individuo en su sistema nervioso tanto desde la periferia como a nivel central (para mayor compresión del fenómeno de sensibilización central, recomiendo este post de @FisioStacruz).

Cuando un estímulo o, mejor dicho, una multitud de estímulos captados por los mecanoreceptores sensitivos alojados en diversas estructuras musculoesqueléticas cervicales generan una despolarización en las terminaciones nerviosas libres, las fibras aferentes primarias (fibras Ab, Ad y C) son las encargadas de trasportar impulsos desde la periferia hacia, primero, el ganglio de la raíz dorsal (nuestro pequeño cerebro instalado en el sistema nervioso periférico) y, segundo, el asta dorsal de la médula espinal (ya considerado sistema nervioso central). En esta conflictiva área del sistema nervioso central, el asta dorsal espinal, se encuentran millones de cuerpos neuronales diferenciados y agrupados, a su vez, en zonas llamadas “láminas de Rexed”. Las neuronas específicas nociceptivas (NS) se encuentran en las láminas I y II, mientras que las neuronas de amplio rango dinámico (WDR) se encuentran más profundamente en la lámina V (Charles et al., 2013).

Las neuronas de proyección ascendente nociceptiva de la lámina I inervan áreas supraespinales como la zona parabraquial (PB) o la sustancia gris periacueductal (PAG) y tales vías se pueden ver afectadas por el sistema límbico. Desde esta zona del sistema nervioso central, vías descendentes de los núcleos del tronco cerebral como el núcleo rostral ventromedial (RVM) se activan para modular el procesamiento del dolor a nivel espinal (asta dorsal). Por otro lado, las neuronas de amplio rango dinámico (WDR) alojadas en la lámina V, proyectan su información principalmente al tálamo cortical a través del tracto espinotalámico lateral y, una vez en el tálamo, las diversas regiones corticales que forman la conocida “neuromatriz del dolor” (área somatosensorial primaria y secundaria, la ínsula, la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal) se activan para modular la información proyectada a este nivel.

¿Por qué todo este rollo verdad? La respuesta parte de la inquietud acerca del origen del dolor persistente en pacientes con WAD y de cómo puede ser detectado en una fase inicial, días después de haber sufrido un accidente. Dejando de lado los pacientes con dolor crónico en los que, según la evidencia, se puede presuponer la existencia de procesamientos centrales del dolor “disfuncionales”, la pregunta ahora sería ¿qué mecanismos del dolor pueden estar presentes en un paciente con WAD agudo? si en una fase aguda puede existir nocicepción partiendo de alteraciones en los tejidos cervicales (obviamente sí), si pueden producirse fenómenos centrales (posiblemente también) o una combinación de ambos.

En base a esta cuestión, Sterling et al. (2009) describen que el 20-30% de los pacientes con WAD pueden presentar altos niveles de dolor y discapacidad de modo que se considera un factor pronóstico importante para el posible desarrollo del WAD crónico. Tal como la intensidad inicial del dolor también se puede presentar hiperalgesia mecánica generalizada y/o local (algometría o palpación manual), hiperalgesia al frío y disfunciones del sistema simpático (Sterling, 2003) (Kasch, 2005). Así mismo, respuestas bilaterales y generalizadas al Test de Tensión del Plexo Braquial (TTPB) (Elvey, 1979) pueden ser indicativas de hiperexcitabilidad del sistema nervioso central debido al aumento de la actividad de las células gliales (Sterling, 2002).

Según Bennett (2003), la hipersensibilidad sensorial generalizada puede considerarse como una “disfunción” del sistema nervioso y, este, es un aspecto que cubre la definición de dolor neuropático definido por la IASP. Ya se han demostrado otras patologías sin daño neuronal (disfunción) que cursan con dolor neuropático como son el dolor lumbar crónico, la fibromialgia o el SDRC tipo I (Fishbain 2006, 2008). Las conclusiones que sacan los potentes grupos de investigación de Jull y Sterling son que la hiperalgesia al frío, tal como la mecánica, a las pocas semanas tras un latigazo cervical puede indicar la presencia de dolor neuropático en los WAD y predecir un pronóstico pobre de recuperación eventual, persistiendo sin cambios hacia la fase crónica del cuadro clínico (Sterling, 2003). Por otro lado, me llamó la atención un apunte de Nijs (2010), el cual dice que el umbral de dolor al frío de un paciente se determina por la “sensación de dolor subjetivo” ante un estímulo con frío. Teniendo en cuenta la información gestionada en el sistema nervioso central explicada mediante los conocimientos en neuroanatomía funcional (figura), podemos pensar que la presencia de hiperalgesia al frío puede ser un fiel reflejo de la experiencia sensorial presente en un individuo.

Entonces, ¿cómo podemos detectar la presencia de dolor neuropático y/o la hipersensibilidad sensorial en pacientes con latigazo cervical agudo? Se han utilizado diferentes escalas en investigación para medir el grado de dolor y discapacidad en un paciente (Bennett, 2005) (Jull, 2007):

• Neck Disability Index (NDI)
• Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign (S-LANSS)
• General Health Questionnaire-28 (GHQ-28) para medir el estrés emocional
• Pain Catastrophizing Scale (Sullivan, 1995)

Puede decirse que en el 34% de los pacientes con latigazo cervical agudo hay presencia de un componente de dolor neuropático al establecerse una asociación entre diferentes variables (NDI y pruebas sensoriales de hiperalgesia al frío, hiperalgesia mecánica y TTPB positivo bilateral) y una elevada puntuación en la escala LANNS (LANNS > 12), por lo que esta escala puede ser una herramienta útil para la evaluación temprana del latigazo cervical agudo aunque no se considera válida por sí misma, dependiendo más bien del resultado de las pruebas cuantitativas sensoriales (Sterling, 2009). Además, para nuestra práctica clínica real, el uso de escalas o cuestionarios no es una herramienta muy viable por dos motivos: dependen del estado de un paciente en un momento concreto en un día determinado y requieren de un tiempo no disponible para cuantificar de forma práctica una medida de referencia objetiva a tener en cuenta en la evolución de un cuadro clínico. A pesar de ello, no se desaconseja el uso de la escala LANNS en la práctica real (dependiendo en el ámbito laboral de cada fisioterapeuta) ya que puede servir para cuantificar la evolución de un paciente a largo plazo.

HIPERSENSIBILIDAD AL FRÍO

El reconocimiento de las alteraciones sensoriales mediante el uso de las pruebas cuantitativas sensoriales (presión, tacto, temperatura y mecanosensibilidad neural) es importante para intentar conseguir una mejor subclasificación de los pacientes durante la evaluación dentro de un pronóstico y, aunque todavía no se ha identificado la terapia óptima para los trastornos sensoriales, poder planificar un abordaje terapéutico algo más específico que lo utilizado en la actualidad.

La hiperalgesia al frío se ha cuantificado en diversos estudios mediante el Thermotest System o el Peltier Thermode, instrumentos que han mostrado su validez ya que gracias a la generación de estímulos graduados son lo suficientemente sensibles para detectar sutiles diferencias en el umbral de dolor al frío (Palmer, 2005) de forma que, partiendo de un estímulo inicial de 35ºC, se va reduciendo la temperatura grado a grado hasta que el paciente indica la incomodidad sustancial ante el estímulo al frío mediante la escala EVA 0-10. Respecto a la especificidad de la prueba, hay un porcentaje de probabilidad superior al 90% de presencia de hiperalgesia al frío en las zonas del cuello donde cada paciente individual puntúa su sensación con valores superiores a 8/10 EVA  y llegando al 100% de especificidad en las zonas donde aparece 10/10 EVA (Maxwell, 2013). En el caso de pacientes con WAD crónico, se ha determinado la hiperalgesia con valores alrededor de los 13ºC (Maxwell, 2013) coincidiendo con estudios previos en WAD agudo donde se observó una diferencia media de 9,25ºC entre subgrupos de pacientes con y sin presencia de hiperalgesia (Chien, 2010) (Sterling, 2003, 2011).

La principal complicación que tiene la evaluación del umbral del dolor al frío es que su aplicabilidad clínica está limitada por el alto coste de los aparatos de medida. Sin embargo también se ha descrito otra forma más viable y con buena fiabilidad interexaminador para la práctica clínica real como es la aplicación de hielo directa sobre la piel a presión constante de forma que la variable a medir puede ser el tiempo que el hielo permanece en contacto sobre la piel hasta la aparición de dolor (Sterling, 2008). Por tanto, a falta de estudios que puedan evidenciar una medida de referencia media que defina la hiperalgesia mediante esta modalidad, podemos tomar nuestras medidas de referencia comparativas entre los pacientes en combinación con el resto de pruebas sensoriales para dar mayor fiabilidad a nuestra subclasificación.

Llegados a este punto podríamos establecer, aunque sea de una forma un tanto rudimentaria, una especie de algoritmo clínico para la subclasificación de pacientes con dolor cervical según nuestra información recopilada durante la evaluación clínica:

La presencia o ausencia y la naturaleza de las anomalías sensoriales en los pacientes con dolor cervical tienen o, deberían tener, distintos tipos de intervenciones terapéuticas según el procesamiento del dolor. El hallazgo de hiperalgesia mecánica local aislada en el cuello, con pocos indicios de hiperalgesia difusa más generalizada (bilateral e incluso en zonas más alejadas del cuello), alodinia o hiperalgesia al frío, puede ser una manifestación de sensibilización periférica por las estructuras lesionadas de la columna cervical.

En este sentido se ha demostrado que la terapia manual en la columna cervical puede disminuir la hiperalgesia mecánica cervical a corto plazo (Sterling & Jull, 2001) (Vicenzino, 1998) y que tiene efectos a más largo plazo sobre el dolor y la discapacidad (Hoving, 2002). Esto sugiere que tanto en los casos subclasificados como dolor cervical idiopático o tras un latigazo cervical sin presencia de hipersensibilidad sensorial (ver diagrama), la terapia manual puede ser una intervención útil para el manejo de un paciente. Por otro lado, el ejercicio terapéutico específico en la columna cervical también puede influir en la hiperalgesia mecánica a través de la restauración de patrones de reclutamiento motor cervical (Jull, 2002) (Hoving, 2002).

En el caso de los pacientes con manifestaciones de hipersensibilidad sensorial generalizada, alodinia y/o hiperalgesia al frío deberán ser tratados con cuidado y evitando tratamientos que puedan provocar una mayor amplificación del dolor producto de la sensibilización central (a la que se asocian impulsos aferentes nociceptivos periféricos continuados). Se desconocen los efectos de la terapia manual sobre la hipersensibilidad sensorial (solamente sobre el dolor y la mecanosensibilidad neural) aunque ésta puede ser utilizada de una forma suave en presencia de estos cuadros sugestivos de dolor neuropático central. Estrategias de fisioterapia combinando terapia manual, ejercicio y educación han mostrado efectividad en pacientes con WAD e hiperalgesia mecánica generalizada. Curiosamente, los pacientes con presencia de hiperalgesia al frío no mostraron resultados satisfactorios mediante esta intervención.

Puesto que todo lo anterior ha mostrado su validez para la evaluación del WAD en su fase inicial y sigue habiendo un alto porcentaje de pacientes que desarrollan dolor crónico tras la lesión, se hace necesario el instituir una intervención apropiada en una fase temprana de este trastorno y lo más pronto posible tras la lesión ya que el fenómeno de sensibilización central puede aparecer muy pronto y perpetuar la discapacidad y el dolor. Además del tratamiento farmacológico en una fase inicial, nuevas estrategias terapéuticas apoyadas en los avances más actuales en neurociencia del dolor y desde el paradigma del movimiento pueden tener mayores posibilidades de prevenir la transición a la cronicidad entre los pacientes con WAD aunque, de momento, podemos contar con estrategias de subclasificación en su fase inicial.

Jesús Rubio
Fisioterapeuta

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