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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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razonamiento clínico

La evolución en el dolor lumbar: pensar, razonar y subclasificar.

Por motivo de la “Jornada Internacional de Fisioterapia Neuro-músculo-esquelética en la columna lumbar” (#JICL16) que se celebrará los próximos 18 y 19 de Noviembre en Mutxamel (Alicante) y como Coordinador de la Comisión de Terapia Manual, el ICOFCV me pidió que escribiera un artículo con “mi visión” en relación a la Fisioterapia en el dolor lumbar. Durante este año he estado profundizando bastante en este tema gracias a las referencias de mis compañeros de Comisión (en especial, Quique y Arturo), ya que son el motor de los contenidos de la Jornada.

Por otro lado, se hace necesaria una perspectiva multimodal de los pacientes con dolor lumbar más allá del enfoque estructuralista que se viene predicando en España durante años (por aquello del “a mi me funciona”) de una forma falaz y basada en creencias, algunas veces, peligrosas para los pacientes. En los siguientes párrafos hablaré de Fisioterapia centrada en las necesidades de los pacientes y no en las mías ya que no tengo la necesidad de venderos la moto con nada. Cuando hablamos de Fisioterapia, hablamos de salud, hablamos de la necesidad de los pacientes. Debemos dar valor a la marca Fisioterapia desde este punto de vista más allá de intereses pervertidos por la burbuja formativa. Algo que, por desgracia, ha hecho y sigue haciendo mucho daño a la Fisioterapia en nuestro país. Hablemos de FISIOTERAPIA…

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La evolución en el dolor lumbar: pensar, razonar y subclasificar.

 

Dentro de la práctica clínica de la Fisioterapia Neuromusculoesquelética, el problema que con más frecuencia encontramos es el dolor lumbar. Ayudar a afrontar este problema a nuestros pacientes debe ser, por tanto, nuestro mayor reto.

A día de hoy sabemos que en el 85-90% de los casos se desconoce la causa del dolor y, por tanto, si queremos referirnos a los factores etiológicos implicados en el dolor lumbar debemos hacer un inexcusable recorrido multifactorial atendiendo aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Entre los aspectos biológicos encontramos factores estructurales debidos al envejecimiento, alteraciones del sistema musculoesquelético y el estado de salud general. Los aspectos sociales pueden consistir en condiciones desfavorables en el trabajo o la situación económica y/o familiar. Por último, los psicológicos pueden estar asociados a sensaciones aversivas en relación al dolor, cambios conductuales evocados por la experiencia dolorosa (miedo-evitación al movimiento), el estado emocional o pensamientos que puedan influir negativamente tanto en la percepción como en el modo en que afrontamos el dolor.

Ahora bien, con la premisa inicial de tener los pies en el suelo, debemos dar importancia a la disfunción física relevante o si, por el contrario, no se trata de un problema candidato a ser tratado mediante fisioterapia. Aquí es donde en un principio, según guías clínicas para el manejo del dolor lumbar (Delitto A, 2012), todo profesional de la salud debe poder realizar el primer screening durante su anamnesis en búsqueda de banderas rojas (“red flags”) para descartar patología de gravedad (1-2% de los casos), patología presente reconocible como la radiculopatía lumbar que puede ser susceptible de una valoración médica en mayor profundidad o posibles trastornos que precisen tratamiento psicológico. Cualquier hallazgo fuera de lo mencionado es candidato a tratamiento mediante fisioterapia.

¡Y aquí comienza lo difícil! Tratamientos específicos o inespecíficos en problemas inespecíficos. Multitud de estudios científicos “investigando” técnicas de terapia manual o ejercicios en muestras de pacientes heterogéneas. Como diría mi admirada Gwendolen Jull, “más paja para el granero”. Nada nuevo que añadir a todo esto, ¿no sería más interesante ir en busca del “por qué me funciona” en lugar de conformamos con el “a mi me funciona”? La evolución de la Fisioterapia en el dolor lumbar debe seguir el camino hacia una correcta clasificación y subclasificación de los pacientes para mejorar la efectividad de nuestros tratamientos. Porque no somos técnicos que aplican un “algo” más o menos espectacular. No me cansaré de decirlo porque tenemos una gran responsabilidad con nuestros pacientes. Somos profesionales de la salud.

Alejándonos del enfoque biomédico tradicional, encontramos uno de los sistemas de clasificación de la Fisioterapia moderna que más me llama la atención por su especial énfasis en la comunicación con el paciente es el propuesto por los doctores Peter O´Sullivan y Wim Dankaerts. Este sistema multidimensional clasifica el problema como “mecánico” o “no mecánico”, utiliza cuestionarios para detectar predictores de pronóstico (Start Back Tool) e incorpora el conocimiento biopsicosocial actual en el dolor lumbar con el objetivo de identificar, mediante nuestro razonamiento clínico, factores “modificables” y “no modificables” que pueden ser precursores de la sensibilización central o periférica. En este sentido, patrones de movimiento y comportamientos maladaptativos como la evitación al dolor o el propio estilo de vida, pueden coexistir reforzando la discapacidad y el dolor de los pacientes tanto en presencia como en ausencia de patología vertebral. En esto se basa la Terapia Cognitivo-Funcional desarrollada por el grupo de O´Sullivan y Dankaerts, en la que se adaptan estrategias de reconceptualización del dolor (“el dolor no es igual a daño”), el entrenamiento del movimiento funcional específico o maladaptativo, la integración graduada de los nuevos patrones de movimiento funcionales a la vida diaria así como el fomento de la actividad física y el cambio de estilo de vida. Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto porque se ha demostrado ampliamente que el movimiento, o el ejercicio físico en sí, tiene un efecto potencial de afrontamiento y reorganización de las actitudes, creencias y conductas asociadas al dolor.

Otro sistema de clasificación que ha sido ampliamente aceptado a nivel internacional es el Tratamiento Basado en la Clasificación (Treatment Based Classification) publicado originalmente por Antony Delitto en 1995 y actualizado por Julie Fritz. Tras descartar la presencia de banderas rojas y considerar una monitorización médica, este sistema propone utilizar información de nuestra anamnesis y exploración física para clasificar a los pacientes en 4 subgrupos que pueden responder positivamente a un tratamiento específico: movilización, ejercicio según dirección de preferencia, control motor y tracción. Además de categorías relacionadas con el movimiento y la función, en su última revisión se consideran aspectos cognitivo-afectivos y dolor generalizado asociado a alteraciones de la función sensorial. En mi opinión, este sistema de clasificación puede agilizar el proceso de toma de decisiones por su valor pronóstico en base a un conjunto de síntomas y/o características presentes (patrones clínicos) en un paciente con dolor lumbar pero nunca puede sustituir al razonamiento clínico del fisioterapeuta. Y, para esto, nuestras decisiones de tratamiento deben guiarse dentro de un proceso dinámico de pensamiento que debe centrarse en la resolución del problema del paciente.

Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto”

Retomando el tema de la nocicepción y el estado de los tejidos, también debemos ser capaces de buscar la principal fuente estructural implicada en el problema, asumiendo la opacidad causal que antes hemos comentado y siempre dentro del modelo biopsicosocial. En este sentido, el reconocimiento de patrones clínicos nos puede ayudar a comprender el proceso de evolución natural de una lesión estructural. Aquí es donde debemos volver a nuestras bases en anatomía y fisiopatología, aprender a manejar la nocicepción y no esperar el mismo pronóstico de evolución para un síndrome facetario, una discopatía, una estenosis del canal lateral o una inestabilidad estructural. No podemos olvidarnos de la patología y debemos incluirla en nuestro razonamiento clínico en búsqueda de rechazar nuestras hipótesis (fuente del problema) y no dar nunca nada por hecho. Claro está que como profesionales de primera intención, sobre todo los que trabajamos en el ámbito privado, muchas veces no disponemos de pruebas complementarias que nos orienten hacia una patología específica que pueda ser relevante en el problema del paciente y por este motivo, en los casos que sea necesario, se precisa de un enfoque multidisciplinar centrado en las necesidades de salud del paciente para garantizar el tratamiento más apropiado.

Por otro lado, la Terapia Manual es una disciplina de la Fisioterapia neuromusculoesquelética que ha mostrado tener buenos resultados en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo. Ahora bien, ¿ceñimos nuestras competencias exclusivamente al uso de la terapia manual en pacientes con dolor? Pienso que esto es insuficiente porque debemos considerar nuestro campo de actuación orientándonos también hacia la prevención. No podemos seguir anclados exclusivamente a tratamientos pasivos porque sabemos que existe un porcentaje muy alto de pacientes que sufren recidivas tras un primer episodio de dolor lumbar y, aún más, en pacientes con dolor crónico donde las terapias pasivas han mostrado muy pobres resultados. Por tanto, para mejorar los efectos a largo plazo de nuestros tratamientos y prevenir nuevos episodios de dolor debemos ser conscientes de la importancia que tiene el ejercicio terapéutico o preventivo. Por este motivo, considero fundamental el cambio de paradigma del fisioterapeuta según los criterios aportados por la Confederación Mundial de Fisioterapia, el paradigma del movimiento. No solo vamos a dar importancia al dolor sino también al movimiento, atendiendo tanto a la cantidad como a la calidad de éste. Shirley Sahrmann hace tiempo que nos aportó su valiosísimo sistema de clasificación de las alteraciones del movimiento, introduciendo al mismo tiempo su modelo cinesiopatológico y sus conceptos de flexibilidad y rigidez relativa. Este sistema de clasificación, añadiendo conceptos de control motor y pruebas de la investigación actual, me parece fundamental para poder detectar patrones de movimiento disfuncionales en pacientes con dolor lumbar (principalmente en los clasificados con “inestabilidad”) en los que, a posteriori, se pueden proponer programas de ejercicio específico en base a los signos relevantes encontrados durante nuestra exploración. Debemos poder ser capaces como fisioterapeutas de analizar y medir movimiento, subclasificar pacientes en base al movimiento, aplicar estímulos específicos en problemas específicos, medir la carga adecuada de entrenamiento y, muy importante, adaptar cada ejercicio a las necesidades funcionales de cada paciente independientemente de su condición física.

En conclusión, en la actualidad contamos con una fuente de conocimiento en vías de desarrollo que puede aportar al fisioterapeuta herramientas muy útiles tanto a nivel diagnóstico como de tratamiento y manejo. Los tres pilares fundamentales sobre los que debe cimentar su actuación todo fisioterapeuta que se dedica a la valoración y tratamiento de problemas neuromusculoesqueléticos son la Terapia Manual, el Ejercicio Terapéutico y la Educación en Salud. Los tres por igual y guiados por el razonamiento clínico en base al conocimiento más actual. Alejémonos del “a mi me funciona” y centrémonos en el “por qué me funciona”, esto implica nuevos esfuerzos en búsqueda de una evolución en nuestros métodos terapéuticos. Una evolución basada en el conocimiento, en el pensamiento, en el razonamiento y, por ende, en la subclasificación. Así debería ser la Fisioterapia, así la entiendo y así pienso adaptarla a mis pacientes.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

PD1: En este enlace podéis descargar el número completo de la revista “Fisioterapia al día” donde se ha publicado este artículo.

PD2: Si os han interesado los contenidos de esta entrada, los próximos 18 y 19 de Noviembre podréis profundizar MUCHO más durante los workshops y la Jornada científica de #JICL16 ya que tendremos la gran oportunidad de disfrutar de la presencia de figuras como Wim Dankaerts, Julie Fritz, Lieven Danniels, Rafa Torres y otros referentes en el campo del dolor lumbar que nos aportarán su visión sobre este apasionante tema.

Colegas…¡Espero veros a tod@s! 😉

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Razonamiento Clínico: Un mènage a trois

Este fin de semana he tenido la oportunidad gracias a La Fábrica del Movimiento de aprender de tres referentes de la Fisioterapia española en el campo del Razonamiento Clínico: Vicente Lloret, Eduardo Fondevila y Arturo Such. Muy buen ambiente de estudio e intercambio de conocimiento entre los asistentes para introducirnos profundamente en algo tan complejo como es la toma de decisiones en un terreno donde nos movemos habitualmente en Fisioterapia, la incertidumbre.

Para comenzar, una definición “informal” pero muy explicativa de lo que es Razonamiento Clínico

El Razonamiento Clínico es tomar decisiones con sentidiño

Definición aparentemente simple para un proceso tan complejo como es el pensar en lo que estamos pensando (metacognición) cuando nos enfrentamos a nuestros pacientes. Muchas veces podemos estar razonablemente acertados (si tenemos de base un pensamiento crítico) cuando tenemos un primer insight (sentid-iño) pero siempre debemos dar un paso atrás y ver con perspectiva para dar un sentido lógico (sentid-iño) a lo que estamos pensando cuando vemos o escuchamos algo. Ya hemos hablado mucho en este blog sobre el pensamiento rápido e intuitivo (S1) y el pensamiento lento y lógico (S2) ya que somos seres irracionales durante el 95% del tiempo y, esto, a veces no beneficia mucho a nuestros pacientes (y no pacientes). Debemos entrenar nuestro pensamiento lógico para tener una mejor perspectiva de lo que le ocurre a un paciente e intentar reducir al máximo posible la incertidumbre aún siendo conscientes de que siempre vamos a movernos a su merced. Nuestra “verdad operativa” se podrá aproximar en mayor o menor medida a la “verdad verdadera” del problema de un paciente pero nunca estaremos en lo cierto y, menos todavía, podremos afirmar ser conocedores de la verdad.

Conjeturar hipótesis durante nuestra anamnesis (sistematizada) y dar el valor que éstas merecen dentro del marco conceptual orientado a la persona (figura). Dar perspectiva a estas hipótesis atendiendo y asumiendo nuestros sesgos y nuestras limitaciones en el conocimiento según un criterio parsimonioso (S2). Integrar unas buenas bases de anatomía, fisiología, biomecánica, patología, neurociencia, etc… para poder conjeturar y razonar nuestras conjeturas en base a lo que sabemos y siendo conscientes de no incurrir en un determinado sesgo (descargar este artículo). Dejar que el paciente intente expresar con sus palabras lo que le ocurre sin que nosotros se las pongamos en su boca. Escuchemos a los pacientes, aunque no digan nada…Seamos muy buenos en buscar buenas respuestas con nuestras preguntas asegurándonos de que los pacientes nos comunican lo que buscamos. Siendo metódicos durante nuestra anamnesis, cumpliendo unos mínimos e intentando descartar hipótesis plausibles durante nuestra exploración (pruebas) podremos conseguir que la incertidumbre se acerque lo máximo posible a cero para que nuestras decisiones sean lo más acertadas posible.

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El reconocimiento de patrones y el conocimiento del estado de los tejidos son dos vías fundamentales para reducir la incertidumbre diagnóstica y mejorar nuestro manejo terapéutico. Gestionar mejor a cada paciente marcando los tiempos adecuadamente según la historia natural de cada proceso fisiopatológico. Aceptar la evolución natural de una lesión determinada, ser cautos y no mostrar ansiedad para que mejore antes de tiempo un paciente “ansioso”. El autocontrol en estos casos es la clave y mediante el manejo de la nocicepción y una buena estrategia comunicativa podemos beneficiar mucho el camino hacia la recuperación.

Otro punto importante que ahora recuerde es que debemos tener cuidado con la búsqueda de disfunciones ya que, como buenos fisioterapeutas, muchas veces otorgamos de una forma sesgada (el conocido priming formativo) relevancia a lo irrelevante. No es lo mismo lo significativo que lo relevante. Por ejemplo, podemos ver como algo significativo una alteración de la “normalidad” durante nuestra exploración física o aspectos psicosociales narrados durante la anamnesis. Pero esto no quiere decir que todo esto sea relevante en el problema de nuestro paciente. La modificación de síntomas durante nuestra exploración o tratamiento tampoco puede ser sobrevalorada ya que, en ningún caso, nos dice que estamos en vías de solucionar un problema sino que nos facilita pistas para mejorar nuestro manejo y ver si el camino que llevamos es el correcto. Por esto es tan importante la revaloración intrasesión (manejo) e intersesión (camino).

Me quedo con dos ideas clave tras este fin de semana. Una, que es fundamental el reconocimiento de patrones para poder reducir al máximo la incertidumbre y, dos, que ante la mayoría de casos inespecíficos, un buen uso del razonamiento clínico marcará la diferencia del fisio con una gran paja mental y del que baila con la incertidumbre.

Recordemos las palabras de Edu…

Nunca te fíes de lo primero que pase por tu cabeza

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

Fondevila E. Marco conceptual y definición formal de razonamiento clínico en fisioterapia. Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18

Casi todo lo que hay que saber para el manejo de pacientes con dolor lumbar: una aproximación clínica.

Se estima entre un 10% y un 40% de los pacientes con dolor lumbar pueden llegar a desarrollar un problema persistente asociado a gran discapacidad (Dillingham, 1995). Los pacientes con dolor lumbar pueden presentar otros trastornos dolorosos musculoesqueléticos, cefalea, migraña, dolor pélvico así como otros problemas de salud como la ansiedad o la depresión.

Leeuw et al. (2007) sostiene que el miedo al movimiento y a que reaparezca el dolor está relacionado con la incapacidad funcional, y por tanto con el desarrollo y mantenimiento del dolor lumbar crónico. Por el contrario el enfrentarse al miedo, cuando el paciente se expone, se reduce la intensidad del dolor y la discapacidad (De Jong et al., 2005). Otro de los factores especialmente implicado en la cronificación del dolor lumbar son las conductas maladaptadas, entendiendo como tales conductas de enfermedad en situaciones en las que la persona aumenta o disminuye los síntomas (quejas, expresiones faciales, cambios posturales, búsqueda de atención, etc.); estas conductas están mediadas por procesos de aprendizaje como el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante y el aprendizaje observacional. El mantenimiento de estas conductas por reforzamiento positivo y negativo pueden ser un elemento fundamental en este proceso de mantenimiento y cronificación.

Comprendemos así la complejidad y naturaleza multidimensional del problema e intentamos aproximar a lo largo de esta entrada el conocimiento actual en el que podremos basar nuestro proceso de razonamiento clínico.

  1. Proceso de selección de pacientes con dolor lumbar

 

En la gran mayoría de los casos, el dolor lumbar es de naturaleza benigna y representa un problema con un comportamiento mecánico (se reproduce el dolor con determinados movimientos, inicio tras un movimiento concreto, etc.) o un dolor asociado a estrés psicosocial o malos hábitos de vida. Así bien, nuestro objetivo durante la primera visita será hacer una selección de pacientes candidatos a nuestros tratamientos habiendo descartado la posible existencia de una patología grave o específica con mal pronóstico (Haldeman, 2012).

Por “suerte”, solo de un 1 a 2% de los pacientes con dolor lumbar podrán tener patología grave como puede ser un proceso inflamatorio sistémico, una infección, un proceso tumoral, una aneurisma abdominal o una fractura espinal (Delitto, 2012). Hallazgos clínicos que incrementan el nivel de sospecha de existencia de patología de gravedad son comúnmente llamados red flags y serán descritos en la tabla 1 junto a su condición médica asociada. Teniendo en cuenta el elevado número de pacientes que podemos atender a lo largo del año afectos de dolor lumbar en nuestras consultas, no estar atentos a esto y jugar con esa “suerte” puede suponer graves consecuencias en la salud de algunos pacientes. Sin miedo y con seguridad, repetid conmigo…RED FLAGS.

O´Sullivan (2014) describe que algunos de los siguientes síntomas asociados entre sí pueden sugerir la derivación del paciente a otro profesional médico con el respectivo informe fisioterápico para mejorar la intercomunicación (no olvidemos que somos profesionales de primera intención por aquello del “me duele la espalda…voy al fisio que me han recomendado”):

 

  • Aparición insidiosa del dolor
  • Dolor constante / constante, continuo o no variable
  • Naturaleza y/o comportamiento no mecánico del dolor. Que no parece provocarse mediante posturas o movimientos
  • Dolor nocturno, que no cesa mediante ningún cambio postural
  • Rigidez matutina
  • Historia previa de cáncer
  • Edad superior a 50 años
  • Empeoramiento del estado de salud general. Pérdida inexplicada de peso, fiebres…

Algunas veces necesitaremos asociar síntomas y signos para poder decidir derivar a un paciente. Por ejemplo, durante nuestra exploración física podemos realizar pruebas neurológicas adicionales en pacientes que presenten parestesias, cambios sensoriales, debilidad o signos de lesión en el sistema nervioso central. Del mismo modo, que un paciente no mejore o incluso empeore episódicamente o tras un tratamiento conservador durante un periodo de tiempo no superior a 30 días puede ser indicativo de patología grave o un fallo en el diagnóstico (Bigos, 1994; Deyo, 1992).

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Tabla 1: Red flags para la región lumbar. Traducido y adaptado de Delitto (2012)

Por otro lado, aproximadamente del 5 al 10% de los pacientes pueden tener dolor lumbar asociado a síntomas radiculares con o sin déficit neurológico. Este grupo estaría asociado a problemas como la compresión del nervio espinal o el síndrome de cola de caballo debido a la existencia de patología específica como estenosis del canal lateral, estenosis del canal medular o una espondilolistesis sintomática (O´Sullivan, 2014). Una presentación clínica con signos neurológicos progresivos o signos de cola de caballo (tabla 1) necesitarán derivación para una exploración médica en profundidad (Haldeman, 2012). Por último, en el 90% restante de los pacientes con dolor lumbar se desconoce la causa concreta por la que sufren dolor (no hay un diagnóstico patoanatómico claro) y se clasifican con el nombre de dolor lumbar inespecífico (Haldeman, 2012).

Ya hemos mencionado su naturaleza multidimensional pero, desde una visión eminentemente mecánica, el dolor lumbar inespecífico se define como un dolor más o menos intenso, que modifica su intensidad en función de las posturas y la actividad física, se acompaña de dolor con el movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El diagnóstico de lumbalgia inespecífica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos o enfermedades sistémicas y que no existe compresión radicular demostrada ni indicación de tratamiento quirúrgico como ya hemos dicho. En este punto es donde tendremos que establecer una diferenciación entre un factor dominante “mecánico” o “no mecánico” en el comportamiento de los síntomas de cada paciente. Y, todo esto, durante nuestra anamnesis inicial donde podremos establecer nuestras primeras hipótesis en relación a cada caso.

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Figura 1: Algoritmo de selección de pacientes con dolor lumbar (adaptado de O¨Sullivan et al. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014)

 

  1. Considerar el papel de las pruebas de imagen

 

Las pruebas de imagen suelen tener frecuentemente falsos positivos y resultados negativos de manera que limitan su utilidad para identificar estructuras anatómicas generadoras de dolor lumbar. Por lo tanto, la principal utilidad de las pruebas de imagen entra dentro del plan de intervención quirúrgica en problemas específicos con mala evolución o en condiciones médicas graves. Para estos dos casos, la resonancia magnética (RM) lumbar representa la prueba diagnóstica más utilizada. Caben tener muy en cuenta qué criterios quirúrgicos manejan los traumatólogos para intervenir a pacientes con hernia discal. Aquí podéis ver los que utiliza el Dr. Casal en su consulta de Cirugía ortopédica y Traumatología.

En el dolor lumbar agudo, habiendo realizado un screening correcto de red flags o de síntomas que sugieran patología específica, la RM no está indicada ya que no aportará hallazgos clínicos significativos u otros resultados diagnósticos de validez (Chou, 2009). En el dolor lumbar crónico, ni siquiera se han establecido unos criterios que consideren el papel de las pruebas de imagen. Por tanto, las recomendaciones a nivel internacional para decidir realizar una RM lumbar son las siguientes (Chou, 2011):

  1. La RM lumbar solo estará indicada cuando existan déficits neurológicos progresivos graves o cuando se sospeche de red flags
  2. Realizar una prueba de imagen como rutina no tiene buenos resultados clínicos y puede conducir a empeorar el problema del paciente.
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¿Guardan relación los síntomas del paciente respecto a esta imagen? ¿Son relevantes los signos degenerativos respecto al problema del paciente? ¿Podemos establecer un diagnóstico específico relacionando clínica e imagen?

 

Cabe considerar que la presencia de degeneración discal avanzada, espondilolistesis y signos de modic en el platillo vertebral se asocian con un mayor riesgo de aparición de dolor lumbar debido a aferencias nociceptivas propias del envejecimiento pero, en ningún caso sirven para predecir su aparición (Deyo, 2013; Jarvik, 2005). A parte de que no se ha demostrado la relación causa-efecto mediante RM y dolor lumbar se puede generar confusión en el paciente en relación a su diagnóstico ya que existe una alta presencia de signos de degeneración estructural en sujetos asintomáticos (McCullough, 2012). Sin embargo, existe una fuerte evidencia que nos dice que las pruebas de imagen injustificadas empeoran la situación del paciente biopsicosocial, que las RM realizadas en pacientes con dolor lumbar inespecífico predice estados pobres de salud y que existe una gran discapacidad y absentismo laboral debido a la visión biomédica del problema (Deyo, 2013).

Consideremos esto y demos la relevancia que puedan merecer las pruebas de imagen en el problema de cada paciente.

3. Valorar factores de riesgo psicosocial

 

La presencia de factores de riesgo psicosocial, también conocidos como “yellow flags”, han mostrado ser fuertes predictores para el desarrollo del dolor lumbar (Gatchel, 2007) ya que pueden alterar la percepción de la enfermedad contribuyendo a comportamientos de afrontamiento maladaptativos (Roussell, 2015). Debemos considerar el papel que pueden jugar factores emocionales negativos (depresión, ansiedad, catastrofismo, miedo) en el desarrollo de la sensibilización central en pacientes con dolor como ya es sabido pero, especialmente, en los que sufren dolor lumbar por su mayor prevalencia. Esto puede reflejarse clínicamente en presencia de dolor lumbar agudo con referencia a altas intensidades de dolor, estrés y defensa muscular (“contractura”) asociada a la inexistencia de un estímulo mecánico que pueda ocasionar nocicepción.

Debemos enfatizar la comunicación durante nuestra anamnesis con los pacientes para intentar detectar “señales de peligro” provocadas por falsas creencias en relación al dolor y/o pensamientos catastrofistas ya que pueden ser predictores de cronicidad (Main, 2010). Estas falsas creencias pueden promover consecuencias negativas como el miedo al movimiento o al daño (Main, 2010) y lo peor de todo esto es que algunos de esos miedos son originados por los mismos profesionales de la salud. Por esto último, la comunicación adquiere gran importancia para mejorar los procesos de recuperación en sujetos con esta condición con la gran precaución de no influir negativamente sobre los comportamientos de afrontamiento del paciente. Mucho cuidado con esto, especialmente en la información que trasmitimos, para no convertirnos en una barrera más en el camino hacia la recuperación.

La presencia de factores de riesgo psicosocial que sean relevantes en el problema obligará a orientar el enfoque de tratamiento hacia la recuperación activa, clasificar los programas de ejercicio, reforzar positivamente las condiciones funcionales y graduar la exposición a las actividades específicas que el paciente perciba como dolorosas o difíciles de realizar. Para todo ello debemos valorar estos factores de riesgo en pacientes con dolor lumbar inespecífico en atención primaria o durante la primera visita en consulta.

El breve cuestionario Start Back Screening Tool (validada al castellano por Gusi et al., 2011) estratifica a los pacientes en 3 grupos de riesgo que puedan requerir servicios de atención primaria y prevención: bajo riesgo (dolor lumbar con pequeña angustia), medio riesgo (niveles moderados de dolor, discapacidad y angustia) y alto riesgo (altos niveles de dolor, discapacidad y angustia). Esta herramienta utiliza indicadores pronósticos físicos y psicosociales que pueden ser potencialmente modificables por el tratamiento mediante fisioterapia.

 

START BACK SCREENING TOOL

 

 

1.       Mi dolor de espalda se ha extendido a lo largo de mi pierna(s) en alguna ocasión en las últimas dos semanas.

2.       Me ha dolido el hombro o cuello en alguna ocasión en las dos últimas semanas.

3.       En las últimas dos semanas, solo he caminado distancias cortas por mi dolor de espalda.

4.       En las últimas dos semanas, me he vestido más lentamente de lo normal por mi dolor de espalda.

5.       No es seguro ser físicamente activo con mi dolor de espalda.

6.       Me he preocupado mucho por mi dolor de espalda en las últimas dos semanas.

7.       Noto que mi dolor de espalda es terrible y que nunca irá a mejor.

8.       En general en las últimas dos semanas, no he disfrutado de las cosas lo que habitualmente disfruto.

9.       En general, ¿cómo le ha molestado su espalda en las últimas dos semanas?

 

Tabla 2: Start Back Screening Tool (adaptado de Gusi et al., 2011)

Del mismo modo, Lorimer Moseley (2016) propone identificar los DIMs (Danger In Me, Peligro En Mi) y SIMs (Safety In Me, Seguridad En Mi) para considerar durante nuestra anamnesis la percepción del paciente en relación a su dolor. El dolor depende del contexto (lugar, actividad habitual, situaciones…) junto a las creencias, valores, comprensión y conocimientos que trae consigo cada paciente y, por tanto, puede influir dando un sentido único a la propia experiencia del dolor. Identificar estos aspectos durante nuestra anamnesis puede ayudarnos a clasificar y orientar cada caso intentando a posteriori modificar o eliminar todas las “señales de peligro” presentes en el problema y potenciar las “señales de seguridad” que ayuden al paciente a ganar autonomía para afrontar su problema.

Recordemos la famosa frase de “el dolor no es igual a daño” ya que pueden existir una multitud de aferencias nociceptivas provenientes de la periferia y no producirse dolor. El dolor es un mecanismo de respuesta (output) que emite el cerebro ante numerosos estímulos sensitivos (señales de peligro) de cualquier parte del cuerpo o de áreas cerebrales relacionadas con el dolor. El dolor, principalmente y sin excepción, existe para protegernos y mantener nuestra seguridad con el entorno. El cerebro decide si todas estas aferencias son un peligro o no en cada caso. Algunas personas lo consideran como un auténtico regalo de la naturaleza porque entienden que les ayuda a protegerse ante peligro a un daño pero debemos tener en cuenta que esto es difícil de comprender cuando el dolor es persistente y desagradable, cuando el cerebro ha decidido provocar un sufrimiento innecesario en la persona que lo padece.

  1. Clasificación en base a mecanismos del dolor

 

Ya hemos hablado sobre la patología específica frecuente en la región lumbar, identificable en un porcentaje muy bajo de casos gracias a una correcta exploración clínica y con la ayuda de una RM lumbar en caso necesario. Debemos revisar la fisiología de los tejidos para comprender la evolución natural de cada proceso fisiopatológico. En los casos en que exista una fuente nociceptiva clara y dominante (objetivada también mediante RM), manejar esa nocicepción y respetar la evolución natural de la estructura dañada. La primera opción, nuestro tratamiento conservador (a no ser que se complique la situación y haya que valorar cirugía).

Pero, sin embargo, en un porcentaje muy alto de pacientes (dolor lumbar inespecífico) tendremos que considerar qué mecanismos estarán mayormente implicados para poder categorizar cada proceso biológico asociado al dolor. En el algoritmo de clasificación propuesto en esta entrada lo señalamos como “mecánico” o “no mecánico” pero vamos a darle un par de vueltas a todo esto porque pueden coexistir varios mecanismos en un mismo problema.

Para esto, el Modelo del Organismo Maduro (MOM) de Louis Gifford (2013) nos ayuda a comprender el dolor en un contexto biológico e integra tres niveles que participan en la experiencia del dolor: nivel de entrada o “input” (información nociceptiva), nivel de procesamiento (el cerebro procesa la información multisensorial) y nivel de salida o “output” (elaboración de una respuesta).

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Figura 2: Modelo del Organismo Maduro (Gifford, 2013)

La respuesta final puede ser una experiencia de alarma (dolor) que el organismo elabora como respuesta ante información procedente de los tejidos (no necesariamente dañados) y cambios ambientales en cualquiera de los niveles para mantener la homeostasis. Por lo tanto, es una respuesta ante una posible amenaza percibida por la existencia de numerosos “mensajes de peligro” de cualquiera de los tres niveles mencionados (input, procesamiento y output).

4.1. Mecanismos del dolor asociados a un input

4.1.1. Dolor nociceptivo

Cualquier tejido como la piel, músculo, articulación, ligamento, etc. puede emitir aferencias nociceptivas y contribuir en el problema como una fuente de síntomas. Los nociceptores pueden irritarse por mediadores químicos (inflamación, isquemia), mecánicos (fuerzas compresivas) o térmicos (calor, frío). El dolor nociceptivo muestra un comportamiento de síntomas asociado a un patrón clínico muscular, artrogénico o discogénico que debe ser claramente identificable. Revisemos nuestras bases…

En estos casos debe existir una relación directa entre la intensidad de un estímulo (pruebas de provocación durante nuestra exploración, posturas o movimientos concretos realizados por el paciente) y los síntomas presentes. Es decir, debe haber un comportamiento “on-off” de los síntomas relacionados con el movimiento o un comportamiento más continuo de los síntomas en relación a procesos inflamatorios (dolor discogénico) o isquémicos que, generalmente, mejoran con el movimiento y empeoran con el reposo. El pronóstico de recuperación será variable según cada estructura implicada y su evolución natural, generalmente será buena si atendemos a factores que puedan contribuir a perpetuar el problema.

4.1.2. Dolor neurogénico periférico

 

Los síntomas se originan en respuesta a aferencias nociceptivas conducidas a través de nervo-nervorum del sistema nervioso periférico. Esto incluye la nocicepción que proviene del ganglio espinal, plexo y del propio nervio periférico. Cambios en el flujo axoplásmico del tejido neural puede originar la aparición de zonas de impulsos anormales (AIGS) a lo largo del sistema nervioso periférico y jugar un papel importante en la patogénesis del dolor. En estos casos, podríamos diferenciar el dolor radicular (más frecuente de aparición distal, en el dermatoma correspondiente) por afección del ganglio espinal o el disestésico, por hiperexcitabilidad de zonas (AIGS) a lo largo del recorrido del nervio.

El dolor neurogénico tiene un pronóstico de evolución tan impredecible como lento y se presenta típicamente de forma aguda, como quemazón o como una descarga eléctrica. Además, los pacientes pueden presentar hiperestesia, disestesia, parestesias o debilidad muscular (signos neurológicos positivos). Schäfer et al. (2011) presenta un algoritmo de clasificación para diferenciar durante nuestra exploración características del dolor neurogénico producto de una elevada mecanosensibilidad neural de otras condiciones más serias que requieran valoración médica (figura 3).

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Figura 3: Algoritmo de clasificación de pacientes con dolor neurogénico (Schäfer, 2011)

4.2. Mecanismos del dolor asociados al procesamiento central

 

Los síntomas se originan por una hiperexcitabilidad de las neuronas gliales del sistema nervioso central así como la neuroplasticidad de diferentes áreas cerebrales relacionadas con el dolor. Este procesamiento del dolor a nivel del sistema nervioso central, provocado por diversos factores que ya hemos comentado (y otros muchos que no caben en esta entrada), puede causar respuestas (outputs) maladaptativas en los pacientes. Por ejemplo, el miedo al movimiento o la inhibición de patrones motores funcionales.

El patrón clínico característico se suele mostrar con lo siguiente:

  • Síntomas habitualmente persistentes (aunque en fases agudas también pueden estar presentes)
  • Dolor difuso, zonas hipersensibles, difícilmente localizable a punta de dedo y presente en múltiples áreas del mapa corporal
  • Dolores en espejo
  • No se identifica un patrón clínico concreto
  • No hallazgos físicos ni síntomas objetivables que guarden relación con la discapacidad presente
  • Los síntomas se influencian claramente con factores emocionales, cognitivos y psicosociales
  • Síntomas multidimensionales presentes

4.3. Mecanismos del dolor asociados a un output

Los sistemas de respuesta incluyen acciones y reacciones no solo provocadas por inputs periféricos sino por la interpretación a nivel central de pensamientos, sensaciones, memorias y características comportamentales de cada persona (creencias, experiencias, miedo, afrontamiento del problema o patrones de movimiento específicos). Esto incluye a los sistemas autonómico, motor, neuroendocrino, inmune y neuromodulador descendente del dolor. Por otro lado, la ciencia nos dice que los mecanismos de respuesta pueden evocar cambios estructurales como atrofia por infiltración grasa y funcionales por disminución de la actividad extensora lumbar (Danneels, 2015) lo que, entre otros factores como los psicosociales, podría dar una explicación a la elevada recurrencia del dolor lumbar.

Siendo los profesionales capacitados para identificar y analizar las alteraciones del movimiento, durante nuestra anamnesis podemos atender diferentes puntos que nos sugieran un problema perpetuado en el tiempo por mecanismos output como la “inestabilidad funcional” o, como describe Delitto (2012), dolor lumbar con alteración de la coordinación de movimientos:

  • Exacerbación aguda y recurrente del dolor que se puede asociar a dolor referido a lo largo de la extremidad inferior.
  • Los síntomas se reproducen con un arco doloroso durante el fordward bendingtanto en flexión como en extensión lumbar en rango medio o a final de rango dependiendo de cada fase de evolución del problema.
  • Las pruebas manuales de provocación pueden reproducir dolor en el/los segmentos lumbares afectados (del mismo modo que en un proceso input de origen facetario).
  • Puede observarse una hipermovilidad prueba manual segmentaria postero-anterior.
  • El dolor no mejora con tratamientos pasivos.
  • Empeoramiento de síntomas a lo largo del día o durante sus AVD.
  • Los síntomas suelen aparecer durante posturas mantenidas (sedestación, bipedestación, decúbito) y mejoran con el movimiento.
  • Sensación de “bloqueo” y necesidad de automanipulación de forma habitual.
  1. Manejo del problema y tratamientos indicados

 

A lo largo de esta entrada se han expuesto algunas de las bases sobre las que podemos establecer un algoritmo probabilístico para el manejo de pacientes con dolor lumbar. Hay que recordar que cada tratamiento (hipótesis) se realizará en base a un proceso de razonamiento clínico previo donde se generan y rechazan diferentes hipótesis que nos guían hacia la posible recuperación a través de un camino único en cada caso. Es decir, el sistema de clasificación que se plantea requiere habilidades metacognitivas del terapeuta. Ya que la mayoría de pacientes serán catalogados en un principio como “inespecíficos”, habiendo derivado condiciones más serias, deberemos hacer un esfuerzo para hacer una clasificación y subclasificación según los siguientes puntos:

Dolor lumbar específico:

  • Radiculopatía lumbar
  • Inestabilidad lumbar estructural (espondilolistesis)
  • Estenosis del canal central

Dolor lumbar inespecífico (se descartan red flags):

  • Factor de riesgo psicosocial bajo, medio o alto (Start Back Screening Tool)
  • Presencia de DIMs y SIMs
  • Comportamiento mecánico o no mecánico del dolor (input, procesamiento o output)

5.1. Dolor lumbar específico

Para el pequeño grupo de pacientes (5-10%) que pueden presentar dolor lumbar por hernia discal y dolor radicular asociado con o sin déficit neurológico, la historia natural del problema es buena. Un estudio prospectivo (el Barzouhl, 2013) mostró muy buena recuperación en el 80% de los sujetos además de la disminución del material discal extruido a los 12 meses de seguimiento. Esto puede garantizar a los pacientes que tan solo los casos con síntomas neurológicos progresivos y síntomas de cola de caballo con mala evolución necesitarán la cirugía descompresiva de la estenosis foraminal o del canal central para reducir el dolor y la discapacidad. Debemos poder tranquilizar con este mensaje de seguridad ya que la cirugía de columna, aunque se viene practicando de forma injustificada en muchos casos inespecíficos, no ha mostrado tener mayores resultados que el tratamiento conservador para el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor lumbar inespecífico persistente (The Spine Journal, 2015).

En las radiculopatías será fundamental manejar correctamente la nocicepción para controlar la intensidad del dolor inicial y la ansiedad provocada por la discapacidad enfatizando mucho en las señales de seguridad que nos puede proporcionar una historia natural con buen pronóstico de recuperación a medio-largo plazo. Pero además de la indudable importancia de una buena Educación en Salud en un problema tan incapacitante como la radiculopatía lumbar, donde también pueden coexistir mecanismos de procesamiento central del dolor, Delitto et al. (2012) recomienda en su clasificación los siguientes tratamientos para esta condición:

  • Ejercicios en flexión lumbar (para evitar el cierre del foramen intervertebral)
  • Movilización del sistema nervioso
  • Terapia Manual (técnicas de apertura o tracción lumbar intermitente)
  • Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura coxolumbopélvica
  • Deambulación y marcha progresiva
  • Cuidado de hábitos de vida (sedentarismo, inactividad física, estrés, mala higiene en las horas de descanso, tabaco y obesidad)
  • Educación en salud

En los casos de inestabilidad estructural sintomática (espondilolistesis grado 1 y 2) podremos hacer un manejo mediante programas de ejercicio específico de estabilización atendiendo a las alteraciones del movimiento relevantes presentes en el problema (Sahrmann, 2002).

5.2. Dolor lumbar inespecífico

 5.2.1. Subgrupos de riesgo (Start Back Tool)

 

Las estrategias de Educación comúnmente se llevarán a cabo en pacientes con medio-alto riesgo psicosocial debido a falsas creencias y comportamientos maladaptativos en relación a su dolor y/o condición. Ya se ha mostrado que estos factores son predictores de cronicidad del problema (dolor, discapacidad) y, por tanto, tenemos una razón más para pensar en hacer una adecuada educación en nuestros pacientes (Waddell, 1992). En pacientes con problemas inespecíficos persistentes o agudos y/o subagudos con alto riesgo psicosocial y sensibilización central, una fuerte creencia de que la presencia de dolor se asocia a daño en los tejidos también será una indicación para incluir el conocimiento actual en neurociencia del dolor (Butler, 2013) en nuestra aproximación terapéutica para ayudar a modificar las conductas maladaptativas como el catastrofismo o el miedo-evitación (Moseley, 2003).

En este sentido, una reconceptualización del dolor a través de nuestra educación con la ayuda de la identificación de DIMs y SIMs en los pacientes nos podrán servir de gran ayuda para facilitar el camino de la recuperación a través del movimiento graduado.

 

Bajo riesgo (buen pronóstico):

 

  • Manejo de la nocicepción si es necesario mediante estrategias de Terapia Manual
  • Explicar la naturaleza benigna del dolor lumbar
  • Guiar al paciente para activar y normalizar los movimientos limitados
  • Modificar factores contribuyentes como los estilos de vida

Medio riesgo

 

  • Manejo del dolor y la angustia
  • Explicar la naturaleza beninga del dolor lumbar
  • Reforzar la importancia del afrontamiento activo
  • Enfatizar sobre aspectos cognitivos y funcionales en el problema
  • Cambio de estilos de vida
  • La manipulación o el ejercicio de control motor no son tan efectivos

 

Alto riesgo (peor pronóstico)

 

  • Reducir los altos niveles de miedo, ansiedad, catastrofismo y angustia
  • Reforzar la comunicación mediante el buen uso del lenguaje
  • Estrategias de motivación al paciente
  • Explicar la naturaleza biopsicosocial e individual del dolor
  • Exposición gradual dirigida a los movimientos que provocan miedo
  • Reeducación de las alteraciones del movimiento presentes (entrenamiento físico)
  • En caso de persistencia del dolor, manejo atendiendo a mecanismos de procesamiento central
  • Identificar DIMs y SIMs para afrontar el problema
  • Considerar la derivación a un psicólogo en presencia de signos depresivos, ataques de pánico o estrés postraumático

 

 5.2.2. Mecanismos del dolor asociados a input

 

Aquí es donde, tras las hipótesis generadas durante la anamnesis, la exploración física cobra una mayor relevancia para poder identificar las estructuras más sintomáticas y posiblemente implicadas en el problema. En caso de que la nocicepción (articular, muscular, neural, etc.) esté claramente implicada en el proceso podremos utilizar la Terapia Manual para conseguir efectos analgésicos a corto y medio plazo en la fase aguda del dolor lumbar y promoviendo la evolución natural del proceso. Del mismo modo, la limitación del movimiento provocada por la rigidez de los tejidos podrá ser tratada satisfactoriamente con las técnicas de movilización articular (Delitto, 2013) para, así, evocar diferentes mecanismos que facilitarán el movimiento y la función. Pero el dolor lumbar agudo también puede ir asociado a comportamientos maladaptativos como el miedo o la ansiedad (Start Back Tool) y deberemos ser capaces de realizar una correcta y efectiva explicación sobre la naturaleza benigna del dolor desde un enfoque biopsicosocial.

Por otro lado, la presencia de mecanismos del dolor neurogénico indica la movilización de las intefaces mecánicas así como del tejido neural con el objetivo de disminuir una elevada mecanosensibilidad neural. Schäfer (2011) establece en su algoritmo de clasificación (figura 3) unos criterios diagnósticos para la sensibilización neurogénica periférica:

  • Respuesta positiva a la prueba neurodinámica (SLR o PKB)
  • Prueba de flexión activa (con diferenciación estructural)
  • Palpación del tronco nervioso positiva

 

5.2.3. Mecanismos del dolor asociados a procesamiento central

 

Ya hemos hablado mucho de esto durante la entrada. Nada más allá de realizar una correcta Educación en Salud, explicar los mecanismos neurobiológicos del dolor, ayudar a detectar las señales de peligro (DIMs) para eliminarlas del problema, ayudar a encontrar nuevas señales de seguridad (SIMs) para afrontar el problema, establecer programas de ejercicio específico según alteraciones del movimiento o actividades/movimientos que provocan miedo al paciente, fomentar la recuperación activa y el empoderamiento del paciente siempre guiado por sus preferencias tras el establecimiento de un “pacto terapéutico”.

5.2.4. Mecanismos del dolor asociados a output

Estos pacientes suelen activar mecanismos de defensa durante sus movimientos que ocasionan dolor y rigidez. Por esto, una correcta valoración de las alteraciones en los patrones motores estará indicada para realizar un reentrenamiento motor específico. Sahrmann (2002) describe sus disfunciones del movimiento en la columna lumbar donde nosotros tenemos que poder objetivar la presencia y relevancia de éstas según nuestro razonamiento clínico:

  • Disfunción en flexión
  • Disfunción en extensión
  • Disfunción en rotación
  • Disfunción en flexión-rotación
  • Disfunción en extensión-rotación

La corrección de estas alteraciones del movimiento basadas en nuestra subclasificación con un punto de vista cognitivo-funcional será importante para intentar restablecer nuevas aferencias propioceptivas mediante la activación de patrones motores (estímulos específicos) que minimicen la nocicepción facilitadora del “círculo vicioso del dolor”. Así mismo, las estrategias de afrontamiento mediante exposición gradual al movimiento y al entorno pueden favorecer respuestas endógenas (neuroendocrinas, inmunes, simpáticas, etc.) facilitadas por una buena adaptación a la carga de los tejidos y una menor respuesta de protección del sistema nervioso central.

ALGORITMO DL INESPECÍFICO
Figura 4: Algoritmo de clasificación para pacientes con dolor lumbar inespecífico

PD1: Hasta aquí podemos contar con una base de conocimiento en la que apoyar nuestro razonamiento clínico para el manejo y tratamiento de pacientes con dolor lumbar. Cada profesional podrá disponer de su propia metodología de trabajo pero lo importante de todo esto es el poder justificar nuestro proceso de toma de decisiones con la mayor seguridad posible. Insisto, existen otros métodos, otros caminos más o menos sencillos, pero considero que la Fisioterapia actual merece seguir el nuevo rumbo que ha tomado donde una concienzuda clasificación y subclasificación de pacientes podrá facilitar, sin duda, la especificidad en el camino de la recuperación de los pacientes “específicos”.

PD2: Los contenidos de esta entrada han sido inspirados tras leer el artículo O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13” ya que me parece un sistema de clasificación muy interesante donde tienen cabida diferentes formaciones en Terapia Manual y Ejercicio Terapéutico que he realizado durante estos últimos años. Además de esto, para que este sistema “fluya” con los pacientes hay que obligarse a trabajar mucho las habilidades de comunicación y tener muy claras las ciencias básicas como la anatomía, la fisiopatología o la neurobiología del dolor para poder razonar en base a un conocimiento sólido. Todo esto tiene cabida en el sistema de clasificación expuesto aquí…

PD3: Este artículo tiene un doble valor (por lo menos para mí) ya que lo he realizado durante mis vacaciones de verano y me ha servido para estructurar mi conocimiento del tema (quitándome tiempo para hacer otras cosas que se suelen hacer en vacaciones). Todavía me queda mucho que aplicar, modificar y aprender con mis pacientes.

PD4: Si no te han gustado los contenidos de esta entrada, no te gusto yo o no quieres darme feedback por redes sociales, no compartas esta entrada. Pero si has llegado hasta aquí y encima te ha gustado…¡me alegro!

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

 

BIBLIOGRAFÍA:

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Delitto A, George S, van Dillen L. Low Back Pain. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(4):A1-A57

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Schäfer A, Hall T, Müller G. Outcomes differ between subgroups of patients with low back and leg pain following neural manual therapy: a prospective cohort study. Eur Spine J (2011) 20:482–490

el Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CL, Lycklama à Nijeholt GJ, et al. Magnetic resonance imaging in follow-up assessment of sciatica. N Engl J Med 2013; 368: 999-1007.

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Waddell G. Biopsychosocial analysis of low back pain. Baillieres Clin Rheumatol 1992;6:523–57.

Butler DS, Moseley GL. Explain Pain, 2nd Edition. 2013. Noigroup Publications; Adelaide, pp. 133

Moseley L. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain 2003;4:184–9.

Historia detectivesca sobre razonamiento clínico

Últimamente se habla mucho de razonamiento clínico en fisioterapia. Empiezan a ofertarse cursos de razonamiento clínico y se habla de ello en algunas universidades. Esto no es nuevo, incluso desde antes que Mark Jones publicara “Clinical reasoning process in maipulative therapy” (1994) ya estaba en marcha el concepto del “muro de ladrillos semipermeable” de Geoff Maitland. Y mucho antes de esto, el método hipotético-deductivo siempre ha sido uno de los pilares fundamentales de la ciencia, una herramienta imprescindible.

Personalmente opino que el razonamiento clínico es algo indispensable para desarrollar una práctica clínica eficiente, más aún si tenemos en cuenta que ahora el fisioterapeuta puede emitir diagnósticos dentro de su campo de actuación, es decir, diagnósticos fisioterápicos. Pero ojo, ni el razonamiento clínico ni la ciencia son dogmas, sino todo lo contrario, son herramientas. La ciencia no nos dice nada, no nos impone ninguna verdad, tan solo nos ayuda a acercarnos más a la verdad y a que la incertidumbre, la duda razonable, gane terreno a la explicación supersticiosa. No voy a adentrarme mucho más en esta materia, la ciencia nos ayuda a reconocer que hay cosas que a día de hoy no podemos explicar y que no por ello sea necesario inventar una explicación retorcida o falaz para estar contentos con nosotros mismos. Principalmente porque una vez puesta a prueba sería refutada y, esto, suele doler.

Pero, volviendo a la madre del cordero, ¿qué es el razonamiento clínico? ¿Cómo podríamos explicar este continuo ir y venir de hipótesis de modo que lo pudiera entender cualquier persona? Muy sencillo, Laura Finucane en la cuarta edición del “Neuromusculoskeletal examination and assessment”  (Petty, 2011) da un ejemplo práctico de razonamiento clínico (RC) trasladado a un trasfondo más… detectivesco.

Imaginemos que ha ocurrido un asesinato, ha muerto un hombre. Los detectives comienzan a recopilar información. El primer dato que tienen en cuenta es que por estadística su esposa es la principal sospechosa del asesinato. Cuando la interrogan descubren que esta no tiene ninguna coartada y, por si fuera poco, había discutido con su marido. Estos tres datos le bastarían a un detective inexperto para considerar que la esposa es la culpable del crimen. Una vez este detective se formula la hipótesis de que la mujer es la asesina de su marido, va a continuar con su investigación buscando información que apoye su hipótesis y, al mismo tiempo, va a ignorar o pasar por alto cualquier dato que invalidara su culpabilidad. Dicho de otro modo, el detective cree que la mujer es la asesina y está buscando pruebas que apoyen esta creencia. La consecuencia de esto es que esa mujer sea erróneamente condenada por asesinato. Pero también hay en la investigación un detective con más experiencia, alguien con una mentalidad más abierta que toma en consideración los datos de la discusión y la ausencia de coartada considerándolos sospechosos y siguiendo esta línea de investigación, pero no ciñendose a ella. No considera que únicamente dos hallazgos sean suficientes como para catalogar a la mujer como culpable, pero tampoco los desprecia. Este detective va a explorar todas las posibilidades, por inverosímiles que parezcan. Cada pista debe ser seguida, cada ángulo debe ser cubierto, y antes de poder probar la culpabilidad o, igualmente importante, negar esa culpabilidad de cada uno de los sospechosos se debe recopilar una ingente cantidad de pruebas. Este detective debe de asumir que todos son culpables hasta que no se ha demostrado su inocencia (algo que va en contra de nuestro código penal y de los derechos fundamentales de las personas, pero esto es un mero ejemplo, un símil, de cómo funciona el RC en la clínica).

Pero alto. Una hipótesis puede ser: “el marido ha sido asesinado por un extraterrestre montado en un unicornio lampiño”. Como hipótesis es válida, pero a poco que se busquen pruebas quedaría descartada. ¿Los unicornios existen? ¿Y los extraterrestres? Si la respuesta es no, y debemos de estar seguros de ello, entonces esta hipótesis se desinfla por completo. Si por el contrario la respuesta es sí se deberán seguir buscando más datos, más pruebas, en esa línea de investigación pero sin cerrar otras.

Prosigamos.

Si comparamos esta situación con una situación clínica en la que un paciente presenta un dolor de rodilla, el fisioterapeuta va a necesitar recopilar toda la información que pueda para dejar claro que el dolor de rodilla no viene ni de la cadera ni de la columna lumbar o que no se trata de un problema muscular o algo que tenga su origen en las articulaciones de la rodilla. En este caso el “clínico” explora concienzudamente todas las estructuras que podrían producir dolor en la rodilla y solo las abandona cuando se ha cerciorado de que no son la fuente del problema.

Pero, como dice Rafael Ugarte en twitter (@RafaelUgarte) “No podemos esperar que una estructura sea responsable del dolor así como no podemos esperar que un solo hombre juegue un partido de fútbol”. Debemos ser conscientes de la existencia de una opacidad causal en un determinado cuadro clínico y que buscar a un único asesino nos puede llevar a la frustración. ¿Y si tiene cómplices?. Todo es mucho más complejo que localizar una fuente como única hipótesis implicada en el crimen porque, según cada paciente, hay problemas más simples o más complejos. Existen mecanismos. Esto nos lo hizo comprender muy bien el señor Gifford con su Modelo de Organismo Maduro hace algunos años. Pero sí, debemos considerar que encontrar al posible asesino “nociceptivo” nos puede llevar a conocer más profundamente cómo responde un determinado caso ante nuestras sospechas, teniendo en consideración otras. Seguiremos investigando…

Salvador Santacruz Zaragozá

Fisioterapeuta

Director en “Fisioterapia Salva Santacruz”, C/ Sant Bertomeu 1, Almussafes (Valencia)

Historias de sufrimiento de un hombro congelado

Varón de 38 años de edad que se presenta en consulta refiriendo un severo dolor en su hombro derecho (1) de varios meses de evolución. El paciente muestra un elevado grado de ansiedad ya que su dolor y limitación funcional le incapacita completamente su actividad deportiva habitual y dificulta su trabajo. También refiere otras áreas sintomáticas como tensión en la parte derecha del cuello y escápula (2), zona axilar (3) y hormigueos esporádicos en su brazo hasta 4º y 5º dedo (4). Los movimientos o gestos que le reproducen su dolor (1) son principalmente elevar el brazo, alcance de objetos, coger a su hijo además de serias limitaciones para vestirse y dificultades para descansar por la noche por su dolor, que empeora al estar tumbado sobre su lado afecto. Muestra cierto grado de irritabilidad puesto que cuando los síntomas aparecen tras un gesto y el paciente guarda reposo, se quedan unos segundos hasta que desaparecen.

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Lo que más me llama la atención es, sin duda, su expresión facial ya que muestra un claro reflejo de angustia y desconcierto por ignorar la causa de su dolor. Además su expresión “a veces pienso en suicidarme de lo que me duele” me avisa de que con este paciente será necesario sentarme a hablar un ratito, solo un ratito si eso… Sigo preguntando… 8 meses de evolución, de aparición espontánea y con una progresión de empeoramiento. No episodios anteriores. Siguiente pregunta, ¿has recibido tratamiento previo?, respuesta, “he acudido al médico, a varios osteopatas y algún fisio”. Sigo preguntando sobre qué información ha recibido o que tratamientos le han aplicado…”disfunción C6-C7 que pinza el nervio y por eso duele el hombro y zona de escápula”, “que tengo una contractura en el cuello”, “que puede ser un hombro congelado”…”no sé si me sube para arriba o si me baja para abajo”, “me hicieron una ecografía y me dijeron que todo estaba bien, ¡pero quiero que alguien me cure esto ya!”.

Respecto a enfermedades presentes, el paciente tiene diabetes tipo I y muestra aparentemente un buen estado de salud general (no pérdida de peso, fiebres, etc…). Toma diazepan administrado por su médico para ver si le ayuda a descansar mejor, o a descansar, directamente.

Pensando en posibles fuentes implicadas en los síntomas de mi paciente, articulación glenohumeral, columna cervical, tejido neural…y como factores contribuyentes, aspectos psicosociales como limitación en su trabajo y afición así como varios tratamientos fracasados previos (con su diagnóstico inespecífico) y cierta desinformación en relación a su problema. Independientemente de que existan aferencias nociceptivas dominantes en el cuadro doloroso del paciente, no podemos olvidar su interacción con el sistema de procesamiento central (cómo siente, cómo percibe, cómo interpreta) y las respuestas motoras e inmunitarias que genera el cerebro ante dicha situación prolongada en el tiempo. Es decir, el paciente tiene de todo pero hay que centrarse en su principal alteración, a todos los niveles, que no es otra que el movimiento.

Pensando en mecanismos del tejido, la hipótesis de que pueda estar delante de un “hombro congelado” o como describe Jeremy Lewis (2015) “hombro congelado contracturado” cobra mayor peso que otras condiciones como una neuropatía o un problema en la columna cervical, aunque no hay que dar nada por hecho. Además, pese a su temprana edad, el hombro congelado puede producirse sin un evento precipitante como un traumatismo y, casualmente, es común en personas con diabetes por su factor de riesgo (Smith, 2012). Según la presentación clínica con dolor dominante del paciente, podríamos hipotetizar en una fase intermedia (entre I y II) con dolor y rigidez (Reeves, 1975).

A día de hoy no existe un gold estándar para el diagnóstico de “hombro congelado” pero podemos basarnos en el examen clínico, la exclusión de otras patologías más graves (luxaciones cerradas, artritis, necrosis avascular, osteosarcomas) y la presencia de radiografías glenohumerales normales. Cyriax (1993) cree necesario que además exista un patrón de restricción de la movilidad glenohumeral para atribuirlo a una posible restricción capsular. Según consenso de expertos a nivel internacional, debe coexistir una restricción tanto del movimiento activo como del pasivo en rotación externa glenohumeral y descartarse red flags que puedan evocar síntomas similares por medio de una radiografía simple (Bunker, 2009).

Pensando todo esto, el fracaso de tratamientos previos sobre la columna cervical y la marcada limitación de movimiento del hombro según los gestos descritos durante la anamnesis, la posibilidad que el hombro sea la principal fuente implicada en el problema cobra un mayor peso en mi razonamiento. Dolor presente de 5/10 EVA y hombro derecho elevado que con la sobrecorección (descenso manual) provoca síntomas en la región escapular (2). Este signo puede ser relevante, por tanto, por la posible protección muscular producto de una elevada mecanosensibilidad neural. Sin embargo, durante la demostración funcional (elevar el brazo) no se consigue hacer una diferenciación estructural mediante movimientos sensibilizantes cervicales en relación al síntoma (1). Seguimos con el hombro, donde los movimientos activos reproducen síntomas (1) a los 45º de flexión y abducción glenohumeral. De momento, no se puede descartar que el hombro sea la principal fuente implicada en el problema del paciente.

Puesto que el paciente presentaba signos neurológicos en su miembro superior, decido realizar de forma ágil una exploración neurológica sin obtener respuesta positiva. Puesto que el paciente presenta una severa limitación en los movimientos de hombro, decido no hacer a priori evaluación neurodinámica aún habiendo observado signos relevantes en la sobrecorreción postural. Respecto a los movimientos pasivos fisiológicos, el paciente muestra una severa restricción a la rotación externa GH y moderada a la abducción. El accesorio AP sobre GH también evoca síntomas (1) con grados de movilización dentro de la resistencia.

Sigo pensando que a este paciente no se le ha realizado ninguna radiografía y que la inyección de corticoides podría estar indicada en caso de no haber una enfermedad como la diabetes Mellitus. Mal lo tenemos a corto plazo pues. Pero el paciente quiere saber cuál es su problema, por qué ha sido causado, cuánto tiempo va a durar, en qué le puedo ayudar y qué se puede esperar de mis tratamientos. Es cierto que la evolución natural se ha descrito entre 12 hasta 42 meses de media (Neviaser, 1987) y que, por tanto, el pronóstico de recuperación espontánea es bueno. Pero cuidado con asumir esta verdad porque también se han descrito casos que duran hasta los 11 años…

Puesto que veo difícil que pueda ayudar algo a mi paciente y que me faltan pruebas que me ayuden a descartar otras patologías (el paciente está empeorando), decido derivar al médico para que considere una nueva valoración. Si tenemos claras más cosas, con mayor seguridad podré comunicar al paciente que mejorará (evolución natural) y que la fisioterapia le podrá ayudar en su problema mediante movilizaciones o ejercicios de activación neuromuscular para intentar acelerar el proceso de recuperación.

Mientras tanto no te curaré pero, en medida de lo posible, evitaré que sigas con tu sufrimiento. Tengamos calma. Pensemos. Hablemos e intentemos comprender qué es lo que te ocurre.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

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Smith CD, White WJ, Bunker TD. The associations of frozen shoulder in patients requiring arthroscopic release. Shoulder & Elb 2012;4:87-9.

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Neviaser RJ, Neviaser TJ. The frozen shoulder. Diagnosis and management. Clin Orthop Relat Res 1987:59-64.

Miedo a salir del lado oscuro

Esta entrada surge a raíz de mis reflexiones tras el seminario “Dolor crónico: neurociencia y biopsicosocialismo frente al Lado Oscuro” que impartió el profesor Rafael Torres el pasado sábado en la Facultad de Fisioterapia de la UV organizado por ICOFCV. Todos nos dimos cuenta que en mayor o menor medida…el Lado Oscuro está por todas partes.

El Lado Oscuro de la Fuerza es un camino que puede aportar facultades y dones que muchos no dudan en calificar de …antinaturales.(Palpatine)

Por si alguien no lo sabía (como yo mismo), el Lado Oscuro es el camino más fácil para adentrarse en los poderes de la Fuerza. Esto, además, genera una fuerte idea de poder y de dominio, lo que le hace extremadamente tentador de cara a todos los “sensibles a la Fuerza”. Cuando cualquier profesional sanitario se deja llevar por sus intereses, sus pretensiones de crecimiento económico, su ambición, su falta de ética profesional o su miedo al cambio se considera inmerso en el Lado Oscuro, situación de la que pocos llegan a salir, pues es una senda difícil de abandonar por lo atractivo de su uso. En estos casos, el paciente nunca es y será el punto central en la toma de decisiones clínicas sino las pretensiones e intereses del propio sanitario. Sí, suena muy mal pero es la cruda realidad a día de hoy…

La falacia es un argumento común que usan los inmersos en el Lado Oscuro. Algunas falacias se cometen intencionadamente para persuadir o manipular a los demás, mientras que otras se cometen sin intención debido a la ignorancia del que las comete. Esto es lo más común porque la mayoría de nosotros solemos querer pensar que tenemos mucho conocimiento aprendido y no asumimos lo poco que sabemos en realidad o lo mucho que nos queda por conocer. Incluso el más experto se hace inconsciente y genera su “verdad” fruto del acomodamiento egocéntrico. En ocasiones las falacias pueden ser muy sutiles y persuasivas, por lo que se debe poner mucha atención para detectarlas. El engaño es fácil si consideramos el principio de autoridad tan frecuente hacia alumnos y pacientes. La Fuerza en estos casos puede desencadenar daño y degradación con efectos devastadores.

Ahora veamos esto…

Modelo-miedo-evitacion

El dolor es una experiencia consciente de cada persona. La memoria interviene en el proceso de aprendizaje de cada sujeto y esto nos puede ayudar a entender lo que puede estar ocurriendo en la experiencia dolorosa de cada paciente. Tener miedo o no querer entender lo que le ocurre a cada paciente a nivel biológico, psicológico y social es la característica principal de alguien que está inmerso en el Lado Oscuro. Las falacias harán que el sanitario se encuentre cómodo y con la conciencia tranquila para seguir dejándose llevar por el poder de la Fuerza. La prolongación del sufrimiento y búsqueda de la causa del dolor ya solo será culpa de cada paciente, la Fuerza hará lo que tenga que hacer para tapar los ojos al terapeuta dentro de su resistencia al cambio y colaborar al círculo vicioso del dolor crónico (en algunos muchos casos). La Fuerza impedirá que el paciente tome las riendas, ninguneará su autoeficacia y generará total dependencia al terapeuta. El paciente no tendrá la oportunidad de curarse si se deja llevar por este terrible poder y seguirá con su problema durante toda su vida. Sí, la Fuerza puede favorecer la epidemia del dolor crónico en los pacientes.

¿Anamnesis?…¿para qué?, mientras tengamos un modelo favorito en nuestro abordaje terapéutico no hace falta conocer bien qué ocurre en la experiencia de cada paciente. Con cuatro cosas que nos cuente sobre sus signos o síntomas será suficiente para nuestra justificación…

Pero claro está, yo hago Razonamiento Clínico en mi consulta. ¿Cómo me voy a equivocar?…esto está de moda. Si haces Razonamiento Clínico (o lo que crees que es el RC) ya eres mejor fisio…o por lo menos suena mejor. Es una pena y suerte al mismo tiempo que algo que lleva tantos años practicándose en fisioterapia a nivel internacional (Maitland, Jones, Grieve, etc…) sea ahora una moda en nuestro país. Bien, ¿pero sobre qué razonamos?, teorías varias como tensiones a distancia por un sistema de fascias que se conectan entre sí, sobre unos huesos del cráneo que se mueven, sobre un piramidal contracturado causa de todo dolor en la nalga, sobre una cadena ascendente que provoca un dolor de cabeza por un mal apoyo del pie, por un líquido cefalorraquídeo que no fluye bien, por un sistema de clasificación sin plausibilidad, por las insuficientes reglas de predicción clínica, por una técnica revolucionaria que todo lo cura, por un canal energético obstruido, por una vértebra que está fuera del sitio, por un tendón hipoecogénico que hay que churrascar, por un movimiento que cambia los síntomas del paciente o, a un nivel falaz de infinita superioridad, las emociones que causan la enfermedad…¿en qué fuente de conocimiento justificamos nuestro razonamiento?, ¿estamos en el Lado Oscuro?, ¿razonamos en base a teorías aceptadas por la ciencia actual (estudios de calidad) o por nuestra ignorante comodidad fruto del poder de la Fuerza?.

En lugar de aceptar como la verdad aquellas falacias difícilmente identificables por mi falta de conocimiento que profesores de Universidad me contaban diariamente (dejados llevar por la Fuerza), algo me decía en mi cabeza “Jesús, no creas lo que te está diciendo este tío que acabarás mal, muy mal”. Quizás porque ya me habían pegado varias patadas en el culo a lo largo de mi vida era consciente de que ya estaba lo suficientemente degradado y no me quería degradar más. Ha llegado el punto en que tampoco quiero opinar demasiado sobre las falacias y creencias de otros porque no quiero enfermar ya que tengo una familia que me quiere. Pensaré conscientemente en las mías propias que las hay…y mucho. Este es el razonamiento que puede hacerte evolucionar, ser consciente de tus propias falacias para evitarlas y huir del lado oscuro (siempre presente). Prefiero seguir mi camino y dejar en paz a aquél que vive feliz en el Lado Oscuro. Claro está que quien se ha montado bien el chiringuito y está ganando dinero gracias a ello, difícilmente se le va a hacer salir de ahí…el poder de la Fuerza impedirá cualquier tipo de autopensamiento crítico. La cómoda y beneficiosa razón siempre será la misma.

Pero el poder de la Fuerza es muy sabio. Si hay escepticismo sobre algo que practicas con tus pacientes…¡publica un artículo que muestre su eficacia!. Claro, un poco de pasta por aquí o por allá, se manipulan los resultados del estudio y, ¡uhalá!, se ha convertido en ciencia lo que todo el mundo está poniendo en tela de juicio. Existe mucha investigación, cada vez más, pero hay que pensar en cuál es la justificación a tanta investigación y la calidad metodológica de ésta. De todo lo que se publica, como todo, habrá que tener en cuenta solo una parte y no cualquier publicación…debemos ser exigentes y no creer todo lo que se dice en las conclusiones de un estudio.

Pensemos en el posible peregrinaje terapéutico de un paciente que entra a nuestra consulta, de sus numerosos diagnósticos erróneos y la información nociva que éste haya podido recibir (teorías del Lado Oscuro). Luego pensemos en lo que pensamos (metacognición) y de si estamos atribuyendo nuestro diagnóstico o teoría (falaz) favorita a los signos y síntomas que describe cada paciente. Pero, sobre todo, ¿podemos responder las siguientes preguntas a nuestro paciente?:

  • ¿Por qué tengo este dolor?
  • ¿Qué problema tengo?
  • ¿Puede hacer algo por mí?
  • ¿Cuál es mi pronóstico?
  • ¿Existen otros profesionales que me puedan ayudar?

Seamos responsables, estudiemos mucha anatomía, fisiología y patología para ser capaces de identificar claramente un patrón clínico concreto. Huyamos de las técnicas como principal herramienta de trabajo. Aprendamos del conocimiento que nos aporta la ciencia más actualizada y de calidad. Centrémonos en nuestros pacientes. Huyamos del poder de la Fuerza. Seamos profesionales. Consideremos el buen trabajo que puedan hacer otros profesionales por el bien de nuestro paciente. Seamos honestos. Seamos conscientes de nuestras limitaciones, presentes tanto en los noveles como en los más experimentados (quizás experimentados ciegamente desde el Lado Oscuro).

El miedo a salir del Lado Oscuro es la principal barrera en la recuperación de un paciente.

¡Ánimo!, ¿hacemos un esfuerzo en salir del Lado Oscuro?

Jesús Rubio

Fisioterapeuta en constante lucha interna

Cuando nuestro razonamiento clínico no “encaja”

La pasada semana inicié mi formación en el Concepto Maitland de Fisioterapia manual neuro-músculo-esquelética. La verdad es que no hay nada mejor para un alumno apasionado como recibir información de calidad y bien constrastada por parte de un docente todavía más apasionado por su profesión como es Stefan Schiller. Es un máquina…incansable.

Ahora bien, solo en un seminario ya me he dado cuenta de la importancia que se le da en esta formación (fisioterapia…vamos) a todo el proceso previo que debe existir antes de poner la mano encima a nadie. Al fin y al cabo la terapia manual todavía no se comprende bien dentro de la profesión (y fuera se entiende por cualquier cosa…ojo). La terapia manual (TM) no es mirar a un paciente nada más entrar por la puerta y establecer una serie de hipótesis (preconcebidas por una determinada “deformación”) en base a cómo camina o apoya el pie, la TM no es hacer 2 o 3 preguntitas a un paciente y pensar que ya es suficiente para “meterle mano” por mera intuición, la TM no es un conjunto de técnicas, la TM es una parte de la fisioterapia…por ello, debemos primero aprender a ser fisioterapeutas. Lo que a muchos pacientes digo, “hasta mi hijo de 2 añitos puede hacer terapia manual”.

De este primer seminario destaco un concepto sencillamente brillante, el muro semipermeable de ladrillos (“brick wall”). Si bien la expresión “razonamiento clínico” se empezó a utilizar en fisioterapia a principios de la década de los 80, Maitland empleó bastante antes el modelo conceptual del muro de ladrillos. El razonamiento clínico (RC) se realiza correctamente cuando el fisioterapeuta compara y contrasta la información clínica obtenida durante su examen subjetivo y objetivo (incluyendo la exploración, el tratamiento y la revaloración) con los conocimientos teóricos existentes. Solo así se podrán formular una serie de hipótesis para poder planificar y ejecutar procesos de examen y, lo más importante, estas hipótesis deben poder ser plausibles y refutables. Una vez que el fisioterapeuta no puede refutar este tipo de hipótesis al reproducir los síntomas descritos por un paciente con una determinada prueba física, todos entendemos que se aporta evidencia clínica al problema principal por el que consulta el paciente. Este hecho es fundamental para considerar que estamos dentro de la práctica basada en evidencias.

brick wall

Pero lo mejor de todo y, aquí es donde viene lo brillante de este concepto, es que debemos ser conscientes de que el paciente también realiza de forma simultánea su propio razonamiento clínico, también genera sus propias hipótesis. Por este motivo, no es suficiente con realizar un correcto razonamiento si el paciente se encuentra permanentemente al lado teórico del muro sin prestar atención al ver, sentir, analizar, mover…la comunicación es la herramienta que puede hacer de nexo entre el RC del fisio con el RC del paciente. Por ejemplo, si estamos ante un paciente con múltiples yellow flags, que está constantemente buscando el origen o solución de su problema, con incertidumbre respecto a su estado de salud, confundido, con mucho tiempo arrastrando su problema…¿pensáis que tendrán relevancia las pruebas que realicemos si no hay una buena comunicación?, ¿obtendremos unos resultados fiables ante dichas pruebas?, ¿el paciente tiene realmente una buena percepción de su esquema corporal en el momento de la consulta?. Hay que comprender en qué lado del muro se encuentra el paciente y, si no es capaz de procesar toda la información en ambas direcciones del muro, debemos ayudarle. Este es el compromiso con el paciente como punto central de nuestra intervención.

Desde tu punto vista, ¿cuál es el principal problema por el que acudes a mi consulta?

Un diagnóstico fisiopatológico o estructural nos podrá hacer pensar en un comportamiento concreto de los síntomas según lo que podemos leer en un libro o en un artículo (es decir, ponernos al lado teórico del muro). Sin embargo, es más razonable pensar también en qué lado se encuentra el paciente cuando nos describe sus síntomas. Hay que evitar decir “tienes esto” y dar mucha importancia a lo que dice el paciente. Por esto la pregunta irá dirigida a obtener una respuesta enfocada desde el punto de vista de nuestro paciente sin dar nada por hecho y sin que el ego producto de tanto conocimiento nos inunde la cabeza con supuestos erróneos.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

Anamnesis, relevancia e hipótesis (Fight Club I)

Siguiendo con la filosofía que caracteriza cada jornada clínica organizada por Fisioterapia Sin Red (“nadie sabe más que todos juntos”), hoy día 31 de Enero de 2015 hemos comenzado con el nuevo formato de Fight Club (para quien quiera saber en qué consiste, ver aquí). Antes de profundizar en los aspectos abordados a nivel general durante la jornada, quería agradecer a nuestro “dinamizador” Vicente Lloret (@villovi_fisio) su apasionada entrega por la Fisioterapia y, sobretodo, a todos los asistentes de Valencia y las distintas sedes de toda España que han expuesto sus conocimientos para un bien común.

He insistido mucho en este blog sobre la importancia del razonamiento clínico en Fisioterapia y, cuando digo Fisioterapia, me refiero al pensamiento a la hora de tomar decisiones clínicas, sin más. La anamnesis es el primer punto que debemos tener claro durante el proceso de recogida de información y aquí es donde el lector podría pensar “yo la tengo muy clara, tengo una hoja muy detallada donde pregunto punto por punto” o quizás “yo dejo que el paciente haga su narración, apunto lo que me parece relevante y le pregunto lo que considere para ampliar información”. Muy bien, supongo que si se piensa esto es porque se tiene claro por qué se pregunta cada pregunta y no solo para rellenar un papel, ¿verdad?. Está claro que para poder razonar con la información que recopilamos durante la entrevista con nuestro paciente debemos SABER para qué hacemos cada pregunta y qué nos aporta su respuesta a nivel clínico. Como bien dice nuestro compañero Luis Torija (@luistorija) “nuestra responsabilidad es la capacidad de dar respuestas”. Una anécdota que personalmente me ha hecho mucha gracia es cuando Borja Tronchoni (@fisioborja) comentó “¡vaya!, ya llevamos hablando 1 año de la anamnesis y todavía no la tenemos clara”…cuánta razón. Este ha sido el objetivo del Fight Club I (Fight Club “Reloaded” para los más frikis, me recuerda a uno de los cambios de era del grupo Metallica).

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Gran grupo el de Valencia, poco a poco les voy cogiendo mucho cariño (menos a Vicente que es un “toca pelotas”)

“Never ever assume anything” (no des jamás nada por hecho) deberá ser nuestro primer principio porque cada pregunta de nuestra entrevista se debe llevar a cabo de forma consciente, con un objetivo (para qué se pregunta), un mínimo común debe estar presente en todo buen clínico: tener la mente abierta y flexible para recibir la información que nos proporcione el paciente, desarrollar habilidades para el análisis de la información y saber recopilar la información de forma disciplinada, metódica y lógica. Nuestras habilidades comunicativas tendrán un papel crucial durante todo este proceso. Acabando con mi característico rollo a lo tipo “Perez Reverte”, me voy a coger de la mano de mis queridos Mark Jones y Louis Gifford para intentar profundizar en el proceso de análisis de información (véase también el sistema de doble procesamiento S1 y S2 de la  anterior entrada) que debe conllevar la anamnesis a la hora de poder confeccionar diferentes categorías de hipótesis (a priori). Bien, ¿para qué hacemos cada pregunta?, para esto mismo, para poder formular nuestras “propias” hipótesis. Por esto, porque serán hipótesis basadas en nuestros conocimientos teóricos, creencias o preferencias “diagnósticas”, todas las hipótesis que podamos formularnos deberán poder ser rechazadas (no dar jamás nada por hecho). La clave de este proceso analítico de la información recopilada durante la anamnesis será el desarrollo y evaluación de las hipótesis generadas, atendiendo a las siguientes 7 categorías (Jones, 1989):

(1) Mecanismos patobiológicos:

  • procesos patobiológicos en el tejido ( inflamación, metaplásticos )
  • estadio de curación del tejido
  • mecanismos de dolor neurofisiológicos ( nociceptivo, neurogénico, central, inflamatorio… )

(2) Fuentes de los síntomas: Aquéllas estructuras o el tejido diana que es responsable de los síntomas ( disfunciones del movimiento ):

  • Articulación ( peri-, intraarticular)
  • Músculo / partes blandas
  • neurodinamica (central, periférico)
  • visceral
  • vascular, etc.

(3) Factores contribuyentes / factores predisponentes: Se refieren a aquellos factores relacionados con la aparición o la manutención del problema, como por ejemplo:

  • Factores físicos / corporales
  • Factores biomecánicos
  • Factores psíquicos ( emociones, comprensión, creencias del paciente, etc )
  • Comportamiento ante la enfermedad
  • Factores sociales ( factores socio-económicos, área de trabajo etc. )

(4) Disfunción ( Grado de discapacidad )

  • Limitaciones a nivel de función corporal y estructura corporal, de la actividad y participación

(5) Medidas de cuidado y contraindicaciones para la valoración funcional (P/E) y el tratamiento (Rx)

Las hipótesis permiten hacer afirmaciones acerca de qué cantidad ( qué tests, cuántos y con cuánta carga ) de la valoración funcional y tratamiento (dosificación) es impensable y si para el tratamiento está indicada la Terapia Manual u otras intervenciones fisioterápicas. Las indicaciones para medidas de cuidado y contraindicaciones se determinan por:

  • Severidad del problema e irritabilidad del problema
  • Progresión, estadio del problema, estabilidad del problema
  • Estado de salud general
  • Preguntas especiales relacionadas a patologías importantes

(6) Tratamiento general/Management

Hipótesis sobre los factores que contribuyen al estado de salud general del paciente. Se toman medidas y técnicas fisioterápicas apropiadas y específicas teniendo en cuenta los objetivos a corto y largo plazo, los paradigmas del movimiento, las medidas de cuidado y la personalidad.

(7) Pronóstico

Hipótesis sobre las previsiones en cuanto a curación y recuperación de la funcionalidad. Entre otros pueden dar indicaciones:

  • presentación mecánica frente a inflamatoria
  • irritabilidad del problema
  • dimensión del trauma / discapacidad
  • duración de la Hx y progresión del problema
  • problemas anteriores
  • problema de un componente / problema de múltiples componentes
  • proceso unidimensional / proceso multidimensional
  • expectativas del paciente
  • personalidad y estilo de vida del paciente
  • aspectos cognitivos, afectivos, socio-culturales, procesos de aprendizaje, comportamiento del movimiento del paciente.

A falta de las habilidades comunicativas de cada uno de nosotros para mantener una entrevista más o menos fluida, más o menos cerrada con cada paciente, la anamnesis nos deberá ayudar a plantearnos las siguientes preguntas:

  • ¿Comprendemos el problema desde el punto de vista del paciente? ¿qué expectativas u objetivos tiene?
  • ¿Podemos planificar de una forma segura y dosificada nuestra exploración física?, ¿hemos considerado todas las posibles contraindicaciones o precauciones a tener en cuenta con el paciente?
  • ¿Qué hipótesis queremos rechazar durante nuestra exploración posterior?
  • ¿Tenemos medidas o parámetros de referencia para poder revalorar a posteriori?

Haciendo mi clásico inciso en este punto, nuestra experiencia subjetiva nos puede llevar del mismo modo a, como define Kahneman, nuestra “facilidad cognitiva”. Debemos ser cautelosos en la aprobación de nuestras propias hipótesis por el fenómeno del “priming” ya que nuestras intuiciones e impulsos rápidos basados en estas experiencias de “nuestro yo” siempre están presentes de una forma inconsciente.

“La experiencia de familiaridad tiene la cualidad simple, pero poderosa, de ser algo pasado que parece indicar que es un reflejo directo de una experiencia anterior”

(Whittlesea y Jacoby, 1990)

Esta cualidad de algo pasado, de una semiología que nos refleja una experiencia previa evocada por nuestro pensamiento de una forma intuitiva y automatizada, es planteada como una ilusión cognitiva basada en nuestra memoria a corto plazo (el paciente que ví la semana pasada, el patrón que estudié en el curso del fin de semana anterior, el artículo que leí ayer por la noche, etc…). Este hecho, el de reconocer por familiaridad diferentes patrones clínicos, no dejará de poder ser en realidad una mera ilusión provocada por nuestra predisposición y facilidad cognitiva que, casualmente en los momentos de mayor simpatía o confianza con un paciente, puede incrementarse de manera exponencial. ¿Cómo podemos saber entonces que una afirmación o hipótesis es verdadera?, si está fuertemente vinculada por la lógica o la asociación a otras creencias o preferencias que mantenemos, o proviene de una fuente en la que confiamos y nos gusta…¿a quién no le gusta aceptar sus propias ideas como buenas?…todo esto es facilidad cognitiva, a veces válida pero, a veces muy peligrosa…determinados procesos patológicos de gravedad pueden comportarse a veces como procesos mecánicos…

Debemos ser conscientes de nuestra facilidad cognitiva al realizar la anamnesis ya que nos sumergimos en una realidad clínica llena de incertidumbre, donde los acontecimientos recientes y el contexto actual (vengo al fisio a que me trate mi dolor) tienen el máximo peso en el momento de optar por una interpretación de unos hechos que nos lleven a tomar una decisión u otra como, por ejemplo, optar por derivar o no derivar a un paciente o negar un tratamiento debido a la presencia de numerosas contraindicaciones. Las operaciones de la memoria asociativa (S1) contribuyen generalmente a confirmar o aceptar una hipótesis. El ser humano tiende a buscar datos que puedan ser compatibles con sus propias creencias, siempre. Este sesgo confirmatorio del Sistema 1 (irracional, intuitivo, automático) favorece la aceptación acrítica de sugerencias y la exageración de la probabilidad de acontecimientos ciertamente improbables. Por este motivo, todas nuestras hipótesis deben poder ser rechazadas, haciéndo que nuestra lógica y racionalidad favorezca nuestro pensamiento crítico, menos cruel y peligroso con el paciente.

Dicho todo esto y sin decir nada, describiré cada una de las partes desarrolladas en común para sistematizar el proceso de anamnesis así como las conclusiones, preguntas o reflexiones planteadas en cada punto por cada uno de los asistentes.

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Esto para quien dude de la utilidad que tienen los post-its

ANAMNESIS

Posterior a la toma de datos personales (edad, género, aficiones o actividad física habitual como datos más relevantes)

(1) PROBLEMA PRINCIPAL Y OBJETIVOS/EXPECTATIVAS DEL PACIENTE

  • Desde el punto de vista del paciente y en el momento de la consulta. Con sus propias palabras
  • Tener en cuenta su objetivo principal, sus expectativas y cómo afecta el problema a su vida diaria

(2) MAPA CORPORAL

  • Señalar sobre el mapa corporal cada área sintomática de forma numérica y por orden de relevancia
  • Junto con el número, describir tipo de síntoma (dolor, hormigueo, inestabilidad, etc.)
  • Describir si es contínuo (procesos infecciosos, inflamatorios, tumorales) o constante-variable / intemitente (mecánico)
  • Percepción subjetiva profunda (estructuras profundas) o superficial (dolor disestésico, quemazón, neurógeno)
  • Establecer relación o no entre distintas áreas sintomáticas (por ejemplo, cuando aumenta 1 aparece 2)
  • Si incrementa al toser o estornudar, pérdida de fuerza, hipoestesia en silla de montar (red flags)
  • Presencia de cicatrices
  • Intensidad del dolor (escala EVA)…algunos también la incluyen en la sección “comportamiento 24 horas”

En este punto deberemos considerar los primeros indicativos de posible presencia de red flags puesto que podemos tener información suficiente que, en combinación, nos pueda hacer sospechar (aún tempranamente). Para ello, existen numerosas guías clínicas que nos puedan servir de soporte teórico así como la propia experiencia del clínico. Existen muchos más indicativos además de aquello de “sujeto mayor de 50 años con pérdida inexplicada de peso” o “adulto con dolor de cabeza que nunca había sufrido anteriormente”…

  • Para información sobre red flags recopilada en el área de socio de Fisioterapia Sin Red (solo para socios) ver aquí
  • Guía clínica para dolor lumbar (Delitto A, 2012), descargar 2012-Guidelines-LowBackPain

red flags

red flags 2
Red flags para dolor lumbar (Extarído de Delitto, 2012. “Guía clínica para dolor lumbar”)

(3) COMPORTAMIENTO 24 HORAS

  • Valorar si el problema del paciente es severo (tiene que interrumpir actividad por el dolor) o irritable (el dolor permanece un tiempo una vez aparece)
  • Comportamiento de los síntomas durante el descanso (cuesta dormir, despierta durante). Es un dolor que se relaciona con la postura o el apoyo sobre el lado afecto
  • ¿Dolor nocturno? (constante, que no cambia con ninguna posición)…indicativo de proceso inflamatorio o neoplásico
  • ¿Cuando aparece el dolor? ¿¿cuánto tiempo tarda en aparecer el dolor?
  • ¿Cuál es la intensidad de los síntomas cuando aparecen?, el paciente puede continuar con el dolor o tiene que interrumpir la actividad? (esto nos orienta sobre la severidad del problema)
  • ¿Cuánto perduran los síntomas una vez aparecen? (esto nos indica la irritabilidad del problema para planificar y dosificar nuestra posible intervención posterior)
  • ¿Hay alguna posición o postura que alivie los síntomas? ¿hay algún gesto que los agrave? (esto nos puede orientar sobre un origen mecánico del problema y también para planificar nuestra exploración, tratamiento y manejo)
  • Momento del día mejor/peor: mañana, mediodía, tarde, noche, 24 horas (constante, contínuo)
  • Si cuesta dormir por la noche: importante diferenciar si es por dolor nocturno en sí mismo (constante) o por dolor asociado a posturas mantenidas u otros procesos (ansiedad por ejemplo). Preguntar cuántas horas descansa normalmente, si el dolor influye en ello o es que anterirmente ya no descansaba bien

(4) HISTORIA PREVIA

El objetivo de esta parte de la anamnesis será valorar el estadio (agudo o crónico) en relación a los mecanismos patobiológicos y la estabilidad del problema así como su evolución para que nos pueda orientar en un posible pronóstico (hipótesis a priori). También será muy importante evaluar si existe relación entre la forma de comienzo y el desarrollo del problema así como el grado de discapacidad o la intensidad de los síntomas (red flags).

  • Comienzo traumático (mecanismo lesional) o insidioso
  • Tiempo de evolución (problema mantenido, variable, empeorando, mejorando…)
  • Categorias de uso (nuevo, sobreuso, mal uso, abuso, falta de uso)
  • Episodios anteriores (factores desencadenantes)
  • Factores predisponentes como aspectos psicosociales, práctica deportiva, genética, etc
  • Desarrollo de los síntomas (qué síntomas aparecieron primero si es que hay más de un síntoma en el mapa corporal)

(5) PREGUNTAS ESPECIALES

El objetivo será extraer información sobre la naturaleza del problema y detectar medidas de cuidado o contraindicaciones atendiendo a los siguientes puntos:

  • Enfermedad o patología diagnosticada previamente (HTA, cardiopatía, diabetes tipo II, osteoporosis, artritis reumática, etc.)
  • Pérdida o “ganancia” de peso involuntaria (red flags)
  • Historia previa de cáncer
  • Fiebre (¿pensaís que sería conveniente realizar un tratamiento?)
  • Medicación para el problema actual: analgésicos, antiinflamatorios, opiáceos, antiepilépticos (¿sería conveniente saber un poco de farmacología verdad?)
  • Medicación general: el uso “crónico” de corticoesteroides, anticoagulantes u otras drogas nos puede hacer pensar en medidas de cuidado y contraindicaciones.
  • Síntomas neurológicos negativos (red flags)
  • Pruebas complementarias (red flags, yellow flags, ¿relación de hallazgos con síntomas?, precauciones y contraindicaciones)

CONCLUSIONES (las mías)

  1. Fundamental el desarrollo de habilidades comunicativas con el paciente. Debemos tener el “arte” de dar respuestas a nuestras preguntas.
  2. Debemos saber qué información queremos obtener con cada pregunta, no preguntar por preguntar (¿parece obvio verdad?
  3. En mi opinión personal (si alguien no está de acuerdo que me lo discuta), el disponer de material de consulta hábil (a mano en la consulta) como guías clínicas o resúmenes para la detección de red flags será fundamental durante todo nuestro razonamiento y sin pretender realizar ningún diagnóstico tipo “pienso que pueda usted tener un proceso tumoral”. No nos tiene que temblar nada el pulso a la hora de derivar a un paciente ya que realizar tratamientos por, como por ejemplo, el peso que pueda tener el contexto “terapéutico” puede favorecer la evolución de cualquier condición y agravar el problema. Debería existir un “máster en red flags en Fisioterapia” antes de cargar nuestro arsenal terapéutico indiscriminadamente.
  4. Recopilar información suficiente (en combinación) para poder sospechar sobre la presencia de una red flag (persona mayor de 50 años por sí misma no vale, dolor de cabeza por sí mismo no vale)
  5. No condicionar hipótesis a nuestras creencias o preferencias diagnósticas. Mantener siempre la duda e intentar rechazarlas durante cualquier punto de nuestro razonamiento.
  6. Nunca dar nada por hecho. Punto.
Jesús Rubio OchoaJesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.

BIBLIOGRAFÍA:

Jones, M. (1989).”Clinical Reasoning in Manipulative Therapy” Australian Journal of Physiotherapy 35:122.

Kahneman, D. Pensar rápido, pensar despacio. Barcelona: Debate, 5ª ed. 2011.

Whittlesea B, Jacoby L. Illusions of inmediate memory: evidence of an attributional basis for feelings of familiarity and perceptual quality. Journal of memory and language. 1990;29:716-732.

Delitto A, George SZ, van Dillen L, Whitman JM. “Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association”. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):1-57.

Entendiendo nuestras propias complejidades: la metacognición y el razonamiento clínico

Como hemos comentado en entradas anteriores, existe una “nueva” tendencia a comprender al ser humano como un sistema complejo. Hemos señalado la importancia que tiene el razonamiento clínico dentro del análisis de la compleja realidad de este sistema (o de la que nosotros creemos ver) pero, ¿nos hemos planteado el comprender la compleja realidad que se esconde detrás de nuestros propios pensamientos?, ¿sabemos qué significa realmente el razonamiento en sí mismo?. El razonamiento clínico (RC) lo asociamos normalmente con el diagnóstico diferencial, el proceso de toma de decisiones clínicas, la resolución de problemas de un paciente, etc. El razonamiento clínico es un proceso dinámico, deductivo y analítico guiado por ideas o hipótesis sometidas a un juicio constante para examinar su validez (Jones, 1989). No se trata, por tanto, de un proceso lineal ya que durante una sistematizada anamnesis, una exploración física y más tarde el tratamiento, se desarrollan varias hipótesis en las que según la información recibida se profundiza en ellas o bien se valora su refutación. ¡Todas nuestras hipótesis deben poder ser rechazadas! Sin embargo, el RC representa un complejo proceso multidimensional que implica procesos simples o no analíticos y procesos cognitivos de análisis de nuestras propias ideas (metacognición) (Bowen , 2010; Rencic, 2010). Los términos originales de estos dos procesos de pensamiento fueron descritos como Sistema 1 (S1) y Sistema 2 (S2) por los psicólogos Keith Stanovich y Richard West (2000):

  • Sistema 1: opera de manera rápida y automática, con poco o ningún esfuerzo y sin sensación de control voluntario.
  • Sistema 2: centra la atención en las actividades mentales esforzadas que lo demandan, incluidos los cálculos complejos o aritméticos. Las operaciones de S2 están amenudo asociadas a la experiencia subjetiva de actuar, elegir y concentrarse.

DOS SISTEMAS DE PENSAMIENTO

Según defensores de la teoría del doble procesamiento como Daniel Kahneman (2011), el S1 es un proceso no analítico antiguo (desde un punto de vista evolutivo) y común entre la especie animal. Este proceso (S1) es independiente del lenguaje, de la inteligencia e incluso de la memoria cognitiva. El S1 se fundamenta en la experiencia y en la capacidad para reconocer patrones dentro de ella así como de hacer asociaciones con experiencias previas similares. Sus operaciones son rápidas, inconscientes y asociadas con las emociones o los impulsos. El S1 se basa también en la heurística para interpretar la evidencia de la experiencia de una forma tácita o intuitiva (Polanyi, 1966). Sin embargo, a diferencia de los animales, el ser humano posee un poderoso cerebro donde su corteza frontal se encarga del procesamiento cognitivo que le ha llevado a su evolución y autocontrol. Esta parte correspondería a S2, encargado de mantener una linea coherente de pensamiento con un esfuerzo ocasional. Lo malo es que por naturaleza, el ser humano es vago, cómodo, evita la sobrecarga mental y conduce su pensamiento hacia la “ley del mínimo esfuerzo”. Este hecho, un sistema (S2) de autocontrol perezoso, puede frenar el proceso evolutivo de todo buen fisioterapeuta clínico (Kahneman, 2011).

El sistema analítico (S2) implica facultades mentales y cognitivas asociadas con el pensamiento algorítmico y lógico así como con sus inferencias deductivas. Cuando pensamos en nosotros mismos, nos identificamos con S2, con el yo consciente, racional, que tiene creencias, hace elecciones y decide qué pensar o hacer. Este sistema es el que toma las riendas y anula los irresponsables impulsos y asociaciones de S1, es el responsable de nuestra autocrítica y autocontrol. Los procesos analíticos requieren en la memoria un conjunto de conocimientos teóricos o prácticos independientes del contexto (al que se estén sometiendo los propios juicios clínicos del fisioterapeuta) donde el manejo de la información se producirá estructuradamente y de forma lenta. Podemos decir que S2 se corresponde con el pensamiento estadístico si lo comparamos con un programa informático que trata de objetivar resultados significativos de una prueba en base a la evidencia empírica recogida durante un estudio de investigación. ¿Por qué pueden existir diferencias entre el razonamiento científico y el razonamiento clínico en fisioterapia? porque somos vagos señores, porque no tenemos un programa en la cabeza que nos facilite la solución a nuestros problemas, debemos analizar nosotros mismos nuestros propios problemas e intentar evaluar crítica y objetivamente nuestras hipótesis. Este control del pensamiento propio, la metacognición, puede proporcionar inferencias correctivas sobre “lo que se sabe” (que podría ser incorrecto) basándose en el conocimiento de nuestros propios hechos mentales, donde nuestros sesgos o prejuicios puedan causar cualquier desequilibrio en el razonamiento (Proust, 2010).

Para apreciar la autonomía de S1 así como la distinción entre impresiones y creencias, pido al lector que observe bien la siguiente imagen donde la línea horizontal de abajo es obviamente más larga que la de arriba. Esto es lo que todos vemos y, vagamente y de forma natural como humanos que somos, creemos ver.

MullerLyerEsta imagen se llama la ilusión de Muller-Lyer y, midiendo con una regla cada línea horizontal, se puede comprobar como existe la misma longitud en ambas. En este momento, al conocer esto, nuestro S2, nuestro ser consciente “yo”, tendrá una nueva creencia: las líneas horizontales son igual de largas. Si ahora nos preguntaran por su longitud, diríamos que son iguales por lo que ahora sabemos. ¡Pero todavía seguimos viendo la de abajo más larga!. Hemos decidido creer en la medición pero no podemos impedir que nuestro S1 siga haciendo de las suyas (no puede dicidir ver las líneas iguales). Para resistirnos a tal ilusión deberemos aprender a desconfiar de nuestras impresiones a primera vista e intentar reconocer patrones similares en un futuro, aunque sigamos teniendo esa primera impresión cada vez que nos lo encontremos, como con la ilusión de Muller-Lyer.

El S2 es el único que puede seguir reglas, comparar objetos en varios de sus atributos y hacer elecciones deliberadas entre opciones. El automático S1 no tiene esas capacidades, detecta relaciones simples y sobresale en integrar información sobre una cosa pero no trata con múltiples temas diferentes ni es hábil en utilizar información puramente estadística. Además, tal como nos pasa durante el proceso de evaluación de un paciente, pasar de una tarea a otra a la hora de recopilar información empírica relevante requiere esfuerzo (Monsell, 2003), especialmente cuando el tiempo va transcurriendo y nos puede entrar ansiedad a la hora de intentar dar con una u otra solución. Por esto es muy importante llevar una sistemática evaluación ya que toda tarea que requiera mantener simultáneamente varias ideas en la mente tiene este carácter apresurado. A nuestro cerebro, por naturaleza, no le viene bien esta sobrecarga mental, debemos intentar evolucionar en este sentido para evitar ceder a la tentación intuitiva de S1. Siendo ahora fiel a nuestro paradigma del movimiento, pido al lector que observe detenidamente el siguiente video de un paciente con dolor de hombro.

Una respuesta plausible podrá venir inmediatamente a nuestra mente (¡el hombro doloroso es el derecho!). Este hecho viene condicionado por nuestra primera intuición (S1) aunque si, durante el transcurso del video, el lector no se ha precipitado y ha realizado una breve búsqueda activa en su memoria habrá podido reflexionar (S2) sobre la posibilidad de que la alteración del movimiento observado tenga relación o no con el dolor de hombro del paciente. ¿Es relevante esta alteración? Efectivamente, el hombro doloroso puede ser el contrario y que esta alteración no tenga relevancia con el problema principal del paciente. Podríamos hacer esta misma analogía con diferentes resultados evaluados en las pruebas clínicas diagnósticas, donde deberemos reflexionar sobre los posibles falsos positivos o falsos negativos que puedan estar presentes en nuestra interpretación para intentar minimizar nuestros errores.

DOS MODOS DE RAZONAMIENTO

Los principales modelos de razonamiento introducidos en Fisioterapia han sido el hipotético-deductivo y el inductivo o de reconocimiento de patrones. El razonamiento hipotético-deductivo (Elstein, 1978) es el más conocido de los procesos analíticos y consiste en formular un número limitado de hipótesis (generalmente de 3 a 5 hipótesis) con respecto a la etiología del cuadro clínico de un paciente y luego, mediante las pruebas clínicas pertinentes, ir refutando dichas hipótesis para refinar un diagnóstico basado en nuestra evidencia clínica. Aquí es donde nuestro S2 (pensamiento estadístico) deberá evaluar la relevancia de los parámetros observados y contrastados. El otro modelo de razonamiento, el inductivo o de reconocimiento de patrones, ha sido criticado como poco fiable en contraste con los procesos anlíticos objetivos. Este modelo consiste en el reconocimiento de patrones ante experiencias previas, lo que puede incrementar el sesgo (aunque el examinador sea un consumado experimentado) ya que, aunque sea un proceso rápido de toma de decisiones, depende solo de la intuición (afectiva-emocional) donde múltiples sesgos y prejuicios pueden conducir al error en la toma de decisiones. Este es un hecho discutido ya que puede haber un gran contenido de conocimiento automático que procese la información en este sentido pero hay que recordar que, por naturaleza, el ser humano se mantiene fiel a su comodidad. Según autores (Norman, 2010), la combinación de estos dos modelos de razonamiento puede reducir la probabilidad de error en nuestro diagnóstico. En este punto, el entrenamiento de nuestra metacognición (nuestra autoevaluación) puede reforzar el reconocimeitno de patrones anteriores lo que nos podrá conducir a ganar experiencia clínica y desarrollar una mayor habilidad de razonamiento clínico (figura). Esto es cuestión de tiempo siempre y cuando se realice desde este prisma. Hay que recordar que la experiencia, desde una postura clínica cómoda (y perezosa) basada en nuestras preferencias, marcos teóricos y/o prejuicios (a las distintas formaciones me remito), no tendrá por qué equivaler a que podamos llegar a ser expertos. El experto, necesariamente, deberá haber construido una firme arquitectura cognitiva con el transcurso de los años de práctica clínica.

metacognicion
Figura: Modelo contínuo de procesamiento analítico (S2) y no analítico (S1) para el razonamiento clínico y toma de decisiones (Extraído de Marcum J. “An integrated model of clinical reasoning: dual-process theory of cognition and metacognition”. 2012)

Conclusiones

  1. El razonamiento clínico debe concebirse como un proceso de estructuración cognitiva. Un complejo sistema arquitectónico de nuestros procesos cognitivos
  2. La metacognición (MC) es la única vía para que el fisioterapeuta llegue a ser un verdadero “experto” y diferenciarlo de un “experimentado” (según sus creencias y prejuicios). Este proceso requiere tiempo
  3. El entrenamiento de nuestra MC consiste en la reflexión y la conciencia del “yo mismo” y no puede ser enseñado. Es un proceso que se aprende, aunque un clínico experimentado puede guiar el camino de su desarrollo en los fisioterapeutas más nóveles
  4. Debemos fomentar el pensamiento crítico y, evitando la mediocridad, el pensamiento crítico sobre nuestros propios pensamientos. Hay que evitar caer en la “comodidad clínica” y huir de procedimientos eclécticos de intervención en fisioterapia (ya sabemos todos…)
  5. Un proceso sistematizado de evaluación clínica nos puede ayudar a predecir o identificar patrones clínicos siempre y cuando se realice regularmente y de forma prolongada en el tiempo
  6. Si no se toma conciencia del propio sistema complejo de pensamiento, difícilmente se podrán desarrollar buenas habilidades de razonamiento. No hay que demostrar nada a nadie en este sentido sino a nosotros mismos

Agradecer a Eduardo Fondevila (@ezeyan) sus sabios consejos ya que lo considero todo un referente en este tema y aprovecho para sugerir al lector la lectura de la obra “pensar rápido, pensar despacio” de Daniel Kahneman.

 

Jesús Rubio OchoaJesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.

Sígueme en twitter @JRfisiouv

BIBLIOGRAFÍA:

Bowen, J. L. & Smith, C. S. (2010) The journey from novice to professional: how theories of learning can enhance teaching. In Theory and Practice of Teaching Medicine (ed. J. Ende), pp. 1–29. Philadelphia, PA: American College of Physicians.

Rencic, J., Kopelman, R. & Wiese, J. (2010) Teaching clinical reasoning on the inpatient service. In Teaching in the Hospital (ed. J.Wiese), pp. 67–106. Philadelphia, PA: American College of Physicians.

Stanovich K, West R. Individual differences in reasoning: implications for the rationality debate. Behavioral and brain sciences 23. 2000;645-665.

Jones, M.”Clinical Reasoning in Manipulative Therapy” Australian Journal of Physiotherapy.1989;35:122.

Kahneman, D. Pensar rápido, pensar despacio. Barcelona: Debate, 5ª ed. 2011.

Polanyi, M. (1966) The Tacit Dimension. Garden City, NY: Doubleday & Co.

Proust, J. (2010) Metacognition. Philosophy Compass, 5, 989–998.

Elstein, A. S., Shulman, L. S. & Sprafka, S. A. (1978) Medical Problem Solving: An Analysis of Clinical Reasoning. Cambridge: Harvard University Press.

Monsell S. Task switching. Trends in cognitive sciences 7. 2003;134-140.

Norman, G. R. & Eva, K. W. (2010) Diagnostic error and clinical reasoning. Medical Education, 44, 94–100.

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