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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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O´Sullivan

Una mirada al aprendizaje motor y la clasificación de O´Sullivan

Una competencia clave de la fisioterapia es el hallazgo de patrones de movimiento aberrantes o la detección de síndromes de disfunción del movimiento (Sahrmann, 2002). Se han descrito e investigado patrones de movimiento bajo el modelo cinesiopatológico en la columna lumbar (Dankaerts, 2007; O´Sullivan, 2000; van Dillen, 2003; Maluf, 2000). Sin embargo, no existe evidencia clara de si la mejora en el control de movimiento también puede conducir a una disminución del dolor y la discapacidad experimentada en pacientes con dolor lumbar inespecífico.

Lo que está bastante aceptado por la comunidad científica y lo que vemos habitualmente en la clínica es que un mal control del movimiento puede perjudicar inconscientemente a una persona a través de patrones anómalos (de movimiento) que pueden conducir a sobrecarga mecánica y despolarización de los nociceptores ubicados en la región lumbar. Curiosamente, O´Sullivan (2005) define a los pacientes con conductas de miedo-evitación como “pacientes provocadores de dolor” precisamente por la presencia de estos patrones de movimiento defectuosos. Además de esto, se sugiere que en pacientes con un pobre control de movimiento por mecanismos output se necesitan estrategias para favorecer el aprendizaje motor (imagen) que pueda llegar a provocar cambios mantenidos, automatizados e inconscientes en los patrones de movimiento (Dankaerts y O´Sullivan, 2007). Esto es coherente pero, quizás, muchas veces no se comprende introducir el movimiento en el esquema corporal de un paciente tal y como cuando aprendemos a escribir, leer, andar, correr, jugar…Hay pacientes con mayor inteligencia motriz y otros que requieren una mayor educación para comprender y desarrollar su “dormida” neuromatriz del movimiento.

Por otro lado, la teoría propuesta sobre la flexibilidad relativa (Sahrmann, 2002) sugiere que el movimiento se produce allá donde el cuerpo detecta un menor esfuerzo (flexibilidad vs rigidez) por lo que si el rango articular de la cadera está limitado por rigidez en relación a la columna, los movimientos pueden llegar en exceso a la parte del cuerpo mas flexible (en este ejemplo la región lumbar) e incrementar el riesgo de aparición de un problema relacionado con una dirección de movimiento concreta (flexión, extensión, rotación o combinados). La fiabilidad y validez de las pruebas para el diagnóstico de las disfunciones del movimiento ha mostrado ser aceptable (Luomajoki, 2007). Podéis descargar el artículo de Luomajoki aquí.

O´Sullivan (2005) desarrolló un sistema de clasificación para pacientes con LBP y hace una distinción dentro del grupo de pacientes “inespecíficos” (90%) en dos subgrupos: LBP mediado por mecanismos centrales y LBP mediado por mecanismos periféricos. El dolor evocado centralmente se asocia a factores psicosociales como el miedo-evitación o el catastrofismo (30% de los pacientes con NSLBP). El dolor evocado periféricamente es de origen mecánico e incluye la disfunción del movimiento y la alteración del control del movimiento (70% aprox.). En este último grupo, el subgrupo de pacientes con alteración del movimiento presentan una restricción dolorosa del movimiento (30%) y los pacientes con alteración del control del movimiento presentan quejas en ciertas posiciones como estar sentado, de pie más relacionados con determinadas posturas (el otro 30% aprox.).

O´SULLIVAN

El deterioro del control del movimiento es específico de la dirección, ya sea provocado por flexión, extensión, rotación o movimientos combinados o multidireccionales. Los ejercicios específicos que buscan la modificación de síntomas en base a patrones de movimiento alterados parecen tener resultados alentadores realizados de forma individual a cada persona (van Dillen, 2005; Harris-Hayes, 2005; Dankaerts, 2007). A nivel clínico no tengo ninguna duda de que esto ocurre así pero ya sabemos lo difícil que es reproducir con exactitud lo que hacemos a nivel pragmático en la clínica privada con los diseños planteados en la literatura científica hasta la fecha.

No hace falta decir que para que un ejercicio sea “terapéutico” debe ir encaminado a un objetivo en base a una exploración previa, a unos hallazgos clínicos que nos hagan pensar en modificar una serie de síntomas presentes o determinadas situaciones o posturas en las que el paciente refiere dolor. Solo el fisioterapeuta es el profesional indicado para el desarrollo de esta labor orientada a mejorar patrones específicos de movimiento seguido de una progresión de situaciones (relacionadas con el movimiento) cada vez más difíciles y adaptadas a recuperar la función completa y las demandas del paciente.

No nos olvidamos, por supuesto, de la Terapia Manual y aquí cito a uno de los grandes pensadores que hemos tenido el privilegio de tener en la Fisioterapia contemporánea:

La inhibición del dolor mediante estímulos mecánicos pasivos tiene su interés en la medida en que son encuadrados en un programa de exposición gradual al movimiento.

Max Zusman (2012)

La presencia de nocicepción puede modular inhibiendo la respuesta motora de forma adaptativa y justificando cierto nivel de “miedo-evitación” inicial en un paciente. Pero cuando observamos en clínica fuertes predictores de cronicidad (hablando de un primer episodio de dolor lumbar) como pueden ser elevados niveles de dolor y ansiedad así como factores psicosociales que sean relevantes (tanto en casos agudos como en crónicos) podemos encaminar nuestra estrategia como “educadores del movimiento” empleando la Terapia Manual como herramienta para modular el dolor y disminuir respuestas maladaptativas de movimiento ya en una fase inicial ya que algunos pacientes con miedo al movimiento pueden “rechazar” un ejercicio en presencia de dolor. Después de esto, un cambio de “chip” puede ser necesario en muchos casos ya que los pacientes pueden considerar “peligroso” visualizar un determinado ejercicio tal y como nos propone el interesante estudio del grupo Motion In Brains (artículo completo aquí).

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Imag

Como educadores del movimiento debemos cambiar el concepto de ejercicio en base al trabajo de fuerza y resistencia más apropiado quizás para aquellas personas con una inteligencia motriz más avanzada, con unos patrones de movimiento muy integrados y automatizados. En pacientes con dolor y un sistema top-down desvirtuado por su perezosa corteza somatosensorial vamos a tener que actuar como agentes facilitadores del movimiento por medio de estímulos verbales, visuales, manuales e instrumentales como feedback para la consecución de la precisión, coordinación o control del movimiento. Lograr cambios neuroplásticos en el control motor es nuestro objetivo como educadores que somos. Los pacientes aprenden a moverse procesando todos esos inputs que llegan a comprender desde un punto de vista funcional.

Según Fitts y Posner (1967) el aprendizaje motor implica una transición de situaciones en 3 fases:

  • Fase cognitiva: En esta fase inicial se presta atención a la parte consciente, al detalle y precisión en la corrección de los errores en el movimiento, la postura o la activación muscular. Tanto la Terapia Manual (por ejemplo técnicas de movilización pasiva para modular el dolor y/o movilizaciones con movimiento) como el feedback aumentado por instrumentación, vendajes, instrucciones visuales/verbales se suelen emplear en esta fase inicial para mejorar el sistema sensorimotor.
  • Fase asociativa: Se presta atención al traslado funcional de esas correcciones. Se busca la coherencia y comprensión del movimiento dentro de contextos más desafiantes para el paciente. Se reduce la demanda cognitiva por parte del paciente ya que logra comprender el movimiento y detectar sus propios errores para, así, mejorarlos por sí solo aún con nuestra ayuda si es necesario.
  • Fase autónoma: Se fomenta la trasferencia al control automático del movimiento tal como si habláramos de una obra musical, basada en el aprendizaje por repetición en una variedad de contextos físico-emocionales.

reaprendizaje motor

Tras todo lo anterior nos alejamos definitivamente del enfoque estructuralista basado en áreas trasversales musculares y vectores de fuerza biomecánicos para atender a aspectos más cognitivos y representativos a varios niveles dentro del sistema nervioso. Tal es así que la atención (cognición) a la corrección de la activación muscular ha mostrado inducir mayores cambios en el comportamiento del músculo (Tsao y Hodges, 2007) y en la organización del mapa cortical (Tsao, 2010) que los ejercicios de fuerza que no prestan atención consciente o sin intención cognitiva dirigida a cambiar el reclutamiento muscular. En definitiva, el entrenamiento de movimientos con atención a una determinada función conduce a mayores cambios corticales que el entrenamiento de fuerza (Remple, 2001).

Por último, gracias a todos estos referentes de la fisioterapia, los clínicos disponemos de cada vez más herramientas para conseguir reducir al máximo la incertidumbre con nuestros pacientes. Como bien diría nuestro querido Maitland “escoge bien la técnica y adáptala a tu paciente individual”…

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Sahrmann SA: Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. Anonymous. 2002, St.Louis: Mosby.

Dankaerts W, O’Sullivan PB, Burnett AF, Straker LM: The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment–A case report. Manual Therapy. 2007.

O’Sullivan PB: Masterclass. Lumbar segmental ‘instability’: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Manual Therapy. 2000, 5 (1): 2-12.

Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ, Caldwell CA, McDonnell MK, Bloom NJ: Movement system impairment-based categories for low back pain: stage 1 validation. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2003, 33 (3): 126-42.

Maluf KS, Sahrmann SA, Van Dillen LR: Use of a classification system to guide nonsurgical management of a patient with chronic low back pain. Physical Therapy. 2000, 80 (11): 1097-111.

Fitts, P.M., Posner, M.I., 1967. Human Performance. Brooks/Cole, Belmont, CA.

O’Sullivan P: Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy. 2005, 10 (4): 242-55.

van Dillen LR, Sahrmann SA, Wagner JM. Classification, intervention,and outcomes for a person with lumbar rotation with flexion syndrome.Phys Ther 2005;85:336–51.

Harris-Hayes M, Van Dillen LR, Sahrmann SA. Classification, treat-ment and outcomes of a patient with lumbar extension syndrome.Physiother Theory Pract 2005;21:181–96.

Dankaerts W, O’Sullivan PB, Burnett AF, Straker LM. The use of amechanism-based classification system to evaluate and direct manage-ment of a patient with non-specific chronic low back pain and motorcontrol impairment – a case report. Man Ther 2007;12:181–91.

Luomajoki H, Kool J, de Bruin E, Airaksinen O: Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskelet Disord. 2007, 8: 90-10.1186/1471-2474-8-90

Tsao, H., Hodges, P.W., 2007. Immedi­ate changes in feedforward postural adjustments following voluntary motor training. Exper Brain Res 181, 537–546.

Tsao, H., Galea, M.P., Hodges, P.W., 2010. Driving plasticity in the motor cortex in recurrent low back pain. Eur J Pain 14, 832–839.

Remple, M.S., Bruneau, R.M., Vanden­Berg, P.M., Goertzen, C., Kleim, J.A., 2001. Sensitivity of cortical move­ment representations to motor experience: evidence that skill learning but not strength training induces cortical reorganization. Behav Brain Res 123, 133–141.

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Dichoso dolor lumbar crónico…

El dolor lumbar crónico es uno de los trastornos más frecuentes que observamos los fisioterapeutas en consulta y se suele asociar con dolor, discapacidad, disminución de la calidad de vida, y, en la gran mayoría de los casos, con miedo al movimiento (kinesiofobia). La Terapia Manual ha mostrado beneficios en el dolor lumbar de origen mecánico en sus fases iniciales (Konstantinou, 2007) y el masaje sus efectos analgésicos según una revisión Cochrane (Furlan, 2008). Sin embargo, un reciente estudio (Castro-Sánchez, 2015) no ha mostrado efectos a corto plazo con las técnicas manipulativas y “funcionales” de la columna vertebral  ya que los pacientes con este tipo de trastorno presentan variables como el dolor, el miedo al movimiento, la calidad de vida, la resistencia isométrica de la musculatura estabilizadora del tronco o la movilidad de la columna vertebral que deben ser consideradas desde otra perspectiva terapéutica. Está bien que se hagan este tipo de estudios porque viendo la metodología empleada no hubo demasiado esfuerzo a la hora de hacer una subclasificación de pacientes, simplemente se incluyeron con una definición como esta tensión, dolor y / o rigidez localizada por debajo de la zona costal que persiste durante ≥ 3 meses, en los que no fue posible identificar una enfermedad específica o causa patológica clara del dolor”.

Lo de siempre con la investigación, la mayoría de estudios se centran en estudiar técnicas y no en hacer un diagnóstico lo más preciso posible, ya sea basado en la anatomopatología o en las alteraciones del movimiento. Técnicas de Terapia Manual (o “terapias manuales”) y ejercicios específicos para trastornos o patologías inespecíficas que “tan solo” conforman sobre el 85% de todos los problemas lumbares según Waddell (2004). Realmente esto nos sirve de poco o de nada ya que si en nuestra consulta solemos aplicar tratamientos en base a un proceso de razonamiento clínico donde intentamos hacer una subclasificación de nuestros pacientes, en este tipo de estudios lo único que hacen es meter la muestra de estudio en un cajón de sastre donde todo vale para todo. La realidad difiere mucho de esto, aunque todavía existen muchos fisioterapeutas que se consideran “técnicos” y siguen empleando técnicas sin un proceso de razonamiento previo esperando el “a ver si esto funciona”.

El ejercicio es un método terapéutico recomendado en las guías de práctica clínica para dolor lumbar crónico ya que ha mostrado beneficios según revisiones sistemáticas (Pengel, 2002; Hayden, 2005) y meta-análisis (Hayden, 2005). Sí es cierto que existen numerosos métodos de ejercicio como el pilates que han mostrado beneficios en los pacientes con dolor lumbar crónico pero no más que otros métodos de ejercicio (imagen). En definitiva, cualquier tipo de ejercicio puede ser positivo en nuestros pacientes pero de un modo general y, esto, no diferencia la labor de un fisioterapeuta porque hasta mi hijo puede prescribir cualquier ejercicio físico.

pilates

Existen numerosos sistemas de subclasificación en investigación que no voy a describir en esta entrada (si queréis más información podéis leer esta entrada en el blog de Javier Aguilera) y, aún siendo algunos puestos en tela de juicio, no dejan de ser una buena vía de desarrollo para la ciencia aplicada a la práctica. Por ejemplo, un reciente estudio basado en la subclasificación de O´Sullivan “Sub-classification based specific movement control exercises are superior to general exercise in sub-acute low back pain when both are combined with manual therapy: A randomized controlled trial” ha mostrado mejores efectos mediante ejercicio específico que la combinación entre ejercicio de modo general y Terapia Manual (Lehtola, 2016). Los autores de este estudio abogan porque los pacientes con dolor lumbar crónico pueden sufrir cogniciones negativas debidas al largo proceso de discapacidad y dolor que pueden ocasionar malas adaptaciones a nivel físico por mecanismos output. Por tanto, los pacientes pueden mostrar alteraciones en el control del movimiento como base de cronicidad de su trastorno doloroso (Dankaerts, 2006).

Este sistema de subclasificación ha mostrado su fiabilidad en numerosos estudios para el diagnóstico diferencial (O’Sullivan 2005; Dankaerts y O’Sullivan 2011) mediante una batería de pruebas para evaluar el control de la flexión lumbar, de la extensión y de la rotación y control de la flexión lateral (Luomajoki, 2007). Aprovecho para decir que algunos de los miembros de este potente grupo de investigación estarán el próximo mes de Octubre de 2016 en el II Congreso Internacional de Fisioterapia y Movimiento que organiza el Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía en Málaga, donde se podrá profundizar mucho más en el conocimiento de la metodología de sus estudios.

Por otro lado, un reciente estudio mediante RM (Danneels, 2016…otro que andará por aquí cerca en breve) ha mostrado que puede existir una disminución de la actividad de la musculatura extensora lumbar en pacientes con dolor lumbar recurrente. Se establece así la hipótesis de que se puedan generar patrones inhibitorios musculares en respuesta al dolor (mecanismo output) con las consecuentes alteraciones estructurales y funcionales. Del mismo modo, se considera que la respuesta motora de la musculatura lumbar puede verse modificada en pacientes con dolor lumbar.

Se habla mucho en investigación sobre qué intensidad de ejercicio es la más adecuada para lograr unos efectos beneficiosos para el entrenamiento de la musculatura extensora dorsolumbar. De Ridder et al. (2015) han mostrado mediante EMG que los ejercicios a bajas cargas (60% 1-RM) activan principalmente la musculatura extensora lumbar, mientras que a más altas cargas (80% 1-RM) se ejerce una mayor activación sinérgica de la musculatura dorsal. Ya que la musculatura extensora lumbar es especialmente sensible a cambios estructurales y funcionales respecto a la musculatura dorsal, parece apropiada la prescripción de ejercicio específico en la región lumbar en los casos que se evidencie dicha condición (debilidad y atrofia). Hay que apuntar que, independientemente a la intensidad del ejercicio, tanto la musculatura dorsal como la lumbar contribuyen al trabajo muscular total durante la extensión del tronco. Danneels ha validado una prueba clínica para evaluar la capacidad que tienen sujetos con dolor lumbar en disociar el movimiento lumbopévico del lumbodorsal. Este puede ser un punto de partida a la hora de subclasificar pacientes y orientar la intervención terapéutica de una forma más específica.

Ahora qué pensamos, ¿seguimos estudiando técnicas o nos centramos en nuestra precisión diagnóstica?, ¿prescribimos ejercicio específico o lo dejamos que lo hagan otros?…

Mientras tanto, iremos poniéndonos al día en columna lumbar por lo que tenga que venir.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Konstantinou K, Foster N, Rushton A, Baxter D, Wright C, Breen A. Flexion mobilizations with movement techniques: the immediate effects on range of movement and pain in subjects with low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 2007 Mar-Apr;30(3):178-85.

Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD001929.

Castro-Sánchez A, Lara-Palomo IC, Matarán-Peñarrocha GA, Fernández-de-Las-Peñas C, Saavedra-Hernández M, Cleland J, Aguilar-Ferrándiz ME.Short-term effectiveness of spinal manipulative therapy versus functional technique in patients with chronic non-specific low back pain: a pragmatic randomized controlled trial.Spine J. 2015 Sep 8. pii: S1529-9430(15)01363-7.

Waddell G. The back pain revolution. UK. Churchill Livingstone. 2nd ed. UK: Churchill Livingstone; 2004.

Pengel HM, Maher CG, Refshauge KM. Systematic review of conservative interventions for subacute low back pain. Clin Rehabil. 2002;16(8):811–20.

Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med. 2005; 142 (9) :776–85.

Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3):CD000.

Lehtola V, Luomajoki H, Leinonen V, Gibbons S. Sub-classification based specific movement control exercises are superior to general exercise in sub-acute low back pain when both are combined with manual therapy: A randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders (2016) 17:135.

Dankaerts W, O’Sullivan PB, Straker LM, Burnett AF, Skouen JS. The interexaminer reliability of a classification method for nonspecific chronic low back pain patients with motor control impairment. Man Ther. 2006;11(1):28–39.

O’Sullivan, P. (2005). “Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism.” Man Ther 10(4): 242-255.

Dankaerts, W. and P. O’Sullivan (2011). “The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature.” Man Ther 16(1): 9-14.

Luomajoki H, Kool J, De Bruin ED, Airaksinen O. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC MusculoskeletDisord. 2007;8(1):90.

Danneels L, Cagnie B, D´hooge R, Crombez G, Vanderstraeten G, Parlevliet T, Van Oosterwijck J. The effect of experimental low back pain on lumbar muscle activity in people with a history of clinical low back pain: a muscle functional MRI study. J Neurophysiol 2016 Feb 1;115(2):851-857.

De Ridder E, Danneels L, Vleeming A, Vanderstraeten G, Van Ranst M, Van Oosterwijck J. Trunk extension exercises: How is trunk extensor muscle recruitment related to the exercise dosage?. J Electromyogr Kinesiol. 2015 Aug;25(4):681-8.

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