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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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Mi querido Pepito y yo: un verdadero amor por la anatomía humana

El aprendizaje es el proceso por el cual se adquieren habilidades, conocimientos, conductas o valores como resultado del estudio, la experiencia, el RAZONAMIENTO y la OBSERVACIÓN. El aprendizaje humano está relacionado con la educación y el desarrollo personal, debe estar orientado adecuadamente y es favorecido cuando el individuo (que quiere aprender) está MOTIVADO. Por tanto, estudiar no es suficiente para aprender, también hace falta razonar, observar, contrastar conocimientos y tener la suficiente motivación como para encima estar dispuesto a pensar. Quizás por esto, un estudiante debería plantearse varias cosas antes de comenzar con una carrera de fondo como la Fisioterapia. Todo depende del ciclo vital de cada uno, por supuesto (no es lo mismo pensar en salir a emborracharse todos los jueves que pensar en aprovechar el poco tiempo que te deja el trabajo o la familia para estudiar), pero hacerse estas preguntas al inicio pueden ayudar a no derrumbarse por el camino…¿realmente estoy motivado para estudiar esta carrera?, ¿cómo me gustaría integrar lo aprendido en base a mis pensamientos?, ¿será necesario que mis nuevos conocimientos perduren en el tiempo?, ¿para qué?, ¿qué puedo hacer para que lo que verdaderamente me interese perdure en el tiempo?, ¿qué conocimientos serán los fundamentales para mi desarrollo profesional posterior?

El aprendizaje es un sub-producto del pensamiento… Aprendemos pensando, y la calidad del resultado de aprendizaje está determinada por la calidad de nuestros pensamientos (Schmeck, 1988)

El papel del docente es fundamental para MOTIVAR al alumno pero, aun así, los mejores profesores que tuve durante mi carrera no consiguieron llegar a conseguirlo con todo el personal y los peores (por desgracia, unos cuantos)…con leer la diapositiva en 20 minutos ya tenían bastante para hacer totalmente lo contrario y sin pensar en qué piensan sus alumnos. Hay cosas que no dependen del docente porque el verdadero profesor es el alumno. El alumno es que el debe tener claros sus pensamientos para no dejarse desmotivar por nada ni nadie en su camino por conseguir sus objetivos. El alumno es quien debe querer aprender desde lo mas profundo de su corazón. Esto es la vocación de algo y para algo. En mi caso, fisioterapia para servir a mis pacientes.

Lo de mi profesor de anatomía del aparato locomotor fue de risa desde un primer momento. Su presentación de la signatura fue esta, “estoy acostumbrado a dar clase a los de medicina, vosotros con que sepáis lo básico suficiente”, en ese mismo momento mi motivación se vino más arriba todavía al pensar “pues no flipas”. Más adelante nos fue dejando perlas como “con que sepáis origen e inserción ya vale”, “la anatomía es lo que es y no hay más” o, después de leer la diapositiva en 10 minutos a toda velocidad…”ale, a estudiar para el examen” (algunos incluían la coletilla “cabrones”…¡qué grande!). Un verdadero crack de la comunicación. Con todo esto, mi motivación hacia la asignatura me hacía desatender tales despropósitos para centrarme en mis pensamientos. Aquello que para el profesor parecía ser un castigo, para mi se iba a convertir en un juego. Este juego me debería servir para estudiar, integrar conocimientos de una forma natural a mi persona y razonar mis pensamientos. Pero, teniendo en cuenta la importancia de la anatomía para un fisioterapeuta, debía emplear algún tipo de estrategia para integrar en profundidad los conocimientos que perduraran en el tiempo.

Mi querido pepito y yo

El que esté enamorado o lo haya estado en algún momento de su vida (por aquello que hablabamos de la motivación) podrá recordar con claridad cuándo, cómo y dónde conoció o besó por primera vez a su querid@ amad@. Pero, a no ser que el alcohol haya intervenido sustancialmente en la génesis de un determinado suceso, el primer beso a la persona amada se recuerda con todos sus matices como si se estuviera produciendo ahora mismo (incluso para los más sensibles, se puede recordar el perfume que llevaba su amad@ en ese mismo instante, el ritmo de pulsaciones de su corazón u otras cosas…o cositas que no proceden). ¿Qué hace falta para poder recordar claramente ese momento tan “divertido”?, motivación.

Pues mi amor hacia la anatomía humana se tradujo en un nombre: Pepito, mi esqueleto de estudio. Pepito se convirtió en mi compañero de fatigas, el juego central donde iba a desarrollar mi aprendizaje junto al gran atlas de anatomía Prometheus, mis prácticas de disección (durante los tres años posteriores), los dvd´s de mi querido Señor Ackland con sus espectaculares disecciones en 3D o los curiosos juegos de cartas para los cafés diseñados por mi compañero Salvador Santacruz.

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Evidentemente, además de todo este material educativo (por el módico precio de unos cuantos euros) una de las principales herramientas que iba a necesitar para estudiar anatomía era mi propia MEMORIA. Entonces, como buen occidental, decidí empezar primero por el desarrollo de mi memoria visual por medio de los apuntes (complementados por el Prometheus…que al final se convirtieron en el propio Prometheus al completo) y de los dvd´s de Akcland. Como buen músico que quiere aprender, a base de repetición y repetición conseguí integrar un lenguaje para poder comunicarme con Pepito, siempre impasible e inmóvil (hasta entonces de adorno decorativo en la habitación). Aquí comencé con una nueva dinámica de aprendizaje, mi relación con Pepito.

La metodología de aprendizaje con Pepito se basó en los siguientes puntos:

  • Estudiar la anatomía de forma subclasificada por sistema neuromuscular y/o por regiones
  • Anotar en una ficha (por sistema neuromuscular) cada músculo enumerándolo e indicando su origen, inserción, función en cadena cinética abierta y cerrada, su función según punto fijo y toda su inervación (incluyendo su nervio periférico, raíz principal y secundarias)
  • Marcar de forma topográfica a Pepito mediante números en rojo (origen) y azul (inserción) cada músculo de la ficha. Por ejemplo, marcar con un 1 la espina ilíaca antero-inferior de Pepito y con un 1 la zona del tendón cuadricipital para señalar sobre Pepito las inserciones del músculo recto anterior del cuádriceps.
  • Elaborar tarjetas autocuestionario que puedan hacernos pensar en inserciones óseas, acciones musculares, músculos inervados por una raíz espinal, nervio periférico responsable de un determinado grupo muscular, músculos inervados por un nervio, disfunciones musculares asociadas a la lesión de una raíz, zonas inervadas por un nervio sensitivo, músculos responsables de un movimiento concreto, nervios motores, mixtos o sensitivos, etc…El proceso es muy sencillo, ya que lo único que tenemos que hacer es realizar una buena cantidad de tarjetas que podemos sacar directamente de cualquier folio y en una de sus caras introduciremos un término que tengamos que aprender y pudiendo consultar en la ficha la definición, la localización, la función o cualquier información que sea necesaria.
  • Utilizar la misma metodología sobre cadáver para no quedarse con el “con que sepáis origen e inserción es suficiente” mientras te quedas mirando impasible a un buen montón de carne mal oliente.

Creedme que aunque parezca mucho trabajo, este método de aprendizaje me resultó muy divertido. Tanto que si no jugaba con Pepito todos los días lo echaba de menos. A día de hoy todavía recuerdo la mayoría de anotaciones que hice en su momento cuando veo a Pepito en 3D con sus marcas rojas y azules casi del mismo modo a cuando besé por primera vez a mi mujer (eso sí, sin perfume alguno)… Por otro lado, la disección anatómica me fascinó durante un tiempo hasta darme cuenta de que la anatomía me tenía que servir para algo, para entender el movimiento del ser humano. Por eso, la siguiente inquietud natural fue el estudio de la anatomía topográfica y palpatoria desde una perspectiva enfocada en el movimiento. En este momento debía cambiar el concepto de la anatomía aprendida e integrada con Pepito para pensar desde otro punto de vista. Sin ir más lejos, el cerebro humano no piensa en anatomía sino en movimiento.

DSC_0001¡Saludos a todos!

Jesús Rubio OchoaJesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.
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El dilema diagnóstico del movimiento, ¿clínica o estructura?

Gracias a los hallazgos observados en nuestra exploración física, en contraste con los de la anamnesis, podemos llegar a hipotetizar acerca de un diagnóstico clínico. Ahora bien, no olvidemos que somos los profesionales del movimiento y, por ello, debemos evaluar y tratar eso mismo, el movimiento. De aquí surge el dilema en el cual todavía caen muchos profesionales…¿cómo podemos diagnosticar sin tener en cuenta la anatomía?, nuestro diagnóstico clínico viene expresado por disfunciones del movimiento o, en términos contemporáneos, cuando una determinada prueba de movimiento reproduce el dolor del paciente fruto de una elevada mecanosensibilidad. Claro está que el dilema trae un problema, el diagnóstico inespecífico. Y este problema trae consigo mismo una alta gamma de interpretaciones clínicas producto de nuestros sesgos, creencias o prejuicios ocasionados por diferentes formaciones y una falta de criterio común. Pero no me voy a mojar más con esto.

Algunos fisioterapeutas consideran que es indispensable subclasificar pacientes dependiendo de las estructuras anatómicas implicadas en el trastorno del movimiento, otros huyen de la anatomía y se centran en lo más importante, la clínica que presente cada paciente. Bien, pero si se habla en un mismo idioma. A veces puede obtenerse información acerca de qué estructuras anatómicas pueden estar implicadas en el trastorno del movimiento (posibles fuentes de los síntomas) debido al estrés ejercido sobre dichas estructuras durante una prueba clínica. Esto es posible pero puede llevarnos a una “paja mental”. Un “diagnóstico estructural” no puede hacerse basándose en una, dos o tres pruebas (incluyendo también las pruebas por imagen que, como sabemos, no siempre son relevantes clínicamente). Hay que tener claro que cuando realizamos una determinada prueba clínica durante nuestra exploración física siempre someteremos a estrés a más de una estructura anatómica y, por tanto, sólo puede hacerse un análisis estructural basándose en los hallazgos subjetivos en relación a los mecanismos patobiológicos (mapa corporal, comportamiento de los síntomas, evolución del problema, etc.), los signos comparables objetivados durante cada prueba y los efectos del tratamiento para poder confirmar una posible “fuente estructural” de un problema.

El diagnóstico estructural debería, por tanto, expresarse únicamente en función de una hipótesis (posible fuente). Por lo menos, esto será lo que más nos convendrá en fisioterapia clínica porque, otra cosa, será lo que necesitemos en investigación (estudiar procedimientos fiables de subclasificación). Manejar este tipo de hipótesis (refutables) dejará abiertas otras posibilidades al clínico respecto a las causas y las diferentes opciones de tratamiento, si no se obtienen resultados satisfactorios en el tratamiento anterior orientado a una posible fuente del problema (estructural). Por otro lado y, huyendo de toda influencia cartesiana en relación al origen del dolor, habrá que considerar ofrecer la información “justa” al paciente respecto a la “fuente” de su dolor (esto es del menisco de TU rodilla, TIENES artrosis degenerativa, TIENES un pinzamiento de una raíz lumbar, etc…). Mucho cuidado y respeto en algunos pacientes donde “el cordobés” puede ser un aficionado al lado nuestro poniendo banderillas….como bien dice un compañero al que admiro mucho, “No es lo mismo saber hacer que saber explicar”. Más vale estar calladitos no vaya a ser que la liemos con nuestras explicaciones y provoquemos el caos en las cabezas de nuestros pacientes. Con esto me refiero a que más de uno se lee la anatomía y biomecánica de un libro y se lo vomita a sus pacientes en plan “¿has visto lo mucho que sé?”. Esto no es necesario, la pedagogía es fundamental.

“Los pacientes no deben aprender sino comprender”

phpThumb_generated_thumbnailAunque los fisioterapeutas diagnostiquemos con mayor frecuencia desde el punto de vista de los trastornos del movimiento que desde un punto de vista estructural, se debe prestar atención a los cuadros de dolor agudo post-traumáticos en las que puedan existir red flags indicativas de posibles lesiones estructurales de gravedad. Realmente, los diagnósticos médicos típicos como “omalgia” o “cervicalgia” por los que los pacientes nos son remitidos (o dejados de la mano de Dios) nos pueden hacer pensar en la existencia de una “bandera verde” para comenzar con nuestro diagnóstico del movimiento a sabiendas de que dicho paciente ha pasado por un especialista que, en principio, ha descartado lesiones de mayor gravedad. No tengo nada en contra de los términos “omalgia” o “cervicalgia”, aunque nunca hay que dar nada por hecho…

¿Qué buscamos mediante nuestras pruebas de movimiento?

La reproducción de los síntomas descritos por el paciente (y reconocibles por él) durante la realización de una determinada prueba clínica nos podrá servir como parámetro de referencia a tener en cuenta en el procedimiento de revaloración posterior al tratamiento. Esto es muy importante y todo clínico deberá de tenerlo claro. Aunque no siempre es posible ya que a veces no se pueden reproducir los síntomas del paciente durante nuestra evaluación (por ejemplo, un corredor que sufre dolor posterior en su pierna a los 20 minutos de carrera, teniendo que parar y sin presentar dolor en el momento de la consulta). Entonces deberemos recurrir a intentar objetivar algún signo comparable. El signo comparable se entiende por cuando se produce cierto grado de dolor durante una prueba pero sin ser la clase de molestia descrita durante la anamnesis. En este caso, puede no ser un dolor reconocible por el paciente pero, bajo criterio del clínico, debe encontrarse durante una prueba en estructuras o componentes que puedan estar relacionados de forma plausible con los síntomas del paciente (por ejemplo, un dolor lumbar al que se asocia un déficit de extensión de cadera o un dolor posterior de rodilla producto de un déficit en la flexión dorsal del tobillo). Aquí es donde entrarían en conflicto diferentes formaciones realizadas por los clínicos. El dilema clínico en fisioterapia.

Las pruebas clínicas que consigan la reproducción de los síntomas descritos por los pacientes tendrán una gran significancia. Sin embargo, los signos comparables (sin reproducción exacta de los síntomas) tendrán a priori una menor significancia clínica aunque, frecuentemente, suelen tener importancia puesto que tras muchos cuadros similares observados de una forma retrospectiva se podrá observar su asociación o no con el problema principal. Pero este hecho únicamente podrá ser corroborado si un paciente mejora a un tratamiento realizado según la objetivación de un signo comparable. Por ello, si tan solo disponemos de signos comparables durante nuestra evaluación y nuestros tratamientos fracasan, deberíamos rechazar tales signos como algo “significativo” en el problema de un paciente. Habrá que buscar pruebas más sensibles para provocar signos “más comparables” a los síntomas descritos por el paciente. Del mismo modo ocurrirá si un tratamiento es efectivo y, durante la misma prueba de revaloración, no objetivemos el mismo signo comparable (o haya desaparecido). Quizás en ese momento, podamos volver a valorar nuevos signos comparables significativos si persiste en cierta medida el problema. En resumen, el paciente es el que manda. La clínica es la que tiene que guiarnos en nuestro diagnóstico.

Jesús Rubio OchoaJesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.

Movimiento activo del miembro superior y mecanosensibilidad neural

En 1979, Elvey (1) demostró que mediante el posicionamiento pasivo de depresión escapular, abducción y rotación externa glenohumeral, extensión del codo y de extensión de la muñeca y dedos, junto a la columna cervical en inclinación contralateral, se consigue inducir una máxima tensión al plexo braquial y a los troncos nerviosos periféricos emergentes de la columna cervical a lo largo de la extremidad superior. Podemos ver, para comprender mejor desde un punto de vista anatómico, al tejido neural como un conjunto de estructuras que se disponen contínua y longitudinalmente dentro de otro conjunto de estructuras circundantes (músculos, fascias, etc.) y que deben poder deslizarse correctamente durante cada movimiento del miembro superior. Otros autores como McClatchie (2) han demostrado que movimientos de la extremidad superior como la abducción pueden influir al tejido neural y a los grados de movimiento funcionales del hombro. Por tanto, ante una elevada mecanosensibilidad neural debida a diferentes causas, el paciente puede mostrar una disfunción del movimiento activo que intente aproximarse a lo descrito por Elvey (1).

IMAGEN NERVIO MEDIANO
Imagen anatómica sobre cadáver: Nervio mediano a su paso por el espacio retropectoral axilar a 90 grados de abducción glenohumeral (con permiso del Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina, Universidad de Valencia)

Con esta anatomía aplicada es evidente que diferentes posiciones del hombro, codo y muñeca pueden influir en las raíces nerviosas del plexo braquial (3, 4). Según lo descrito por Elvey, el nervio mediano es la estructura neural sobre la que más tensión se induce mediante la suma de éste conjunto de movimientos secuenciales, aunque también debemos tener en cuenta la implicación del resto de troncos nerviosos (1). Claramente, la abducción activa del hombro, con depresión escapular e inclinación cervical contralateral, afecta a todas las raíces del plexo braquial, desde C5 hasta T1 (1). Por tanto, para evaluar la implicación del tejido neural en un determinado transtorno durante la exploración del movimiento activo, la abducción del hombro deberá realizarse en el plano frontal, tal y como se ha descrito el test pasivo o, más conocido, ULNT-1. Si se reproducen síntomas del paciente como dolor y rango de movimiento limitado durante la elevación del brazo en este plano, podremos realizar una diferenciación entre anomalías articulares o neurales resistiendo suavemente la elevación de la cintura escapular (más que forzándo su depresión) y observando si los síntomas cambian con la posición de la columna cervical en el plano frontal (inclinación contralateral para mayor sensibilización y posición neutra para menor). Cuando el tejido neural está implicado, mediante la depresión escapular y la inclinación cervical contralateral, las respuestas al movimiento activo deberían ser mayores en relación al dolor y a la limitación del rango de movimiento.

test activo
Imagen: Prueba de tensión del tejido neural mediante movimiento activo en abducción de hombro y controlando la aparición de una excesiva elevación de la cintura escapular.

Este sería el enfoque básico de análisis de movimiento activo en la exploración del tejido neural, sobretodo en pacientes que muestren síntomas más proximales o que muestren, por sus circunstancias, contraindicaciones a la exploración en decúbito supino mediante el ULNT-1. Cabe apuntar, como muy bien explica @ezeyan en esta entrada, que no podremos averiguar con exactitud la causa de un problema, por lo que no podemos considerar la mecánica como algo fundamental en nuestra evaluación. Dependerá de cada proceso, de cada contexto, no únicamente de una causalidad, no sólo anatomía.

Los seres humanos son sistemas orgánicos complejos, no sistemas mecánicos”

Recuerdo lo vivido en el pasado #1NFSR durante el caso de Elena Bueno (@fisioomt) en una paciente con un procesamiento central del dolor pero en la que se quería descartar a priori una implicación del tejido neural en su dolor irradiado al brazo. Esta paciente no toleraba la posición en decúbito debido a su dolor y ansiedad, lo que limitaba bastante su exploración. Pues aún así, hubo gente durante el almuerzo que me comentó haber echado de menos la evaluación del tejido neural mediante el ULNT-1. ¿No observamos al paciente?, en casos así, ni siquiera la exploración física va a poder llegar a ser relevante si lo que buscamos es una causa “física” o “estructural” a un problema más que en el hallazgo del problema principal del paciente. En este caso, no solo la mecanosensibilidad neural sino también el cómo percibe o experimenta el paciente su dolor, cómo interpreta el cerebro (o celebro) el movimiento que se le pide realizar, qué estado de ansiedad acompaña al paciente, qué entorno social tiene el paciente, etc. serán relevantes a la hora de intentar aproximarnos “un poco” al problema real que tenemos delante.

Y me parece que así con todo…

Independientemente de esto, de una forma muy inteligente, Elena ya había evaluado la mecanosensibilidad neural mediante el test activo que he descrito en esta entrada. La paciente elevó su miembro superior con gran amplitud y sin reproducir los síntomas proximales que refería. Si tenemos en cuenta el dolor desproporcionado experimentado por la paciente, ese amplio rango de movimiento observado “por todos” durante el test neural activo no hubiera sido posible ante la presencia de una elevada mecanosensibilidad neural implicada en el problema.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Elvey R: Brachial plexus tension tests and the pathoanatomical origin of arm pain. In Idczak R editor: Aspects of manipulative therapy, Melbourne, Australia, 1979, Lincoln Institute of Health Sciences, pp 105–110.

(2) McClatchie L, Laprade J, Martin S. Mobilizations of the asymptomatic cervical spine can reduce signs of shoulder dysfunction in adults. Man Ther.2008;10:1-6.

(3) Byl C, Puttlitz C, Byl N, Lotz J, Topp K. Strain in the median and ulnar nerves during upper-extremity positioning. J Hand Surg Am. 2002;27:1032-1040.

(4) Coppieters MW, Alshami AM. Longitudinal excursion and strain in the median nerve during novel nerve gliding exercises for carpal tunnel syndrome. J Orthop Res. 2007;25:972-980.

Sobre grados de movimiento, sensaciones y cervical lateral glide.

Existen infinidad de técnicas articulares, musculares, neurodinámicas y de control motor descritas en la bibliografía pero debo decir que lo que menos me sigue preocupando es el aprendizaje de éstas sino el cómo se debe seleccionar cada una de ellas dependiendo de lo que necesite cada paciente según su sintomatología y la mejor evidencia posible hasta la actualidad. Claro está que, como se ha comentado en otras entradas, el factor sociocultural puede influir a veces en la toma de decisiones en este sentido, desde el punto de vista de las preferencias de un paciente. Pero al fin y al cabo, muchas veces las preferencias del paciente se centran en solucionar su problema y no en que se le aplique específicamente una técnica en concreto. Allá cada uno con nuestro criterio (cuando digo nuestro, digo NUESTRO). Pero en esta entrada no voy a hablar de qué es más o menos correcto en la forma de proceder de un Fisioterapeuta respecto a este puñetero tema que, como ya sabéis, nos trae de cabeza a más de uno en esta profesión. Simplemente voy a hablar de una de las cosas más prácticas e interesantes que tuve la suerte de aprender durante la carrera: los grados de movimiento.

Los grados de movimiento (Maitland, 2007) pueden aportar una gran información al fisioterapeuta ya que permite unificar el lado clínico y el técnico en una misma intervención porque lo más importante en este sentido es la clínica que presente un paciente ante un determinado estímulo. Aquí es donde también entra la sensibilidad y la experiencia del clínico, el cual debe adaptar su intervención dentro de un diagrama de movimiento dependiendo del cuadro que esté presente. Por fin, esto me hizo abrir los ojos hacia el cómo y cuándo, y no tanto en el qué. Los grados de movimiento sirven para valorar, tratar y revalorar dentro de un contínuo proceso de razonamiento clínico.

GRADO I: movimiento de amplitud corta cerca del inicio del rango.
GRADO II: movimiento de amplitud sin entrar en la resistencia.
GRADO III: movimiento de gran amplitud que llega al final del rango de movimiento, entrando en la resistencia.
GRADO IV: movimiento de amplitud corta al final del rango de movimiento.

Si el diagrama de movimiento es de tipo dolor dominante, es decir, que el paciente muestra una predominancia de dolor ante un determinado movimiento ya sea accesorio o fisiológico, el terapeuta no debería movilizar más allá de la primera resistencia, ni producir ningún disconfort. El paciente se pondría en la posición más cómoda, libre de dolor y el terapeuta realizaría movilizaciones oscilatorias grado I y II SIN DOLOR. Por otro lado, si el diagrama de movimiento es de tipo resistencia dominante (que percibimos la presencia de una resistencia de los tejidos ante nuestra fuerza de avance antes de la aparición de dolor) el terapeuta deberá movilizar más allá de la primera resistencia. Si solamente se provoca un dolor mínimo en el límite del movimiento, se podrán efectuar movilizaciones grado III y IV. Si el dolor en el límite es más intenso, el terapeuta no deberá causar disconfort a ese nivel (grado III hasta que se pueda movilizar con grado IV sin excesivo dolor).

La graduación de movimientos dentro de un diagrama puede hacerse más complicada pero con estos conceptos básicos (grados I-IV) me doy por satisfecho en esta entrada. Por tanto, tenemos a priori dos objetivos diferentes dependiendo de cada caso, disminuir el dolor en cuadros más agudos e incrementar el rango de movimiento en cuadros más avanzados. Otro punto a tener en cuenta es si la reproducción de síntomas o la percepción de resistencia ante un determinado movimiento nos aporta información relevante o no. Siempre debemos hacernos esta pregunta, ¿es relevante la aparición de síntomas para el problema de mi paciente?, ¿puede tener una implicación indirecta en el problema de mi paciente si no he podido reproducir sus síntomas? Respecto a esto, se podría hacer otra entrada para explicar y/o comentar para qué nos sirve reproducción de los síntomas del paciente o el significado clínico de un signo comparable (revaloración de resultados terapéuticos).

grados
Grados de movimiento: Si el dolor (P1) aparece antes de R1 se aplicarán movilizaciones pasivas de grado I y II sin sobrepasar la barrera de resistencia. Si el dolor aparece después de R1 se aplicarán movilizaciones grado III y IV para incrementar y/o completar el rango sin dolor. (A= inicio del rango) (B= final del rango) (A-B= rango articular total) (R1= primera resistencia)

Llegados a este punto y, habiendo interiorizado un diagrama de movimiento con diferentes grados, nuestra entrenada metacognición será la responsable de la coherencia de nuestras percepciones respecto al movimiento de una articulación (ya sea nuestro objetivo valorar la propia articulación u otras estructuras asociadas) para poder obtener lo fundamental de nuestra exploración: la objetividad. Esta entrenada objetividad, además de los datos subjetivos proporcionados por el paciente, nos dará información fiable de cuándo aparece la primera resistencia, si hay presencia de espasmo de defensa, si el movimiento es excesivo, si el movimiento está muy restringido, si el movimiento es normal, qué tipo de tope final de movimiento nos podemos encontrar…

Me ha resultado cuanto al menos curiosa la existencia de artículos publicados (Hayes, 2001) (Magee, 2013) (Chesworth, 1998) donde se hace mención a la fiabilidad de las sensaciones percibidas entre examinadores respecto a los últimos grados de movilización pasiva fisiológica en patología de hombro o rodilla. Las conclusiones de estos estudios han mostrado una alta fiabilidad en la objetivación en un diagrama de movimiento de la resistencia de los tejidos, la presencia de espasmo de defensa o del tipo de tope final percibido entre distintos examinadores, lo que me ha parecido muy interesante ya que en mi Trabajo Final de Grado (TFG) lo comprobé al obtener una alta fiabilidad interobservador (0,85 CCI) en la evaluación a doble ciego de la movilidad cervical accesoria al deslizamiento en el plano frontal (lateral glide), donde hubo un 100% de coincidencia entre los examinadores en que el segmento C5-C6 era el que mayor frecuencia de percibía hipomovilidad. Pese a no tener ni mucho menos la experiencia de Jull, el buen resultado de nuestro estudio también se debe realmente a la metodología empleada y a la consecuente fiabilidad de los datos obtenidos.

Para recordar e introducir un poco el concepto de los grados de movimiento, describiré cómo se aplicó el cervical lateral glide en los sujetos que participaron en la realización de mi TFG (Rubio, 2014), con una dominancia de la resistencia al deslizamiento lateral cervical. Para mayor información, podéis consultar el artículo a texto completo aquí.

CERVICAL LATERAL GLIDE

Esta técnica de terapia manual, descrita por Elvey y Hall (Hall, Elvey, 1999), (Hall, Elvey, 2004), (Elvey, 1986) y estudiada recientemente por Coppieters (Coppieters, 2003) o McClatchie (McClatchie, 2008), ha mostrado la reducción inmediata de los síntomas de un paciente tras su aplicación por sus efectos neurofisiológicos. La técnica de deslizamiento cervical lateral (cervical lateral glide) es muy útil y mínimamente invasiva cuando existe una elevada mecanosensibilidad neural (evaluada mediante el ULNT-1), ya que permite una movilización pasiva, oscilatoria y rítmica entre la interfase mecánica y el complejo radicular con el objetivo de disminuir la compresión y colaborar en la eliminación del edema local, sin necesidad de aplicar tensión sobre el tejido neural (Vicenzino, 1999). La intervención realizada en el grupo experimental de nuestro estudio fue la aplicación durante un tiempo medio de 5 minutos de la técnica de deslizamiento cervical lateral, incidiendo sobre el/los segmento/s hipomóvil/es de una forma oscilatoria lenta en el plano frontal y evitando la inclinación lateral. Al tratarse de sujetos sanos y sin patomecánica aguda presente, la intensidad de tratamiento se realizó mediante movilizaciones articulares de grado III para intentar conseguir un máximo incremento del rango accesorio articular en el segmento movilizado y mejorar la relación fisiológica y mecánica entre el complejo radicular y la interfase mecánica por la descompresión intraforaminal (Vicenzino, 1999).

Cervical lateral glide
Cervical lateral glide (Rubio, 2014)

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

@JRfisiouv

BIBLIOGRAFÍA:

  • Maitland G. Manipulación vertebral. 7ª edición, ed. Elsevier España, 2007.
  • Chesworth BM, MacDermid JC, Roth JH, Patterson SD. Movement Diagram and “End-Feel” Reliability When Measuring Passive Lateral Rotation of the Shoulder in Patients With Shoulder Pathology. Phys Ther. 1998 Jun 1;78(6):593–601.
  • Hayes KW, Petersen CM. Reliability of Assessing End-Feel and Pain and Resistance Sequence in Subjects With Painful Shoulders and Knees. J Orthop Sports Phys Ther. 2001 Aug;31(8):432–45.
  • Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. Elsevier Health Sciences; 2013. 1294 p.
  • Rubio J, Benítez J. Effectiveness of cervical lateral glide on neural mechanosensitivity in healthy elderly subjects: a randomized clinical trial. Fisio Divulg. 2014; 2(4);21-31.
  • Hall T, Elvey RL. Management of mechanosensitivity of the nervous system in spinal pain syndromes. Boyling J, Jull G, editors. Grieve´s modern manual therapy: the vertebral column. 3ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone;2004.p.413-31.
    Hall T, Elvey RL. Nerve trunk pain: physical diagnosis and treatment. Manual Therapy. 1999;4(2):63-73.
  • Elvey R. Treatment of arm pain associated with abnormal brachial plexus tension. Aust J Physiother.1986;32:225-30.
  • Coppieters M, Stappaerts K, Wouters L. The inmediate effects of a cervical lateral glide treatment technique in patients with neurogenic cervicobraquial pain. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, vol. 33(7), 2003; p:369-78.
  • McClatchie L, Laprade J, Martin S. Mobilizations of the asymptomatic cervical spine can reduce signs of shoulder dysfunction in adults. Man Ther.2008;10:1-6.
  • Vicenzino B, Neal R, Collins D, Wright A. The displacement, velocity and frequency profile of the frontal plane motion produced by the cervical lateral glide treatment technique. Clin Biomech (Bristol, Avon).1999;14(8):515–21.

Miedo al movimiento y exposición gradual

Siguiendo con lo acontecido en el “III Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor”, voy a continuar relatando y reflexionando (recordad que mis reflexiones no son absolutistas) acerca de conceptos aprendidos o cuestiones que surgieron en relación al miedo al movimiento en los pacientes con dolor, en la ponencia del Dr. de Jong. Compañeros fisiocracks como Nacho Fabiani (@Blogfisio) ya han hecho otras entradas al respecto (podéis verla aquí) por lo que voy a intentar enfocar ésta como os tengo acostumbrados…a mi manera e intentando aproximar los 2 principales paradigmas que hacen que mi cerebro siga queriendo aprender: el movimiento y el dolor.

Todos sabemos que tanto el dolor como el miedo son buenos, o lo que es lo mismo, el dolor y el miedo no son malos (¿o no es lo mismo?, da igual). El dolor que percibimos cuando alguien nos da un pisotón con un tacón de aguja (si es hombre, peor…) en el dedo gordo cuando vamos descalzos nos informa de que existe una amenaza inminente de que nuestra uña se pueda partir en pedazos y salpicar sangre por todas partes y, automáticamente, apartamos rápidamente el pie para evitar tal masacre o incluso evitar la pérdida del dedo. Pero este ejemplo que acabo de poner lo hago desde el punto de vista de una mente catastrofista como la mía. En mi caso, interpreto que tal señal de dolor me hace preveer la peor de las consecuencias posibles a tal pisotón y, esto, me produce mucho miedo (algo que genera un incremento de la actividad en la anatomía de la amígdala). Pero todo esto viene de mucho atrás porque aunque haya tenido una estupenda infancia (aún con cierta sobreprotección), he tenido muchas malas experiencias de dolor y mi aprendizaje en este sentido ha sido horrible, por lo que a dia de hoy me mantengo hipervigilante a cualquier acontecimiento que me pueda provocar dolor ya que lo percibo como algo malo y peligroso, tengo un mal concepto de la percepción definida como “dolor”. En este sentido, estaríamos hablando del concepto conductista que define al miedo como algo aprendido.

Partiendo de esta autorevelación, os voy a contar cómo enfocó el Dr. de Jong tales acontecimientos durante su ponencia e invito a los compañeros que asistieron a los workshops del jueves 16 a compartir sus conocimientos e impresiones en este blog.

Como en mi caso, el catastrofismo puede influir en la respuesta a un dolor (sea cual sea el tipo de dolor) e influir en el comportamiento ante éste, el sistema inmune y el miedo. Esto puede venir por el cómo se vive una experiencia de dolor en cada individuo condicionada por experiencias previas y su aprendizaje, de forma que que se pueden generar asociaciones entre estímulos para anticipar acontecimientos. A estos estímulos se les denomina “estímulos condicionados” y pueden amplificar la generación de expectativas negativas de aparición de dolor, un dolor cuyo significado no es “¡cuidado Jesús!” sino “¡¡te has roto el dedoooooo!!”. Haciendo caso a nuestro cuerpo virtual, este tipo de pensamiento aprendido lo podríamos proyectar a cualquier zona interpretada por nuestro homúnculo somatosensorial y, dependiendo de la intensidad del dolor percibido, provocar el miedo y evitación a ese dolor.

Es lógico que cuando sufrimos un traumatismo y tenemos dolor podamos generar automáticamente cierta ansiedad, evitación o miedo al movimiento porque nos duele producto de una inflamación y debemos protegernos. Esto es normal, nos pasa a todos a no ser que seamos masocas o de Bilbao (con cariño, muy buena tierra). El hecho de que suframos ansiedad al inicio de una lesión, con su correspondiente daño tisular asociado, nos facilita un ambiente seguro para proteger la zona y favorecer la recuperación natural. Ahora bien, si una intensidad de dolor inicial proporcionada respecto al daño tisular coexistente se puede considerar positiva, un dolor desproporcionado respecto al daño existente se puede considerar disfuncional, ya no protege a los tejidos para favorecer su recuperación.

Aquí me vienen las primeras preguntas, ¿el miedo al movimiento puede perpetuar la aparición del dolor crónico? o…¿el dolor crónico puede desarrollar el miedo al movimiento? Creo que son dos conceptos diferentes ya que el primero puede venir condicionado por experiencias previas que ante un estímulo doloroso de alta intensidad puedan influir en el desarrollo del dolor disfuncional y, el segundo, puede ser consecuencia de un nuevo aprendizaje condicionado por nuevas situaciones en un punto determinado de nuestra vida (como vida, entiendo toda la experiencia sensorial que ésta conlleva). En definitiva, debemos saber diferenciar un dolor nociceptivo inflamatorio de un dolor disfuncional. Por tanto, siempre que podamos observar miedo al movimiento podemos hacer que nuestros pacientes lo afronten, siempre y cuando estén preparados. Esto último, según Max Zusman (en paz descanse) podría ser denominado como “fase de preparación del paciente”, que en su fase aguda podría cobrar una importancia vital para prevenir la transición a dolor crónico.

Se sabe que una alta intensidad de dolor inicial puede ser un factor de riesgo de cronicidad y, recordando los conocimientos del gran Zusman, podemos preparar al paciente desde una fase inicial para darle información positiva, explicaciones acerca de sus temores, tranquilidad y consejos para intentar conseguir que el paciente “desaprenda”. Por tanto, los objetivos en esta fase deberían ser dobles:

  • Conseguir cambiar el miedo para prevenir el comportamiento futuro de miedo-evitación.
  • Evitar memorias maladaptativas del dolor por mecanismos “top-down”.

Llegados a este punto, cabe señalar que los procesos cognitivos que llevan a estos estados de miedo al movimiento no tienen nada que ver con la sensibilización central. Aquí estamos hablando exclusivamente de miedo-evitación al movimiento como factor perpetuante del dolor y discapacidad en los pacientes. El único aspecto donde la sensibilización central podría tener un fuerte peso sería en presencia permanente de alta intensidad de dolor inicial, alodinia, hiperalgesia (tanto mecánica como térmica), etc. que pudiera favorecer la perpetuación del dolor y su cronicidad como factores añadidos a un determinado cuadro clínico. En definitiva, en los pacientes con miedo al movimiento debemos ver otro tipo de factores como las experiencias previas, el aprendizaje o los aspectos psicosociales (sin olvidarnos nunca de la parte bio) que puedan estar complicando el problema real de un paciente.

Del mismo modo que Zusman, el Dr. de Jong hizo hincapié en que hay que convencer a los pacientes con dolor a que cambien su actitud y que hagan lo último que tienen apuntado en su agenda, moverse. Pero este miedo puede ir desde una simple extensión de rodilla encima de nuestra camilla hasta un levantamiento de 50 kg de peso en su trabajo habitual en una empresa. Quizás lo expuesto en un vídeo por el Dr. de Jong fué un ejemplo un tanto radical al observarse una mujer cojiendo y transportando una caja que de ver lo que pesaba, por mi catastrofismo y experiencia, se me partía de dolor la espalda (también por la silla…). Zusman nos sugirió en la “preparación al paciente” una forma progresiva en la que podemos utilizar inputs sensitivos “bottom-up” que favorezcan la extinción de la memoria miedo-evitación para mejorar los mecanismos “top-down”, pero siempre con paciencia y buena letra por la imprevisibilidad de evolución de un paciente:

  1. Empezar demostrando al paciente que puede mover en carga o descarga mediante un movimiento pasivo parcial o total de su recorrido articular.
  2. Progresar a movimiento activo-asistido para introducir el componente activo del paciente y su adherencia.
  3. Si disminuye la percepción de dolor, mejoramos los mecanismos “top-down” ante un movimiento. Podemos incrementar el componente activo del paciente y generar mayor adherencia.
  4. Contextualizar el movimiento que provoca el miedo del paciente (AVD, deporte habitual, etc.)

El Dr. de Jong señaló que la mejor forma de reducir el miedo es una “exposición in vivo”. Esto significa que hay que exponer al paciente directamente en el contexto para extinguir (radicalmente) la asociación entre el estímulo condicionado (bottom-up) y la respuesta (top-down). Su planteamiento fué el siguiente:

Instrucción verbal:

  • Hablar, escuchar, comprender.
  • Poner ejemplos de otros pacientes que han mejorado porque se están moviendo.
  • Fomentar la autoeficacia.

Imaginar la actividad que provoca el dolor:

  • Pensar en el movimiento o gesto.

Educación:

  • ¿Qué piensa el paciente acerca de su dolor?
  • ¿Qué movimiento provoca su dolor?
  • ¿Cuánto duele?
  • ¿Qué actividades ha restringido por su dolor?
  • ¿Por qué? ¿porque tiene miedo?

En una fase inicial de la exposición in vivo, podemos utilizar diferentes imágenes donde se identifiquen actividades que requieran un mayor o menor esfuerzo para poder calcular la percepción subjetiva de dolor de un paciente (EVA) al imaginar tal actividad.

Después se centró en el fomento de la exposición de un paciente ante movimientos o contextos que le provocan miedo. Su objetivo en el vídeo expuesto (ver aquí) se centraba en eliminar la situación de miedo-evitación de forma que el terapeuta “forzaba” al paciente a realizar la actividad (cojer cajas pesadas) en un determinado contexto real mediante instrucciones verbales:

“¿Piensas que te va a doler?, venga, carga la caja en tu coche”

“¿Piensas que se te va a romper la espalda, la rodilla o el brazo?”

Me pareció muy curiosa la exposición de otro vídeo en el que un fisioterapeuta (o lo que fuera aquello) iba pegando tirones a un paciente como si se tratara de su perro durante el paseo. Posteriormente nos ilustró con un estudio cuyos resultados relacionan la reducción del dolor directamente con la exposición in vivo más que con la educación (1) y otro estudio (2) donde se exponen resultados impactantes ante un caso de SDRC-I tras exponer a un paciente progresivamente ante diferentes estímulos que le provocaban miedo por la excesiva percepción de dolor como el tacto e incluso el roce, para continuar progresando hasta la recuperación completa (ver vídeo, el paciente del vídeo acaba saltando y sin síntomas). Por otro lado, nos mostró intervenciones mediante realidad virtual interesantes para un futuro aunque pienso que a día de hoy, el uso de los videojuegos de última generación puede ser una herramienta interesante.

Para terminar, de Jong nos insistió en que tenemos que asegurarnos que el dolor es una percepción y que, aunque el paciente sienta dolor durante una determinada exposición, hay que continuar la actividad ya que no existe un peligro real según nuestra información aportada en cada caso. Si no se realiza así, lo más fácil es que la barrera del miedo perdure y que el paciente no consiga evolucionar en su actividad . Por ello, el dolor nunca será el centro de nuestro abordaje sino el movimiento para, entre otras cosas, evitar la hipervigilancia del paciente ante la presencia de éste. Será fundamental, por tanto, que el paciente esté preparado para realizar el movimiento o actividad pero…

El primero que no debe tener miedo es el propio terapeuta

Para los que tengan dudas o “miedos” acerca de hasta dónde la exposición gradual es fisioterapia o no a la hora de combatir los miedos de un paciente, en mi caso y, compartiendo las visiones explicadas en este post de Zusman y de Jong (aunque muy diferentes entre sí) además de otros compañeros, entiendo la exposición gradual como un enfoque adecuado competencia del fisioterapeuta dentro del paradigma del movimiento y perfectamente adaptable a cada modo de trabajo entre los distintos fisioterapeutas. Claro está que hay que saber diferenciar abordajes cognitivo-conductuales propios de los psicólogos (ver este post) realizados de forma similar pero en otro tipo de cuadros clínicos (fobias, trastornos obsesivo-compulsivos, depresión, etc.) que no tienen nada que ver con el movimiento (una rodilla, una espalda, etc.). Somos terapeutas del movimiento, medimos movimiento, valoramos movimiento, tratamos movimiento y ayudamos a conseguir con ello una mejor calidad de vida en nuestros pacientes. Por todo ello debemos fomentar el movimiento en nuestros pacientes aunque con una particularidad, afrontando los miedos. Entre otros miedos que debemos saber afrontar, aparte de los propios del paciente, esta el de saber derivar a un paciente a un psicólogo en los casos complejos en los que nuestro abordaje no esté indicado por nuestra competencia o por la propia salud. ¡No debemos tener ningún miedo a hacer esto! ¡debemos evitar ser otra bandera amarilla más para nuestro paciente!

Aquí os dejo un enlace a You Tube donde podéis ver la ponencia completa.

de Jong

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BIBLIOGRAFÍA:

  1. de Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Goossens ME, Geilen M, Mulder H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: education or exposure in vivo as mediator to fear reduction? Clin. J. Pain 21(1), 9–17 (2005).
  2. de Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Cuijpers C, den Hollander M, Ruijgrok J. Reduction of pain-related fear in complex regional pain syndrome type I: the application of graded exposure in vivo. Pain 116(3), 264–275 (2005).

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