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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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Modificación de síntomas como guía hacia la recuperación.

Los procedimientos que se basan en la modificación de síntomas han surgido de la incapacidad de las pruebas ortopédicas para detectar estructuras anatómicas responsables del dolor del paciente. Después de muchos años en los que se ha perseguido poder determinar una causa anatomopatológica relacionada con el dolor, a todo lo más que hemos podido llegar es a detectar condiciones de mayor gravedad candidatas a manejo médico-quirúrgico. Por suerte, estas condiciones más graves que relacionan la patología estructural con el dolor constituyen menos del 1-2% de todos los casos.

Y quitando del camino otras condiciones específicas que pueden rondar entre el 5-8%, nos enfrentamos de frente con una incertidumbre diagnóstica “causal” en más del 90% de los casos. En este caso no es que tengamos que olvidarnos de las posibles fuentes estructurales implicadas en el dolor sino que, simplemente, el dolor músculo-esquelético es en la mayoría de casos anatómica y estructuralmente indeterminable.

Después de esto, cuando escuchas a la “Grandmother” de la fisioterapia afirmar que la corrección del movimiento alterado en base a una “normalidad” teórica puede prevenir la aparición de degeneración estructural como la artrosis o la hernia discal me hace pensar en que tampoco vayamos a patologizar el movimiento del mismo modo que no hemos podido establecer la relación anterior. De echo, no existe una relación causal entre la postura, la cinemática o el control motor con el dolor más allá de tener en consideración factores contribuyentes en un determinado problema. Una alteración del movimiento no predice una lesión por lo que no podemos vender la prevención mas allá de aquellas poblaciones de riesgo en las que la exigencia física-deportiva requiera de una valoración exhaustiva atendiendo y “prediciendo” posibles factores físicos contribuyentes a mejorar.

Aquí es importante aclarar el concepto de “significancia versus relevancia” ya que debemos considerar la adaptabilidad a la carga que tienen los tejidos. Cada persona se mueve de forma diferente, tiene una genética diferente y se adapta de forma diferente a cada situación a cualquier nivel. Por tanto, la teoría no ayuda en el sentido más clínico. Corregir aquello que se sale de la “normalidad” por sí mismo no es válido si no existe clínica presente. En este sentido podemos observar un paciente que mueve mucho su columna lumbar y poco sus caderas durante la flexión del tronco. Esto puede ser significativo. ¿Y si a continuación le pedimos que corrija ese exceso de movimiento y no es capaz? ¿Esto puede ser relevante? De momento, en relación a su dolor, sigue siendo significativo…

Entonces, si conseguimos corregir ese “exceso significativo” de flexión lumbar junto al paciente y sus síntomas disminuyen o incluso se resuelven podemos actuar como potenciadores neurofisiológicos de la modulación endógena del dolor en busca de “desensibilizar” ese movimiento para mejorar la funcionalidad. Esto…puede ser relevante pero aún seguimos en un baño lleno de incertidumbre donde múltiples variables biopsicosociales pueden influir negativa o positivamente en la situación de cada persona.

En parte, los fisioterapeutas seguimos teniendo un enfoque mecanicista a la hora de abordar y dar relevancia a este tipo de hallazgos físicos. Hay que dar importancia a la estructura, cuando sea relevante…hay que dar importancia a la biomecánica, cuando sea relevante. Los fisioterapeutas somos muy buenos a la hora de identificar hallazgos significativos, solo nos queda ser mejores otorgándoles su verdadera  relevancia. Y es que, cuando intentamos falsar esa significancia y no podemos, quizás, podemos dar un peso a que ese exceso de flexión lumbar puede ser importante en relación al dolor de mi paciente. Encontramos una posible explicación.

Últimamente se ha comentado por redes sociales aquello de que “el rosa es el nuevo amarillo” (leer esta entrada del blog de la SEFID). Pues en aquellos pacientes en que la modificación de síntomas sea posible (ojo, no en todos lo va a ser…hay que educar bien) podemos potenciar su guía terapéutica generando autoeficacia, mayor locus de control así como agilizar su recuperación funcional. En este punto, empleamos la biomecánica como una potente herramienta comunicativa que puede producir cambios corticales desde la periferia, lanzando mensajes que viajan hasta interferir en las memorias del dolor. Desde una perspectiva cognitivo-conductual, cuando antes existía un miedo adaptativo o maladaptativo al movimiento (lo amarillo), un efecto crónico de la modificación de síntomas puede provocar cambios conductuales positivos (lo rosa).

Ahora el dolor es controlable por el paciente. La falsa creencia de que el dolor puede apoderarse de la vida de una persona, puede llegar a desaparecer con una herramienta muy sencilla. La comunicación. Si le explicamos al paciente que en la mayoría de los casos como el suyo no existe una causa anatomopatológica que explique su dolor, que el dolor puede mejorar y que la modificación de síntomas nos marca un camino terapéutico…podemos potenciar el mensaje que viaja hacia lo más profundo de su sistema nervioso central con sus consiguientes beneficios.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

PD: Lo sé, se me ha ido de las manos lo de los GIFs producto de la reflexión.

Artículo inspirado tras la lectura de Lehman GJ. The Role and Value of Symptom-Modification Approaches in Musculoskeletal Practice. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Jun;48(6):430-435. doi: 10.2519/jospt.2018.0608.

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Una mirada al aprendizaje motor y la clasificación de O´Sullivan

Una competencia clave de la fisioterapia es el hallazgo de patrones de movimiento aberrantes o la detección de síndromes de disfunción del movimiento (Sahrmann, 2002). Se han descrito e investigado patrones de movimiento bajo el modelo cinesiopatológico en la columna lumbar (Dankaerts, 2007; O´Sullivan, 2000; van Dillen, 2003; Maluf, 2000). Sin embargo, no existe evidencia clara de si la mejora en el control de movimiento también puede conducir a una disminución del dolor y la discapacidad experimentada en pacientes con dolor lumbar inespecífico.

Lo que está bastante aceptado por la comunidad científica y lo que vemos habitualmente en la clínica es que un mal control del movimiento puede perjudicar inconscientemente a una persona a través de patrones anómalos (de movimiento) que pueden conducir a sobrecarga mecánica y despolarización de los nociceptores ubicados en la región lumbar. Curiosamente, O´Sullivan (2005) define a los pacientes con conductas de miedo-evitación como “pacientes provocadores de dolor” precisamente por la presencia de estos patrones de movimiento defectuosos. Además de esto, se sugiere que en pacientes con un pobre control de movimiento por mecanismos output se necesitan estrategias para favorecer el aprendizaje motor (imagen) que pueda llegar a provocar cambios mantenidos, automatizados e inconscientes en los patrones de movimiento (Dankaerts y O´Sullivan, 2007). Esto es coherente pero, quizás, muchas veces no se comprende introducir el movimiento en el esquema corporal de un paciente tal y como cuando aprendemos a escribir, leer, andar, correr, jugar…Hay pacientes con mayor inteligencia motriz y otros que requieren una mayor educación para comprender y desarrollar su “dormida” neuromatriz del movimiento.

Por otro lado, la teoría propuesta sobre la flexibilidad relativa (Sahrmann, 2002) sugiere que el movimiento se produce allá donde el cuerpo detecta un menor esfuerzo (flexibilidad vs rigidez) por lo que si el rango articular de la cadera está limitado por rigidez en relación a la columna, los movimientos pueden llegar en exceso a la parte del cuerpo mas flexible (en este ejemplo la región lumbar) e incrementar el riesgo de aparición de un problema relacionado con una dirección de movimiento concreta (flexión, extensión, rotación o combinados). La fiabilidad y validez de las pruebas para el diagnóstico de las disfunciones del movimiento ha mostrado ser aceptable (Luomajoki, 2007). Podéis descargar el artículo de Luomajoki aquí.

O´Sullivan (2005) desarrolló un sistema de clasificación para pacientes con LBP y hace una distinción dentro del grupo de pacientes “inespecíficos” (90%) en dos subgrupos: LBP mediado por mecanismos centrales y LBP mediado por mecanismos periféricos. El dolor evocado centralmente se asocia a factores psicosociales como el miedo-evitación o el catastrofismo (30% de los pacientes con NSLBP). El dolor evocado periféricamente es de origen mecánico e incluye la disfunción del movimiento y la alteración del control del movimiento (70% aprox.). En este último grupo, el subgrupo de pacientes con alteración del movimiento presentan una restricción dolorosa del movimiento (30%) y los pacientes con alteración del control del movimiento presentan quejas en ciertas posiciones como estar sentado, de pie más relacionados con determinadas posturas (el otro 30% aprox.).

O´SULLIVAN

El deterioro del control del movimiento es específico de la dirección, ya sea provocado por flexión, extensión, rotación o movimientos combinados o multidireccionales. Los ejercicios específicos que buscan la modificación de síntomas en base a patrones de movimiento alterados parecen tener resultados alentadores realizados de forma individual a cada persona (van Dillen, 2005; Harris-Hayes, 2005; Dankaerts, 2007). A nivel clínico no tengo ninguna duda de que esto ocurre así pero ya sabemos lo difícil que es reproducir con exactitud lo que hacemos a nivel pragmático en la clínica privada con los diseños planteados en la literatura científica hasta la fecha.

No hace falta decir que para que un ejercicio sea “terapéutico” debe ir encaminado a un objetivo en base a una exploración previa, a unos hallazgos clínicos que nos hagan pensar en modificar una serie de síntomas presentes o determinadas situaciones o posturas en las que el paciente refiere dolor. Solo el fisioterapeuta es el profesional indicado para el desarrollo de esta labor orientada a mejorar patrones específicos de movimiento seguido de una progresión de situaciones (relacionadas con el movimiento) cada vez más difíciles y adaptadas a recuperar la función completa y las demandas del paciente.

No nos olvidamos, por supuesto, de la Terapia Manual y aquí cito a uno de los grandes pensadores que hemos tenido el privilegio de tener en la Fisioterapia contemporánea:

La inhibición del dolor mediante estímulos mecánicos pasivos tiene su interés en la medida en que son encuadrados en un programa de exposición gradual al movimiento.

Max Zusman (2012)

La presencia de nocicepción puede modular inhibiendo la respuesta motora de forma adaptativa y justificando cierto nivel de “miedo-evitación” inicial en un paciente. Pero cuando observamos en clínica fuertes predictores de cronicidad (hablando de un primer episodio de dolor lumbar) como pueden ser elevados niveles de dolor y ansiedad así como factores psicosociales que sean relevantes (tanto en casos agudos como en crónicos) podemos encaminar nuestra estrategia como “educadores del movimiento” empleando la Terapia Manual como herramienta para modular el dolor y disminuir respuestas maladaptativas de movimiento ya en una fase inicial ya que algunos pacientes con miedo al movimiento pueden “rechazar” un ejercicio en presencia de dolor. Después de esto, un cambio de “chip” puede ser necesario en muchos casos ya que los pacientes pueden considerar “peligroso” visualizar un determinado ejercicio tal y como nos propone el interesante estudio del grupo Motion In Brains (artículo completo aquí).

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Como educadores del movimiento debemos cambiar el concepto de ejercicio en base al trabajo de fuerza y resistencia más apropiado quizás para aquellas personas con una inteligencia motriz más avanzada, con unos patrones de movimiento muy integrados y automatizados. En pacientes con dolor y un sistema top-down desvirtuado por su perezosa corteza somatosensorial vamos a tener que actuar como agentes facilitadores del movimiento por medio de estímulos verbales, visuales, manuales e instrumentales como feedback para la consecución de la precisión, coordinación o control del movimiento. Lograr cambios neuroplásticos en el control motor es nuestro objetivo como educadores que somos. Los pacientes aprenden a moverse procesando todos esos inputs que llegan a comprender desde un punto de vista funcional.

Según Fitts y Posner (1967) el aprendizaje motor implica una transición de situaciones en 3 fases:

  • Fase cognitiva: En esta fase inicial se presta atención a la parte consciente, al detalle y precisión en la corrección de los errores en el movimiento, la postura o la activación muscular. Tanto la Terapia Manual (por ejemplo técnicas de movilización pasiva para modular el dolor y/o movilizaciones con movimiento) como el feedback aumentado por instrumentación, vendajes, instrucciones visuales/verbales se suelen emplear en esta fase inicial para mejorar el sistema sensorimotor.
  • Fase asociativa: Se presta atención al traslado funcional de esas correcciones. Se busca la coherencia y comprensión del movimiento dentro de contextos más desafiantes para el paciente. Se reduce la demanda cognitiva por parte del paciente ya que logra comprender el movimiento y detectar sus propios errores para, así, mejorarlos por sí solo aún con nuestra ayuda si es necesario.
  • Fase autónoma: Se fomenta la trasferencia al control automático del movimiento tal como si habláramos de una obra musical, basada en el aprendizaje por repetición en una variedad de contextos físico-emocionales.

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Tras todo lo anterior nos alejamos definitivamente del enfoque estructuralista basado en áreas trasversales musculares y vectores de fuerza biomecánicos para atender a aspectos más cognitivos y representativos a varios niveles dentro del sistema nervioso. Tal es así que la atención (cognición) a la corrección de la activación muscular ha mostrado inducir mayores cambios en el comportamiento del músculo (Tsao y Hodges, 2007) y en la organización del mapa cortical (Tsao, 2010) que los ejercicios de fuerza que no prestan atención consciente o sin intención cognitiva dirigida a cambiar el reclutamiento muscular. En definitiva, el entrenamiento de movimientos con atención a una determinada función conduce a mayores cambios corticales que el entrenamiento de fuerza (Remple, 2001).

Por último, gracias a todos estos referentes de la fisioterapia, los clínicos disponemos de cada vez más herramientas para conseguir reducir al máximo la incertidumbre con nuestros pacientes. Como bien diría nuestro querido Maitland “escoge bien la técnica y adáptala a tu paciente individual”…

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Sahrmann SA: Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. Anonymous. 2002, St.Louis: Mosby.

Dankaerts W, O’Sullivan PB, Burnett AF, Straker LM: The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment–A case report. Manual Therapy. 2007.

O’Sullivan PB: Masterclass. Lumbar segmental ‘instability’: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Manual Therapy. 2000, 5 (1): 2-12.

Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ, Caldwell CA, McDonnell MK, Bloom NJ: Movement system impairment-based categories for low back pain: stage 1 validation. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2003, 33 (3): 126-42.

Maluf KS, Sahrmann SA, Van Dillen LR: Use of a classification system to guide nonsurgical management of a patient with chronic low back pain. Physical Therapy. 2000, 80 (11): 1097-111.

Fitts, P.M., Posner, M.I., 1967. Human Performance. Brooks/Cole, Belmont, CA.

O’Sullivan P: Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy. 2005, 10 (4): 242-55.

van Dillen LR, Sahrmann SA, Wagner JM. Classification, intervention,and outcomes for a person with lumbar rotation with flexion syndrome.Phys Ther 2005;85:336–51.

Harris-Hayes M, Van Dillen LR, Sahrmann SA. Classification, treat-ment and outcomes of a patient with lumbar extension syndrome.Physiother Theory Pract 2005;21:181–96.

Dankaerts W, O’Sullivan PB, Burnett AF, Straker LM. The use of amechanism-based classification system to evaluate and direct manage-ment of a patient with non-specific chronic low back pain and motorcontrol impairment – a case report. Man Ther 2007;12:181–91.

Luomajoki H, Kool J, de Bruin E, Airaksinen O: Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskelet Disord. 2007, 8: 90-10.1186/1471-2474-8-90

Tsao, H., Hodges, P.W., 2007. Immedi­ate changes in feedforward postural adjustments following voluntary motor training. Exper Brain Res 181, 537–546.

Tsao, H., Galea, M.P., Hodges, P.W., 2010. Driving plasticity in the motor cortex in recurrent low back pain. Eur J Pain 14, 832–839.

Remple, M.S., Bruneau, R.M., Vanden­Berg, P.M., Goertzen, C., Kleim, J.A., 2001. Sensitivity of cortical move­ment representations to motor experience: evidence that skill learning but not strength training induces cortical reorganization. Behav Brain Res 123, 133–141.

McKenzie, mucho más que extensiones

El Método McKenzie®, también conocido como “Método de Diagnóstico y Terapia Mecánica” (MDT), es un enfoque que permite la clasificación en subgrupos en base a la respuesta sintomática y mecánica de los pacientes con dolor de origen musculoesquelético. Este procedimiento me parece muy interesante ya que permite simplificar el proceso diagnóstico (que no por ello fácil ya que requiere bastante práctica y número de pacientes evaluados) categorizando al paciente en base a las respuestas al movimiento en lugar de hacernos pensar en la patología de los tejidos ya que sabemos que en la mayoría de los casos son de causa “inespecífica”.

Eso sí, no por ello vamos a desestimar la posible relevancia del tejido en nuestra evaluación. Debemos reconocer casos específicos candidatos a derivación médica y respetar el proceso natural de inflamación y reparación del tejido. En este sentido, este tipo de evaluación también nos ayuda a realizar un diagnóstico diferencial bastante fiable entre el dolor inespecífico de carácter mecánico, procesos inflamatorios como la artritis reumática (ver tabla 1) o la radiculopatía ya que si el paciente con síntomas constantes distales no responde bien a los movimientos repetidos en el plano sagital (periferaliza en lugar de centraliza) podemos asumir que no le vamos a poder ayudar por este medio si hemos cumplido estrictamente los principios del método (lo denominamos específicamente como “radiculopatía que no responde mecánicamente”). Lo que @fisiotri nos recomendó en caso de detectar una radiculopatía que no responde mecánicamente bien a los movimientos repetidos (es decir, no centraliza síntomas) se describe en la imagen 1.

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Tabla 1: Diferenciación entre dolor inflamatorio y mecánico durante exploración subjetiva
RADICULOPATÍA QUE NO RESPONDE MECÁNICAMENTE
Imagen 1: Protocolo actuación en presencia de radiculopatía que no responde mecánicamente.

Habiendo quitado mucha paja mental de por medio con el tema de las posibles lesiones discales y habiendo descartado a priori un patrón “reconocible” me quedo con un concepto muy fácil de comprender tanto para terapeutas como pacientes con dolor lumbar mecánico que pueden responder favorablemente ante estrategias de carga mediante el movimiento: la bisagra obstruida. Este concepto, propio del síndrome descrito como “Derangement”, explica la presentación clínica asociada con una obstrucción mecánica de la región afecta. Por definición, una obstrucción es una pérdida de movimiento rápidamente reversible y, por ello, para validar la hipótesis de estar frente a un Derangement debemos observar cambios mecánicos evidentes que mejoran o se mantienen en un plazo máximo de 3-5 sesiones. En presencia de cambios evidentes (mejora del ROM, disminución del dolor, centralización) deberemos parar en nuestra evaluación (ya tenemos la luz verde que buscamos) y asegurarnos de que se mantienen o mejoran estos cambios intersesión y que el paciente a realizado correctamente sus ejercicios “hasta el final de rango”. Para tener una buena guía clínica, McKenzie estableció la conocida Ley del semáforo (Imagen 2).

SEMAFORO MCKENZIE

Si somos buenos en nuestra evaluación, elegimos correctamente el plano de movimiento donde aplicar las estrategias de carga (en el plano sagital con la extensión como dirección de preferencia en un 85-90% de los casos) y nos aseguramos de que el paciente realiza el movimiento hasta el final de su rango posible en cada repetición, podremos encontrar una buena respuesta mecánica. Si no es así podemos pensar en que no es el plano correcto, no estamos llegando al final del rango o que, simplemente, no podemos clasificar al paciente con esta metodología.

Un fenómeno descrito originalmente por Robin McKenzie pero muy estudiado por otros autores posteriormente (Young, 2003) es la centralización. Encontrar durante nuestra exploración este fenómeno me parece de una utilidad clínica espectacular porque nos ayuda a establecer un buen pronóstico y, sobre todo, para hacer comprender al paciente la relevancia de dichos cambios gracias a estrategias de movimiento (educación). La centralización describe el fenómeno por el cual el dolor distal originado en la columna es progresivamente abolido en una dirección de distal a proximal. Esto aparecerá como respuesta a unos movimientos repetidos específicos y/o una posición mantenida y este cambio en la localización del dolor se va a mantener a lo largo del tiempo hasta que el dolor desaparezca (May, 2012). Una particularidad de este fenómeno es que a veces suele aumentar el dolor en la parte central de la columna por lo que también debe ser explicado a un paciente “centralizador”. La centralización sólo ocurre con el Síndrome de Derangement, normalmente es rápido y siempre perdura el cambio en la localización del dolor.

Si durante el proceso terapéutico obtenemos luz verde, conseguimos hasta un 80-90% de mejoría y sabemos que el paciente hace sus ejercicios debemos educar al paciente para manejar adecuadamente los posibles factores agravantes (trabajo, postura…) y dar tiempo ya que el paciente tendrá las herramientas para manejar su problema si ocurre una recidiva en un futuro con características similares (ya sabemos la naturaleza episódica/recurrente del dolor lumbar). Otra cosa es que vuelva a hacer los ejercicios o recuerde cómo debe de hacerlos…pues que vuelva a consultar a su fisioterapeuta si es necesario.

En conclusión, no suelo hacer promoción de cursos o “métodos” en este blog pero, sin duda, McKenzie me parece una de las formaciones indispensables para el buen manejo clínico de pacientes con dolor lumbar (lo visto en su parte A). Un abordaje diferente a otros, basado en la modificación de síntomas y con una norma fundamental: hay que llegar hasta el final del rango…¡sin miedo!

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Jesús Rubio

Fisioterapeuta en búsqueda de la luz verde 

BIBLIOGRAFÍA:

Young S, Aprill C, Laslett M. Correlation of clinical examination characteristics with three sources of chronic low back pain. Spine J 2003;3(6):460-65.

May S, Aina A. Centralization and directional preference: a systematic review. Man Ther 2012, 17:497-506.

¿Ejercicios de alta carga?, ¿qué es eso?

Comentando con unos compañeros amantes de la valoración y tratamiento de las disfunciones del movimiento salió el tema de que muchos fisioterapeutas tienen miedo a pautar ejercicios de alta carga a sus pacientes. Debemos hacernos una pregunta al respecto, ¿sabemos exactamente qué es “alta carga”?

Lo que tenemos muy presente todos es que la mayoría de pacientes acuden a nuestras consultas por dolor…o mucho dolor. Dependiendo de cada caso en presencia de kinesiofobia, irritabilidad/severidad del problema, pobre control neuromuscular, susceptibilidades de movimiento, etc. Solemos establecer el tratamiento más indicado. A veces podemos tener “caballos de carrera” en consulta pero, muchas veces más, tendremos ponis. Intentaremos que estos ponis sean los “mejores ponis” y puedan disponer de un mayor autocontrol y calidad de vida.

Sin embargo, en muchas ocasiones una de las principales barreras en la recuperación de los pacientes son los propios miedos del terapeuta. Simplemente hay que intentar adaptarse a las circunstancias y capacidades de cada paciente. Y es que algunos dispondrán de mejores condiciones físicas o una mayor inteligencia motriz. La inteligencia motriz (los caballos de carrera) es un factor intrínseco condicionante a toda intervención terapéutica. Nosotros trabajamos con estímulos que viajan por el sistema nervioso con toda la plenitud de subsistemas que lo conforman para interconectar una infinidad de impulsos eléctricos cargados de información. Información sensitiva, motora, cognitiva…

No hay que tener miedo a pedir a un paciente que esté muy atento al movimiento que realiza de forma que su columna lumbar no se mueva gracias a la activación de su pared abdominal mientras realiza una elevación de su miembro inferior. Esto resulta ser un gran estímulo a varios niveles. Alta carga de información merodeando por un sistema nervioso con ganas de aprendizaje motriz.

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¿Eres consciente de lo que haces con tu espalda?

No hay que tener miedo a que un paciente intente imaginar ese movimiento que le provoca tanto dolor y que le provoca tanto miedo. Esto, en su momento, puede resultar una alta carga de información que pretende activar áreas cerebrales relacionadas con patrones motores inhibidos por el dolor. Esto es alta carga.

No hay que tener miedo a explicarle a un paciente que ese ejercicio concreto que está haciendo le va a ayudar a mejorar en ese gesto que le lleva de cabeza cada vez que hace su deporte favorito o, todavía más, si encima cobra por ello. Esto es alta carga.

No hay que tener miedo a llegar a la fatiga durante un ejercicio. Más interesante poder llegar a la fatiga tanto física como cognitiva de forma que varios subsistemas se interconecten entre sí y logren reclutar la máxima información ante un determinado patrón de movimiento. Esto es alta carga.

No hay que tener miedo a intentar que un paciente con mucho dolor tome consciencia de dónde tiene su pelvis, su columna lumbar, que intente disociar movimientos intersegmentarios… La propia experiencia del dolor le puede haber conducido a tener una “espalda congelada” (como nos describió Wim Dankaerts durante #JICL16) con sus correspondientes patrones de movimiento inhibidos. Solo este tipo de aproximación puede suponer desgaste (beneficioso) a un paciente con esta condición. Es un esfuerzo cognitivo y motor. Esto es alta carga.

Alta carga puede ser la aplicación de un simple tape que favorezca un input siempre y cuando este genere una mayor respuesta cognitiva por parte del paciente ante un determinado ejercicio. Esto es alta carga.

Alta carga es adaptarse a la situación clínica de cada paciente biopsicosocial. Considerar factores intrínsecos y extrínsecos que puedan condicionar nuestro abordaje y adaptarse a ello con estímulos que consigan facilitar una mejor respuesta tanto a nivel de los tejidos como del SNC y SNP.

Por tanto, consideramos la carga como un estímulo y un estímulo va mucho más allá de la aplicación de lastres, discos o pesos en los ejercicios de los pacientes. La carga va mucho más allá del 3 X 10, del “vete tú haciendo que ya si eso yo…” (ironía) o “cuando te canses para”. Alta carga es considerar al paciente desde el paradigma del movimiento y cualquier ejercicio tiene que tener necesariamente una función como objetivo. Es aquí donde los fisioterapeutas tenemos mucho que decir. Considerar cada uno de estos factores para “exprimir” y sacar jugo a cada sistema nervioso en búsqueda de una recuperación funcional.

Con todo esto considero que ni baja ni alta carga…considero que se hace necesaria la carga adecuada para cada caso clínico. Unas veces más y otras menos. Insisto, aquí es donde los fisioterapeutas tenemos la palabra.

¿Nos animamos a trabajar la carga con nuestros pacientes activos?

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

La Confederación Mundial de Fisioterapia (WCPT por sus siglas en inglés) es la organización responsable de estandarizar los criterios competenciales para nuestra profesión y de definir las funciones de los fisioterapeutas dentro de ésta. La WCPT establece, por tanto, unos estándares internacionales que cada país, desde sus instituciones o asociaciones, debería seguir de una forma lo más coherente posible según sus circunstancias y por el beneficio y desarrollo de su profesión.

La Fisioterapia es la profesión que se encarga de asistir a los pacientes en circunstancias donde el movimiento y la función se ven alterados debido a diversos factores como el envejecimiento, la lesión, el dolor, las enfermedades, los trastornos o el medio ambiente. Según la definición de la WCPT el fisioterapeuta es el “profesional capacitado y autorizado para evaluar, examinar, diagnosticar y tratar las alteraciones del movimiento, limitaciones funcionales y discapacidades de los pacientes”. La Confederación Mundial de Fisioterapia (WCPT) recomienda a los pacientes que acudan a fisioterapeutas colegiados que hayan seguido programas educativos de nivel universitario, validados y acreditados de forma oficial.  Desde este paradigma del movimiento, la salud se considera cuando la persona dispone de un movimiento funcional que le permite adaptarse a su entorno. Por supuesto, esto engloba a los pacientes desde un punto de vista tanto biológico, psicológico como social y nos obliga a cuidar la comunicación terapeuta-paciente, a estar en conexión con otros profesionales sanitarios, a considerar la situación familiar y, lo más importante, a utilizar los conocimientos y competencias específicas como fisioterapeutas establecidos por la WCPT atendiendo los principios éticos dirigidos a fomentar la autonomía de los pacientes.

El fisioterapeuta es el profesional responsable del movimiento y, al mismo tiempo, debe estar actualizado ya que la fisioterapia se mueve al mismo tiempo que avanza la ciencia. Obviamente, debemos profundizar en el conocimiento de la anatomía, la fisiología, la patología y, sobre todo, del movimiento humano, pero debemos considerar que la ciencia (a investigación fiable me refiero) nos proporciona constantemente nuevas pruebas sobre las cuáles deberemos desarrollar nuestra práctica asistencial para intentar mejorar nuestras intervenciones por el beneficio de los pacientes. Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo que significa ser fisioterapeuta y hacerse responsable de ello. El desarrollo de la profesión no es responsabilidad de unos pocos sino de todos. Como dijo el gran Steve Jobs “no hablemos de que nuestro producto es el mejor sino de las personas que forman parte de él”, y es que nuestra profesión necesita que cada uno de nosotros sepa lo importante que es formar parte de ella, crear una base con criterios y competencias comunes para favorecer el desarrollo firme de la profesión hacia el puesto que merece.

Desde mi punto de vista, la fisioterapia ya no se trata tanto del qué hago, cómo lo hago o para qué lo hago (que también) sino de… ¿en qué pienso cuando tomo la decisión de hacer algo? Pienso que esta es la clave para escapar de la imagen perpetuada del fisioterapeuta que aplica herramientas técnicas como el masaje, los estiramientos o las manipulaciones por no hablar de la conocida “fisioterapia avanzada” porque un fisioterapeuta es mucho más que alguien que aplica un conjunto de técnicas bajo su criterio, experiencia personal o tecnología a su alcance. La fisioterapia es una profesión y, como tal, debe estar basada en el conocimiento que nos aporta la ciencia. La palabra “diagnóstico” (del griego diagnostikós, a su vez del prefijo día-, “a través”, y gnosis, “conocimiento” o “apto para conocer”) cobra por tanto un papel fundamental en Fisioterapia porque alude, en general, al análisis que se realiza para determinar cualquier situación sobre la base de datos y hechos recogidos y ordenados sistemáticamente, que permiten juzgar mejor qué es lo que está pasando. El diagnóstico fisioterápico representa el resultado de un proceso de razonamiento clínico que dará lugar en la identificación de disfunciones físicas, contraindicaciones, precauciones, mecanismos patobiológicos, influencias socio-ambientales así como el pronóstico y tratamiento ideal para cada caso en concreto. Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

Desde la Audiencia Nacional (2010) se subraya que la palabra “diagnóstico” no pertenece a ninguna profesión en concreto sino que se establece desde el marco competencial de cada una. Los fisioterapeutas, como profesionales de primera intención en una sociedad que nos necesita, debemos tener claras nuestras competencias para establecer un diagnóstico ética y legítimamente correcto. Los fisioterapeutas diagnosticamos porque desde nuestro conocimiento preguntamos, escuchamos, anotamos, exploramos y contrastamos la información recopilada como ya hemos dicho. Un diagnóstico que nos servirá para establecer el tratamiento más preciso (en conjunto con el diagnóstico médico si es necesario para mejorar nuestra intervención) y que en ocasiones podrá tener una etiqueta en base al reconocimiento de un patrón clínico o por la identificación de alteraciones o discapacidades que sean relevantes en el problema de cada persona. En otras palabras, decir que un paciente tiene un “síndrome facetario cervical” o que presenta una alteración del patrón de movimiento cervical concordante con su problema no varía mucho siempre y cuando lo hagamos desde nuestro campo de conocimiento y nuestro paradigma de actuación. De poco o nada nos sirve a los fisioterapeutas etiquetas diagnósticas e inespecíficas como “lumbalgia” o “cervicalgia” porque hay numerosas variables que debemos estudiar ante términos tan poco específicos. El diagnóstico en Fisioterapia nos ayuda a reducir al máximo la incertidumbre de lo inespecífico. Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

El Diagnóstico en Fisioterapia es necesario del mismo modo que la identificación de señales de alarma que nos hagan pensar que un paciente no es candidato a recibir tratamiento o que es necesario un abordaje multidisciplinar. Analizamos el movimiento y la función del mismo modo que consideramos la intervención de otros profesionales en caso necesario. Por esto mismo, también nos gustaría que otros profesionales sanitarios lo contemplen del mismo modo para derivarnos a los pacientes con problemas músculo-esqueléticos desde la Atención Primaria.

Cambiando de tema y siendo autocríticos, un problema existente es que durante nuestro proceso de formación como fisioterapeutas no se nos enseña a pensar racionalmente o, mejor dicho, por naturaleza humana, no hacemos muchos esfuerzos en estructurar nuestros pensamientos y, menos todavía, en ponerlos en tela de juicio. Resulta muy incómodo navegar dentro de la incertidumbre y tendemos a manejarnos en lo inespecífico desatendiendo a numerosas variables (por ejemplo, la historia natural del síndrome facetario que antes comentábamos). Actualmente existen grandes fuentes de conocimiento científico pero el fisioterapeuta sigue persiguiendo herramientas técnicas para aplicar en sus pacientes, bien por la demanda del usuario o por diferenciarse de su competencia a través de estrategias de marketing alejadas de la ética profesional. A partir de aquí nos deberíamos plantear numerosas preguntas…¿en qué pensamos cuando aplicamos dichas técnicas?, ¿nos hemos planteado hipótesis biológicamente plausibles?, ¿hemos podido descartarlas?, ¿nos podemos estar equivocando con nuestro paciente?, ¿hemos realizado una exploración sistematizada?, ¿hemos descartado la presencia de precauciones o contraindicaciones?, ¿hemos considerado la intervención de otro profesional?, ¿estamos aplicando nuestra técnica favorita en nuestro diagnóstico favorito?, ¿nuestro razonamiento se ha basado en teorías obsoletas según la ciencia actual?… Aquí viene otro problema…

Man with magnifying glass looking for coins

La fisioterapia ha sido víctima durante años del fanatismo. La pasión exagerada despertada por los fisioterapeutas hacia diferentes metodologías terapéuticas de moda, sin fundamento científico, o la idolatrez de estudiantes hacia docentes con creencias muy arraigadas e infundamentadas han estado mermando la evolución de la profesión según los criterios establecidos a nivel internacional (WCPT). Los métodos terapéuticos basados en una filosofía, en teorías obsoletas o en el “a mí me funciona” como única realidad, escapan de la racionalidad y ética necesaria en nuestra profesión. Esto no trata de hablar sobre qué método es mejor, qué método es peor o de que si otros conocimientos fuera de nuestras competencias son importantes para nuestro mejor bagaje terapéutico, sino de que todo el mundo debería regirse por los mismos criterios en búsqueda de la evolución. Movimiento, función y ciencia…ser fisioterapeutas, hacer fisioterapia, movernos con ella, centrarnos en el paciente y sus necesidades. El diagnóstico en Fisioterapia debe estar fundamentado en unas bases sólidas y comunes de conocimiento. Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

La fisioterapia es una ciencia y la ciencia se basa en la lógica, en la racionalidad. En la búsqueda constante de respuestas a las preguntas planteadas según el conocimiento actual. Debemos abandonar el fanatismo y la irracionalidad cegada por falsas creencias hacia determinadas disciplinas sin fundamento o, yendo más lejos, hacia las pseudociencias. Seamos críticos con nosotros mismos y hagamos juicio de nuestros actos porque si nos equivocamos no pasa nada. Lo importante del error es hacerse consciente de él para intentar no volver a repetirlo durante nuestro interminable proceso de aprendizaje. El fanatismo ciega el pensamiento crítico por completo. La pasión racional nos puede llevar a investigar sobre aquellos huecos existentes en la investigación para el desarrollo del conocimiento así como en nuestras carencias a nivel clínico para poder mejorarlas. El beneficio de los pacientes merece todo esto y, los pacientes, son lo verdaderamente apasionante de nuestra profesión.

Producto del fanatismo es estudiar una carrera y terminarla escuchando cosas de otras profesiones ajenas a la fisioterapia antes que propias de la fisioterapia. Estudiantes acríticos adoctrinados por fanáticos con teorías falaces, autoritaristas y reduccionistas que deciden adentrarse en métodos terapéuticos ciertamente tenebrosos y fuera de las competencias estandarizadas a nivel internacional y propias de un fisioterapeuta. Está claro que tener una carrera universitaria no garantiza que la calidad y claridad mental sea la que sea. ¿Pensamos como fisioterapeutas con nuestros pacientes? Y, si es así, ¿en qué conocimientos basamos nuestros pensamientos?

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Esta es una de las claves del desarrollo del pensamiento crítico en la profesión porque cualquier persona, por supuesto, es capaz de pensar. Si no hay un pensamiento crítico, difícilmente nuestro razonamiento clínico va a poder basarse en conocimientos válidos procedentes de la investigación y la experiencia clínica. Pueden existir muchos terapeutas experimentados simplemente por el hecho de llevar años en la profesión pero esto no quiere decir que hayan seguido métodos contrastados, de forma crítica o de que hayan sido conscientes de que su propia percepción de las cosas les pueden haber hecho caer en un ciclo de autoconfirmación lejano al aprendizaje. Del mismo modo, es importante que los estudiantes de fisioterapia aprendan a pensar por sí mismos y, aquí, tener un docente con espíritu crítico será un punto clave. Y es que como dice nuestro compañero Eduardo Fondevila “no todo razonar en la clínica es razonamiento clínico”…

En conclusión, invito a todo profesional a que reflexione sobre su práctica habitual como fisioterapeuta. Invito a los pacientes a que se asesoren bien sobre el profesional al que acuden para el cuidado de su salud. Que sean exigentes y que pregunten siempre el porqué de cada decisión terapéutica en base a sus necesidades. Que sean críticos y que huyan de ciertas “terapias” sin ningún fundamento científico y que no dejen que les vendan la moto. Del mismo modo, que los estudiantes de fisioterapia sean conscientes de la importancia que tiene pertenecer a un colectivo como este y la responsabilidad que tienen en sus manos para el futuro de la profesión. Huyamos del fanatismo y seamos apasionados en todo lo que hacemos con un pensamiento crítico. Cambiemos poco a poco la imagen perpetuada del fisioterapeuta “técnico” para pasar al fisioterapeuta con unos conocimientos y competencias claras. Pensar en los mecanismos reales subyacentes a nuestras intervenciones centradas en la persona y no nos preocupemos tanto por las técnicas porque éstas no aportan conocimiento. En definitiva, seamos fisioterapeutas y hagamos que la Fisioterapia se mueva con nosotros.

PD: Recomiendo hacer una revisión de la web de la WCPT donde se describe el marco conceptual de la Fisioterapia a nivel Internacional aquí.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta y punto

BIBLIOGRAFÍA:

  • World Confederation for Physical Therapy. WCPT guideline for the development of a system of legislation/regulation/recognition of physical therapists. London, UK: WCPT; 2011.
  • World Confederation for Physical Therapy. Policy Statement: Regulation of the physical therapy profession. London, UK: WCPT; 2011.
  • World Confederation for Physical Therapy. Ethical principles. London, UK: WCPT; 2011.

La evolución en el dolor lumbar: pensar, razonar y subclasificar.

Por motivo de la “Jornada Internacional de Fisioterapia Neuro-músculo-esquelética en la columna lumbar” (#JICL16) que se celebrará los próximos 18 y 19 de Noviembre en Mutxamel (Alicante) y como Coordinador de la Comisión de Terapia Manual, el ICOFCV me pidió que escribiera un artículo con “mi visión” en relación a la Fisioterapia en el dolor lumbar. Durante este año he estado profundizando bastante en este tema gracias a las referencias de mis compañeros de Comisión (en especial, Quique y Arturo), ya que son el motor de los contenidos de la Jornada.

Por otro lado, se hace necesaria una perspectiva multimodal de los pacientes con dolor lumbar más allá del enfoque estructuralista que se viene predicando en España durante años (por aquello del “a mi me funciona”) de una forma falaz y basada en creencias, algunas veces, peligrosas para los pacientes. En los siguientes párrafos hablaré de Fisioterapia centrada en las necesidades de los pacientes y no en las mías ya que no tengo la necesidad de venderos la moto con nada. Cuando hablamos de Fisioterapia, hablamos de salud, hablamos de la necesidad de los pacientes. Debemos dar valor a la marca Fisioterapia desde este punto de vista más allá de intereses pervertidos por la burbuja formativa. Algo que, por desgracia, ha hecho y sigue haciendo mucho daño a la Fisioterapia en nuestro país. Hablemos de FISIOTERAPIA…

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La evolución en el dolor lumbar: pensar, razonar y subclasificar.

 

Dentro de la práctica clínica de la Fisioterapia Neuromusculoesquelética, el problema que con más frecuencia encontramos es el dolor lumbar. Ayudar a afrontar este problema a nuestros pacientes debe ser, por tanto, nuestro mayor reto.

A día de hoy sabemos que en el 85-90% de los casos se desconoce la causa del dolor y, por tanto, si queremos referirnos a los factores etiológicos implicados en el dolor lumbar debemos hacer un inexcusable recorrido multifactorial atendiendo aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Entre los aspectos biológicos encontramos factores estructurales debidos al envejecimiento, alteraciones del sistema musculoesquelético y el estado de salud general. Los aspectos sociales pueden consistir en condiciones desfavorables en el trabajo o la situación económica y/o familiar. Por último, los psicológicos pueden estar asociados a sensaciones aversivas en relación al dolor, cambios conductuales evocados por la experiencia dolorosa (miedo-evitación al movimiento), el estado emocional o pensamientos que puedan influir negativamente tanto en la percepción como en el modo en que afrontamos el dolor.

Ahora bien, con la premisa inicial de tener los pies en el suelo, debemos dar importancia a la disfunción física relevante o si, por el contrario, no se trata de un problema candidato a ser tratado mediante fisioterapia. Aquí es donde en un principio, según guías clínicas para el manejo del dolor lumbar (Delitto A, 2012), todo profesional de la salud debe poder realizar el primer screening durante su anamnesis en búsqueda de banderas rojas (“red flags”) para descartar patología de gravedad (1-2% de los casos), patología presente reconocible como la radiculopatía lumbar que puede ser susceptible de una valoración médica en mayor profundidad o posibles trastornos que precisen tratamiento psicológico. Cualquier hallazgo fuera de lo mencionado es candidato a tratamiento mediante fisioterapia.

¡Y aquí comienza lo difícil! Tratamientos específicos o inespecíficos en problemas inespecíficos. Multitud de estudios científicos “investigando” técnicas de terapia manual o ejercicios en muestras de pacientes heterogéneas. Como diría mi admirada Gwendolen Jull, “más paja para el granero”. Nada nuevo que añadir a todo esto, ¿no sería más interesante ir en busca del “por qué me funciona” en lugar de conformamos con el “a mi me funciona”? La evolución de la Fisioterapia en el dolor lumbar debe seguir el camino hacia una correcta clasificación y subclasificación de los pacientes para mejorar la efectividad de nuestros tratamientos. Porque no somos técnicos que aplican un “algo” más o menos espectacular. No me cansaré de decirlo porque tenemos una gran responsabilidad con nuestros pacientes. Somos profesionales de la salud.

Alejándonos del enfoque biomédico tradicional, encontramos uno de los sistemas de clasificación de la Fisioterapia moderna que más me llama la atención por su especial énfasis en la comunicación con el paciente es el propuesto por los doctores Peter O´Sullivan y Wim Dankaerts. Este sistema multidimensional clasifica el problema como “mecánico” o “no mecánico”, utiliza cuestionarios para detectar predictores de pronóstico (Start Back Tool) e incorpora el conocimiento biopsicosocial actual en el dolor lumbar con el objetivo de identificar, mediante nuestro razonamiento clínico, factores “modificables” y “no modificables” que pueden ser precursores de la sensibilización central o periférica. En este sentido, patrones de movimiento y comportamientos maladaptativos como la evitación al dolor o el propio estilo de vida, pueden coexistir reforzando la discapacidad y el dolor de los pacientes tanto en presencia como en ausencia de patología vertebral. En esto se basa la Terapia Cognitivo-Funcional desarrollada por el grupo de O´Sullivan y Dankaerts, en la que se adaptan estrategias de reconceptualización del dolor (“el dolor no es igual a daño”), el entrenamiento del movimiento funcional específico o maladaptativo, la integración graduada de los nuevos patrones de movimiento funcionales a la vida diaria así como el fomento de la actividad física y el cambio de estilo de vida. Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto porque se ha demostrado ampliamente que el movimiento, o el ejercicio físico en sí, tiene un efecto potencial de afrontamiento y reorganización de las actitudes, creencias y conductas asociadas al dolor.

Otro sistema de clasificación que ha sido ampliamente aceptado a nivel internacional es el Tratamiento Basado en la Clasificación (Treatment Based Classification) publicado originalmente por Antony Delitto en 1995 y actualizado por Julie Fritz. Tras descartar la presencia de banderas rojas y considerar una monitorización médica, este sistema propone utilizar información de nuestra anamnesis y exploración física para clasificar a los pacientes en 4 subgrupos que pueden responder positivamente a un tratamiento específico: movilización, ejercicio según dirección de preferencia, control motor y tracción. Además de categorías relacionadas con el movimiento y la función, en su última revisión se consideran aspectos cognitivo-afectivos y dolor generalizado asociado a alteraciones de la función sensorial. En mi opinión, este sistema de clasificación puede agilizar el proceso de toma de decisiones por su valor pronóstico en base a un conjunto de síntomas y/o características presentes (patrones clínicos) en un paciente con dolor lumbar pero nunca puede sustituir al razonamiento clínico del fisioterapeuta. Y, para esto, nuestras decisiones de tratamiento deben guiarse dentro de un proceso dinámico de pensamiento que debe centrarse en la resolución del problema del paciente.

Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto”

Retomando el tema de la nocicepción y el estado de los tejidos, también debemos ser capaces de buscar la principal fuente estructural implicada en el problema, asumiendo la opacidad causal que antes hemos comentado y siempre dentro del modelo biopsicosocial. En este sentido, el reconocimiento de patrones clínicos nos puede ayudar a comprender el proceso de evolución natural de una lesión estructural. Aquí es donde debemos volver a nuestras bases en anatomía y fisiopatología, aprender a manejar la nocicepción y no esperar el mismo pronóstico de evolución para un síndrome facetario, una discopatía, una estenosis del canal lateral o una inestabilidad estructural. No podemos olvidarnos de la patología y debemos incluirla en nuestro razonamiento clínico en búsqueda de rechazar nuestras hipótesis (fuente del problema) y no dar nunca nada por hecho. Claro está que como profesionales de primera intención, sobre todo los que trabajamos en el ámbito privado, muchas veces no disponemos de pruebas complementarias que nos orienten hacia una patología específica que pueda ser relevante en el problema del paciente y por este motivo, en los casos que sea necesario, se precisa de un enfoque multidisciplinar centrado en las necesidades de salud del paciente para garantizar el tratamiento más apropiado.

Por otro lado, la Terapia Manual es una disciplina de la Fisioterapia neuromusculoesquelética que ha mostrado tener buenos resultados en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo. Ahora bien, ¿ceñimos nuestras competencias exclusivamente al uso de la terapia manual en pacientes con dolor? Pienso que esto es insuficiente porque debemos considerar nuestro campo de actuación orientándonos también hacia la prevención. No podemos seguir anclados exclusivamente a tratamientos pasivos porque sabemos que existe un porcentaje muy alto de pacientes que sufren recidivas tras un primer episodio de dolor lumbar y, aún más, en pacientes con dolor crónico donde las terapias pasivas han mostrado muy pobres resultados. Por tanto, para mejorar los efectos a largo plazo de nuestros tratamientos y prevenir nuevos episodios de dolor debemos ser conscientes de la importancia que tiene el ejercicio terapéutico o preventivo. Por este motivo, considero fundamental el cambio de paradigma del fisioterapeuta según los criterios aportados por la Confederación Mundial de Fisioterapia, el paradigma del movimiento. No solo vamos a dar importancia al dolor sino también al movimiento, atendiendo tanto a la cantidad como a la calidad de éste. Shirley Sahrmann hace tiempo que nos aportó su valiosísimo sistema de clasificación de las alteraciones del movimiento, introduciendo al mismo tiempo su modelo cinesiopatológico y sus conceptos de flexibilidad y rigidez relativa. Este sistema de clasificación, añadiendo conceptos de control motor y pruebas de la investigación actual, me parece fundamental para poder detectar patrones de movimiento disfuncionales en pacientes con dolor lumbar (principalmente en los clasificados con “inestabilidad”) en los que, a posteriori, se pueden proponer programas de ejercicio específico en base a los signos relevantes encontrados durante nuestra exploración. Debemos poder ser capaces como fisioterapeutas de analizar y medir movimiento, subclasificar pacientes en base al movimiento, aplicar estímulos específicos en problemas específicos, medir la carga adecuada de entrenamiento y, muy importante, adaptar cada ejercicio a las necesidades funcionales de cada paciente independientemente de su condición física.

En conclusión, en la actualidad contamos con una fuente de conocimiento en vías de desarrollo que puede aportar al fisioterapeuta herramientas muy útiles tanto a nivel diagnóstico como de tratamiento y manejo. Los tres pilares fundamentales sobre los que debe cimentar su actuación todo fisioterapeuta que se dedica a la valoración y tratamiento de problemas neuromusculoesqueléticos son la Terapia Manual, el Ejercicio Terapéutico y la Educación en Salud. Los tres por igual y guiados por el razonamiento clínico en base al conocimiento más actual. Alejémonos del “a mi me funciona” y centrémonos en el “por qué me funciona”, esto implica nuevos esfuerzos en búsqueda de una evolución en nuestros métodos terapéuticos. Una evolución basada en el conocimiento, en el pensamiento, en el razonamiento y, por ende, en la subclasificación. Así debería ser la Fisioterapia, así la entiendo y así pienso adaptarla a mis pacientes.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

PD1: En este enlace podéis descargar el número completo de la revista “Fisioterapia al día” donde se ha publicado este artículo.

PD2: Si os han interesado los contenidos de esta entrada, los próximos 18 y 19 de Noviembre podréis profundizar MUCHO más durante los workshops y la Jornada científica de #JICL16 ya que tendremos la gran oportunidad de disfrutar de la presencia de figuras como Wim Dankaerts, Julie Fritz, Lieven Danniels, Rafa Torres y otros referentes en el campo del dolor lumbar que nos aportarán su visión sobre este apasionante tema.

Colegas…¡Espero veros a tod@s! 😉

Casi todo lo que hay que saber para el manejo de pacientes con dolor lumbar: una aproximación clínica.

Se estima entre un 10% y un 40% de los pacientes con dolor lumbar pueden llegar a desarrollar un problema persistente asociado a gran discapacidad (Dillingham, 1995). Los pacientes con dolor lumbar pueden presentar otros trastornos dolorosos musculoesqueléticos, cefalea, migraña, dolor pélvico así como otros problemas de salud como la ansiedad o la depresión.

Leeuw et al. (2007) sostiene que el miedo al movimiento y a que reaparezca el dolor está relacionado con la incapacidad funcional, y por tanto con el desarrollo y mantenimiento del dolor lumbar crónico. Por el contrario el enfrentarse al miedo, cuando el paciente se expone, se reduce la intensidad del dolor y la discapacidad (De Jong et al., 2005). Otro de los factores especialmente implicado en la cronificación del dolor lumbar son las conductas maladaptadas, entendiendo como tales conductas de enfermedad en situaciones en las que la persona aumenta o disminuye los síntomas (quejas, expresiones faciales, cambios posturales, búsqueda de atención, etc.); estas conductas están mediadas por procesos de aprendizaje como el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante y el aprendizaje observacional. El mantenimiento de estas conductas por reforzamiento positivo y negativo pueden ser un elemento fundamental en este proceso de mantenimiento y cronificación.

Comprendemos así la complejidad y naturaleza multidimensional del problema e intentamos aproximar a lo largo de esta entrada el conocimiento actual en el que podremos basar nuestro proceso de razonamiento clínico.

  1. Proceso de selección de pacientes con dolor lumbar

 

En la gran mayoría de los casos, el dolor lumbar es de naturaleza benigna y representa un problema con un comportamiento mecánico (se reproduce el dolor con determinados movimientos, inicio tras un movimiento concreto, etc.) o un dolor asociado a estrés psicosocial o malos hábitos de vida. Así bien, nuestro objetivo durante la primera visita será hacer una selección de pacientes candidatos a nuestros tratamientos habiendo descartado la posible existencia de una patología grave o específica con mal pronóstico (Haldeman, 2012).

Por “suerte”, solo de un 1 a 2% de los pacientes con dolor lumbar podrán tener patología grave como puede ser un proceso inflamatorio sistémico, una infección, un proceso tumoral, una aneurisma abdominal o una fractura espinal (Delitto, 2012). Hallazgos clínicos que incrementan el nivel de sospecha de existencia de patología de gravedad son comúnmente llamados red flags y serán descritos en la tabla 1 junto a su condición médica asociada. Teniendo en cuenta el elevado número de pacientes que podemos atender a lo largo del año afectos de dolor lumbar en nuestras consultas, no estar atentos a esto y jugar con esa “suerte” puede suponer graves consecuencias en la salud de algunos pacientes. Sin miedo y con seguridad, repetid conmigo…RED FLAGS.

O´Sullivan (2014) describe que algunos de los siguientes síntomas asociados entre sí pueden sugerir la derivación del paciente a otro profesional médico con el respectivo informe fisioterápico para mejorar la intercomunicación (no olvidemos que somos profesionales de primera intención por aquello del “me duele la espalda…voy al fisio que me han recomendado”):

 

  • Aparición insidiosa del dolor
  • Dolor constante / constante, continuo o no variable
  • Naturaleza y/o comportamiento no mecánico del dolor. Que no parece provocarse mediante posturas o movimientos
  • Dolor nocturno, que no cesa mediante ningún cambio postural
  • Rigidez matutina
  • Historia previa de cáncer
  • Edad superior a 50 años
  • Empeoramiento del estado de salud general. Pérdida inexplicada de peso, fiebres…

Algunas veces necesitaremos asociar síntomas y signos para poder decidir derivar a un paciente. Por ejemplo, durante nuestra exploración física podemos realizar pruebas neurológicas adicionales en pacientes que presenten parestesias, cambios sensoriales, debilidad o signos de lesión en el sistema nervioso central. Del mismo modo, que un paciente no mejore o incluso empeore episódicamente o tras un tratamiento conservador durante un periodo de tiempo no superior a 30 días puede ser indicativo de patología grave o un fallo en el diagnóstico (Bigos, 1994; Deyo, 1992).

red flags
Tabla 1: Red flags para la región lumbar. Traducido y adaptado de Delitto (2012)

Por otro lado, aproximadamente del 5 al 10% de los pacientes pueden tener dolor lumbar asociado a síntomas radiculares con o sin déficit neurológico. Este grupo estaría asociado a problemas como la compresión del nervio espinal o el síndrome de cola de caballo debido a la existencia de patología específica como estenosis del canal lateral, estenosis del canal medular o una espondilolistesis sintomática (O´Sullivan, 2014). Una presentación clínica con signos neurológicos progresivos o signos de cola de caballo (tabla 1) necesitarán derivación para una exploración médica en profundidad (Haldeman, 2012). Por último, en el 90% restante de los pacientes con dolor lumbar se desconoce la causa concreta por la que sufren dolor (no hay un diagnóstico patoanatómico claro) y se clasifican con el nombre de dolor lumbar inespecífico (Haldeman, 2012).

Ya hemos mencionado su naturaleza multidimensional pero, desde una visión eminentemente mecánica, el dolor lumbar inespecífico se define como un dolor más o menos intenso, que modifica su intensidad en función de las posturas y la actividad física, se acompaña de dolor con el movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El diagnóstico de lumbalgia inespecífica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos o enfermedades sistémicas y que no existe compresión radicular demostrada ni indicación de tratamiento quirúrgico como ya hemos dicho. En este punto es donde tendremos que establecer una diferenciación entre un factor dominante “mecánico” o “no mecánico” en el comportamiento de los síntomas de cada paciente. Y, todo esto, durante nuestra anamnesis inicial donde podremos establecer nuestras primeras hipótesis en relación a cada caso.

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Figura 1: Algoritmo de selección de pacientes con dolor lumbar (adaptado de O¨Sullivan et al. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014)

 

  1. Considerar el papel de las pruebas de imagen

 

Las pruebas de imagen suelen tener frecuentemente falsos positivos y resultados negativos de manera que limitan su utilidad para identificar estructuras anatómicas generadoras de dolor lumbar. Por lo tanto, la principal utilidad de las pruebas de imagen entra dentro del plan de intervención quirúrgica en problemas específicos con mala evolución o en condiciones médicas graves. Para estos dos casos, la resonancia magnética (RM) lumbar representa la prueba diagnóstica más utilizada. Caben tener muy en cuenta qué criterios quirúrgicos manejan los traumatólogos para intervenir a pacientes con hernia discal. Aquí podéis ver los que utiliza el Dr. Casal en su consulta de Cirugía ortopédica y Traumatología.

En el dolor lumbar agudo, habiendo realizado un screening correcto de red flags o de síntomas que sugieran patología específica, la RM no está indicada ya que no aportará hallazgos clínicos significativos u otros resultados diagnósticos de validez (Chou, 2009). En el dolor lumbar crónico, ni siquiera se han establecido unos criterios que consideren el papel de las pruebas de imagen. Por tanto, las recomendaciones a nivel internacional para decidir realizar una RM lumbar son las siguientes (Chou, 2011):

  1. La RM lumbar solo estará indicada cuando existan déficits neurológicos progresivos graves o cuando se sospeche de red flags
  2. Realizar una prueba de imagen como rutina no tiene buenos resultados clínicos y puede conducir a empeorar el problema del paciente.
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¿Guardan relación los síntomas del paciente respecto a esta imagen? ¿Son relevantes los signos degenerativos respecto al problema del paciente? ¿Podemos establecer un diagnóstico específico relacionando clínica e imagen?

 

Cabe considerar que la presencia de degeneración discal avanzada, espondilolistesis y signos de modic en el platillo vertebral se asocian con un mayor riesgo de aparición de dolor lumbar debido a aferencias nociceptivas propias del envejecimiento pero, en ningún caso sirven para predecir su aparición (Deyo, 2013; Jarvik, 2005). A parte de que no se ha demostrado la relación causa-efecto mediante RM y dolor lumbar se puede generar confusión en el paciente en relación a su diagnóstico ya que existe una alta presencia de signos de degeneración estructural en sujetos asintomáticos (McCullough, 2012). Sin embargo, existe una fuerte evidencia que nos dice que las pruebas de imagen injustificadas empeoran la situación del paciente biopsicosocial, que las RM realizadas en pacientes con dolor lumbar inespecífico predice estados pobres de salud y que existe una gran discapacidad y absentismo laboral debido a la visión biomédica del problema (Deyo, 2013).

Consideremos esto y demos la relevancia que puedan merecer las pruebas de imagen en el problema de cada paciente.

3. Valorar factores de riesgo psicosocial

 

La presencia de factores de riesgo psicosocial, también conocidos como “yellow flags”, han mostrado ser fuertes predictores para el desarrollo del dolor lumbar (Gatchel, 2007) ya que pueden alterar la percepción de la enfermedad contribuyendo a comportamientos de afrontamiento maladaptativos (Roussell, 2015). Debemos considerar el papel que pueden jugar factores emocionales negativos (depresión, ansiedad, catastrofismo, miedo) en el desarrollo de la sensibilización central en pacientes con dolor como ya es sabido pero, especialmente, en los que sufren dolor lumbar por su mayor prevalencia. Esto puede reflejarse clínicamente en presencia de dolor lumbar agudo con referencia a altas intensidades de dolor, estrés y defensa muscular (“contractura”) asociada a la inexistencia de un estímulo mecánico que pueda ocasionar nocicepción.

Debemos enfatizar la comunicación durante nuestra anamnesis con los pacientes para intentar detectar “señales de peligro” provocadas por falsas creencias en relación al dolor y/o pensamientos catastrofistas ya que pueden ser predictores de cronicidad (Main, 2010). Estas falsas creencias pueden promover consecuencias negativas como el miedo al movimiento o al daño (Main, 2010) y lo peor de todo esto es que algunos de esos miedos son originados por los mismos profesionales de la salud. Por esto último, la comunicación adquiere gran importancia para mejorar los procesos de recuperación en sujetos con esta condición con la gran precaución de no influir negativamente sobre los comportamientos de afrontamiento del paciente. Mucho cuidado con esto, especialmente en la información que trasmitimos, para no convertirnos en una barrera más en el camino hacia la recuperación.

La presencia de factores de riesgo psicosocial que sean relevantes en el problema obligará a orientar el enfoque de tratamiento hacia la recuperación activa, clasificar los programas de ejercicio, reforzar positivamente las condiciones funcionales y graduar la exposición a las actividades específicas que el paciente perciba como dolorosas o difíciles de realizar. Para todo ello debemos valorar estos factores de riesgo en pacientes con dolor lumbar inespecífico en atención primaria o durante la primera visita en consulta.

El breve cuestionario Start Back Screening Tool (validada al castellano por Gusi et al., 2011) estratifica a los pacientes en 3 grupos de riesgo que puedan requerir servicios de atención primaria y prevención: bajo riesgo (dolor lumbar con pequeña angustia), medio riesgo (niveles moderados de dolor, discapacidad y angustia) y alto riesgo (altos niveles de dolor, discapacidad y angustia). Esta herramienta utiliza indicadores pronósticos físicos y psicosociales que pueden ser potencialmente modificables por el tratamiento mediante fisioterapia.

 

START BACK SCREENING TOOL

 

 

1.       Mi dolor de espalda se ha extendido a lo largo de mi pierna(s) en alguna ocasión en las últimas dos semanas.

2.       Me ha dolido el hombro o cuello en alguna ocasión en las dos últimas semanas.

3.       En las últimas dos semanas, solo he caminado distancias cortas por mi dolor de espalda.

4.       En las últimas dos semanas, me he vestido más lentamente de lo normal por mi dolor de espalda.

5.       No es seguro ser físicamente activo con mi dolor de espalda.

6.       Me he preocupado mucho por mi dolor de espalda en las últimas dos semanas.

7.       Noto que mi dolor de espalda es terrible y que nunca irá a mejor.

8.       En general en las últimas dos semanas, no he disfrutado de las cosas lo que habitualmente disfruto.

9.       En general, ¿cómo le ha molestado su espalda en las últimas dos semanas?

 

Tabla 2: Start Back Screening Tool (adaptado de Gusi et al., 2011)

Del mismo modo, Lorimer Moseley (2016) propone identificar los DIMs (Danger In Me, Peligro En Mi) y SIMs (Safety In Me, Seguridad En Mi) para considerar durante nuestra anamnesis la percepción del paciente en relación a su dolor. El dolor depende del contexto (lugar, actividad habitual, situaciones…) junto a las creencias, valores, comprensión y conocimientos que trae consigo cada paciente y, por tanto, puede influir dando un sentido único a la propia experiencia del dolor. Identificar estos aspectos durante nuestra anamnesis puede ayudarnos a clasificar y orientar cada caso intentando a posteriori modificar o eliminar todas las “señales de peligro” presentes en el problema y potenciar las “señales de seguridad” que ayuden al paciente a ganar autonomía para afrontar su problema.

Recordemos la famosa frase de “el dolor no es igual a daño” ya que pueden existir una multitud de aferencias nociceptivas provenientes de la periferia y no producirse dolor. El dolor es un mecanismo de respuesta (output) que emite el cerebro ante numerosos estímulos sensitivos (señales de peligro) de cualquier parte del cuerpo o de áreas cerebrales relacionadas con el dolor. El dolor, principalmente y sin excepción, existe para protegernos y mantener nuestra seguridad con el entorno. El cerebro decide si todas estas aferencias son un peligro o no en cada caso. Algunas personas lo consideran como un auténtico regalo de la naturaleza porque entienden que les ayuda a protegerse ante peligro a un daño pero debemos tener en cuenta que esto es difícil de comprender cuando el dolor es persistente y desagradable, cuando el cerebro ha decidido provocar un sufrimiento innecesario en la persona que lo padece.

  1. Clasificación en base a mecanismos del dolor

 

Ya hemos hablado sobre la patología específica frecuente en la región lumbar, identificable en un porcentaje muy bajo de casos gracias a una correcta exploración clínica y con la ayuda de una RM lumbar en caso necesario. Debemos revisar la fisiología de los tejidos para comprender la evolución natural de cada proceso fisiopatológico. En los casos en que exista una fuente nociceptiva clara y dominante (objetivada también mediante RM), manejar esa nocicepción y respetar la evolución natural de la estructura dañada. La primera opción, nuestro tratamiento conservador (a no ser que se complique la situación y haya que valorar cirugía).

Pero, sin embargo, en un porcentaje muy alto de pacientes (dolor lumbar inespecífico) tendremos que considerar qué mecanismos estarán mayormente implicados para poder categorizar cada proceso biológico asociado al dolor. En el algoritmo de clasificación propuesto en esta entrada lo señalamos como “mecánico” o “no mecánico” pero vamos a darle un par de vueltas a todo esto porque pueden coexistir varios mecanismos en un mismo problema.

Para esto, el Modelo del Organismo Maduro (MOM) de Louis Gifford (2013) nos ayuda a comprender el dolor en un contexto biológico e integra tres niveles que participan en la experiencia del dolor: nivel de entrada o “input” (información nociceptiva), nivel de procesamiento (el cerebro procesa la información multisensorial) y nivel de salida o “output” (elaboración de una respuesta).

MOM
Figura 2: Modelo del Organismo Maduro (Gifford, 2013)

La respuesta final puede ser una experiencia de alarma (dolor) que el organismo elabora como respuesta ante información procedente de los tejidos (no necesariamente dañados) y cambios ambientales en cualquiera de los niveles para mantener la homeostasis. Por lo tanto, es una respuesta ante una posible amenaza percibida por la existencia de numerosos “mensajes de peligro” de cualquiera de los tres niveles mencionados (input, procesamiento y output).

4.1. Mecanismos del dolor asociados a un input

4.1.1. Dolor nociceptivo

Cualquier tejido como la piel, músculo, articulación, ligamento, etc. puede emitir aferencias nociceptivas y contribuir en el problema como una fuente de síntomas. Los nociceptores pueden irritarse por mediadores químicos (inflamación, isquemia), mecánicos (fuerzas compresivas) o térmicos (calor, frío). El dolor nociceptivo muestra un comportamiento de síntomas asociado a un patrón clínico muscular, artrogénico o discogénico que debe ser claramente identificable. Revisemos nuestras bases…

En estos casos debe existir una relación directa entre la intensidad de un estímulo (pruebas de provocación durante nuestra exploración, posturas o movimientos concretos realizados por el paciente) y los síntomas presentes. Es decir, debe haber un comportamiento “on-off” de los síntomas relacionados con el movimiento o un comportamiento más continuo de los síntomas en relación a procesos inflamatorios (dolor discogénico) o isquémicos que, generalmente, mejoran con el movimiento y empeoran con el reposo. El pronóstico de recuperación será variable según cada estructura implicada y su evolución natural, generalmente será buena si atendemos a factores que puedan contribuir a perpetuar el problema.

4.1.2. Dolor neurogénico periférico

 

Los síntomas se originan en respuesta a aferencias nociceptivas conducidas a través de nervo-nervorum del sistema nervioso periférico. Esto incluye la nocicepción que proviene del ganglio espinal, plexo y del propio nervio periférico. Cambios en el flujo axoplásmico del tejido neural puede originar la aparición de zonas de impulsos anormales (AIGS) a lo largo del sistema nervioso periférico y jugar un papel importante en la patogénesis del dolor. En estos casos, podríamos diferenciar el dolor radicular (más frecuente de aparición distal, en el dermatoma correspondiente) por afección del ganglio espinal o el disestésico, por hiperexcitabilidad de zonas (AIGS) a lo largo del recorrido del nervio.

El dolor neurogénico tiene un pronóstico de evolución tan impredecible como lento y se presenta típicamente de forma aguda, como quemazón o como una descarga eléctrica. Además, los pacientes pueden presentar hiperestesia, disestesia, parestesias o debilidad muscular (signos neurológicos positivos). Schäfer et al. (2011) presenta un algoritmo de clasificación para diferenciar durante nuestra exploración características del dolor neurogénico producto de una elevada mecanosensibilidad neural de otras condiciones más serias que requieran valoración médica (figura 3).

neuropatia
Figura 3: Algoritmo de clasificación de pacientes con dolor neurogénico (Schäfer, 2011)

4.2. Mecanismos del dolor asociados al procesamiento central

 

Los síntomas se originan por una hiperexcitabilidad de las neuronas gliales del sistema nervioso central así como la neuroplasticidad de diferentes áreas cerebrales relacionadas con el dolor. Este procesamiento del dolor a nivel del sistema nervioso central, provocado por diversos factores que ya hemos comentado (y otros muchos que no caben en esta entrada), puede causar respuestas (outputs) maladaptativas en los pacientes. Por ejemplo, el miedo al movimiento o la inhibición de patrones motores funcionales.

El patrón clínico característico se suele mostrar con lo siguiente:

  • Síntomas habitualmente persistentes (aunque en fases agudas también pueden estar presentes)
  • Dolor difuso, zonas hipersensibles, difícilmente localizable a punta de dedo y presente en múltiples áreas del mapa corporal
  • Dolores en espejo
  • No se identifica un patrón clínico concreto
  • No hallazgos físicos ni síntomas objetivables que guarden relación con la discapacidad presente
  • Los síntomas se influencian claramente con factores emocionales, cognitivos y psicosociales
  • Síntomas multidimensionales presentes

4.3. Mecanismos del dolor asociados a un output

Los sistemas de respuesta incluyen acciones y reacciones no solo provocadas por inputs periféricos sino por la interpretación a nivel central de pensamientos, sensaciones, memorias y características comportamentales de cada persona (creencias, experiencias, miedo, afrontamiento del problema o patrones de movimiento específicos). Esto incluye a los sistemas autonómico, motor, neuroendocrino, inmune y neuromodulador descendente del dolor. Por otro lado, la ciencia nos dice que los mecanismos de respuesta pueden evocar cambios estructurales como atrofia por infiltración grasa y funcionales por disminución de la actividad extensora lumbar (Danneels, 2015) lo que, entre otros factores como los psicosociales, podría dar una explicación a la elevada recurrencia del dolor lumbar.

Siendo los profesionales capacitados para identificar y analizar las alteraciones del movimiento, durante nuestra anamnesis podemos atender diferentes puntos que nos sugieran un problema perpetuado en el tiempo por mecanismos output como la “inestabilidad funcional” o, como describe Delitto (2012), dolor lumbar con alteración de la coordinación de movimientos:

  • Exacerbación aguda y recurrente del dolor que se puede asociar a dolor referido a lo largo de la extremidad inferior.
  • Los síntomas se reproducen con un arco doloroso durante el fordward bendingtanto en flexión como en extensión lumbar en rango medio o a final de rango dependiendo de cada fase de evolución del problema.
  • Las pruebas manuales de provocación pueden reproducir dolor en el/los segmentos lumbares afectados (del mismo modo que en un proceso input de origen facetario).
  • Puede observarse una hipermovilidad prueba manual segmentaria postero-anterior.
  • El dolor no mejora con tratamientos pasivos.
  • Empeoramiento de síntomas a lo largo del día o durante sus AVD.
  • Los síntomas suelen aparecer durante posturas mantenidas (sedestación, bipedestación, decúbito) y mejoran con el movimiento.
  • Sensación de “bloqueo” y necesidad de automanipulación de forma habitual.
  1. Manejo del problema y tratamientos indicados

 

A lo largo de esta entrada se han expuesto algunas de las bases sobre las que podemos establecer un algoritmo probabilístico para el manejo de pacientes con dolor lumbar. Hay que recordar que cada tratamiento (hipótesis) se realizará en base a un proceso de razonamiento clínico previo donde se generan y rechazan diferentes hipótesis que nos guían hacia la posible recuperación a través de un camino único en cada caso. Es decir, el sistema de clasificación que se plantea requiere habilidades metacognitivas del terapeuta. Ya que la mayoría de pacientes serán catalogados en un principio como “inespecíficos”, habiendo derivado condiciones más serias, deberemos hacer un esfuerzo para hacer una clasificación y subclasificación según los siguientes puntos:

Dolor lumbar específico:

  • Radiculopatía lumbar
  • Inestabilidad lumbar estructural (espondilolistesis)
  • Estenosis del canal central

Dolor lumbar inespecífico (se descartan red flags):

  • Factor de riesgo psicosocial bajo, medio o alto (Start Back Screening Tool)
  • Presencia de DIMs y SIMs
  • Comportamiento mecánico o no mecánico del dolor (input, procesamiento o output)

5.1. Dolor lumbar específico

Para el pequeño grupo de pacientes (5-10%) que pueden presentar dolor lumbar por hernia discal y dolor radicular asociado con o sin déficit neurológico, la historia natural del problema es buena. Un estudio prospectivo (el Barzouhl, 2013) mostró muy buena recuperación en el 80% de los sujetos además de la disminución del material discal extruido a los 12 meses de seguimiento. Esto puede garantizar a los pacientes que tan solo los casos con síntomas neurológicos progresivos y síntomas de cola de caballo con mala evolución necesitarán la cirugía descompresiva de la estenosis foraminal o del canal central para reducir el dolor y la discapacidad. Debemos poder tranquilizar con este mensaje de seguridad ya que la cirugía de columna, aunque se viene practicando de forma injustificada en muchos casos inespecíficos, no ha mostrado tener mayores resultados que el tratamiento conservador para el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor lumbar inespecífico persistente (The Spine Journal, 2015).

En las radiculopatías será fundamental manejar correctamente la nocicepción para controlar la intensidad del dolor inicial y la ansiedad provocada por la discapacidad enfatizando mucho en las señales de seguridad que nos puede proporcionar una historia natural con buen pronóstico de recuperación a medio-largo plazo. Pero además de la indudable importancia de una buena Educación en Salud en un problema tan incapacitante como la radiculopatía lumbar, donde también pueden coexistir mecanismos de procesamiento central del dolor, Delitto et al. (2012) recomienda en su clasificación los siguientes tratamientos para esta condición:

  • Ejercicios en flexión lumbar (para evitar el cierre del foramen intervertebral)
  • Movilización del sistema nervioso
  • Terapia Manual (técnicas de apertura o tracción lumbar intermitente)
  • Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura coxolumbopélvica
  • Deambulación y marcha progresiva
  • Cuidado de hábitos de vida (sedentarismo, inactividad física, estrés, mala higiene en las horas de descanso, tabaco y obesidad)
  • Educación en salud

En los casos de inestabilidad estructural sintomática (espondilolistesis grado 1 y 2) podremos hacer un manejo mediante programas de ejercicio específico de estabilización atendiendo a las alteraciones del movimiento relevantes presentes en el problema (Sahrmann, 2002).

5.2. Dolor lumbar inespecífico

 5.2.1. Subgrupos de riesgo (Start Back Tool)

 

Las estrategias de Educación comúnmente se llevarán a cabo en pacientes con medio-alto riesgo psicosocial debido a falsas creencias y comportamientos maladaptativos en relación a su dolor y/o condición. Ya se ha mostrado que estos factores son predictores de cronicidad del problema (dolor, discapacidad) y, por tanto, tenemos una razón más para pensar en hacer una adecuada educación en nuestros pacientes (Waddell, 1992). En pacientes con problemas inespecíficos persistentes o agudos y/o subagudos con alto riesgo psicosocial y sensibilización central, una fuerte creencia de que la presencia de dolor se asocia a daño en los tejidos también será una indicación para incluir el conocimiento actual en neurociencia del dolor (Butler, 2013) en nuestra aproximación terapéutica para ayudar a modificar las conductas maladaptativas como el catastrofismo o el miedo-evitación (Moseley, 2003).

En este sentido, una reconceptualización del dolor a través de nuestra educación con la ayuda de la identificación de DIMs y SIMs en los pacientes nos podrán servir de gran ayuda para facilitar el camino de la recuperación a través del movimiento graduado.

 

Bajo riesgo (buen pronóstico):

 

  • Manejo de la nocicepción si es necesario mediante estrategias de Terapia Manual
  • Explicar la naturaleza benigna del dolor lumbar
  • Guiar al paciente para activar y normalizar los movimientos limitados
  • Modificar factores contribuyentes como los estilos de vida

Medio riesgo

 

  • Manejo del dolor y la angustia
  • Explicar la naturaleza beninga del dolor lumbar
  • Reforzar la importancia del afrontamiento activo
  • Enfatizar sobre aspectos cognitivos y funcionales en el problema
  • Cambio de estilos de vida
  • La manipulación o el ejercicio de control motor no son tan efectivos

 

Alto riesgo (peor pronóstico)

 

  • Reducir los altos niveles de miedo, ansiedad, catastrofismo y angustia
  • Reforzar la comunicación mediante el buen uso del lenguaje
  • Estrategias de motivación al paciente
  • Explicar la naturaleza biopsicosocial e individual del dolor
  • Exposición gradual dirigida a los movimientos que provocan miedo
  • Reeducación de las alteraciones del movimiento presentes (entrenamiento físico)
  • En caso de persistencia del dolor, manejo atendiendo a mecanismos de procesamiento central
  • Identificar DIMs y SIMs para afrontar el problema
  • Considerar la derivación a un psicólogo en presencia de signos depresivos, ataques de pánico o estrés postraumático

 

 5.2.2. Mecanismos del dolor asociados a input

 

Aquí es donde, tras las hipótesis generadas durante la anamnesis, la exploración física cobra una mayor relevancia para poder identificar las estructuras más sintomáticas y posiblemente implicadas en el problema. En caso de que la nocicepción (articular, muscular, neural, etc.) esté claramente implicada en el proceso podremos utilizar la Terapia Manual para conseguir efectos analgésicos a corto y medio plazo en la fase aguda del dolor lumbar y promoviendo la evolución natural del proceso. Del mismo modo, la limitación del movimiento provocada por la rigidez de los tejidos podrá ser tratada satisfactoriamente con las técnicas de movilización articular (Delitto, 2013) para, así, evocar diferentes mecanismos que facilitarán el movimiento y la función. Pero el dolor lumbar agudo también puede ir asociado a comportamientos maladaptativos como el miedo o la ansiedad (Start Back Tool) y deberemos ser capaces de realizar una correcta y efectiva explicación sobre la naturaleza benigna del dolor desde un enfoque biopsicosocial.

Por otro lado, la presencia de mecanismos del dolor neurogénico indica la movilización de las intefaces mecánicas así como del tejido neural con el objetivo de disminuir una elevada mecanosensibilidad neural. Schäfer (2011) establece en su algoritmo de clasificación (figura 3) unos criterios diagnósticos para la sensibilización neurogénica periférica:

  • Respuesta positiva a la prueba neurodinámica (SLR o PKB)
  • Prueba de flexión activa (con diferenciación estructural)
  • Palpación del tronco nervioso positiva

 

5.2.3. Mecanismos del dolor asociados a procesamiento central

 

Ya hemos hablado mucho de esto durante la entrada. Nada más allá de realizar una correcta Educación en Salud, explicar los mecanismos neurobiológicos del dolor, ayudar a detectar las señales de peligro (DIMs) para eliminarlas del problema, ayudar a encontrar nuevas señales de seguridad (SIMs) para afrontar el problema, establecer programas de ejercicio específico según alteraciones del movimiento o actividades/movimientos que provocan miedo al paciente, fomentar la recuperación activa y el empoderamiento del paciente siempre guiado por sus preferencias tras el establecimiento de un “pacto terapéutico”.

5.2.4. Mecanismos del dolor asociados a output

Estos pacientes suelen activar mecanismos de defensa durante sus movimientos que ocasionan dolor y rigidez. Por esto, una correcta valoración de las alteraciones en los patrones motores estará indicada para realizar un reentrenamiento motor específico. Sahrmann (2002) describe sus disfunciones del movimiento en la columna lumbar donde nosotros tenemos que poder objetivar la presencia y relevancia de éstas según nuestro razonamiento clínico:

  • Disfunción en flexión
  • Disfunción en extensión
  • Disfunción en rotación
  • Disfunción en flexión-rotación
  • Disfunción en extensión-rotación

La corrección de estas alteraciones del movimiento basadas en nuestra subclasificación con un punto de vista cognitivo-funcional será importante para intentar restablecer nuevas aferencias propioceptivas mediante la activación de patrones motores (estímulos específicos) que minimicen la nocicepción facilitadora del “círculo vicioso del dolor”. Así mismo, las estrategias de afrontamiento mediante exposición gradual al movimiento y al entorno pueden favorecer respuestas endógenas (neuroendocrinas, inmunes, simpáticas, etc.) facilitadas por una buena adaptación a la carga de los tejidos y una menor respuesta de protección del sistema nervioso central.

ALGORITMO DL INESPECÍFICO
Figura 4: Algoritmo de clasificación para pacientes con dolor lumbar inespecífico

PD1: Hasta aquí podemos contar con una base de conocimiento en la que apoyar nuestro razonamiento clínico para el manejo y tratamiento de pacientes con dolor lumbar. Cada profesional podrá disponer de su propia metodología de trabajo pero lo importante de todo esto es el poder justificar nuestro proceso de toma de decisiones con la mayor seguridad posible. Insisto, existen otros métodos, otros caminos más o menos sencillos, pero considero que la Fisioterapia actual merece seguir el nuevo rumbo que ha tomado donde una concienzuda clasificación y subclasificación de pacientes podrá facilitar, sin duda, la especificidad en el camino de la recuperación de los pacientes “específicos”.

PD2: Los contenidos de esta entrada han sido inspirados tras leer el artículo O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13” ya que me parece un sistema de clasificación muy interesante donde tienen cabida diferentes formaciones en Terapia Manual y Ejercicio Terapéutico que he realizado durante estos últimos años. Además de esto, para que este sistema “fluya” con los pacientes hay que obligarse a trabajar mucho las habilidades de comunicación y tener muy claras las ciencias básicas como la anatomía, la fisiopatología o la neurobiología del dolor para poder razonar en base a un conocimiento sólido. Todo esto tiene cabida en el sistema de clasificación expuesto aquí…

PD3: Este artículo tiene un doble valor (por lo menos para mí) ya que lo he realizado durante mis vacaciones de verano y me ha servido para estructurar mi conocimiento del tema (quitándome tiempo para hacer otras cosas que se suelen hacer en vacaciones). Todavía me queda mucho que aplicar, modificar y aprender con mis pacientes.

PD4: Si no te han gustado los contenidos de esta entrada, no te gusto yo o no quieres darme feedback por redes sociales, no compartas esta entrada. Pero si has llegado hasta aquí y encima te ha gustado…¡me alegro!

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

 

BIBLIOGRAFÍA:

Dillingham T. Evaluation and management of low back pain: an overview. State Art Rev 1995; 9: 559-574.

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O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13

Delitto A, George S, van Dillen L. Low Back Pain. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(4):A1-A57

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Mensajes que viajan hacia la recuperación (1ª parte)

Ya hemos hablado sobre el paradigma del movimiento que viene promulgando la Confederación Mundial de Fisioterapia desde hace unos años. Como fisioterapeutas prescribimos movimiento como parte fundamental de nuestro tratamiento. O eso quiero pensar a estas alturas…

Pero, ¿nuestros pacientes quieren recuperarse? ¿Desean hacer el ejercicio que le prescribimos? Debemos ayudarles a comprender el movimiento y todo el beneficio que éste implica en su salud pero, antes que nada, debemos escuchar y comprender lo que pueden o no pueden hacer, los mensajes que nos intentan lanzar por medio de sus palabras. Hablemos.

El dolor, el dolor es el principal motivo por el que acuden a consulta. Unos con menos tiempo de evolución, otros con más tiempo de evolución. Hablemos de esto, ¿hay rigidez en el tejido? ¿Existe una fuente nociceptiva clara en el problema? Pensemos en esto. Después, hablemos, movilicemos, demostremos que hemos podido cambiar algo. En esos momentos, somos el principal mensaje de seguridad o peligro que puede viajar a través de su sistema nervioso. Si a priori no hay cambios durante nuestra revaloración, tengamos calma, trasmitamos calma en nuestro lenguaje. Demos seguridad al paciente explicando otras posibles fuentes implicadas en el problema para intentar buscar el camino hacia la recuperación. Tengamos muy en cuenta la evolución natural de cada proceso. Hablemos de todo esto con nuestro paciente.

Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto porque se ha demostrado ampliamente que el movimiento, o el ejercicio físico en sí, tiene un efecto potencial de afrontamiento y reorganización de las actitudes, creencias y conductas asociadas al dolor (sobre todo el de larga duración). Como bien dice el Dr. Roy La Touche “la principal alteración de un paciente con dolor es el movimiento”. El dolor existe para protegernos y mantener nuestra seguridad. Los que comprendemos esto lo consideramos como un regalo de la naturaleza porque entendemos que nos ayuda a protegernos de un daño pero tengamos en cuenta que esto es muy difícil de comprender cuando el dolor es persistente y desagradable. Incluso así podemos sufrir dolor porque nuestro cerebro ha decidido que estamos en peligro. Con o sin nocicepción, el movimiento puede significar un mensaje de peligro en un cerebro perturbado por el dolor. El miedo, una respuesta conductual asociada a todo esto.

“Peligro vs seguridad”, “evitación vs afrontamiento”, “dolor vs no dolor”. Realmente, todo es mucho más sencillo aunque la biología humana sea muy compleja. Hagámoslo fácil para los pacientes. Intentemos detectar todas estas señales de peligro en nuestros pacientes y ayudemos a buscar la seguridad, el afrontamiento y la percepción saludable y biológica del dolor. El paciente debe tomar el control de cada situación, eliminar sus señales de peligro para afrontar con seguridad y auto eficacia su problema. El movimiento y nuestra comunicación son nuestras grandes herramientas para esto. Pensemos en los “estímulos” que trasmitimos a nuestros pacientes para facilitar el proceso de recuperación. La especificidad no es exclusiva de una técnica de Terapia Manual o de un Ejercicio Terapéutico. La especificidad también viaja a través de nuestras palabras, nuestra expresión no verbal, nuestra seguridad. Reflexionemos sobre la especificidad en lo que hacemos, en base a qué lo hacemos y sobre la experiencia de nuestro paciente. Consideremos la gran capacidad de adaptación que tiene la biología humana ante situaciones adversas (lesión o enfermedad) y la fortaleza que puede llegar a adquirir con una dosis adecuada de movimiento. ¿Sigue motivado nuestro paciente en su recuperación? ¿Qué podemos hacer para mejorar esto?

Continuará…

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

Un poquito de fisiosofia antes del papeo

Ayer se celebró la inauguración de mi propia Clínica de Fisioterapia, un sueño hecho realidad en el que me acompañaron más de 200 asistentes…una locura!! Entre todos ellos, amigos, familiares, pacientes, compañeros de profesión, vecinos de mi barrio de toda la vida, etc… Agradezco una vez más que me acompañaran en un día tan especial.

Ahora bien, antes de pasar al deseado catering, hice que gran parte de los asistentes (no todos porque la mitad no cabían en la sala según me informaron) prestaran atención, mucha atención, a lo que les quería comunicar. Para algunos una estrategia de marketing, para mí, la necesidad de que todo el mundo que disfrutara después del suculento catering tuviera claro qué significa mi proyecto, a quién va dirigido, qué profesionales forman parte de él, de qué especialidades dispone la clínica para poder ayudar a sus pacientes así como los objetivos, los valores y los principios de actuación. Independientemente de la carga emotiva de mis palabras durante la presentación, no dudo en que a todos los asistentes les quedó bien clara la seriedad y profesionalidad del proyecto. Algo hecho por y para las personas y centrado en la resolución de problemas y el beneficio de la salud.

No me iba a quedar sin empezar con una parte reflexiva. Alguno que otro al ver la primera diapositiva se quedó con cara de “¿esto qué es?” cuando les mostré una de las obras renacentistas que más éxito ha tenido durante siglos y que todavía en la actualidad sigue despertando un gran interés: el hombre de Vitruvio de Leonardo da Vinci.

vitruvioEsta obra me ha llamado la atención, curiosamente, desde que era muy pequeño. La he visto por todos los sitios desde que tengo uso de razón. En muchas ocasiones en consultas médicas, en libros, en películas, en anuncios publicitarios, en muchas cosas que guardan una relación con el cuerpo humano. El hombre de Vitruvio representa una figura masculina desnuda en dos posiciones sobreimpresas de brazos y piernas inscritas en una circunferencia y un cuadrado. Realmente es un estudio matemático de las proporciones del cuerpo humano (también se conoce como “Canon de las proporciones humanas”) inspirado en los textos de Vitruvio, un arquitecto de la antigua Roma. Este estudio de las proporciones matemáticas del cuerpo humano en el Siglo XV se ha considerado como uno de los grandes logros del Renacimiento.

Si consideramos qué significan las matemáticas en el cuerpo humano lo tenemos muy fácil: la perfección, la simetría, el equilibrio…y de ahí, por una falacia que Eduardo Fondevila nos describiría muy bien, al universo en su conjunto. Pero desde un punto de vista filosófico dirigido al ser humano en sí, esto es un disparate. El ser humano es algo mucho más complejo que un conjunto de tronco, brazos y piernas con medidas perfectas en una imagen estática (si lo extrapolamos al tema postureo en redes sociales nos podemos dar cuenta de cuánto daño ha hecho esto). Un ser humano debe poder ser imperfecto, debe poder ser asimétrico y debe poder adaptarse perfectamente a su entorno. Esto ya lo sabemos pero, ¿para ello que suele utilizar?: el movimiento.

Esto me dió la idea de que mi imagen corporativa debía huir de esta perfección y, sobre todo, de la imagen tan típica de unas manos sobre la espalda de alguien tumbado en una camilla. Primero que como profesionales se sigue dando la imagen del aplicador de técnicas manuales como el masaje por el simple echo de que la gente lo reconoce mejor (esto sería en plan “ven a mí que yo soy el que da masajes”) y, segundo, porque no se muestra el paradigma del movimiento como nuestra marca de identidad y se sigue perpetuando la imagen del “equilibrio” en un paciente tumbado pasivamente en una camilla. Sí, seguiré aplicando terapia manual porque no deja de ser una herramienta muy útil en mi práctica clínica habitual (sí, con razonamiento…) pero siempre fomentando la actividad física como parte fundamental en la recuperación de los pacientes.

A partir de esta pequeña reflexión, solo hace falta pensar en qué puede pensar un paciente con dolor cuando observa una imagen en la cual se representa la simétrica perfección, en la que se muestra un cuerpo humano tumbado con unas manos encima o simplemente unas manos…personalmente pienso que la propia condición humana nos lleva a pensar a todos en lo mismo…¿para qué me voy a esforzar en mi recuperación si otros calman o “curan” mi dolor? Pues dándole un poco de vueltas a todo esto llegamos a lo siguiente.

Jesus-Rubio-logo-2El monigote (como así lo llamamos) representa precisamente lo dicho, todo ser humano debe poder adaptarse a su contexto con algo tan complejo como es el movimiento y, con cualquier movimiento. Sin miedo a la asimetría o a un movimiento inusual como muestra la imagen. El movimiento es un todo en el ser humano y nosotros, como profesionales del movimiento, podemos ayudar a los pacientes a que lo integren y lo perciban de una forma saludable en su actividad diaria.

Una paja mental la tiene cualquiera…

Jesús Rubio

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