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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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mecanosensibilidad neural

Movimiento activo del miembro superior y mecanosensibilidad neural

En 1979, Elvey (1) demostró que mediante el posicionamiento pasivo de depresión escapular, abducción y rotación externa glenohumeral, extensión del codo y de extensión de la muñeca y dedos, junto a la columna cervical en inclinación contralateral, se consigue inducir una máxima tensión al plexo braquial y a los troncos nerviosos periféricos emergentes de la columna cervical a lo largo de la extremidad superior. Podemos ver, para comprender mejor desde un punto de vista anatómico, al tejido neural como un conjunto de estructuras que se disponen contínua y longitudinalmente dentro de otro conjunto de estructuras circundantes (músculos, fascias, etc.) y que deben poder deslizarse correctamente durante cada movimiento del miembro superior. Otros autores como McClatchie (2) han demostrado que movimientos de la extremidad superior como la abducción pueden influir al tejido neural y a los grados de movimiento funcionales del hombro. Por tanto, ante una elevada mecanosensibilidad neural debida a diferentes causas, el paciente puede mostrar una disfunción del movimiento activo que intente aproximarse a lo descrito por Elvey (1).

IMAGEN NERVIO MEDIANO
Imagen anatómica sobre cadáver: Nervio mediano a su paso por el espacio retropectoral axilar a 90 grados de abducción glenohumeral (con permiso del Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina, Universidad de Valencia)

Con esta anatomía aplicada es evidente que diferentes posiciones del hombro, codo y muñeca pueden influir en las raíces nerviosas del plexo braquial (3, 4). Según lo descrito por Elvey, el nervio mediano es la estructura neural sobre la que más tensión se induce mediante la suma de éste conjunto de movimientos secuenciales, aunque también debemos tener en cuenta la implicación del resto de troncos nerviosos (1). Claramente, la abducción activa del hombro, con depresión escapular e inclinación cervical contralateral, afecta a todas las raíces del plexo braquial, desde C5 hasta T1 (1). Por tanto, para evaluar la implicación del tejido neural en un determinado transtorno durante la exploración del movimiento activo, la abducción del hombro deberá realizarse en el plano frontal, tal y como se ha descrito el test pasivo o, más conocido, ULNT-1. Si se reproducen síntomas del paciente como dolor y rango de movimiento limitado durante la elevación del brazo en este plano, podremos realizar una diferenciación entre anomalías articulares o neurales resistiendo suavemente la elevación de la cintura escapular (más que forzándo su depresión) y observando si los síntomas cambian con la posición de la columna cervical en el plano frontal (inclinación contralateral para mayor sensibilización y posición neutra para menor). Cuando el tejido neural está implicado, mediante la depresión escapular y la inclinación cervical contralateral, las respuestas al movimiento activo deberían ser mayores en relación al dolor y a la limitación del rango de movimiento.

test activo
Imagen: Prueba de tensión del tejido neural mediante movimiento activo en abducción de hombro y controlando la aparición de una excesiva elevación de la cintura escapular.

Este sería el enfoque básico de análisis de movimiento activo en la exploración del tejido neural, sobretodo en pacientes que muestren síntomas más proximales o que muestren, por sus circunstancias, contraindicaciones a la exploración en decúbito supino mediante el ULNT-1. Cabe apuntar, como muy bien explica @ezeyan en esta entrada, que no podremos averiguar con exactitud la causa de un problema, por lo que no podemos considerar la mecánica como algo fundamental en nuestra evaluación. Dependerá de cada proceso, de cada contexto, no únicamente de una causalidad, no sólo anatomía.

Los seres humanos son sistemas orgánicos complejos, no sistemas mecánicos”

Recuerdo lo vivido en el pasado #1NFSR durante el caso de Elena Bueno (@fisioomt) en una paciente con un procesamiento central del dolor pero en la que se quería descartar a priori una implicación del tejido neural en su dolor irradiado al brazo. Esta paciente no toleraba la posición en decúbito debido a su dolor y ansiedad, lo que limitaba bastante su exploración. Pues aún así, hubo gente durante el almuerzo que me comentó haber echado de menos la evaluación del tejido neural mediante el ULNT-1. ¿No observamos al paciente?, en casos así, ni siquiera la exploración física va a poder llegar a ser relevante si lo que buscamos es una causa “física” o “estructural” a un problema más que en el hallazgo del problema principal del paciente. En este caso, no solo la mecanosensibilidad neural sino también el cómo percibe o experimenta el paciente su dolor, cómo interpreta el cerebro (o celebro) el movimiento que se le pide realizar, qué estado de ansiedad acompaña al paciente, qué entorno social tiene el paciente, etc. serán relevantes a la hora de intentar aproximarnos “un poco” al problema real que tenemos delante.

Y me parece que así con todo…

Independientemente de esto, de una forma muy inteligente, Elena ya había evaluado la mecanosensibilidad neural mediante el test activo que he descrito en esta entrada. La paciente elevó su miembro superior con gran amplitud y sin reproducir los síntomas proximales que refería. Si tenemos en cuenta el dolor desproporcionado experimentado por la paciente, ese amplio rango de movimiento observado “por todos” durante el test neural activo no hubiera sido posible ante la presencia de una elevada mecanosensibilidad neural implicada en el problema.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Elvey R: Brachial plexus tension tests and the pathoanatomical origin of arm pain. In Idczak R editor: Aspects of manipulative therapy, Melbourne, Australia, 1979, Lincoln Institute of Health Sciences, pp 105–110.

(2) McClatchie L, Laprade J, Martin S. Mobilizations of the asymptomatic cervical spine can reduce signs of shoulder dysfunction in adults. Man Ther.2008;10:1-6.

(3) Byl C, Puttlitz C, Byl N, Lotz J, Topp K. Strain in the median and ulnar nerves during upper-extremity positioning. J Hand Surg Am. 2002;27:1032-1040.

(4) Coppieters MW, Alshami AM. Longitudinal excursion and strain in the median nerve during novel nerve gliding exercises for carpal tunnel syndrome. J Orthop Res. 2007;25:972-980.

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Sobre grados de movimiento, sensaciones y cervical lateral glide.

Existen infinidad de técnicas articulares, musculares, neurodinámicas y de control motor descritas en la bibliografía pero debo decir que lo que menos me sigue preocupando es el aprendizaje de éstas sino el cómo se debe seleccionar cada una de ellas dependiendo de lo que necesite cada paciente según su sintomatología y la mejor evidencia posible hasta la actualidad. Claro está que, como se ha comentado en otras entradas, el factor sociocultural puede influir a veces en la toma de decisiones en este sentido, desde el punto de vista de las preferencias de un paciente. Pero al fin y al cabo, muchas veces las preferencias del paciente se centran en solucionar su problema y no en que se le aplique específicamente una técnica en concreto. Allá cada uno con nuestro criterio (cuando digo nuestro, digo NUESTRO). Pero en esta entrada no voy a hablar de qué es más o menos correcto en la forma de proceder de un Fisioterapeuta respecto a este puñetero tema que, como ya sabéis, nos trae de cabeza a más de uno en esta profesión. Simplemente voy a hablar de una de las cosas más prácticas e interesantes que tuve la suerte de aprender durante la carrera: los grados de movimiento.

Los grados de movimiento (Maitland, 2007) pueden aportar una gran información al fisioterapeuta ya que permite unificar el lado clínico y el técnico en una misma intervención porque lo más importante en este sentido es la clínica que presente un paciente ante un determinado estímulo. Aquí es donde también entra la sensibilidad y la experiencia del clínico, el cual debe adaptar su intervención dentro de un diagrama de movimiento dependiendo del cuadro que esté presente. Por fin, esto me hizo abrir los ojos hacia el cómo y cuándo, y no tanto en el qué. Los grados de movimiento sirven para valorar, tratar y revalorar dentro de un contínuo proceso de razonamiento clínico.

GRADO I: movimiento de amplitud corta cerca del inicio del rango.
GRADO II: movimiento de amplitud sin entrar en la resistencia.
GRADO III: movimiento de gran amplitud que llega al final del rango de movimiento, entrando en la resistencia.
GRADO IV: movimiento de amplitud corta al final del rango de movimiento.

Si el diagrama de movimiento es de tipo dolor dominante, es decir, que el paciente muestra una predominancia de dolor ante un determinado movimiento ya sea accesorio o fisiológico, el terapeuta no debería movilizar más allá de la primera resistencia, ni producir ningún disconfort. El paciente se pondría en la posición más cómoda, libre de dolor y el terapeuta realizaría movilizaciones oscilatorias grado I y II SIN DOLOR. Por otro lado, si el diagrama de movimiento es de tipo resistencia dominante (que percibimos la presencia de una resistencia de los tejidos ante nuestra fuerza de avance antes de la aparición de dolor) el terapeuta deberá movilizar más allá de la primera resistencia. Si solamente se provoca un dolor mínimo en el límite del movimiento, se podrán efectuar movilizaciones grado III y IV. Si el dolor en el límite es más intenso, el terapeuta no deberá causar disconfort a ese nivel (grado III hasta que se pueda movilizar con grado IV sin excesivo dolor).

La graduación de movimientos dentro de un diagrama puede hacerse más complicada pero con estos conceptos básicos (grados I-IV) me doy por satisfecho en esta entrada. Por tanto, tenemos a priori dos objetivos diferentes dependiendo de cada caso, disminuir el dolor en cuadros más agudos e incrementar el rango de movimiento en cuadros más avanzados. Otro punto a tener en cuenta es si la reproducción de síntomas o la percepción de resistencia ante un determinado movimiento nos aporta información relevante o no. Siempre debemos hacernos esta pregunta, ¿es relevante la aparición de síntomas para el problema de mi paciente?, ¿puede tener una implicación indirecta en el problema de mi paciente si no he podido reproducir sus síntomas? Respecto a esto, se podría hacer otra entrada para explicar y/o comentar para qué nos sirve reproducción de los síntomas del paciente o el significado clínico de un signo comparable (revaloración de resultados terapéuticos).

grados
Grados de movimiento: Si el dolor (P1) aparece antes de R1 se aplicarán movilizaciones pasivas de grado I y II sin sobrepasar la barrera de resistencia. Si el dolor aparece después de R1 se aplicarán movilizaciones grado III y IV para incrementar y/o completar el rango sin dolor. (A= inicio del rango) (B= final del rango) (A-B= rango articular total) (R1= primera resistencia)

Llegados a este punto y, habiendo interiorizado un diagrama de movimiento con diferentes grados, nuestra entrenada metacognición será la responsable de la coherencia de nuestras percepciones respecto al movimiento de una articulación (ya sea nuestro objetivo valorar la propia articulación u otras estructuras asociadas) para poder obtener lo fundamental de nuestra exploración: la objetividad. Esta entrenada objetividad, además de los datos subjetivos proporcionados por el paciente, nos dará información fiable de cuándo aparece la primera resistencia, si hay presencia de espasmo de defensa, si el movimiento es excesivo, si el movimiento está muy restringido, si el movimiento es normal, qué tipo de tope final de movimiento nos podemos encontrar…

Me ha resultado cuanto al menos curiosa la existencia de artículos publicados (Hayes, 2001) (Magee, 2013) (Chesworth, 1998) donde se hace mención a la fiabilidad de las sensaciones percibidas entre examinadores respecto a los últimos grados de movilización pasiva fisiológica en patología de hombro o rodilla. Las conclusiones de estos estudios han mostrado una alta fiabilidad en la objetivación en un diagrama de movimiento de la resistencia de los tejidos, la presencia de espasmo de defensa o del tipo de tope final percibido entre distintos examinadores, lo que me ha parecido muy interesante ya que en mi Trabajo Final de Grado (TFG) lo comprobé al obtener una alta fiabilidad interobservador (0,85 CCI) en la evaluación a doble ciego de la movilidad cervical accesoria al deslizamiento en el plano frontal (lateral glide), donde hubo un 100% de coincidencia entre los examinadores en que el segmento C5-C6 era el que mayor frecuencia de percibía hipomovilidad. Pese a no tener ni mucho menos la experiencia de Jull, el buen resultado de nuestro estudio también se debe realmente a la metodología empleada y a la consecuente fiabilidad de los datos obtenidos.

Para recordar e introducir un poco el concepto de los grados de movimiento, describiré cómo se aplicó el cervical lateral glide en los sujetos que participaron en la realización de mi TFG (Rubio, 2014), con una dominancia de la resistencia al deslizamiento lateral cervical. Para mayor información, podéis consultar el artículo a texto completo aquí.

CERVICAL LATERAL GLIDE

Esta técnica de terapia manual, descrita por Elvey y Hall (Hall, Elvey, 1999), (Hall, Elvey, 2004), (Elvey, 1986) y estudiada recientemente por Coppieters (Coppieters, 2003) o McClatchie (McClatchie, 2008), ha mostrado la reducción inmediata de los síntomas de un paciente tras su aplicación por sus efectos neurofisiológicos. La técnica de deslizamiento cervical lateral (cervical lateral glide) es muy útil y mínimamente invasiva cuando existe una elevada mecanosensibilidad neural (evaluada mediante el ULNT-1), ya que permite una movilización pasiva, oscilatoria y rítmica entre la interfase mecánica y el complejo radicular con el objetivo de disminuir la compresión y colaborar en la eliminación del edema local, sin necesidad de aplicar tensión sobre el tejido neural (Vicenzino, 1999). La intervención realizada en el grupo experimental de nuestro estudio fue la aplicación durante un tiempo medio de 5 minutos de la técnica de deslizamiento cervical lateral, incidiendo sobre el/los segmento/s hipomóvil/es de una forma oscilatoria lenta en el plano frontal y evitando la inclinación lateral. Al tratarse de sujetos sanos y sin patomecánica aguda presente, la intensidad de tratamiento se realizó mediante movilizaciones articulares de grado III para intentar conseguir un máximo incremento del rango accesorio articular en el segmento movilizado y mejorar la relación fisiológica y mecánica entre el complejo radicular y la interfase mecánica por la descompresión intraforaminal (Vicenzino, 1999).

Cervical lateral glide
Cervical lateral glide (Rubio, 2014)

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

@JRfisiouv

BIBLIOGRAFÍA:

  • Maitland G. Manipulación vertebral. 7ª edición, ed. Elsevier España, 2007.
  • Chesworth BM, MacDermid JC, Roth JH, Patterson SD. Movement Diagram and “End-Feel” Reliability When Measuring Passive Lateral Rotation of the Shoulder in Patients With Shoulder Pathology. Phys Ther. 1998 Jun 1;78(6):593–601.
  • Hayes KW, Petersen CM. Reliability of Assessing End-Feel and Pain and Resistance Sequence in Subjects With Painful Shoulders and Knees. J Orthop Sports Phys Ther. 2001 Aug;31(8):432–45.
  • Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. Elsevier Health Sciences; 2013. 1294 p.
  • Rubio J, Benítez J. Effectiveness of cervical lateral glide on neural mechanosensitivity in healthy elderly subjects: a randomized clinical trial. Fisio Divulg. 2014; 2(4);21-31.
  • Hall T, Elvey RL. Management of mechanosensitivity of the nervous system in spinal pain syndromes. Boyling J, Jull G, editors. Grieve´s modern manual therapy: the vertebral column. 3ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone;2004.p.413-31.
    Hall T, Elvey RL. Nerve trunk pain: physical diagnosis and treatment. Manual Therapy. 1999;4(2):63-73.
  • Elvey R. Treatment of arm pain associated with abnormal brachial plexus tension. Aust J Physiother.1986;32:225-30.
  • Coppieters M, Stappaerts K, Wouters L. The inmediate effects of a cervical lateral glide treatment technique in patients with neurogenic cervicobraquial pain. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, vol. 33(7), 2003; p:369-78.
  • McClatchie L, Laprade J, Martin S. Mobilizations of the asymptomatic cervical spine can reduce signs of shoulder dysfunction in adults. Man Ther.2008;10:1-6.
  • Vicenzino B, Neal R, Collins D, Wright A. The displacement, velocity and frequency profile of the frontal plane motion produced by the cervical lateral glide treatment technique. Clin Biomech (Bristol, Avon).1999;14(8):515–21.

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