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Un blog de Jesús Rubio

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Valoración del mareo cervicogénico: una visión según la evidencia

Según una revisión exhaustiva que he realizado en un límite de 5 años (en diciembre de 2014), existen pruebas de que la alteración de la información somatosensorial cervical asociada a dolor cervical puede afectar la estabilidad postural (1, 2), el control oculomotor (3) y la orientación en el reposicionamiento de la cabeza (4, 5). Se ha demostrado que tales cambios en el control sensorimotor tienen mayor prevalencia en el dolor cervical de origen traumático y en los pacientes que refieren síntomas de mareo. Se puede postular una relación entre esas tres mediciones aunque, según mi revisión, no se ha encontrado ningún estudio que haya podido establecer tal relación. Así pues, los pacientes con dolor cervical pueden presentar anomalías de control de los movimientos oculares pero pueden no exhibir trastorno alguno en el sentido de la posición articular cervical ni de la estabilidad postural (1-5). El grado de mareo comunicado por los pacientes no guarda relación con estas mediciones. Mientras que los sujetos con trastornos asociados al latigazo cervical (WAD por sus siglas en inglés) que referían síntomas de mareo mostraron una mayor afectación en la estabilidad postural, sensibilidad en la posición de la cabeza y las pruebas de seguimiento ojo-cabeza, el 50% de los sujetos con WAD sin mareo tenían defectos en las pruebas objetivas de control sensorimotor (6). En estos momentos se desconoce con certeza si el mareo refleja un grado general de disfunción somatosensorial cervical o se relaciona con áreas más específicas de disfunción. La mayoría de los estudios revisados investigan cambios en el control sensorimotor en pacientes con trastornos cervicales crónicos o en sujetos asintomáticos. Sin embargo, no se ha encontrado ningún estudio donde se investiguen estos cambios en cuadros agudos como en el latigazo cervical, donde una evaluación temprana podría ser interesante debido a la aparición de trastornos como el mareo y a la frecuente cronificación de los síntomas asociados (3, 8, 9).

Respecto al uso de pruebas clínicas para la valoración del control y/o estabilidad postural, Freppel (1) mostró diferencias significativas (p = 0,002) entre pacientes afectos de espondilosis cervical (N = 17) respecto a un grupo control (N = 31) mediante posturografía estática en plataforma de fuerzas con estimulación optocinética añadida. Del mismo modo, Soto-Varela (2) analizó 70 sujetos mayores de 65 años con inestabilidad y mareo, agrupándolos en grupos dependiendo del número de caídas durante el año anterior. El grupo de sujetos que había sufrido un mayor número de caídas, mostró diferencias significativas mediante postugrafía dinámica (p = 0,039) y estática con estimulación visual (p = 0,023) respecto al grupo con menor número de caídas. El Dizziness Handicap Inventory (DHI) y el FES-I son cuestionarios que pueden dotar de una mayor fiabilidad y validez a las pruebas realizadas para la valoración del equilibrio postural y poder predecir a priori el riesgo de caídas en personas mayores con este tipo de trastornos (2).

Della Casa (3) desarrolló un conjunto de pruebas para valorar el control del movimiento ocular respecto a la cabeza en sujetos con dolor cervical crónico y mareo:

  1. Movimiento ocular lento en posición cervical neutra
  2. Observar estabilidad postural
  3. Movimientos de cabeza y ojos focalizando un punto fijo
  4. Movimiento ocular con cabeza a 45º rotación derecha y
  5. Movimiento ocular con cabeza a 45º rotación izquierda

Este conjunto de pruebas mostró una buena fiabilidad interobservador (0,72 ICC) y validez ya que 3 de cada 5 pruebas eran positivas en sujetos con dolor cervical y mareo. La positividad de dichas pruebas se definió como la disminución de la capacidad de seguimiento ocular lento a un punto fijo (ya sea con movimiento de la cabeza o del punto fijo con diferentes posiciones estáticas de la cabeza) y aparición de un movimiento ocular sacádico. Se cree que el control deficiente del movimiento ocular con la cabeza rotada (figura), comparada con la posición neutra (ver vídeo de la evaluación de los movimientos oculares en neutro), indica trastornos de los reflejos cervico-cólicos y cervico-oculares (8). Otros estudios previos (9) corroboran los resultados de Della Casa (3), donde se evidencian alteraciones del control del movimiento ocular de seguimiento suave en rotación de cuello en sujetos con WAD crónico pero no en desórdenes vestibulares o del sistema nervioso central.

ojo
Figura: Movimiento ocular lento con 45º de rotación cervical derecha (Della Casa et al., 2014)

Daenen y Nijs (6) evaluaron el sistema sensorimotor cervical en sujetos con WAD crónico (N = 35) mediante pruebas de coordinación bimanual con el uso de espejos valorando diferencias significativas (P < 0,05) respecto a sujetos sanos (N = 31). La aparición de síntomas fueron descritos como dolor (60%), opresión (37%), pérdida de control (34%) y mareo (31%) en los sujetos con WAD. Este incremento de síntomas puede ser debido a perturbaciones en las aferencias visuales y/o alteraciones en el procesamiento central del sistema sensorimotor.

Para la valoración de la sensibilidad propioceptiva articular cervical, una revisión sistemática de Michiels (5) en 2013 ha estudiado la buena fiabilidad y validez de pruebas clínico-instrumentales como el “The Fly system” u otras pruebas como el uso de un puntero láser instalado en un dispositivo cefálico. Este tipo de mediciones ponen a prueba la capacidad del paciente para reposicionar la cabeza hasta la postura natural o hasta una diana predeterminada con la visión ocluida. Se considera que los defectos en la exactitud del reposicionamiento cefálico reflejan información aferente anormal desde los receptores articulares y musculares cervicales en lugar de tratarse de información vestibular alterada, sobre todo si los movimientos del cuello se realizan con lentitud, cuando el sistema vestibular se encuentra por debajo de su umbral (4, 5). En otro estudio (5), Michiels estudió la fiabilidad intra-examinador (0,305 ICC) e inter-examinador (0,735 ICC) de la prueba de movilidad linear contínua mediante el dispositivo 3D ZEBRISTM. El tiempo de latencia de reposicionamiento y el rango articular cervical fueron las medidas más fiables en este estudio por lo que éste método tiene suficiente validez para la valoración de trastornos sensoriales en sujetos con dolor cervical.

CONCLUSIÓN

Las diferentes pruebas clínicas estudiadas han mostrado tener fiabilidad para la evaluación de los trastornos sensorimotores más frecuentes en sujetos con mareo de origen cervical con o sin dolor de cuello. El uso de este tipo de pruebas puede ser de gran utilidad para valorar el riesgo de caídas en sujetos mayores con alteraciones del equilibrio así como para diferenciar alteraciones sensitivas de origen cervical respecto a otro tipo de alteraciones como la vestibular o neurológica. Por otro lado, se hacen necesarios más estudios que intenten evaluar pruebas de sensibilidad y especificidad mediante distintas pruebas clínicas para aportar una mayor precisión diagnóstica en pacientes con mareo de origen cervical.

PD: Recomiendo al lector ver la entrada previa donde se explican las bases del mareo de origen cervical aquí

Jesús Rubio, Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Freppel S, Bisdorff A, Colnat-Coulbois S, Ceyte H, Cian C, Gauchard G, et al. Visuo-proprioceptive interactions in degenerative cervical spine diseases requiring surgery. Neuroscience 2013;255:226-232.

(2) Soto-Varela A, Faraldo-Garcia A, Rossi-Izquierdo M, Lirola-Delgado A, Vaamonde-Sanchez-Andrade I, del-Rio-Valeiras M, et al. Can we predict the risk of falls in elderly patients with instability? Auris Nasus Larynx 2014.

(3) Della Casa E, Helbling JL, Meichtry A, Luomajoki H. Head-Eye movement control tests in patients with chronic neck pain; Inter-observer reliability and discriminative validity. BMC Musculoskeletal Disorders 2014;15:16.

(4) Michiels S, de Hertogh W, Truijen S, November D, Wuyts F, van de Heyning P. The assessment of cervical sensory motor control: A systematic review focusing on measuring methods and their clinimetric characteristics. Gait & Posture 38 (2013) 1–7.

(5) Michiels S, Hallemans A, van de Heyning P, Truijen S, Stassijns G, Wuyts F. Measurement of cervical sensorimotor control: The reliability of a continuous linear movement test. Man Ther 2014; p:1-6.

(6) Daenen L, Nijs J, Roussel N, Wouters K, Van Loo M, Cras P. Sensorimotor incongruence exacerbates symptoms in patients with chronic whiplash associated disorders: an experimental study. Rheumatology 2012 AUG 2012; 51(8):1492-1499.

(7) L’Heureux-Lebeau B, Godbout A, Berbiche D, Saliba I. Evaluation of paraclinical tests in the diagnosis of cervicogenic dizziness. Otology and Neurotology 2014.

(8) Tjell C, Tenenbaum A, Sandstrom S. Smooth pursuit neck torsion test – a specific test for whiplash associated disorders? J Whiplash Relat Disord 2003;1:9-24.

(9) Tjell C, Rosenhall U: Smooth pursuit neck torsion test: a specific test for cervical dizziness. Am J Otol 1998, 19(1):76–81.

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Mareo y sistema sensorimotor cervical

El mareo como síntoma se refiere a varias sensaciones anormales relacionadas con la percepción de la relación existente entre el cuerpo y el espacio (Sloane, 1996). Es un término inespecífico que puede ser expresado por un paciente como visión borrosa, sensación de cabeza hueca, sensación de desmayo, sensación de nadar o flotar, inestabilidad, desequilibrio, confusión mental o vértigo, en ocasiones acompañado de náuseas (Lawson, 2005). El agrupar diferentes síntomas en un mismo término, ha impedido una adecuada caracterización de lo que realmente significa el término mareo. Determinar la etiología exacta del síntoma mareo es difícil, frecuentemente debido a la coexistencia de cambios relacionados con el envejecimiento y a la presencia de comorbilidad en los sistemas musculo-esquelético, cardiovascular, neurológico y vestibular, los cuales están relacionados estrechamente con la postura y el equilibrio (Lawson, 2005). Existen controversias considerables en los diagnósticos causales, por ejemplo, la enfermedad vestibular periférica se reporta de 4% a 71% de los casos, la enfermedad cerebrovascular de 6% a 70%, las causas cardiovasculares de 28% a 48%, la hipotensión postural de 2% a 15%, los desórdenes psiquiátricos de 6% a 40% y múltiples diagnósticos entre 0% y 85% de los casos, donde podemos incluir el mareo de origen cervical (Lawson, 2005; Tinneti, 2000; Furman, 1996).

Para referirse a las sensaciones de mareo e inestabilidad que experimentan los sujetos con disfunciones de la columna cervical, sería más apropiado hablar de mareo y reservarse el término vértigo al que tiene su origen en el sistema vestibular. La relación entre la columna cervical y el mareo ha sido y sigue siendo cuestionada por todo lo anterior. Sin embargo, esta controversia se deriva más de la utilización del término “vértigo” que de la aceptación de que los sujetos con patología cervical experimenten sensaciones similares a éste (Meadows, 1994; Neuhauser, 2004). Para considerar la posible presencia de mareo de origen cervical debe existir, a priori, una relación temporal entre el mareo y otros síntomas presentes en la columna cervical. Por lo tanto, la disminución del mareo debería asociarse a la mejoría del dolor cervical (Wrisley, 2000), siendo siempre necesario realizar un adecuado diagnóstico diferencial respecto a otras etiologías.

El mareo cervicogénico ha sido definido por Furman y Cass (1996) como una sensación inespecífica de alteración de la orientación en el espacio y desequilibrio, originados por una actividad aferente anómala proveniente de la columna cervical. Esta teoría, defendida también en otros estudios (Brandt, 2001; Borg-Stein, 2001; de Jong, 1977), fundamenta la base fisiopatológica del mareo cervicogénico en que la información aferente de los músculos cervicales profundos y de los propioceptores articulares puede alterar el sistema sensoriomotor cervical e influir en el control de la postura junto al sistema visual y vestibular. Así mismo, la calidad de la regulación del sistema postural (propioceptivo cervical, visual y vestibular) depende no sólo del buen funcionamiento de los diferentes captores sensitivos sino también de la integración sensorial de todas las informaciones obtenidas en el sistema nervioso central (SNC), donde los procesos fisiopatológicos asociados al envejecimiento pueden tener un papel clave en el desarrollo de esta condición. Por tanto, podríamos decir que el mareo no sería provocado por alteraciones intrínsecas de la columna cervical sino más bien por alteraciones en el procesamiento de la información en el SNC. De ahí a que la afirmación de que la columna cervical pueda ser fuente de origen del mareo no sea del todo correcta. La neurociencia hace que podamos poner en duda esta cuestión.

Mareo

Basándonos en la definición de Lephart (2000), el sistema sensoriomotor cervical puede ser el principal responsable del mantenimiento de la estabilidad funcional de la columna cervical. Este complejo sistema incorpora tanto la información aferente propioceptiva de diferentes estructuras vertebrales (facetas, músculos, etc.), sistema visual y vestibular como la información eferente integrada y procesada por el sistema nervioso central (SNC) (Treleaven, 2008). La información procesada puede “descoordinarse” cuando uno o varios de estos sistemas sufre alteraciones en el procesamiento de la información enviada a centros superiores del SNC, sobretodo en pacientes que sufren dolor cervical (Treleaven, 2008).

En la bibliografía consultada se recomienda un abordaje multimodal para pacientes que sufren dolor cervical y/o mareo mediante cuestionarios como el Neck Disability Index (NDI), Escala Visual Analógica (EVA), GHQ-28, Dizziness Handicap Inventory (DHI), etc. así como la evaluación y tratamiento local cervical en combinación con reeducación de la movilidad cervical, ejercicios de estabilización y de coordinación de seguimiento ojo-cabeza (Treleaven, 2008). Treleaven (2008) da mucha importancia en sus estudios al tratamiento y manejo del control sensoriomotor en pacientes con dolor cervical y mareo haciendo hincapié en que hay que intentar mejorar la propiocepción cervical y el control de movimiento ocular respecto a la cabeza. En este aspecto, Della Casa et al. (2014) han evidenciado alteraciones del control oculomotor en sujetos con dolor cervical crónico a diferencia de sujetos sin dolor cervical postulando la posibilidad de aparición del mareo en este subgrupo de pacientes.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Sloane P. Evaluation and management of dizziness in the older patient. Clin in Geriatr Med 1996; 12: 785-801.

Lawson J, Bamiou DE. Dizziness in the older person. Rev in Clin Gerontol 2005; 15: 187–206.

Tinneti M, Williams C, Gill TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Int Med 2000; 132: 337-44.

Furman J, Cass S. Balance disorders: a case-study approach.Filadelfia:F.A;1996.

Meadows J, Magee D. An overview of dizziness and vertigo for the orthopaedic manual therapist. En: Boyling J, editors. Grieve´s modern manual therapy. The vertebral column. 2ª ed. Londres:Churchill Livingstone; 1994.p.381-9.

Neuhauser H, Lempert T. Vertigo and dizziness related to migraine: a diagnostic challenge.Cephalalgia 2004;24(2):83-91.

Wrisley DM, Sparto PJ, Whitney SL, Furman JM. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30(12):755-66.

Brandt T, Bronstein AM. Cervical vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71(1):8-12.

Borg-Stein J, Rauch S, Krabak B. Evaluation and management of cervicogenic dizziness. Clinical reviews in physical therapy and rehabilitation medicine. 2001;13(4):255-64.

de Jong PT, de Jong JM, Cohen B, Jongkees LB. Ataxia and nystagmus induced by injection of local anesthetics in the neck. Ann Neurol. 1977;1(3):240-6.

Lephart SF. Proprioception and neuromuscular control in joint stability; 2000. Leeds.

Treleaven J. Sensorimotor disturbances in neck disorders affecting postural stability,head and eye movement control. Manual Ther 2008;13:2-11.

Della Casa E, Helbling JA, Meichtry A. Head-eye movement control tests in patients with chronic neck pain;inter-observer reliability and discrimínate validity. BMC Musc Disorders, 2014;(15):16.

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