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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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manipulación vertebral

Aprendiendo terapia manual con Chad Cook (parte 3)

El motivo de esta entrada surge a raíz de interminables discusiones entre los fisioterapeutas de mi entorno. Es un tema que origina y originará diferentes opiniones y conflictos interprofesionales por lo que voy a hacer una breve impresión de lo aportado por Cook respecto al tema en cuestión: la importancia de la especificidad en la aplicación de técnicas de terapia manual (TM).

Sabemos que por ahora queda un largo camino por recorrer en investigación por lo que debemos ser cautelosos al utilizar abordajes que intentan subclasificar de una forma específica a los pacientes ya que no se ha mostrado una robustez suficiente de la evidencia (Foster, 2011). Del mismo modo, la mayoría de las reglas de predicción clínica que han sido estudiadas para el diagnóstico de dolor lumbar se encuentran actualmente en su fase inicial de desarrollo y no pueden ser recomendadas para su uso en la práctica clínica (Haskins, 2015). Así bien, algunos modelos centrados en el razonamiento según los mecanismos de procesamiento del dolor parecen tener una mayor aceptación entre los clínicos (Jones, 2014) al igual que los métodos basados en la respuesta del paciente como se ha explicado en la parte 2 de esta “saga” de entradas.

Dejando de lado la utopía de la subclasificación específica, pensemos en que en la mayoría de ocasiones no tenemos delante un cuadro clínico específico e igual a otro sino, más bien, una disfunción de movimiento concreta y clínicamente relevante en un paciente concreto (biopsicosocial). Vamos a centramos en la especificidad en la ejecución de nuestras técnicas de TM. La especificidad, definida contextualmente en TM como la adecuación y uso de nuestras manos sobre una determinada zona anatómica (segmento intervertebral) con el objetivo de mejorar clínicamente a nuestros pacientes, parece no tener la relevancia que algunos piensan. Chiradejnant (2003) considera que la dirección en la que se emplea una técnica no es importante y, por ello, afirma que una técnica específica no resulta esencial en la mejoría de los pacientes. Cook está ciertamente en contra de esta afirmación porque sí que considera importante que un fisioterapeuta sea específico en la aplicación de técnicas de TM para incrementar el porcentaje de mejoría de sus pacientes. Es evidente que todo fisioterapeuta debe adquirir buenas destrezas manipulativas, sin embargo, Cook afirma que la especificidad influye en un porcentaje bajo de esa mejoría clínica. Según la experiencia clínica de Cook, estos serían los porcentajes de mejoría atribuibles a las técnicas de TM:

  • 15% de los pacientes no mejoran se haga lo que se haga
  • 75% de los pacientes mejoran independientemente de la técnica que se emplee
  • 10% de los pacientes mejoran gracias a la técnica específica

Por tanto, tan sólo un 10% de la mejoría de los pacientes se atribuiría a la especificidad en la aplicación de TM y un 75% se atribuiría a efectos provocados por las expectativas, el placebo, la evolución natural, etc. Según un artículo de reconocido prestigio (sí, solo uno), se concluye que la especificidad de las técnicas de TM es más relevante en la columna cervical que en otras zonas de la columna vertebral. Por otro lado, se ha mostrado que la manipulación lumbar inespecífica tiene un efecto neurofisiológico muy generalizado, pudiendo ser clínicamente útil para las extremidades inferiores al igual que la cervical para las superiores (también inespecífica). Respecto a las técnicas de thrust vs no thrust, Bishop (2010) dice que no hay diferencias clínicas en caso de que un paciente elija una técnica respecto a otra ya que las expectativas de los pacientes no modifican el resultado de una técnica (entre estas 2 modalidades). Sin embargo, una técnica (movilización o manipulación) elegida por el terapeuta sí que modifica los resultados. En otro estudio (Bishop, 2013) se muestra que las expectativas generales de beneficio tienen una fuerte influencia sobre los resultados clínicos en pacientes con dolor de cuello ante técnicas de manipulación vertebral.

TE VOY A CRUJIR

Las expectativas del paciente se deberían tener en cuenta antes de manipular…por si acaso”

En definitiva, según lo visto, aunque no sepamos donde nos encontramos específicamente cuando realizamos una técnica de TM vamos a obtener buenos resultados. No hay evidencia que apoye que una técnica específica sea mejor que una inespecífica en contra de lo que intentan promulgar los quiroprácticos con sus subluxaciones vertebrales. A falta de estudios que intenten subclasificar pacientes específicos, a día de hoy, la especificidad de la TM no parece tener gran relevancia.

BIBLIOGRAFÍA:

Foster NE, Hill JC, Hay EM. Subgrouping patients with low back pain in primary care: are we getting any better at it?. Man Ther. 2011 Feb;16(1):3-8.

Haskins R, Osmotherly PG, Rivett DA. Diagnostic clinical prediction rules for specific subtypes of low back pain: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Feb;45(2):61-76.

Jones LE, O´Shaughnessy D. The Pain and Movement Reasoning Model: Introduction to a simple tool for integrated pain assessment. Man Ther. 2014; 19:270-276.

Slaven EJ, Goode AP, Coronado RA, Poole C, Hegedus EJ. The relative effectiveness of segment specific level and non-specific level spinal joint mobilization on pain and range of motion: results of a systematic review and meta-analysis. J Man Manip Ther. 2013 Feb;21(1):7-17.

Bishop MD, Mintken PE, Bialosky JE, Cleland JA. Patient expectations of benefit from interventions for neck pain and resulting influence on outcomes. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(7):457-65

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El modelo planetario en terapia manual (I): un enfoque basado en el razonamiento clínico.

“El reconocimiento de patrones se consigue mediante un enfoque clínico bien estructurado durante años de práctica clínica”

(Jones, 1992)

La mayoría de estudiantes de Fisioterapia suelen tener una serie de expectativas generadas respecto al aprendizaje de técnicas de terapia manual (por lo menos los que tienen interés en este campo) pero muchos de ellos se ven ciertamente desilusionados. Aparte de que antes que todo ello es necesario aprender muy bien toda la anatomía, la biomecánica, la fisiología, ¡hasta la metodología!, etc. creo que todo esto ocurre por cómo se plantean los estudios de Fisioterapia en este país y que, desde el punto de vista de nuestra sociedad, a día de hoy somos conocidos como aplicadores de masaje, de manipulaciones, de vendajes, de punciones y un sin fin de técnicas que perturban al estudiante y hacen dejar de lado la parte más importante de su conocimiento, el razonamiento clínico.

En vista a un enfoque didáctico para la enseñanza de técnicas de movilización o manipulación vertebral así como su utilización en la práctica diaria, debería ser obligatorio en los estudios de Fisioterapia (desde primero de carrera) el adquirir destrezas sólidas de razonamiento clínico para la óptima y competente aplicación (¡clínica!) de técnicas de terapia manual.

En base a esta inquietud personal, Dewitte et al. (2014) proponen un interesante algoritmo clínico denominado “modelo planetario” para identificar pacientes susceptibles de tratamiento mediante terapia manual en la columna cervical inferior con un enfoque muy específico, estructurado y sistematizado. Este algoritmo basado en la experiencia clínica y empírica de sus autores, pero bajo consenso a nivel internacional, presenta un proceso de razonamiento clínico situado dentro del contexto de los mecanismos del dolor, orientado especialmente a los pacientes con dolor nociceptivo periférico.

 modelo planetario

Modelo planetario (Dewitte et al., 2014)

Este modelo planetario es una representación didáctica inspirado principalmente por un modelo adaptado de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). La estructura de la CIF se refleja verticalmente (dibujo), mientras que los mecanismos del dolor y los factores psicosociales rodean esta estructura reflejando su contínua interacción con los diferentes componentes del eje vertical (CIF). Como el dolor musculoesquelético es multidimensional en su naturaleza (Smart y Doody, 2006 , 2007 ), este modelo planetario hace un esfuerzo por representar el carácter dinámico del proceso de razonamiento clínico según la CIF. El proceso de toma de decisiones clínicas puede ser bien estructurado y por etapas en lugar de simplista y global. Si se sigue una trayectoria estructurada se pueden evitar lagunas y mejorar la eficiencia en el enfoque del paciente (Petty y Moore, 2001). Después, en los exámenes subjetivos (anamnesis) se deberán interpretar diferentes características según la descripción del paciente y nuestro conocimiento teórico.

En primer lugar, la importancia que tiene la exclusión de las banderas rojas antes de una exploración física garantiza la seguridad del paciente y evita una mala praxis del fisioterapeuta (Barker et al , 2000 ; Childs et al , 2005 , Alexander , 2011 ; Puentedura et al. , 2012). Posteriormente, el mecanismo de dolor dominante deberá ser definido (Gifford y Butler , 1997 ; Gifford, 1998 ; Jones et al , 2002 ). Los mecanismos del dolor han sido ampliamente clasificados en:

  • Mecanismos de entrada (INPUT), incluyendo el dolor nociceptivo y el dolor neurogénico periférico.
  • Mecanismos de procesamiento central, incluyendo dolor crónico, la sensibilización central y los mecanismos del dolor cognitivo-afectivos.
  • Mecanismos de salida (OUTPUT), incluyendo sistema autonómo, el control motor, neuroendocrino y el sistema inmunológico ( Gifford y Butler , 1997 ; Gifford , 1998 ) .

En caso de un componente de entrada dominante se puede formular la hipótesis sobre la posible fuente nociceptiva de los síntomas (Alexander, 2011 ; Bogduk , 2011 ). Paralelamente, la identificación de las deficiencias en la actividad y la participación además de contribuir factores psicosociales también son una parte esencial para dar al clínico una comprensión bastante completa de los signos y los síntomas del paciente.

El examen clínico es principalmente importante para confirmar o, aún más, rechazar las hipótesis formuladas con respecto al deterioro en la estructura y la función (para así evitar buscar nuestras preferencias). A partir de un análisis en la recopilación de datos de la exploración subjetiva y los resultados clínicos relevantes que surgen durante la exploración objetiva, podrán determinarse los objetivos y herramientas terapéuticas ( Jones , 1995 ). La nueva evaluación (reevaluación) en las sesiones posteriores de tratamiento (incluso dentro de una misma sesión) es necesaria para evaluar la progresión del tratamiento y reajustar el plan de intervención si es necesario.

Por otra parte, la evaluación de los efectos percibidos del tratamiento es una parte integral del proceso de razonamiento (Jones, 1992 ; Doody y McAteer , 2002 ) y para ello todo buen clínico deberá tener claras las medidas de referencia a tomar en cada caso para poder cuantificar objetivamente determinados cambios durante todo el proceso de nuestro razonamiento “inteligente”.

Hay que evitar la preocupación por una estructura o diagnóstico fisiopatológico específico, a expensas de los demás (pruebas de imagen), ya que esto se reflejará en el manejo de un paciente ( Jones , 1995 ) . Con esto, los autores quieren decir que, habiendo descartado la presencia de banderas rojas, los pacientes con un hipotético mecanismo nociceptivo dominante en la columna cervical pueden mostrar síntomas provenientes de estructuras como articulaciones vertebrales, nervios o músculos. A pesar de que los síntomas procedentes de estructuras musculares o neurales podrían estar presentes en pacientes que sufren dolor cervical de origen mecánico, la fuente del dolor dominante debería ser articular para justificar el uso de las movilizaciones específicas y / o manipulaciones. Por tanto, lo más importante, deberán ser los síntomas que muestre cada paciente más que la estructura en sí, siempre que no haya una evidente discapacidad funcional.

Además, cuando parece que hay un componente output dominante que pueda condicionar patrones de movimiento mal adaptativos en un paciente, la terapia manual se puede utilizar sólo de forma secundaria como alivio de los síntomas nociceptivos. En éste caso, el objetivo del tratamiento debería recaer en el control motor ya que éste podría ser la fuente que podría conducir a un problema más crónico (recomiendo la lectura del post “A propósito de O´Sullivan, formaciones y Control Motor” de @fisiosantacruz donde se discute este tema).

En base a la experiencia clínica de los autores y la evidencia disponible en la bibliografía, el tipo de presentación clínica que sugiere susceptibilidad de tratamiento mediante terapia manual en la columna cervical puede incluir (McCarthy , 2001 ; Hing et al, 2003 ; . Childs et al, 2008 ; . Gellhorn , 2011 ; Dunning et al, 2012 ; Puentedura et al, 2012). :

  • Dolor principalmente en el cuello (entre la línea nucal superior y primera espinosa torácica).
  • Un problema de naturaleza mecánica y que se ajusta con un patrón biomecánico que es regular (cierre o apertura) y reconocible.
  • Una historia no traumática de aparición sugestiva de disfunción mecánica.
  • Una duración limitada de los síntomas (según Puentedura et al. ( 2012 ) de menos de 38 días).
  • Rango limitado de movimiento (ROM) ( dirección específica ) , con una diferencia en el ROM del lado contrario de al menos 10º.
  • Dolor que tiene claras las posiciones o movimientos mecánicos agravantes.
  • Las pruebas de provocación locales reproducen síntomas reconocibles.
  • Patrones de movimiento de la columna vertebral que, cuando se examina de manera activa y pasiva, sugieren una restricción de movimiento que es local a uno o dos segmentos de la columna vertebral.
  • Sin hallazgos neurológicos en la historia clínica o evaluación manual.
  • Sin signos de hiperexcitabilidad central (hiperalgesia, alodinia, etc.).
  • Si no hay indicios de que la derivación a otros profesionales de la salud es necesaria (para excluir banderas rojas).
  • Expectativas positivas basadas en la experiencia de que la terapia manual será efectiva.

La hipótesis de que el predominio de una disfunción articular pueda ser la causa inherente de las quejas del cuello en un paciente se apoya en la prevalencia de varios de los hallazgos mencionados anteriormente. Como no hay una receta en particular o protocolo para el “paciente articular”, la pieza clave en el proceso de razonamiento clínico será tomar decisiones basadas en la información recogida de la exploración subjetiva y la objetiva. La hipótesis de una disfunción articular sólo es válida si un grupo de síntomas articulares se aprueban (signos comparables) de una forma plausible. Un tema clave en el razonamiento es la relevancia de un hallazgo único dentro de la presentación individual del paciente ( Gifford y Butler , 1997 ) . Por ejemplo, una rigidez en el cuello puede ser poco relevante en un paciente con mecanismos de procesamiento central dominantes, ya que cualquier intento de “aflojar las articulaciones hasta” puede ser simplemente una entrada adicional aferente que el sistema nervioso es incapaz de manejar y/o modular ( Gifford y Butler , 1997 ) . Un énfasis excesivo en los resultados que apoyan la hipótesis articular, podría conducir a ignorar hallazgos que no lo apoyan, que puede dar lugar a errores en interpretaciones ( Jones , 1992 , 1995 ; Jones et al , 2002 .).

Dada la gran cantidad de técnicas articulares disponibles en Fisioterapia (a la formación pre y post-grado me remito…que da para mucho), será crucial definir las técnicas más óptimas (basadas en la evidencia, si es que la hay) dependiendo de la presentación clínica de cada paciente pero este ya es otro tema que, como he comentado al principio, puede llegar a entorpecer un eficiente proceso de razonamiento “inteligente”.

En siguientes entradas de “El modelo planetario en terapia manual” iré explicando los diferentes tipos de patrones de disfunción articular frecuentes en la columna cervical inferior para guiar al estudiante hacia un razonamiento clínico que le ayude a seleccionar adecuadamente las diferentes estrategias terapéuticas a plantear en cada caso en particular.

BIBLIOGRAFÍA:

  • Dewitte V, Beernaert A, Vanthillo B. Articular dysfunction patterns in patients with mechanical neck pain: A clinical algorithm to guide specific mobilization and manipulation techniques. Man Ther. 2014;(19):2-9.

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