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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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Maitland

Cuando nuestro razonamiento clínico no “encaja”

La pasada semana inicié mi formación en el Concepto Maitland de Fisioterapia manual neuro-músculo-esquelética. La verdad es que no hay nada mejor para un alumno apasionado como recibir información de calidad y bien constrastada por parte de un docente todavía más apasionado por su profesión como es Stefan Schiller. Es un máquina…incansable.

Ahora bien, solo en un seminario ya me he dado cuenta de la importancia que se le da en esta formación (fisioterapia…vamos) a todo el proceso previo que debe existir antes de poner la mano encima a nadie. Al fin y al cabo la terapia manual todavía no se comprende bien dentro de la profesión (y fuera se entiende por cualquier cosa…ojo). La terapia manual (TM) no es mirar a un paciente nada más entrar por la puerta y establecer una serie de hipótesis (preconcebidas por una determinada “deformación”) en base a cómo camina o apoya el pie, la TM no es hacer 2 o 3 preguntitas a un paciente y pensar que ya es suficiente para “meterle mano” por mera intuición, la TM no es un conjunto de técnicas, la TM es una parte de la fisioterapia…por ello, debemos primero aprender a ser fisioterapeutas. Lo que a muchos pacientes digo, “hasta mi hijo de 2 añitos puede hacer terapia manual”.

De este primer seminario destaco un concepto sencillamente brillante, el muro semipermeable de ladrillos (“brick wall”). Si bien la expresión “razonamiento clínico” se empezó a utilizar en fisioterapia a principios de la década de los 80, Maitland empleó bastante antes el modelo conceptual del muro de ladrillos. El razonamiento clínico (RC) se realiza correctamente cuando el fisioterapeuta compara y contrasta la información clínica obtenida durante su examen subjetivo y objetivo (incluyendo la exploración, el tratamiento y la revaloración) con los conocimientos teóricos existentes. Solo así se podrán formular una serie de hipótesis para poder planificar y ejecutar procesos de examen y, lo más importante, estas hipótesis deben poder ser plausibles y refutables. Una vez que el fisioterapeuta no puede refutar este tipo de hipótesis al reproducir los síntomas descritos por un paciente con una determinada prueba física, todos entendemos que se aporta evidencia clínica al problema principal por el que consulta el paciente. Este hecho es fundamental para considerar que estamos dentro de la práctica basada en evidencias.

brick wall

Pero lo mejor de todo y, aquí es donde viene lo brillante de este concepto, es que debemos ser conscientes de que el paciente también realiza de forma simultánea su propio razonamiento clínico, también genera sus propias hipótesis. Por este motivo, no es suficiente con realizar un correcto razonamiento si el paciente se encuentra permanentemente al lado teórico del muro sin prestar atención al ver, sentir, analizar, mover…la comunicación es la herramienta que puede hacer de nexo entre el RC del fisio con el RC del paciente. Por ejemplo, si estamos ante un paciente con múltiples yellow flags, que está constantemente buscando el origen o solución de su problema, con incertidumbre respecto a su estado de salud, confundido, con mucho tiempo arrastrando su problema…¿pensáis que tendrán relevancia las pruebas que realicemos si no hay una buena comunicación?, ¿obtendremos unos resultados fiables ante dichas pruebas?, ¿el paciente tiene realmente una buena percepción de su esquema corporal en el momento de la consulta?. Hay que comprender en qué lado del muro se encuentra el paciente y, si no es capaz de procesar toda la información en ambas direcciones del muro, debemos ayudarle. Este es el compromiso con el paciente como punto central de nuestra intervención.

Desde tu punto vista, ¿cuál es el principal problema por el que acudes a mi consulta?

Un diagnóstico fisiopatológico o estructural nos podrá hacer pensar en un comportamiento concreto de los síntomas según lo que podemos leer en un libro o en un artículo (es decir, ponernos al lado teórico del muro). Sin embargo, es más razonable pensar también en qué lado se encuentra el paciente cuando nos describe sus síntomas. Hay que evitar decir “tienes esto” y dar mucha importancia a lo que dice el paciente. Por esto la pregunta irá dirigida a obtener una respuesta enfocada desde el punto de vista de nuestro paciente sin dar nada por hecho y sin que el ego producto de tanto conocimiento nos inunde la cabeza con supuestos erróneos.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

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La relación entre el signo comparable y el motivo de consulta en pacientes con dolor vertebral.

El problema principal o motivo de consulta (MC) se utiliza para describir los síntomas por los que el paciente acude a la consulta. Desde un punto de vista filosófico se defiende la importancia de reconocer el MC para, después, identificar signos que puedan influir en el MC durante la exploración física (Stoddard, 1969; Cyriax, 1975; Maitland, 2001; Dutton, 2013; Cook, 2014). En esta “filosofía ortopédica” se piensa que el establecimiento de los síntomas primarios (motivo de consulta) y determinados patrones de movimiento que puedan favorecer la instauración de éstos, inicia el proceso de determinar si el problema puede ser susceptible de manejo mediante terapia manual. Maitland desarrolló el concepto de signo comparable (SC)  desde 1963 (para los que digan que ahora es la moda del razonamiento clínico) definiéndolo como “la combinación de dolor, rigidez, respuesta motora u otros hallazgos que el clínico descubre durante el examen físico y considera comparable con los síntomas descritos por el paciente en el examen subjetivo”. Clínicamente, un SC estará implicado con el motivo de consulta y la identificación coordinada de ambos se utiliza a menudo también como tratamiento (Maitland, 2001). A pesar de que la introducción del concepto de signo comparable fue hace más de 50 años, no ha habido estudios que hayan investigado la existencia de un signo comparable y su relación con el problema principal o motivo de consulta de un paciente.

En el estudio prospectivo motivo de esta entrada ( podéis consultarlo a texto completo aquí ) realizado desde 2011 a 2014 se tomó como objetivo analizar la relación entre los resultados de los signos comparables observados durante el examen físico mediante 3 pruebas (movimientos activos fisiológicos (AP), movimientos pasivos fisiológicos (PP) y movimientos pasivos accesorios (PA)) y el problema principal del paciente. Para ello, 9 fisioterapeutas clínicos instruidos en Maitland con más de 12 años de experiencia evaluaron la presencia de SC en 112 sujetos con dolor cervical o lumbar de origen mecánico. Durante el examen subjetivo, los examinadores definieron el problema principal de cada paciente anotando si era “reproducible” o “no reproducible” según lo descrito por el paciente, refiriéndose a algún movimiento o gesto que le provocara los síntomas. El proceso de evaluación se estandarizó para todos los pacientes de forma inicial (posible presencia o ausencia de SC) y los pasos de la exploración física posterior.

Aún habiendo porcentajes similares entre las diferentes pruebas, la relación más fuerte estuvo presente en los movimientos AP y PP y los signos comparables más frecuentes y significativos en asociación con el problema principal fueron encontrados durante los movimientos activos fisiológicos (AP) (0,36, p<0,01) (figura). Por tanto, el estudio ha mostrado una moderada relación entre el problema principal de los pacientes y los signos comparables AP y PP objetivados durante la exploración. Pero curiosamente, los signos comparables más frecuentes encontrados entre los clínicos fueron mediante los movimientos pasivos accesorios (PA), donde los pacientes refirieron un mayor porcentaje en la reproducción de síntomas o SC (90,2%) que cuando se le preguntó sobre el SC durante su exploración subjetiva (88,4%). Esto sugiere 2 cosas, una que los clínicos eran capaces de reproducir signos comparables en mayor medida que los pacientes podían identificar a priori y, la otra, la elevada sensibilidad (100%) de los movimientos pasivos accesorios (PA) utilizados en la práctica clínica sobre distintos niveles de la columna vertebral (Jull et al., 1988; Phillips y Twomey, 1996; Schnieder et al., 2014). Los autores también sugieren que futuros estudios deben evaluar si las diferentes técnicas de terapia manual que han mostrado eficacia en el dolor vertebral son necesarias cuando, durante una exploración, se encuentran o no se encuentran signos comparables. Esta es una buena reflexión ya que tras los resultados de este estudio podemos observar una falta de relación mediante una prueba muy sensible pero poco específica como el movimiento pasivo accesorio. Esto quiere decir que en nuestra exploración podemos encontrar falsos positivos ya que ese tipo de prueba detecta cualquier tipo de disfunción que pueda tener o no relevancia con el problema principal del paciente (Cook, 2007). Esto solamente se podrá comprobar después de un tratamiento, utilizando como referencia ese SC evaluado mediante PA.

tabla

Queda hacer un apunte acerca de las limitaciones que presenta este estudio. El proceso de razonamiento clínico descrito en este paper es lo suficientemente intuitivo como para cuestionar la validez de sus resultados. Esto viene condicionado por el proceso de selección de la muestra (un tamaño relativamente pequeño) y, sobretodo, porque no se tuvieron en cuenta aspectos psicosociales como posible depresión, ansiedad o conductas de evitación que pudieran sesgar la interpretación tanto del problema principal como de los signos comparables evaluados. Además, los pacientes captados para el estudio eran en su mayoría sujetos con dolor agudo/subagudo pero, también, con dolor crónico. Por tanto, los resultados difícilmente pueden ser extrapolados a población con dolor crónico. En relación a esto último, los autores hacen mención a los estudios de Nijs (2013), quien propugna la creencia de que los procesos con dolor crónico están mediados por el sistema nervioso central. Con esto, Cook quiere decir que, en caso de que esta teoría fuera cierta, el identificar el problema principal sería fundamental para el tratamiento pero los aspectos psicosociales tendrían un gran peso a la hora de intentar establecer un relación entre el problema del paciente y los posibles signos comparables. Incluso a veces, en este tipo de pacientes, el problema principal no se limitará a segmentos o regiones espinales en particular y, además, es muy probable que los pacientes con dolor crónico o enfermedades asociadas al procesamiento central puedan tener dificultad a la hora de expresar con claridad su problema principal.

Jesús Rubio OchoaJesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.

BIBLIOGRAFÍA:

Cook C, Learman K, Showalter C, O´Halloran. The relationship between chief complaint and comparable sign in patients with spinal pain: An exploratory study. Manual Therapy (2014). http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2014.11.007

Cook C, Hegedus E. Physical Examination Tests: An Evidence Based Approach. Upper Saddle River, NJ; Prentice Hall: 2007.

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