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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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Historias para no dormir de un doctorando

La entrada de hoy es totalmente egocentrista pero ya sabéis para lo que escribo la mayoría de las veces en este blog, para un desarrollo de ideas y reflexiones en relación a la Fisioterapia.

La vida me dio la gran oportunidad de desarrollarme en una profesión que me apasiona y que me da algún que otro dolor de cabeza. Pero ya se sabe eso de “sarna con gusto no pica”. En mi caso, el decidirme a seguir con los estudios de doctorado no tiene un objetivo final de conseguir una plaza como profesor de Universidad, ser un gran investigador o llenarme la boca con aquello de denominarse “Doctor”. Mi inquietud y culito de mal asiento me han llevado a apretar todavía más la agenda entre familia, amigos y pacientes. Poco tiempo queda ya para uno mismo y, justamente por esto, el punto crítico que queda es elegir una Tesis en un tema que me motive y apasione.

El tema en el que vas a dedicar años de tu tiempo y mucho sacrificio merece una especial atención. Lo primero, debe servir para leer, revisar y asentar en relación a un campo de conocimiento específico dentro de la Fisioterapia. Adquirir profundos conocimientos en relación a un tema de tu interés. Lo segundo, que te aporte conocimientos que puedan ser aplicados en tu práctica clínica. Me considero clínico, todo lo que he aprendido hasta ahora ha sido con la intención de mejorar mis herramientas de cara a afrontar los problemas de los pacientes que entran por la puerta de la consulta. Una Tesis Doctoral debe diferenciarte desde el conocimiento. Desarrollar una Tesis debe ser un gran aporte de motivación para estudiar sobre un tema. Aplicar este conocimiento en tus pacientes día a día debe ser una recompensa. No seré un gran investigador en un futuro pero mis pacientes agradecerán el tiempo de estudio dedicado. O eso quiero pensar.

En fin…comencemos y que la evidencia nos acompañe!!

Jesús Rubio

Fisioterapeuta con dolores de cabeza

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Dichoso dolor lumbar crónico…

El dolor lumbar crónico es uno de los trastornos más frecuentes que observamos los fisioterapeutas en consulta y se suele asociar con dolor, discapacidad, disminución de la calidad de vida, y, en la gran mayoría de los casos, con miedo al movimiento (kinesiofobia). La Terapia Manual ha mostrado beneficios en el dolor lumbar de origen mecánico en sus fases iniciales (Konstantinou, 2007) y el masaje sus efectos analgésicos según una revisión Cochrane (Furlan, 2008). Sin embargo, un reciente estudio (Castro-Sánchez, 2015) no ha mostrado efectos a corto plazo con las técnicas manipulativas y “funcionales” de la columna vertebral  ya que los pacientes con este tipo de trastorno presentan variables como el dolor, el miedo al movimiento, la calidad de vida, la resistencia isométrica de la musculatura estabilizadora del tronco o la movilidad de la columna vertebral que deben ser consideradas desde otra perspectiva terapéutica. Está bien que se hagan este tipo de estudios porque viendo la metodología empleada no hubo demasiado esfuerzo a la hora de hacer una subclasificación de pacientes, simplemente se incluyeron con una definición como esta tensión, dolor y / o rigidez localizada por debajo de la zona costal que persiste durante ≥ 3 meses, en los que no fue posible identificar una enfermedad específica o causa patológica clara del dolor”.

Lo de siempre con la investigación, la mayoría de estudios se centran en estudiar técnicas y no en hacer un diagnóstico lo más preciso posible, ya sea basado en la anatomopatología o en las alteraciones del movimiento. Técnicas de Terapia Manual (o “terapias manuales”) y ejercicios específicos para trastornos o patologías inespecíficas que “tan solo” conforman sobre el 85% de todos los problemas lumbares según Waddell (2004). Realmente esto nos sirve de poco o de nada ya que si en nuestra consulta solemos aplicar tratamientos en base a un proceso de razonamiento clínico donde intentamos hacer una subclasificación de nuestros pacientes, en este tipo de estudios lo único que hacen es meter la muestra de estudio en un cajón de sastre donde todo vale para todo. La realidad difiere mucho de esto, aunque todavía existen muchos fisioterapeutas que se consideran “técnicos” y siguen empleando técnicas sin un proceso de razonamiento previo esperando el “a ver si esto funciona”.

El ejercicio es un método terapéutico recomendado en las guías de práctica clínica para dolor lumbar crónico ya que ha mostrado beneficios según revisiones sistemáticas (Pengel, 2002; Hayden, 2005) y meta-análisis (Hayden, 2005). Sí es cierto que existen numerosos métodos de ejercicio como el pilates que han mostrado beneficios en los pacientes con dolor lumbar crónico pero no más que otros métodos de ejercicio (imagen). En definitiva, cualquier tipo de ejercicio puede ser positivo en nuestros pacientes pero de un modo general y, esto, no diferencia la labor de un fisioterapeuta porque hasta mi hijo puede prescribir cualquier ejercicio físico.

pilates

Existen numerosos sistemas de subclasificación en investigación que no voy a describir en esta entrada (si queréis más información podéis leer esta entrada en el blog de Javier Aguilera) y, aún siendo algunos puestos en tela de juicio, no dejan de ser una buena vía de desarrollo para la ciencia aplicada a la práctica. Por ejemplo, un reciente estudio basado en la subclasificación de O´Sullivan “Sub-classification based specific movement control exercises are superior to general exercise in sub-acute low back pain when both are combined with manual therapy: A randomized controlled trial” ha mostrado mejores efectos mediante ejercicio específico que la combinación entre ejercicio de modo general y Terapia Manual (Lehtola, 2016). Los autores de este estudio abogan porque los pacientes con dolor lumbar crónico pueden sufrir cogniciones negativas debidas al largo proceso de discapacidad y dolor que pueden ocasionar malas adaptaciones a nivel físico por mecanismos output. Por tanto, los pacientes pueden mostrar alteraciones en el control del movimiento como base de cronicidad de su trastorno doloroso (Dankaerts, 2006).

Este sistema de subclasificación ha mostrado su fiabilidad en numerosos estudios para el diagnóstico diferencial (O’Sullivan 2005; Dankaerts y O’Sullivan 2011) mediante una batería de pruebas para evaluar el control de la flexión lumbar, de la extensión y de la rotación y control de la flexión lateral (Luomajoki, 2007). Aprovecho para decir que algunos de los miembros de este potente grupo de investigación estarán el próximo mes de Octubre de 2016 en el II Congreso Internacional de Fisioterapia y Movimiento que organiza el Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía en Málaga, donde se podrá profundizar mucho más en el conocimiento de la metodología de sus estudios.

Por otro lado, un reciente estudio mediante RM (Danneels, 2016…otro que andará por aquí cerca en breve) ha mostrado que puede existir una disminución de la actividad de la musculatura extensora lumbar en pacientes con dolor lumbar recurrente. Se establece así la hipótesis de que se puedan generar patrones inhibitorios musculares en respuesta al dolor (mecanismo output) con las consecuentes alteraciones estructurales y funcionales. Del mismo modo, se considera que la respuesta motora de la musculatura lumbar puede verse modificada en pacientes con dolor lumbar.

Se habla mucho en investigación sobre qué intensidad de ejercicio es la más adecuada para lograr unos efectos beneficiosos para el entrenamiento de la musculatura extensora dorsolumbar. De Ridder et al. (2015) han mostrado mediante EMG que los ejercicios a bajas cargas (60% 1-RM) activan principalmente la musculatura extensora lumbar, mientras que a más altas cargas (80% 1-RM) se ejerce una mayor activación sinérgica de la musculatura dorsal. Ya que la musculatura extensora lumbar es especialmente sensible a cambios estructurales y funcionales respecto a la musculatura dorsal, parece apropiada la prescripción de ejercicio específico en la región lumbar en los casos que se evidencie dicha condición (debilidad y atrofia). Hay que apuntar que, independientemente a la intensidad del ejercicio, tanto la musculatura dorsal como la lumbar contribuyen al trabajo muscular total durante la extensión del tronco. Danneels ha validado una prueba clínica para evaluar la capacidad que tienen sujetos con dolor lumbar en disociar el movimiento lumbopévico del lumbodorsal. Este puede ser un punto de partida a la hora de subclasificar pacientes y orientar la intervención terapéutica de una forma más específica.

Ahora qué pensamos, ¿seguimos estudiando técnicas o nos centramos en nuestra precisión diagnóstica?, ¿prescribimos ejercicio específico o lo dejamos que lo hagan otros?…

Mientras tanto, iremos poniéndonos al día en columna lumbar por lo que tenga que venir.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Konstantinou K, Foster N, Rushton A, Baxter D, Wright C, Breen A. Flexion mobilizations with movement techniques: the immediate effects on range of movement and pain in subjects with low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 2007 Mar-Apr;30(3):178-85.

Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD001929.

Castro-Sánchez A, Lara-Palomo IC, Matarán-Peñarrocha GA, Fernández-de-Las-Peñas C, Saavedra-Hernández M, Cleland J, Aguilar-Ferrándiz ME.Short-term effectiveness of spinal manipulative therapy versus functional technique in patients with chronic non-specific low back pain: a pragmatic randomized controlled trial.Spine J. 2015 Sep 8. pii: S1529-9430(15)01363-7.

Waddell G. The back pain revolution. UK. Churchill Livingstone. 2nd ed. UK: Churchill Livingstone; 2004.

Pengel HM, Maher CG, Refshauge KM. Systematic review of conservative interventions for subacute low back pain. Clin Rehabil. 2002;16(8):811–20.

Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med. 2005; 142 (9) :776–85.

Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3):CD000.

Lehtola V, Luomajoki H, Leinonen V, Gibbons S. Sub-classification based specific movement control exercises are superior to general exercise in sub-acute low back pain when both are combined with manual therapy: A randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders (2016) 17:135.

Dankaerts W, O’Sullivan PB, Straker LM, Burnett AF, Skouen JS. The interexaminer reliability of a classification method for nonspecific chronic low back pain patients with motor control impairment. Man Ther. 2006;11(1):28–39.

O’Sullivan, P. (2005). “Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism.” Man Ther 10(4): 242-255.

Dankaerts, W. and P. O’Sullivan (2011). “The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature.” Man Ther 16(1): 9-14.

Luomajoki H, Kool J, De Bruin ED, Airaksinen O. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC MusculoskeletDisord. 2007;8(1):90.

Danneels L, Cagnie B, D´hooge R, Crombez G, Vanderstraeten G, Parlevliet T, Van Oosterwijck J. The effect of experimental low back pain on lumbar muscle activity in people with a history of clinical low back pain: a muscle functional MRI study. J Neurophysiol 2016 Feb 1;115(2):851-857.

De Ridder E, Danneels L, Vleeming A, Vanderstraeten G, Van Ranst M, Van Oosterwijck J. Trunk extension exercises: How is trunk extensor muscle recruitment related to the exercise dosage?. J Electromyogr Kinesiol. 2015 Aug;25(4):681-8.

Mirando a escondidas bajo el sombrero de la evidencia

El dolor crónico es un campo de minas para un paciente”

Así es como comenzó la ponencia del Dr. O´Connell el pasado 18 de Octubre de 2014 en el “III Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor”. Neil O´Connell es miembro del equipo editorial de la “Cochrane Collaboration’s Pain” y editor de la sección de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas en el blog de ciencia “Body in Mind”. Su investigación en estos últimos años se ha centrado en la búsqueda de evidencias en el dolor lumbar crónico.

Antes de nada, aclarar el significado del término “evidencia” ya que puede causar cierta confusión sobretodo en el que se esté introduciendo en esto de la “práctica basada en evidencias”. “Evidencia” es un anglicismo trasladado al castellano del término “evidence” cuyo significado sería algo así como “hipótesis que no se puede refutar”. Por ello, lo más adecuado sería emplear la expresión “práctica basada en pruebas”. A continuación vamos a “mirar a escondidas bajo el sombrero de la evidencia” gracias al aporte del Dr. O´Connell.

Definitivamente no podemos basar nuestra práctica clínica en evidencias que tratan de buscar la efectividad de una determinada intervención si no lo hacemos desde un punto de vista crítico. Muchas veces hablamos con alguien que fundamenta cualquier intervención simplemente con un “esto está demostrado en artículos científicos”. Ante esto debemos hacernos las siguientes cuestiones, ¿ha leído realmente el artículo completo o solamente el abstract y las conclusiones?, ¿se ha fijado únicamente en el dato estadístico que muestra relación entre variables?, ¿qué calidad metodológica contienen tales artículos?, ¿qué sesgo puede haber en los resultados de cada estudio?, ¿había un conflicto de intereses?, etc, etc…

La significancia estadística (p < 0,05), sí, aquello de “es estadísticamente significativo” que tanto nos gusta decir después de pegarnos el curro en un trabajo de investigación en cuyo título incluimos ansiosamente la palabra “efectividad”, no debe servirnos por sí misma. Los resultados estadísticos de todo estudio clínico pueden estar sesgados en mayor o menor medida, sobretodo en estudios donde se quieren demostrar efectos de una determinada intervención bajo intereses comerciales tales como promoción o divulgación justificada (apoyada en la “evidencia”) de formación profesional. Debemos ser exigentes en este sentido y buscar exclusivamente los intereses del paciente: su curación.

¿De qué nos sirve la significancia estadística para asegurar la efectividad de un tratamiento?

Desde 2002, la misión de “Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials” (IMMPACT) se ha centrado en intentar responder a esta pregunta desarrollando una revisión de consensos y recomendaciones para mejorar el diseño, la ejecución y la interpretación de los ensayos clínicos de tratamientos para pacientes con dolor. Esto es muy importante porque los pacientes quieren un medio legítimo antes de exponerse a posibles efectos secundarios de una determinada intervención. Si en Fisioterapia existiesen muchas técnicas con ciertos riesgos para la salud de un paciente (a nuestras competencias me remito), quizás este hecho cobraría un mayor interés. Parece que a veces, como “no hay efectos secundarios”, podemos aplicar cualquier “cosa” (sí, “cosa” puede ser algo “inespecífico”). Por todo esto, ¿un 15% de mejora estadística puede ser realmente importante para un paciente? Tenemos que pensar un poco más allá…

Hay que tener en consideración el impacto (IMMPACT viene al pelo aunque no tenga nada que ver el significado de sus siglas) de los estudios en las preferencias de los pacientes. La mayoría de estudios buscan siempre los resultados pero no el impacto de un determinado tratamiento. Otra vez sí, también existe el impacto en los pacientes y no solo en la comunidad científica gracias a la publicación en determinadas revistas de prestigio internacional. Esto es como ir a coger rebollones a Teruel, sabemos que hay muchos por aquella zona y que volveremos con varios capazos llenos.

En este punto llegamos al gran problema en la investigación actual en pacientes con dolor crónico, aparte de la subclasificación que ya sabemos (os recomiendo la lectura de este post de @mogifisio), donde se tratan de estudiar los efectos “significativos” de tratamientos inespecíficos en pacientes inespecíficos. No se estudia el efecto real del tratamiento en un paciente, es decir, la repercusión que éste origina en su vida diaria. Tan solo disponemos entonces de un resultado “estadístico”. Debemos planteranos estos puntos cuando vemos los resultados de un estudio:

  • ¿Cuál ha sido el tamaño de la muestra estudiado?
  • ¿Qué subclasificación y aleatorización se ha llevado a cabo?
  • ¿Existe homogeneidad entre los grupos?
  • ¿Se ha realizado la intervención de forma correcta?
  • ¿Se han tenido en cuenta posibles efectos de sumación temporal de la intervención?
  • ¿Puede haber sido debido a la propia historia natural del problema?
  • ¿Qué especificidad ha tenido el tratamiento?
  • ¿Son relevantes los resultados de una forma multifactorial (AVD, calidad de vida, dolor, etc.)?
  • ¿Se ha calculado el tamaño del efecto de los resultados del tratamiento?

El tamaño de la muestra debe ser significativo para poder tener en cuenta los resultados en esa determinada muestra y si los resultados pueden ser extrapolables o no al resto de la población. Por esto mismo es mejor esperar resultados negativos para esperar que un tratamiento fracase para poder cambiar de intervención y no introducir a los pacientes en un círculo vicioso (“campo de minas”) con sus consiguientes yellow flags.

elefantes_trompa

El tamaño sí importa, para todo…

¡¡Hay que valorar el sesgo de un estudio y no solo los resultados!!, El problema de muchos estudios es que los resultados negativos no se publican y, esto, también puede ser importante. Con la mejor intención, se puede hacer un buen estudio de investigación que no muestre ningún resultado en su intervención. Esto es muy válido para los que están buscando respuestas en la investigación. Por otro lado, el abandono de sujetos de un estudio por efectos secundarios o cambios conductuales en un individuo son igualmente importantes, en pocos estudios se especifican.

“La metodología es la única parte de un estudio donde podemos encontrar algo de verdad”

                                                                                    (Neil O´Connell, 2014)

Es más importante fijarse en el tamaño del efecto que en un valor “p” ya que el valor “p” significa la probabilidad estadística de que la evidencia empírica recogida muestre diferencias entre las variables estudiadas. Por tanto, en lugar de afirmar por ejemplo “existe evidencia de que tal técnica es efectiva para la disminución del dolor” sería más apropiado señalar “la evidencia (empírica) no permite falsar que tal técnica sea efectiva en la disminución del dolor”. Reportar el tamaño del efecto se considera una buena práctica en la presentación de resultados de la investigación empírica ya que su notificación facilita la interpretación sustantiva de los resultados, a diferencia de la estadística, en la importancia de un resultado de la investigación. En este sentido, puedo aproximar lo utilizado en mi Trabajo Final de Grado según lo descrito por Ellis P (2009) en el siguiente enlace (“Effect size calculators”) donde se puede analizar el tamaño del efecto introduciendo en la fórmula los resultados estadísticos obtenidos en una prueba t y cuyo resultado se puede interpretar del siguiente modo (Hopkins, 2009):

d = .20 equivale a r = .10 diferencia que puede considerarse pequeña
d = .63 equivale a r = .30 diferencia que puede considerarse moderada
d = 1.15 equivale a r = .50 diferencia que puede considerarse grande

“Yo siempre asumo que un tratamiento es ineficaz para mantener viva mi capacidad crítica” (A. Cochrane)

Interesante cita final que nos aportó el Dr. O´Connell como interesante la pregunta de Eva Sierra (@esiesil) acerca de los estudios pragmáticos. La intención de la pregunta de Eva, si no me equivoco, es que considerando la gran importancia del efecto de un tratamiento en un paciente, criticando la metodología de muchos ensayos controlados, ¿se había analizado en estudios sin grupo control en un contexto real?. Este tipo de estudios no se habían analizado en el grupo de O´Connell y, quitando de estudios clínicos que quieran evaluar la precisión diagnóstica de determinadas pruebas, los estudios pragmáticos pueden ser interesantes en fisioterapia para representar más fielmente el impacto real que puede causar un tratamiento en un paciente, fuera de un contexto de “laboratorio de investigación”.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

Sígueme en twitter @JRfisiouv

BIBLIOGRAFÍA:

  • Moore RA, Straube S, Eccleston C, Derry S, Aldington D, Wiffen P, et al. Estimate at your peril: Imputation methods for patient withdrawal can bias efficacy outcomes in chronic pain trials using responder analyses. Pain 2012;153(2):265-8.
  • Senn S. Being Efficient About Efficacy Estimation. Statistics in Biopharmaceutical Research 2013; 5(3):204-210.
  • Wood L, Egger M, Gluud LL, Schulz KF, Jüni P, Altman DG, et al. Empirical evidence of bias in treatment effect estimates in controlled trials with different interventions and outcomes: Meta-epidemiological study. BMJ 2008;336(7644):601–5.

Disfunción vertebral y su diagnóstico clínico basado en la evidencia.

El diagnóstico es el proceso de identificar o determinar la etiología de un determinado síndrome clínico mediante una elaborada evaluación del paciente (anamnesis, exploración física, pruebas complementarias, etc.). Un buen fisioterapeuta clínico debe poder realizar un diagnóstico preciso ya que es un punto básico y fundamental para el manejo de un paciente.

No identificar correctamente un diagnóstico adecuado puede conducir a costes sanitarios innecesarios, tratamientos inadecuados o consecuencias negativas asociadas a la seguridad en la salud de un paciente (presencia de banderas rojas inadvertidas). Los errores en el diagnóstico se ven reforzados por una serie de factores como los sesgos cognitivos, malos procesos de razonamiento clínico, desatención a aspectos psicosociales y, respecto a lo que se centra esta entrada, herramientas clínicas deficientes tales como tests o medidas objetivas evidenciadas en la bibliografía científica.

Atendiendo a esto último, Rubenstein et al. (2008) aportaron en su revisión que solo unos pocos ensayos clínicos realizados en columna cervical y lumbar han aportado fiabilidad diagnóstica para descartar o detectar una determinada patología. Sin embargo otros autores (Della G, 2000) (Lurie JD, 2005) (Hancock, 2007) han aportado a la bibliografía científica un mayor número de pruebas fiables y/o validadas pero sin proporcionar unos criterios de inclusión y exclusión bien establecidos que pueden haber sesgado la selección final de artículos publicados.

Este hecho puede generar una sobrevaloración de determinados tests clínicos debido al sesgo existente y, por ello, es fundamental potenciar la calidad metodológica al realizar cualquier investigación científica. Cuando podamos disponer de una mejor evidencia disponible (espero que un futuro no muy lejano) entonces podremos realizar una Fisioterapia Basada en la Evidencia (pruebas) con un carácter más sólido. Por lo tanto, es fundamental y necesario para nuestra profesión que se realicen estudios de precisión diagnóstica de alta calidad metodológica para aportar a los clínicos mejores herramientas que puedan descartar patologías no subsidiarias de tratamiento mediante fisioterapia.

Chad Cook (quien pronto estará en España y no digo dónde…) y Eric Hegedus son los autores de un libro que todo fisioterapeuta que se precie debería tener en su consulta: “Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence based approach”. Estos autores realizaron una revisión (que puedes consultarla aquí) donde evaluaron sistemáticamente la calidad metodológica de los estudios publicados en relación a la precisión diagnóstica de las pruebas clínicas descritas para la columna vertebral. Tras todo el proceso de selección (mediante unos estrictos criterios de inclusión especificados), tan solo 5 estudios para columna cervical (radiculopatía y síndrome facetario) y 11 para columna lumbar (dolor discogénico, hernia discal, compresión radicular,  síndrome facetario, etc.) fueron considerados de calidad suficiente como para incluirlos en su análisis.

cervicallumbar

Por tanto, utilizando una estricta metodología científica se puede evitar el sesgo en la interpretación de benevolentes resultados clínicos ante un determinado test y, este hecho, debe ser considerado en nuestra práctica clínica (¿debemos fiarnos de estos señores?…yo creo que sí). Entonces, ¿a qué llamamos práctica basada en la evidencia?, creo que debemos ser cautelosos en esta afirmación puesto que todavía no hemos aprendido a atarnos ni los cordones (y cuando digo esto, por algo será) y realmente estamos limitados respecto a la interpretación de este tipo de pruebas diagnósticas.

Los tests descritos como válidos o con precisión diagnóstica aceptable (por aquello de la sensibilidad y especificidad) para la evaluación de la columna vertebral (figura) no son suficientes para poder determinar la presencia de un síndrome concreto. En relación a esto último, la combinación de varias pruebas descritas para la evaluación de un determinado cuadro clínico será siempre más fiable que el resultado positivo o negativo de una sola prueba. Además, nuestra capacidad de pensamiento reflexivo (sistema S2) deberá mantenerse en constante activación para minimizar sesgos que puedan ser inducidos por nuestras propias creencias o prejuicios. Ciertamente, la recopilación de información de nuestro razonamiento clínico en cada una de las partes de nuestra evaluación, junto a una entrenada metacognición, puede proporcionar resultados más prometedores y estrechamente asociados a la toma de decisiones clínicas.

Sé que en esto me repito como en una entrada anterior pero…

“Sin razonamiento clínico, los test clínicos no tienen sentido”

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

– Rubenstein SM, van Tulder M. A best-evidence review of diagnostic procedures for neck and low-back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2008;22:471e82.

– Della-Giustina D, Kilcline BA. Acute low back pain: a comprehensive review. Comprehensive Therapy 2000;26:153e9.

– Lurie JD. What diagnostic tests are useful for low back pain? Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2005;19:557e75.

– Hancock M, Maher CG, Latimer J, Spindler MF, McAuley JH, Laslett M, et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. European Spine Journal 2007;16:1539e50.

– Cook C, Hegedus E. Diagnostic utility of clinical tests for spinal dysfunction. Man Ther 2011;16:21-25.

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