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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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Razonamiento Clínico: Un mènage a trois

Este fin de semana he tenido la oportunidad gracias a La Fábrica del Movimiento de aprender de tres referentes de la Fisioterapia española en el campo del Razonamiento Clínico: Vicente Lloret, Eduardo Fondevila y Arturo Such. Muy buen ambiente de estudio e intercambio de conocimiento entre los asistentes para introducirnos profundamente en algo tan complejo como es la toma de decisiones en un terreno donde nos movemos habitualmente en Fisioterapia, la incertidumbre.

Para comenzar, una definición “informal” pero muy explicativa de lo que es Razonamiento Clínico

El Razonamiento Clínico es tomar decisiones con sentidiño

Definición aparentemente simple para un proceso tan complejo como es el pensar en lo que estamos pensando (metacognición) cuando nos enfrentamos a nuestros pacientes. Muchas veces podemos estar razonablemente acertados (si tenemos de base un pensamiento crítico) cuando tenemos un primer insight (sentid-iño) pero siempre debemos dar un paso atrás y ver con perspectiva para dar un sentido lógico (sentid-iño) a lo que estamos pensando cuando vemos o escuchamos algo. Ya hemos hablado mucho en este blog sobre el pensamiento rápido e intuitivo (S1) y el pensamiento lento y lógico (S2) ya que somos seres irracionales durante el 95% del tiempo y, esto, a veces no beneficia mucho a nuestros pacientes (y no pacientes). Debemos entrenar nuestro pensamiento lógico para tener una mejor perspectiva de lo que le ocurre a un paciente e intentar reducir al máximo posible la incertidumbre aún siendo conscientes de que siempre vamos a movernos a su merced. Nuestra “verdad operativa” se podrá aproximar en mayor o menor medida a la “verdad verdadera” del problema de un paciente pero nunca estaremos en lo cierto y, menos todavía, podremos afirmar ser conocedores de la verdad.

Conjeturar hipótesis durante nuestra anamnesis (sistematizada) y dar el valor que éstas merecen dentro del marco conceptual orientado a la persona (figura). Dar perspectiva a estas hipótesis atendiendo y asumiendo nuestros sesgos y nuestras limitaciones en el conocimiento según un criterio parsimonioso (S2). Integrar unas buenas bases de anatomía, fisiología, biomecánica, patología, neurociencia, etc… para poder conjeturar y razonar nuestras conjeturas en base a lo que sabemos y siendo conscientes de no incurrir en un determinado sesgo (descargar este artículo). Dejar que el paciente intente expresar con sus palabras lo que le ocurre sin que nosotros se las pongamos en su boca. Escuchemos a los pacientes, aunque no digan nada…Seamos muy buenos en buscar buenas respuestas con nuestras preguntas asegurándonos de que los pacientes nos comunican lo que buscamos. Siendo metódicos durante nuestra anamnesis, cumpliendo unos mínimos e intentando descartar hipótesis plausibles durante nuestra exploración (pruebas) podremos conseguir que la incertidumbre se acerque lo máximo posible a cero para que nuestras decisiones sean lo más acertadas posible.

fondevila

El reconocimiento de patrones y el conocimiento del estado de los tejidos son dos vías fundamentales para reducir la incertidumbre diagnóstica y mejorar nuestro manejo terapéutico. Gestionar mejor a cada paciente marcando los tiempos adecuadamente según la historia natural de cada proceso fisiopatológico. Aceptar la evolución natural de una lesión determinada, ser cautos y no mostrar ansiedad para que mejore antes de tiempo un paciente “ansioso”. El autocontrol en estos casos es la clave y mediante el manejo de la nocicepción y una buena estrategia comunicativa podemos beneficiar mucho el camino hacia la recuperación.

Otro punto importante que ahora recuerde es que debemos tener cuidado con la búsqueda de disfunciones ya que, como buenos fisioterapeutas, muchas veces otorgamos de una forma sesgada (el conocido priming formativo) relevancia a lo irrelevante. No es lo mismo lo significativo que lo relevante. Por ejemplo, podemos ver como algo significativo una alteración de la “normalidad” durante nuestra exploración física o aspectos psicosociales narrados durante la anamnesis. Pero esto no quiere decir que todo esto sea relevante en el problema de nuestro paciente. La modificación de síntomas durante nuestra exploración o tratamiento tampoco puede ser sobrevalorada ya que, en ningún caso, nos dice que estamos en vías de solucionar un problema sino que nos facilita pistas para mejorar nuestro manejo y ver si el camino que llevamos es el correcto. Por esto es tan importante la revaloración intrasesión (manejo) e intersesión (camino).

Me quedo con dos ideas clave tras este fin de semana. Una, que es fundamental el reconocimiento de patrones para poder reducir al máximo la incertidumbre y, dos, que ante la mayoría de casos inespecíficos, un buen uso del razonamiento clínico marcará la diferencia del fisio con una gran paja mental y del que baila con la incertidumbre.

Recordemos las palabras de Edu…

Nunca te fíes de lo primero que pase por tu cabeza

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

Fondevila E. Marco conceptual y definición formal de razonamiento clínico en fisioterapia. Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18

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Historia detectivesca sobre razonamiento clínico

Últimamente se habla mucho de razonamiento clínico en fisioterapia. Empiezan a ofertarse cursos de razonamiento clínico y se habla de ello en algunas universidades. Esto no es nuevo, incluso desde antes que Mark Jones publicara “Clinical reasoning process in maipulative therapy” (1994) ya estaba en marcha el concepto del “muro de ladrillos semipermeable” de Geoff Maitland. Y mucho antes de esto, el método hipotético-deductivo siempre ha sido uno de los pilares fundamentales de la ciencia, una herramienta imprescindible.

Personalmente opino que el razonamiento clínico es algo indispensable para desarrollar una práctica clínica eficiente, más aún si tenemos en cuenta que ahora el fisioterapeuta puede emitir diagnósticos dentro de su campo de actuación, es decir, diagnósticos fisioterápicos. Pero ojo, ni el razonamiento clínico ni la ciencia son dogmas, sino todo lo contrario, son herramientas. La ciencia no nos dice nada, no nos impone ninguna verdad, tan solo nos ayuda a acercarnos más a la verdad y a que la incertidumbre, la duda razonable, gane terreno a la explicación supersticiosa. No voy a adentrarme mucho más en esta materia, la ciencia nos ayuda a reconocer que hay cosas que a día de hoy no podemos explicar y que no por ello sea necesario inventar una explicación retorcida o falaz para estar contentos con nosotros mismos. Principalmente porque una vez puesta a prueba sería refutada y, esto, suele doler.

Pero, volviendo a la madre del cordero, ¿qué es el razonamiento clínico? ¿Cómo podríamos explicar este continuo ir y venir de hipótesis de modo que lo pudiera entender cualquier persona? Muy sencillo, Laura Finucane en la cuarta edición del “Neuromusculoskeletal examination and assessment”  (Petty, 2011) da un ejemplo práctico de razonamiento clínico (RC) trasladado a un trasfondo más… detectivesco.

Imaginemos que ha ocurrido un asesinato, ha muerto un hombre. Los detectives comienzan a recopilar información. El primer dato que tienen en cuenta es que por estadística su esposa es la principal sospechosa del asesinato. Cuando la interrogan descubren que esta no tiene ninguna coartada y, por si fuera poco, había discutido con su marido. Estos tres datos le bastarían a un detective inexperto para considerar que la esposa es la culpable del crimen. Una vez este detective se formula la hipótesis de que la mujer es la asesina de su marido, va a continuar con su investigación buscando información que apoye su hipótesis y, al mismo tiempo, va a ignorar o pasar por alto cualquier dato que invalidara su culpabilidad. Dicho de otro modo, el detective cree que la mujer es la asesina y está buscando pruebas que apoyen esta creencia. La consecuencia de esto es que esa mujer sea erróneamente condenada por asesinato. Pero también hay en la investigación un detective con más experiencia, alguien con una mentalidad más abierta que toma en consideración los datos de la discusión y la ausencia de coartada considerándolos sospechosos y siguiendo esta línea de investigación, pero no ciñendose a ella. No considera que únicamente dos hallazgos sean suficientes como para catalogar a la mujer como culpable, pero tampoco los desprecia. Este detective va a explorar todas las posibilidades, por inverosímiles que parezcan. Cada pista debe ser seguida, cada ángulo debe ser cubierto, y antes de poder probar la culpabilidad o, igualmente importante, negar esa culpabilidad de cada uno de los sospechosos se debe recopilar una ingente cantidad de pruebas. Este detective debe de asumir que todos son culpables hasta que no se ha demostrado su inocencia (algo que va en contra de nuestro código penal y de los derechos fundamentales de las personas, pero esto es un mero ejemplo, un símil, de cómo funciona el RC en la clínica).

Pero alto. Una hipótesis puede ser: “el marido ha sido asesinado por un extraterrestre montado en un unicornio lampiño”. Como hipótesis es válida, pero a poco que se busquen pruebas quedaría descartada. ¿Los unicornios existen? ¿Y los extraterrestres? Si la respuesta es no, y debemos de estar seguros de ello, entonces esta hipótesis se desinfla por completo. Si por el contrario la respuesta es sí se deberán seguir buscando más datos, más pruebas, en esa línea de investigación pero sin cerrar otras.

Prosigamos.

Si comparamos esta situación con una situación clínica en la que un paciente presenta un dolor de rodilla, el fisioterapeuta va a necesitar recopilar toda la información que pueda para dejar claro que el dolor de rodilla no viene ni de la cadera ni de la columna lumbar o que no se trata de un problema muscular o algo que tenga su origen en las articulaciones de la rodilla. En este caso el “clínico” explora concienzudamente todas las estructuras que podrían producir dolor en la rodilla y solo las abandona cuando se ha cerciorado de que no son la fuente del problema.

Pero, como dice Rafael Ugarte en twitter (@RafaelUgarte) “No podemos esperar que una estructura sea responsable del dolor así como no podemos esperar que un solo hombre juegue un partido de fútbol”. Debemos ser conscientes de la existencia de una opacidad causal en un determinado cuadro clínico y que buscar a un único asesino nos puede llevar a la frustración. ¿Y si tiene cómplices?. Todo es mucho más complejo que localizar una fuente como única hipótesis implicada en el crimen porque, según cada paciente, hay problemas más simples o más complejos. Existen mecanismos. Esto nos lo hizo comprender muy bien el señor Gifford con su Modelo de Organismo Maduro hace algunos años. Pero sí, debemos considerar que encontrar al posible asesino “nociceptivo” nos puede llevar a conocer más profundamente cómo responde un determinado caso ante nuestras sospechas, teniendo en consideración otras. Seguiremos investigando…

Salvador Santacruz Zaragozá

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