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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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Modificación de síntomas como guía hacia la recuperación.

Los procedimientos que se basan en la modificación de síntomas han surgido de la incapacidad de las pruebas ortopédicas para detectar estructuras anatómicas responsables del dolor del paciente. Después de muchos años en los que se ha perseguido poder determinar una causa anatomopatológica relacionada con el dolor, a todo lo más que hemos podido llegar es a detectar condiciones de mayor gravedad candidatas a manejo médico-quirúrgico. Por suerte, estas condiciones más graves que relacionan la patología estructural con el dolor constituyen menos del 1-2% de todos los casos.

Y quitando del camino otras condiciones específicas que pueden rondar entre el 5-8%, nos enfrentamos de frente con una incertidumbre diagnóstica “causal” en más del 90% de los casos. En este caso no es que tengamos que olvidarnos de las posibles fuentes estructurales implicadas en el dolor sino que, simplemente, el dolor músculo-esquelético es en la mayoría de casos anatómica y estructuralmente indeterminable.

Después de esto, cuando escuchas a la “Grandmother” de la fisioterapia afirmar que la corrección del movimiento alterado en base a una “normalidad” teórica puede prevenir la aparición de degeneración estructural como la artrosis o la hernia discal me hace pensar en que tampoco vayamos a patologizar el movimiento del mismo modo que no hemos podido establecer la relación anterior. De echo, no existe una relación causal entre la postura, la cinemática o el control motor con el dolor más allá de tener en consideración factores contribuyentes en un determinado problema. Una alteración del movimiento no predice una lesión por lo que no podemos vender la prevención mas allá de aquellas poblaciones de riesgo en las que la exigencia física-deportiva requiera de una valoración exhaustiva atendiendo y “prediciendo” posibles factores físicos contribuyentes a mejorar.

Aquí es importante aclarar el concepto de “significancia versus relevancia” ya que debemos considerar la adaptabilidad a la carga que tienen los tejidos. Cada persona se mueve de forma diferente, tiene una genética diferente y se adapta de forma diferente a cada situación a cualquier nivel. Por tanto, la teoría no ayuda en el sentido más clínico. Corregir aquello que se sale de la “normalidad” por sí mismo no es válido si no existe clínica presente. En este sentido podemos observar un paciente que mueve mucho su columna lumbar y poco sus caderas durante la flexión del tronco. Esto puede ser significativo. ¿Y si a continuación le pedimos que corrija ese exceso de movimiento y no es capaz? ¿Esto puede ser relevante? De momento, en relación a su dolor, sigue siendo significativo…

Entonces, si conseguimos corregir ese “exceso significativo” de flexión lumbar junto al paciente y sus síntomas disminuyen o incluso se resuelven podemos actuar como potenciadores neurofisiológicos de la modulación endógena del dolor en busca de “desensibilizar” ese movimiento para mejorar la funcionalidad. Esto…puede ser relevante pero aún seguimos en un baño lleno de incertidumbre donde múltiples variables biopsicosociales pueden influir negativa o positivamente en la situación de cada persona.

En parte, los fisioterapeutas seguimos teniendo un enfoque mecanicista a la hora de abordar y dar relevancia a este tipo de hallazgos físicos. Hay que dar importancia a la estructura, cuando sea relevante…hay que dar importancia a la biomecánica, cuando sea relevante. Los fisioterapeutas somos muy buenos a la hora de identificar hallazgos significativos, solo nos queda ser mejores otorgándoles su verdadera  relevancia. Y es que, cuando intentamos falsar esa significancia y no podemos, quizás, podemos dar un peso a que ese exceso de flexión lumbar puede ser importante en relación al dolor de mi paciente. Encontramos una posible explicación.

Últimamente se ha comentado por redes sociales aquello de que “el rosa es el nuevo amarillo” (leer esta entrada del blog de la SEFID). Pues en aquellos pacientes en que la modificación de síntomas sea posible (ojo, no en todos lo va a ser…hay que educar bien) podemos potenciar su guía terapéutica generando autoeficacia, mayor locus de control así como agilizar su recuperación funcional. En este punto, empleamos la biomecánica como una potente herramienta comunicativa que puede producir cambios corticales desde la periferia, lanzando mensajes que viajan hasta interferir en las memorias del dolor. Desde una perspectiva cognitivo-conductual, cuando antes existía un miedo adaptativo o maladaptativo al movimiento (lo amarillo), un efecto crónico de la modificación de síntomas puede provocar cambios conductuales positivos (lo rosa).

Ahora el dolor es controlable por el paciente. La falsa creencia de que el dolor puede apoderarse de la vida de una persona, puede llegar a desaparecer con una herramienta muy sencilla. La comunicación. Si le explicamos al paciente que en la mayoría de los casos como el suyo no existe una causa anatomopatológica que explique su dolor, que el dolor puede mejorar y que la modificación de síntomas nos marca un camino terapéutico…podemos potenciar el mensaje que viaja hacia lo más profundo de su sistema nervioso central con sus consiguientes beneficios.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

PD: Lo sé, se me ha ido de las manos lo de los GIFs producto de la reflexión.

Artículo inspirado tras la lectura de Lehman GJ. The Role and Value of Symptom-Modification Approaches in Musculoskeletal Practice. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Jun;48(6):430-435. doi: 10.2519/jospt.2018.0608.

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¿Ejercicios de alta carga?, ¿qué es eso?

Comentando con unos compañeros amantes de la valoración y tratamiento de las disfunciones del movimiento salió el tema de que muchos fisioterapeutas tienen miedo a pautar ejercicios de alta carga a sus pacientes. Debemos hacernos una pregunta al respecto, ¿sabemos exactamente qué es “alta carga”?

Lo que tenemos muy presente todos es que la mayoría de pacientes acuden a nuestras consultas por dolor…o mucho dolor. Dependiendo de cada caso en presencia de kinesiofobia, irritabilidad/severidad del problema, pobre control neuromuscular, susceptibilidades de movimiento, etc. Solemos establecer el tratamiento más indicado. A veces podemos tener “caballos de carrera” en consulta pero, muchas veces más, tendremos ponis. Intentaremos que estos ponis sean los “mejores ponis” y puedan disponer de un mayor autocontrol y calidad de vida.

Sin embargo, en muchas ocasiones una de las principales barreras en la recuperación de los pacientes son los propios miedos del terapeuta. Simplemente hay que intentar adaptarse a las circunstancias y capacidades de cada paciente. Y es que algunos dispondrán de mejores condiciones físicas o una mayor inteligencia motriz. La inteligencia motriz (los caballos de carrera) es un factor intrínseco condicionante a toda intervención terapéutica. Nosotros trabajamos con estímulos que viajan por el sistema nervioso con toda la plenitud de subsistemas que lo conforman para interconectar una infinidad de impulsos eléctricos cargados de información. Información sensitiva, motora, cognitiva…

No hay que tener miedo a pedir a un paciente que esté muy atento al movimiento que realiza de forma que su columna lumbar no se mueva gracias a la activación de su pared abdominal mientras realiza una elevación de su miembro inferior. Esto resulta ser un gran estímulo a varios niveles. Alta carga de información merodeando por un sistema nervioso con ganas de aprendizaje motriz.

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¿Eres consciente de lo que haces con tu espalda?

No hay que tener miedo a que un paciente intente imaginar ese movimiento que le provoca tanto dolor y que le provoca tanto miedo. Esto, en su momento, puede resultar una alta carga de información que pretende activar áreas cerebrales relacionadas con patrones motores inhibidos por el dolor. Esto es alta carga.

No hay que tener miedo a explicarle a un paciente que ese ejercicio concreto que está haciendo le va a ayudar a mejorar en ese gesto que le lleva de cabeza cada vez que hace su deporte favorito o, todavía más, si encima cobra por ello. Esto es alta carga.

No hay que tener miedo a llegar a la fatiga durante un ejercicio. Más interesante poder llegar a la fatiga tanto física como cognitiva de forma que varios subsistemas se interconecten entre sí y logren reclutar la máxima información ante un determinado patrón de movimiento. Esto es alta carga.

No hay que tener miedo a intentar que un paciente con mucho dolor tome consciencia de dónde tiene su pelvis, su columna lumbar, que intente disociar movimientos intersegmentarios… La propia experiencia del dolor le puede haber conducido a tener una “espalda congelada” (como nos describió Wim Dankaerts durante #JICL16) con sus correspondientes patrones de movimiento inhibidos. Solo este tipo de aproximación puede suponer desgaste (beneficioso) a un paciente con esta condición. Es un esfuerzo cognitivo y motor. Esto es alta carga.

Alta carga puede ser la aplicación de un simple tape que favorezca un input siempre y cuando este genere una mayor respuesta cognitiva por parte del paciente ante un determinado ejercicio. Esto es alta carga.

Alta carga es adaptarse a la situación clínica de cada paciente biopsicosocial. Considerar factores intrínsecos y extrínsecos que puedan condicionar nuestro abordaje y adaptarse a ello con estímulos que consigan facilitar una mejor respuesta tanto a nivel de los tejidos como del SNC y SNP.

Por tanto, consideramos la carga como un estímulo y un estímulo va mucho más allá de la aplicación de lastres, discos o pesos en los ejercicios de los pacientes. La carga va mucho más allá del 3 X 10, del “vete tú haciendo que ya si eso yo…” (ironía) o “cuando te canses para”. Alta carga es considerar al paciente desde el paradigma del movimiento y cualquier ejercicio tiene que tener necesariamente una función como objetivo. Es aquí donde los fisioterapeutas tenemos mucho que decir. Considerar cada uno de estos factores para “exprimir” y sacar jugo a cada sistema nervioso en búsqueda de una recuperación funcional.

Con todo esto considero que ni baja ni alta carga…considero que se hace necesaria la carga adecuada para cada caso clínico. Unas veces más y otras menos. Insisto, aquí es donde los fisioterapeutas tenemos la palabra.

¿Nos animamos a trabajar la carga con nuestros pacientes activos?

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

La evolución en el dolor lumbar: pensar, razonar y subclasificar.

Por motivo de la “Jornada Internacional de Fisioterapia Neuro-músculo-esquelética en la columna lumbar” (#JICL16) que se celebrará los próximos 18 y 19 de Noviembre en Mutxamel (Alicante) y como Coordinador de la Comisión de Terapia Manual, el ICOFCV me pidió que escribiera un artículo con “mi visión” en relación a la Fisioterapia en el dolor lumbar. Durante este año he estado profundizando bastante en este tema gracias a las referencias de mis compañeros de Comisión (en especial, Quique y Arturo), ya que son el motor de los contenidos de la Jornada.

Por otro lado, se hace necesaria una perspectiva multimodal de los pacientes con dolor lumbar más allá del enfoque estructuralista que se viene predicando en España durante años (por aquello del “a mi me funciona”) de una forma falaz y basada en creencias, algunas veces, peligrosas para los pacientes. En los siguientes párrafos hablaré de Fisioterapia centrada en las necesidades de los pacientes y no en las mías ya que no tengo la necesidad de venderos la moto con nada. Cuando hablamos de Fisioterapia, hablamos de salud, hablamos de la necesidad de los pacientes. Debemos dar valor a la marca Fisioterapia desde este punto de vista más allá de intereses pervertidos por la burbuja formativa. Algo que, por desgracia, ha hecho y sigue haciendo mucho daño a la Fisioterapia en nuestro país. Hablemos de FISIOTERAPIA…

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La evolución en el dolor lumbar: pensar, razonar y subclasificar.

 

Dentro de la práctica clínica de la Fisioterapia Neuromusculoesquelética, el problema que con más frecuencia encontramos es el dolor lumbar. Ayudar a afrontar este problema a nuestros pacientes debe ser, por tanto, nuestro mayor reto.

A día de hoy sabemos que en el 85-90% de los casos se desconoce la causa del dolor y, por tanto, si queremos referirnos a los factores etiológicos implicados en el dolor lumbar debemos hacer un inexcusable recorrido multifactorial atendiendo aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Entre los aspectos biológicos encontramos factores estructurales debidos al envejecimiento, alteraciones del sistema musculoesquelético y el estado de salud general. Los aspectos sociales pueden consistir en condiciones desfavorables en el trabajo o la situación económica y/o familiar. Por último, los psicológicos pueden estar asociados a sensaciones aversivas en relación al dolor, cambios conductuales evocados por la experiencia dolorosa (miedo-evitación al movimiento), el estado emocional o pensamientos que puedan influir negativamente tanto en la percepción como en el modo en que afrontamos el dolor.

Ahora bien, con la premisa inicial de tener los pies en el suelo, debemos dar importancia a la disfunción física relevante o si, por el contrario, no se trata de un problema candidato a ser tratado mediante fisioterapia. Aquí es donde en un principio, según guías clínicas para el manejo del dolor lumbar (Delitto A, 2012), todo profesional de la salud debe poder realizar el primer screening durante su anamnesis en búsqueda de banderas rojas (“red flags”) para descartar patología de gravedad (1-2% de los casos), patología presente reconocible como la radiculopatía lumbar que puede ser susceptible de una valoración médica en mayor profundidad o posibles trastornos que precisen tratamiento psicológico. Cualquier hallazgo fuera de lo mencionado es candidato a tratamiento mediante fisioterapia.

¡Y aquí comienza lo difícil! Tratamientos específicos o inespecíficos en problemas inespecíficos. Multitud de estudios científicos “investigando” técnicas de terapia manual o ejercicios en muestras de pacientes heterogéneas. Como diría mi admirada Gwendolen Jull, “más paja para el granero”. Nada nuevo que añadir a todo esto, ¿no sería más interesante ir en busca del “por qué me funciona” en lugar de conformamos con el “a mi me funciona”? La evolución de la Fisioterapia en el dolor lumbar debe seguir el camino hacia una correcta clasificación y subclasificación de los pacientes para mejorar la efectividad de nuestros tratamientos. Porque no somos técnicos que aplican un “algo” más o menos espectacular. No me cansaré de decirlo porque tenemos una gran responsabilidad con nuestros pacientes. Somos profesionales de la salud.

Alejándonos del enfoque biomédico tradicional, encontramos uno de los sistemas de clasificación de la Fisioterapia moderna que más me llama la atención por su especial énfasis en la comunicación con el paciente es el propuesto por los doctores Peter O´Sullivan y Wim Dankaerts. Este sistema multidimensional clasifica el problema como “mecánico” o “no mecánico”, utiliza cuestionarios para detectar predictores de pronóstico (Start Back Tool) e incorpora el conocimiento biopsicosocial actual en el dolor lumbar con el objetivo de identificar, mediante nuestro razonamiento clínico, factores “modificables” y “no modificables” que pueden ser precursores de la sensibilización central o periférica. En este sentido, patrones de movimiento y comportamientos maladaptativos como la evitación al dolor o el propio estilo de vida, pueden coexistir reforzando la discapacidad y el dolor de los pacientes tanto en presencia como en ausencia de patología vertebral. En esto se basa la Terapia Cognitivo-Funcional desarrollada por el grupo de O´Sullivan y Dankaerts, en la que se adaptan estrategias de reconceptualización del dolor (“el dolor no es igual a daño”), el entrenamiento del movimiento funcional específico o maladaptativo, la integración graduada de los nuevos patrones de movimiento funcionales a la vida diaria así como el fomento de la actividad física y el cambio de estilo de vida. Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto porque se ha demostrado ampliamente que el movimiento, o el ejercicio físico en sí, tiene un efecto potencial de afrontamiento y reorganización de las actitudes, creencias y conductas asociadas al dolor.

Otro sistema de clasificación que ha sido ampliamente aceptado a nivel internacional es el Tratamiento Basado en la Clasificación (Treatment Based Classification) publicado originalmente por Antony Delitto en 1995 y actualizado por Julie Fritz. Tras descartar la presencia de banderas rojas y considerar una monitorización médica, este sistema propone utilizar información de nuestra anamnesis y exploración física para clasificar a los pacientes en 4 subgrupos que pueden responder positivamente a un tratamiento específico: movilización, ejercicio según dirección de preferencia, control motor y tracción. Además de categorías relacionadas con el movimiento y la función, en su última revisión se consideran aspectos cognitivo-afectivos y dolor generalizado asociado a alteraciones de la función sensorial. En mi opinión, este sistema de clasificación puede agilizar el proceso de toma de decisiones por su valor pronóstico en base a un conjunto de síntomas y/o características presentes (patrones clínicos) en un paciente con dolor lumbar pero nunca puede sustituir al razonamiento clínico del fisioterapeuta. Y, para esto, nuestras decisiones de tratamiento deben guiarse dentro de un proceso dinámico de pensamiento que debe centrarse en la resolución del problema del paciente.

Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto”

Retomando el tema de la nocicepción y el estado de los tejidos, también debemos ser capaces de buscar la principal fuente estructural implicada en el problema, asumiendo la opacidad causal que antes hemos comentado y siempre dentro del modelo biopsicosocial. En este sentido, el reconocimiento de patrones clínicos nos puede ayudar a comprender el proceso de evolución natural de una lesión estructural. Aquí es donde debemos volver a nuestras bases en anatomía y fisiopatología, aprender a manejar la nocicepción y no esperar el mismo pronóstico de evolución para un síndrome facetario, una discopatía, una estenosis del canal lateral o una inestabilidad estructural. No podemos olvidarnos de la patología y debemos incluirla en nuestro razonamiento clínico en búsqueda de rechazar nuestras hipótesis (fuente del problema) y no dar nunca nada por hecho. Claro está que como profesionales de primera intención, sobre todo los que trabajamos en el ámbito privado, muchas veces no disponemos de pruebas complementarias que nos orienten hacia una patología específica que pueda ser relevante en el problema del paciente y por este motivo, en los casos que sea necesario, se precisa de un enfoque multidisciplinar centrado en las necesidades de salud del paciente para garantizar el tratamiento más apropiado.

Por otro lado, la Terapia Manual es una disciplina de la Fisioterapia neuromusculoesquelética que ha mostrado tener buenos resultados en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo. Ahora bien, ¿ceñimos nuestras competencias exclusivamente al uso de la terapia manual en pacientes con dolor? Pienso que esto es insuficiente porque debemos considerar nuestro campo de actuación orientándonos también hacia la prevención. No podemos seguir anclados exclusivamente a tratamientos pasivos porque sabemos que existe un porcentaje muy alto de pacientes que sufren recidivas tras un primer episodio de dolor lumbar y, aún más, en pacientes con dolor crónico donde las terapias pasivas han mostrado muy pobres resultados. Por tanto, para mejorar los efectos a largo plazo de nuestros tratamientos y prevenir nuevos episodios de dolor debemos ser conscientes de la importancia que tiene el ejercicio terapéutico o preventivo. Por este motivo, considero fundamental el cambio de paradigma del fisioterapeuta según los criterios aportados por la Confederación Mundial de Fisioterapia, el paradigma del movimiento. No solo vamos a dar importancia al dolor sino también al movimiento, atendiendo tanto a la cantidad como a la calidad de éste. Shirley Sahrmann hace tiempo que nos aportó su valiosísimo sistema de clasificación de las alteraciones del movimiento, introduciendo al mismo tiempo su modelo cinesiopatológico y sus conceptos de flexibilidad y rigidez relativa. Este sistema de clasificación, añadiendo conceptos de control motor y pruebas de la investigación actual, me parece fundamental para poder detectar patrones de movimiento disfuncionales en pacientes con dolor lumbar (principalmente en los clasificados con “inestabilidad”) en los que, a posteriori, se pueden proponer programas de ejercicio específico en base a los signos relevantes encontrados durante nuestra exploración. Debemos poder ser capaces como fisioterapeutas de analizar y medir movimiento, subclasificar pacientes en base al movimiento, aplicar estímulos específicos en problemas específicos, medir la carga adecuada de entrenamiento y, muy importante, adaptar cada ejercicio a las necesidades funcionales de cada paciente independientemente de su condición física.

En conclusión, en la actualidad contamos con una fuente de conocimiento en vías de desarrollo que puede aportar al fisioterapeuta herramientas muy útiles tanto a nivel diagnóstico como de tratamiento y manejo. Los tres pilares fundamentales sobre los que debe cimentar su actuación todo fisioterapeuta que se dedica a la valoración y tratamiento de problemas neuromusculoesqueléticos son la Terapia Manual, el Ejercicio Terapéutico y la Educación en Salud. Los tres por igual y guiados por el razonamiento clínico en base al conocimiento más actual. Alejémonos del “a mi me funciona” y centrémonos en el “por qué me funciona”, esto implica nuevos esfuerzos en búsqueda de una evolución en nuestros métodos terapéuticos. Una evolución basada en el conocimiento, en el pensamiento, en el razonamiento y, por ende, en la subclasificación. Así debería ser la Fisioterapia, así la entiendo y así pienso adaptarla a mis pacientes.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

PD1: En este enlace podéis descargar el número completo de la revista “Fisioterapia al día” donde se ha publicado este artículo.

PD2: Si os han interesado los contenidos de esta entrada, los próximos 18 y 19 de Noviembre podréis profundizar MUCHO más durante los workshops y la Jornada científica de #JICL16 ya que tendremos la gran oportunidad de disfrutar de la presencia de figuras como Wim Dankaerts, Julie Fritz, Lieven Danniels, Rafa Torres y otros referentes en el campo del dolor lumbar que nos aportarán su visión sobre este apasionante tema.

Colegas…¡Espero veros a tod@s! 😉

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