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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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EXPECTATIVAS

En fisioterapia existen dos tipos de perfil profesional, el técnico y el basado en razonamientos en búsqueda de soluciones. En mi opinión hace falta una correcta combinación de ambos, siendo el razonamiento la parte primaria y el técnico la secundaria. Algunos compañeros emplean lo técnico como herramienta principal durante su praxis, otros preguntan y estudian en mayor profundidad la información relevante aportada por un paciente para aplicar, si es necesario, una determinada intervención (para mí, las 3 principales: educación, ejercicio terapéutico y terapia manual).

La fisioterapia NO es una disciplina alojada en un concepto de “salud y bienestar” sino una profesión basada en el conocimiento y competencia dentro de un marco ético profesional. Por este motivo, la aplicación de una determinada técnica (masaje, estiramiento, punción seca, movilizaciones, electroterapia, etc…) debe estar respaldada tras un razonamiento del porqué, cuándo, para qué…lo contrario ya no entraría en este concepto de fisioterapia del que estamos hablando. La fisioterapia no es “salud y bienestar”, es una profesión sanitaria.

Ayer mismo un estudiante solicitó prácticas en mi centro y durante la entrevista me dijo “me han dicho que me dejéis tocar a los pacientes”. Esto refleja el error de concepto que se fragua desde las universidades donde parece ser que se siguen formando “técnicos” en lugar de profesionales. Esto supone un grave problema que se perpetúa durante años y años pero, por suerte, cada vez hay más y mejores docentes transmitiendo ideas y conceptos cercanos a la fisioterapia desde donde tiene que ser, desde las bases. NO se puede TOCAR a ningún paciente sin SABER qué, cuándo, cómo, porqué, para qué…fomentar eso desde las bases es fomentar la incompetencia profesional, el desconocimiento.

La base es una buena HISTORIA CLÍNICA y, para esto, primero hay que estudiar mucho sobre ciencias básicas, hay que SABER, y, segundo, hay que aprender a razonar con criterio para determinar aquellos hallazgos que son relevantes y aquellos que no lo son. Hay dos tipos de fisioterapeutas, los técnicos y los que buscan ayudar a sus pacientes buscando una solución. Cada paciente puede tener una serie de características individuales que lo hacen ÚNICO, por tanto, cada razonamiento debe elaborar una serie de hipótesis ÚNICAS dentro del marco “biopsicosocial” de ese paciente concreto que nos conducen al diagnóstico de fisioterapia basado en la CIF (ver imagen extraída de Fondevila E. Marco conceptual y definición formal de razonamiento clínico en fisioterapia. Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18).

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Ahora le damos la vuelta a la tortilla…¿cómo nos ven los pacientes?, ¿qué esperan de la fisioterapia cuando acuden a nuestras consultas? Pues por poco que no conozcan este concepto “basado en el conocimiento” del que hablamos, simplemente se le pregunta a alguien que haya ido al “fisio”, se hace una búsqueda en “Google” con la palabra “fisioterapia” o se consulta la publicidad de numerosos centros de “fisioterapia” y esta es la primera imagen que nos entra por los ojos:

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Pues a partir de aquí se comienzan a instaurar una serie de pensamientos y creencias a las que llamamos expectativas. Los estudios de Bialosky y Bishop en 2010 (Bialosky et al., Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain.Phys Ther. 2010 Sep;90(9):1345-55.) ya nos mostraron la importancia de la expectativa individual, un factor importante que no puede ser pasado por alto y que puede influir mucho en los resultados terapéuticos en pacientes con dolor musculo-esquelético. De hecho, estos estudios nos sugieren que las expectativas pueden tener un valor pronóstico que pueden superar, incluso, a las del tratamiento en sí. Flood et al. (1993) ya nos habló sobre influencias de las expectativas que pueden promover respuestas fisiológicas, modificar la visión de los resultados terapéuticos (positivos y/o negativos), cambios en la comprensión del problema (kinesiofobia), etc, etc.

Antes hemos hablado de que lo “técnico” no tiene concordancia exclusiva en lo que entendemos como “profesión sanitaria”. Ahora bien, cuando un paciente acude a una consulta de fisioterapia con sus expectativas creadas y, sobre todo en el ámbito privado donde tienen que abonar cierta cantidad de dinero, las expectativas se anteponen a cualquier “concepto” que tengamos nosotros mismos como profesionales, ya seamos “técnicos” o “conocedores”. Las expectativas previstas (lo que el paciente cree que va a ocurrir dentro de la consulta) son las más importantes a nivel clínico y deben ser incluidas como indicadores “pronóstico”.

En la primera entrevista con un paciente, tras recopilar datos personales (incluyendo tipo de trabajo o AVD), firma de LOPD y consentimiento informado sobre la posibles intervenciones de fisioterapia…me gusta preguntar dos cosas básicas: (1) ¿Cuál es el problema por el que acudes a consulta? y (2) ¿Cuál es tu objetivo?, ¿en qué crees que puedo ayudarte?.

Claro está que hay que atender a unos principios éticos como profesionales sanitarios y si el paciente nos dice “quiero que me des un masaje para quitarme este dolor lumbar que tengo desde hace un año” debemos preguntarnos más cosas…¿ese dolor supone un problema realmente o es que solo quiere un masaje?. Este punto debe ser crítico para hacer una buena lectura de cada caso y si realmente lo que se busca es un masaje, se da un masaje y punto. Si no lo damos nosotros como fisioterapeutas o lo derivamos a un compañero quizás ese “paciente/cliente” acuda a un pseudoprofesional (y a otro y a otro…) para que le den un masaje que alivie su “problema”. Luego nos quejamos de que hay intrusismo…

Si ese dolor lumbar supone realmente un problema en un paciente porque limita sus actividades diarias o genera una discapacidad, debemos hacer la lectura de que esas expectativas creadas no son reales, que con un masaje no vamos a solucionar su problema (ya se conocen los pobres resultados de los tratamientos pasivos en esta condición según la evidencia actual). Pero ojo, el paciente sigue pensando que un masaje es la solución porque eso es lo que comprende y ha visto de nosotros (de nuestra imagen). La ética profesional nos dice en ese momento que debemos educar a ese paciente ofreciéndole una información veraz basada en la evidencia actual y que debemos intentar ayudarle a solucionar su problema y, para eso, lo más importante es hacer una buena exploración subjetiva y objetiva.

Claro está que en este punto, otros factores como el sexo, la edad, el nivel educativo, las experiencias previas y otras características intrínsecas del individuo pueden condicionar nuestro razonamiento (y el suyo). Punto crítico donde la comunicación es fundamental para intentar ganarte la confianza de un paciente con sus expectativas (erróneas) creadas. En nuestras manos está hacerle ver que existe una vía a la solución del problema que antes no había contemplado. Podemos y debemos elaborar una exhaustiva historia clínica inicial, un correcto razonamiento clínico y elaboración de hipótesis pero si no satisfacemos esas “expectativas”, en algunos pacientes tendremos la batalla perdida desde el principio.

Manteniendo unos principios éticos, podemos sugerir al paciente un masaje como “parte” de su tratamiento para cumplir expectativas pero poco a poco emplear la educación como herramienta clave durante el proceso. Quizás, siendo inteligentes, podamos tener al paciente contento con sus expectativas pero acabar con él en el gimnasio haciendo ejercicios como el que más. Cumplamos nuestros principios como profesionales que basan su intervención en el conocimiento actual llevándonos a los pacientes a nuestro terreno de actuación. Creemos nuevas expectativas (positivas) en los pacientes. Que los pacientes comprendan su proceso de recuperación. Y como nosotros razonamos pero los pacientes también, pues oigan, ¿qué tal un masaje para ganarnos la confianza de este tipo de pacientes?…ya cada cual que decida el momento en que le damos este “premio”. Como bien dice Bishop, “el mejor fisioterapeuta del mundo es el que cumple las expectativas de sus pacientes”…pero también hay que dar a comprender que el mejor paciente es aquél que cumple con las indicaciones de su fisioterapeuta y se hace partícipe en su problema. No todos los fisioterapeutas y no todos los pacientes somos los mejores del mundo, claro está…dejemos claras las expectativas desde un principio entonces.

Saludos y gracias a tod@s

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

 

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Aprendiendo terapia manual con Chad Cook (parte 3)

El motivo de esta entrada surge a raíz de interminables discusiones entre los fisioterapeutas de mi entorno. Es un tema que origina y originará diferentes opiniones y conflictos interprofesionales por lo que voy a hacer una breve impresión de lo aportado por Cook respecto al tema en cuestión: la importancia de la especificidad en la aplicación de técnicas de terapia manual (TM).

Sabemos que por ahora queda un largo camino por recorrer en investigación por lo que debemos ser cautelosos al utilizar abordajes que intentan subclasificar de una forma específica a los pacientes ya que no se ha mostrado una robustez suficiente de la evidencia (Foster, 2011). Del mismo modo, la mayoría de las reglas de predicción clínica que han sido estudiadas para el diagnóstico de dolor lumbar se encuentran actualmente en su fase inicial de desarrollo y no pueden ser recomendadas para su uso en la práctica clínica (Haskins, 2015). Así bien, algunos modelos centrados en el razonamiento según los mecanismos de procesamiento del dolor parecen tener una mayor aceptación entre los clínicos (Jones, 2014) al igual que los métodos basados en la respuesta del paciente como se ha explicado en la parte 2 de esta “saga” de entradas.

Dejando de lado la utopía de la subclasificación específica, pensemos en que en la mayoría de ocasiones no tenemos delante un cuadro clínico específico e igual a otro sino, más bien, una disfunción de movimiento concreta y clínicamente relevante en un paciente concreto (biopsicosocial). Vamos a centramos en la especificidad en la ejecución de nuestras técnicas de TM. La especificidad, definida contextualmente en TM como la adecuación y uso de nuestras manos sobre una determinada zona anatómica (segmento intervertebral) con el objetivo de mejorar clínicamente a nuestros pacientes, parece no tener la relevancia que algunos piensan. Chiradejnant (2003) considera que la dirección en la que se emplea una técnica no es importante y, por ello, afirma que una técnica específica no resulta esencial en la mejoría de los pacientes. Cook está ciertamente en contra de esta afirmación porque sí que considera importante que un fisioterapeuta sea específico en la aplicación de técnicas de TM para incrementar el porcentaje de mejoría de sus pacientes. Es evidente que todo fisioterapeuta debe adquirir buenas destrezas manipulativas, sin embargo, Cook afirma que la especificidad influye en un porcentaje bajo de esa mejoría clínica. Según la experiencia clínica de Cook, estos serían los porcentajes de mejoría atribuibles a las técnicas de TM:

  • 15% de los pacientes no mejoran se haga lo que se haga
  • 75% de los pacientes mejoran independientemente de la técnica que se emplee
  • 10% de los pacientes mejoran gracias a la técnica específica

Por tanto, tan sólo un 10% de la mejoría de los pacientes se atribuiría a la especificidad en la aplicación de TM y un 75% se atribuiría a efectos provocados por las expectativas, el placebo, la evolución natural, etc. Según un artículo de reconocido prestigio (sí, solo uno), se concluye que la especificidad de las técnicas de TM es más relevante en la columna cervical que en otras zonas de la columna vertebral. Por otro lado, se ha mostrado que la manipulación lumbar inespecífica tiene un efecto neurofisiológico muy generalizado, pudiendo ser clínicamente útil para las extremidades inferiores al igual que la cervical para las superiores (también inespecífica). Respecto a las técnicas de thrust vs no thrust, Bishop (2010) dice que no hay diferencias clínicas en caso de que un paciente elija una técnica respecto a otra ya que las expectativas de los pacientes no modifican el resultado de una técnica (entre estas 2 modalidades). Sin embargo, una técnica (movilización o manipulación) elegida por el terapeuta sí que modifica los resultados. En otro estudio (Bishop, 2013) se muestra que las expectativas generales de beneficio tienen una fuerte influencia sobre los resultados clínicos en pacientes con dolor de cuello ante técnicas de manipulación vertebral.

TE VOY A CRUJIR

Las expectativas del paciente se deberían tener en cuenta antes de manipular…por si acaso”

En definitiva, según lo visto, aunque no sepamos donde nos encontramos específicamente cuando realizamos una técnica de TM vamos a obtener buenos resultados. No hay evidencia que apoye que una técnica específica sea mejor que una inespecífica en contra de lo que intentan promulgar los quiroprácticos con sus subluxaciones vertebrales. A falta de estudios que intenten subclasificar pacientes específicos, a día de hoy, la especificidad de la TM no parece tener gran relevancia.

BIBLIOGRAFÍA:

Foster NE, Hill JC, Hay EM. Subgrouping patients with low back pain in primary care: are we getting any better at it?. Man Ther. 2011 Feb;16(1):3-8.

Haskins R, Osmotherly PG, Rivett DA. Diagnostic clinical prediction rules for specific subtypes of low back pain: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Feb;45(2):61-76.

Jones LE, O´Shaughnessy D. The Pain and Movement Reasoning Model: Introduction to a simple tool for integrated pain assessment. Man Ther. 2014; 19:270-276.

Slaven EJ, Goode AP, Coronado RA, Poole C, Hegedus EJ. The relative effectiveness of segment specific level and non-specific level spinal joint mobilization on pain and range of motion: results of a systematic review and meta-analysis. J Man Manip Ther. 2013 Feb;21(1):7-17.

Bishop MD, Mintken PE, Bialosky JE, Cleland JA. Patient expectations of benefit from interventions for neck pain and resulting influence on outcomes. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(7):457-65

El efecto placebo: un poco de neurociencia aplicada

En los casos en los que nuestro razonamiento clínico nos lleva a realizar un mismo tipo de intervención terapéutica en diferentes pacientes con parecidas características clínicas podríamos poder esperar que el resultado de nuestros procedimientos fuera similar en cada paciente, pero esto no resulta ser realmente así. Muchas veces, cuando observamos resultados enormemente dispares en pacientes clasificados de forma similar, nos podemos hacer este tipo de preguntas…¿nos hemos podido equivocar en el planteamiento y clasificación?, si estamos seguros que no es así…¿qué objetivos puede tener cada paciente en acudir a nuestra consulta?, ¿qué expectativas puede tener cada paciente ante un determinado tratamiento que le podamos aplicar?, ¿acude a nuestra consulta con grandes expectativas condicionadas por recomendaciones de otro paciente?, ¿qué experiencias previas ha podido tener con otros tratamientos?, ¿conoce qué es la Fisioterapia?, ¿la edad del terapeuta (tópico del joven=inexperto) puede influir en el resultado del tratamiento?, si en mi caso fuera vestido con bata blanca, camisa, corbata y cobrara 100 euros por visita…¿podría influir positiva o negativamente en los resultados terapéuticos de algún determinado paciente?

El origen de estos resultados clínicos tan dispares puede venir condicionado por numerosas causas y, entre ellas, el efecto placebo (la administración de “nada” o “algo” que puede sugestionar determinados efectos terapéuticos) se ha planteado como un potente mecanismo neurofisiológico o psicológico puesto en marcha en los centros de ignición del cerebro que puede inducir la mejoría de un paciente, incluso en mayor medida que cualquier técnica terapéutica específica. Cabe señalar que no debemos atribuir que todo beneficio venga condicionado por un efecto placebo, simplemente debemos considerar que el placebo existe realmente y hay que tenerlo en cuenta en nuestra práctica clínica habitual.

En investigación, el placebo (un “algo” que se aplica en lugar de una técnica con conocidos resultados terapéuticos) se ha venido utilizando durante años en grupos control de numerosos ensayos clínicos para comparar los efectos terapéuticos de una determinada técnica novedosa respecto a éste. En la actualidad se han desarrollado numerosos estudios en relación a los resultados propios del efecto placebo, comparando diferentes tipos de intervención con placebo o nocevo entre varios grupos para, así, poder analizar y entender mejor qué es y qué ocurre cuando se aplica un placebo en una muestra.

UN POCO DE NEUROFISIOLOGÍA

Hoy en día se sabe que el efecto placebo es debido al contexto psicosocial que rodea al paciente, incluyendo el acto terapéutico en sí (Benedetti et al., 2011). De hecho, los estímulos sensoriales y sociales que constituyen en conjunto un acto terapéutico (farmacológico, físico, contexto ambiental, etc.) pueden inducir expectativas positivas de mejoría clínica en un paciente. De este modo, el vínculo entre las expectativas y cualquier efecto que puede tener lugar en el cerebro y el cuerpo se puede explicar con la reducción de la ansiedad (Petrovic, 2005), la analgesia condicionada pavloviana, el aprendizaje del individuo (sujetos con condiciones de dolor recurrente) y por la activación de mecanismos de recompensa de modulación descendente (de la Fuente-Fernández, 2001).

Las diferentes redes neuronales endógenas son las responsables de la modulación del dolor con placebos. En particular, las vías cortico-nucleares y cortico-espinales se han descrito como las principales vías descendentes moduladoras y responsables de la analgesia placebo gracias a la secreción endógena de opioides, cannabinoides y dopamina (Benedetti et al., 2008).

En los estudios de Petrovic (2005) con imágenes de resonancia magnética funcional (IRMf) se evidenció una reducción de la actividad cerebral en las áreas relacionadas con la ansiedad durante una respuesta a un placebo cuando los sujetos pensaban haber sido tratados con un fármaco ansiolítico. Las pruebas IRMf mostraron que el flujo sanguíneo cerebral regional cambió tanto en la corteza cingulada anterior como en la orbitofrontal lateral, siendo las mismas áreas que intervienen en la analgesia placebo (Petrovic, 2002). Este hecho sugiere que la reducción de la ansiedad, inducida por estímulos emocionales placebo, y la analgesia placebo poseen mecanismos de acción muy similares en el cerebro.

Por otro lado, Colloca et al. (2008) mostraron que estímulos sensoriales mediante sugerencias verbales ansiogénicas (“esto te va a doler”) previas a estímulos táctiles o corrientes eléctricas pueden generar respuestas nocebo (siendo la colecistoquinina su principal sustancia endógena) con el incremento de la hiperalgesia o la alodinia. En general, las expectativas negativas previas a un tratamiento o intervención pueden aumentar la intensidad y amplificación topográfica del dolor por la activación de varias regiones en el cerebro como son la corteza cingulada anterior, la corteza prefrontal, la ínsula o el hipocampo (Koyama, 2005) (Chua, 1999) (Lorenz, 2005) (Keltner, 2006). Por tanto, se puede explicar gracias a la evidencia disponible que toda esta neuromatriz cerebral tiene un papel clave en la modulación cognitiva del componente emocional del dolor. Del mismo modo, el hipocampo también ha estado directamente relacionado con la ansiedad, ya que su actividad aumenta cuando se provoca ansiedad por diferentes estímulos sensoriales (Ploghaus, 2001).

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La atención dirigida de un paciente a la percepción de un dolor inminente debido a la ansiogénesis anticipada tiene un papel clave en la hiperalgesia inducida o el efecto nocebo (Colloca & Benedetti, 2007). Este hecho, mediado bioquímicamente por la colecistoquinina (CCK), puede ser la explicación en la que en determinados pacientes se incrementa la percepción de dolor debido a su estado emocional o sus pensamientos negativos y catastrofistas.

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Las expectativas de sucesos futuros pueden modular la ansiedad, pero también pueden inducir cambios fisiológicos a través de los mecanismos de recompensa. Estos mecanismos están mediados por circuitos neuronales específicos que vinculan las respuestas cognitivas, emocionales y motoras. El núcleo accumbens, junto con el área tegmental ventral, tiene un papel central en los mecanismos de secreción de dopamina. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que otras regiones también están involucradas, tales como la amígdala, la sustancia gris periacueductal, y otras áreas en el tálamo, hipotálamo, y subtálamo.

Hay evidencia convincente de que el sistema dopaminérgico mesolímbico puede ser activado en algunas circunstancias cuando un sujeto espera mejoría clínica después de la administración de placebo. De la Fuente-Fernández et al (2001) evaluó la liberación de dopamina endógena mediante tomografía por emisión de positrones (PET) con racloprida, un radiotrazador que se une a los receptores de la dopamina D2 y D3, que compite con la dopamina endógena. En este estudio, pacientes con Parkinson eran conscientes de que iban a recibir una inyección de cualquiera de los fármacos activos (apomorfina, un agonista del receptor de dopamina) o placebo, de acuerdo a la metodología del ensayo clínico clásico. Después de la administración de placebo, se encontró que la dopamina se libera en el cuerpo estriado, que corresponde a un cambio del 200% en la concentración de dopamina extracelular y comparable a la respuesta a la anfetamina en sujetos con un sistema de la dopamina intacta. La liberación de dopamina en el cuerpo estriado (putamen y núcleo caudado dorsal) fue mayor en aquellos pacientes que informaron de mejoría clínica, es decir, con expectativas positivas al tratamiento.

Según los estudios realizados, se hace difícil establecer específicamente si las respuestas al placebo observadas se deben a una reducción de la ansiedad o en la activación del circuito neuromodulador. En cualquier caso, la bibliografía nos ha proporcionado evidencia de la implicación de una compleja red neuronal durante la analgesia placebo y las respuestas hiperalgésicas nocebo. Esta red neuronal puede hacer que la transmisión del dolor sea inhibida por un sistema de modulación descendente originada en la corteza cerebral. De hecho, se han encontrado varias áreas corticales activadas por la administración de placebo como la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal dorsolateral (Petrovic, 2002) (Apuesta, 2004). Esta activación se extiende entonces en todo el sistema de modulación del dolor descendente a través de diferentes vías neuronales que implican al hipotálamo, la sustancia gris periacueductal y el núcleo rostroventromedial (Eippert, 2009) para llegar a la médula espinal donde, probablemente, se produce la inhibición de las neuronas de segundo orden del asta dorsal (Eippert, 2009).

EFECTO PLACEBO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

En la práctica clínica, las expectativas y creencias de cada paciente deberían ser consideradas y controladas adecuadamente. Además, el aprendizaje de un individuo ante experiencias previas puede influir del mismo modo en su proceso de curación por mecanismos de analgesia condicionada (ejemplo del paciente que se toma la aspirina porque es lo que le quita “siempre” su dolor de cabeza). Este conocimiento puede utilizarse para aumentar el efecto de los tratamientos de fisioterapia para intentar reducir el consumo de fármacos y minimizar situaciones adversas a nivel psicológico. Conociendo la evidencia aportada por la neurociencia actual, la potenciación de la comunicación de un fisioterapeuta debe cobrar una vital importancia para el manejo de cada paciente, pudiendo utilizar el efecto placebo de forma inteligente para incrementar la mejora de los resultados terapéuticos. Esto no quiere decir que las técnicas empleadas en los pacientes no tengan efectos terapéuticos reales (siempre puede existir un input que active el sistema neuromodulador) o que las expectativas de un paciente sirvan también por sí mismas sino que la analgesia o efecto placebo es un mecanismo neurofisiológico a tener muy en cuenta como una herramienta terapéutica más que no debemos olvidar.

A nivel personal y, sin pretender ofender la inteligencia del lector, podría dejar algunas recomendaciones para la potenciar la comunicación con el paciente siempre y cuando estemos seguros de no crear falsas expectativas a pesar de la controversia que puedan ocasionar (para eso está la inteligencia colectiva):

  • “Tranquil@ que esto tiene fácil recuperación”
  • “Verás como esto te va a mejorar”
  • “No te preocupes que ya lo tengo claro…mejorarás”
  • “¿Sientes como se va relajando el músculo?”
  • “Ahora mucho mejor, ¿sientes como se mueve ahora tu rodilla?”
  • “Ahora tu dolor aparecerá con una mayor amplitud articular”
  • “Esta técnica es muy útil para reducir el dolor”
  • “Eleva tu brazo ahora y verás” (revaloración de una intervención; muy importante la comunicación no verbal para hacer sentir confianza y seguridad al paciente en nuestra intervención)
  • Luego ya está el clásico “esto me funciona muy bien con mis pacientes”…pero esto es más discutible, ¿no?

Cuando realizamos un determinado tratamiento físico, este tratamiento no se aplica en un vacío sino en un complejo entorno bioquímico que varía en cada sujeto dependiendo de su estado cognitivo/afectivo y por sus experiencias previas (aprendizaje). Por ejemplo, cuando se realiza una manipulación vertebral en la que se produce un “crujido” (un clásico, recomiendo esta entrada de @elefanteG85), el paciente puede esperar un beneficio terapéutico inmediato al pensar “¡que alivio!, algo se ha metido en el sitio” de modo que su cerebro comience la activación neuromoduladora descendente segregando noradrenalina, serotonina, etc. Pero, del mismo modo, si no se tienen en cuenta malas experiencias previas del paciente ante un tratamiento podríamos llegar a causar el efecto contrario, el nocevo. En este caso nos deberíamos preguntar, contrastando con el efecto analgésico que han pretendido evidenciar algunos estudios, ¿es realmente el efecto mecánico y/o neurofisiológico de la manipulación el que ha activado los mecanismos de analgesia? O, ¿más bien se han mediado mecanismos bioquímicos evocados por las expectativas o el placebo?

No hay una respuesta fácil a esta paradoja porque todavía se desconoce si un agente físico o farmacológico puede actuar a nivel bioquímico sobre los mecanismos de expectativa/placebo o se puede tratar del acto terapéutico en sí mismo (el saber que le están tratando para mejorar). Por otro lado se hacen necesarios más estudios para poder conocer por qué unos sujetos responden al placebo y otros no. En este tema, según los estudios de Carlino y Benedetti, un punto clave podría ser hacer investigaciones sobre el aprendizaje y los mecanismos genéticos que puedan estar implicados en una determinada respuesta a un tratamiento.

En conclusión, aunque nuestros conocimientos teóricos sean de un nivel extraordinario y nuestro razonamiento clínico sea el más organizado, estructurado y sistematizado del mundo no podremos prescindir algo tan simple como la comunicación empática con nuestro paciente estableciendo siempre una relación de cooperación entre ambas partes para, así, potenciar el desarrollo de los múltiples mecanismos que se activan durante nuestros tratamientos.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Carlino E, Pollo A, Benedetti F. The placebo in practice: how to use it in clinical routine. Curr Opin Support Palliat Care (2012);6(2):220-25.
  2. Frisaldi E, Carlino E, Lanotte M, Lopiano L, Benedetti F. Characterization of the thalamicesubthalamic circuit involved in the placebo response through single-neuron recording in Parkinson patients, Cortex (2014),
    http://dx.doi.org/10.1016/j.cortex.2013.12.003.
  3. Benedetti F, Carlino E, Pollo A. How placebos change the patient´s brain. Neuropsychopharmacology. Jan 2011; 36(1): 339–354.

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