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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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Aprendiendo terapia manual con Chad Cook (parte 1)

El pasado fin de semana tuve la ocasión de asistir a un curso que superó mis más altas expectativas. Sí, un fisioterapeuta también tiene derecho a poder cumplirlas. Mucha de la culpa por la que éstas se cumplieron fue gracias a los chicos de ZERAPI, que hicieron que todo asistente se encontrara como en su propia casa cuidando con su forma característica el más mínimo detalle. ¡Bravo!, les doy un merecido 10 porque no me arrepiento lo más mínimo de haberme tenido que desplazar a Córdoba. Por cierto, una hermosa ciudad que, después de cada jornada de estudio, nos brindaba sus amenas y preciadas rondas de fisiocañas. Hablando de fisiocañas y “zenas”, lo peor del curso sin duda fue el cambio de horario que hizo que más de uno tuviera una dura jornada al día siguiente. Lo mejor, aparte del gran docente, los compañeros. A cuál de ellos de mayor nivel clínico, incluyendo con creces al gran Julio Hernández, un crack en terapia manual encargado de la traducción. Hasta el señor Cook lo constató en twitter “alumnos de mucho nivel en el curso de Córdoba”. Muchas buenas preguntas y velocidad de aprendizaje en la parte práctica.

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Con el gran Chad Cook, muy fan de este hombre.

Lo primero que dejó claro Chad Cook en el inicio del curso fue que la terapia manual (TM) debe ser definida correctamente para mantener su prestigio dentro de la fisioterapia. ¿Por qué?, porque no se puede denominar TM a cualquier cosa y por ello la ciencia nos debe servir para delimitarla y distinguirla de otras disciplinas como las pseudociencias. Según Cook, las técnicas más comúnmente utilizadas en TM eran los estiramientos pasivos, las movilizaciones, las manipulaciones, las técnicas de energia muscular o las movilizaciones con movimiento (Cook, 2012). Por otro lado, la definición de TM más apropiada es la aportada por la American Physical Therapy Association (APTA):

“Las técnicas de TM consisten en un amplio grupo de intervenciones pasivas en las que el fisioterapeuta emplea sus manos para administrar movimientos precisos diseñados para modular el dolor, incrementar el rango de movimiento articular, reducir o eliminar el edema del tejido conectivo, inflamación o restricción, inducir relajación, mejorar la extensibilidad del tejido contráctil y no contráctil y mejorar la función pulmonar. Estas intervenciones implican variabilidad en técnicas y en grados de aplicación de fuerzas”
(APTA/AAOMPT, 2003)

Partiendo de esta definición, la CIENCIA fue la que marcó los límites en toda la información recopilada en TM durante el curso para conseguir un rigor a la hora de interpretar la evidencia para su uso en la práctica clínica del fisioterapeuta. Se habló mucho acerca de los 3 principios básicos de la TM en relación a sus efectos (biomecánicos. neurofisiológicos y psicológicos) llegando a la conclusión de que la evidencia más actual en TM aportaba principalmente lo siguiente:

  • La evidencia en TM es básicamente a corto plazo. Hacen falta estudios que muestren sus efectos a largo plazo
  • Casi todo lo publicado habla de efectos neurofisiológicos de la TM
  • Los efectos biomecánicos y neurofisiológicos son transitorios. Desaparecen rápido (¡en 20 minutos!)
  • La movilización rápida puede reducir el tono muscular en mayor medida que la lenta
  • No existe asociación entre el efecto de cavitación (“ruido articular”) con la mejoría clínica
  • La TM modifica el umbral del dolor

Artículo recomendado por Cook para el estudio de los efectos neurofisiológicos de la terapia manual:

Bialosky JE, Bishop M. The mecanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain. A comprehensive model. Man Ther, 2008;1-8.

“Según la evidencia, los efectos de la terapia manual son transitorios y a corto plazo”

(Chad Cook, “The messenger”)

expecTambién se estuvo discutiendo mucho el artículo publicado por Bialosky en 2008 (acceso libre al texto completo aquí) acerca de la importancia de las expectativas de los pacientes ante los tratamientos de TM u otros como la cirugía, donde la hipoalgesia provocada se debe en la mayoría de los casos a este factor (sí, en cirugía queda mucho por estudiar al igual que en TM). La personalidad de los pacientes y el contexto terapéutico influyen en su respuesta a un tratamiento mediante TM. En este sentido, Bialosky (2008) señala que existen dos tipos de paciente sobre todo en dolor vertebral: el paciente “pasivo” que espera un tratamiento resolutivo de TM por parte del terapeuta y los pacientes activos que esperan otro tipo de vías de resolución. Existe mucha bibliografía aportada por Bialosky en relación a las expectativas de los pacientes (buscar aquí) y una de las conclusiones a las que podemos llegar acerca de los efectos de la movilización frente a la manipulación es que, verdaderamente, se deben en mayor medida a las expectativas del terapeuta y del paciente, donde las expectativas del terapeuta a la hora de elegir una u otra intervención cobran un mayor peso en los resultados (Bialosky, 2010).

TAMAÑO DEL EFECTO (EFFECT SIZE)

Cook incidió mucho durante la parte teórica del curso en la significancia del concepto de “effect size” y su aplicación a nuestra práctica clínica. En estadística, el tamaño del efecto es una medida de la fuerza de un fenómeno (por ejemplo, el cambio en el resultado después de una intervención mediante manipulación). El tamaño del efecto calculado a partir de datos es una estadística descriptiva que transmite la magnitud estimada de una relación entre dos variables (manipulación e hipoalgesia inducida) sin hacer ninguna declaración acerca de si la relación aparente en los datos reflejan una verdadera relación en la población. Reportar el tamaño del efecto se considera una buena práctica en la presentación de resultados de la investigación empírica en muchos campos. La notificación del tamaños del efecto facilita la interpretación sustantiva de los resultados, a diferencia de la estadística, la importancia de un resultado de la investigación  De esa manera, los tamaños del efecto se complementan con los valores de significancia estadística p (p < 0,05). Entre otros usos, el tamaño del efecto juega un papel importante en los estudios de metaanálisis que resumen los resultados de un área específica de investigación. Por tanto, el tamaño del efecto es una medida estandarizada que puede ser representada por el coeficiente d de Cohen (nula, leve, moderada o grande).

Según Cohen, la referencia estandarizada del tamaño del efecto de una intervención respecto a un grupo control adquiere los siguientes valores:

  • Nulo entre 0 y 0,1
  • Leve entre 0,2 y 0,4
  • Moderado entre 0,5 y 0,7
  • Grande entre 0,8 y 2

Según lo aportado por la evidencia, la terapia manual tendría un tamaño del efecto en torno a un 0,4 (leve a moderado), significando que se consigue una mejoría aproximadamente en un 66% de los casos respecto al control. Eso sí, hay que recordar que los resultados solo se han estudiado a corto plazo y, por ello, hacen falta estudios a largo plazo en terapia manual. Curiosamente, Cook nos hizo reflexionar en base a lo que dice la evidencia en relación a los pacientes que son sometidos a fusiones intervertebrales a nivel lumbar. La evidencia dice que mediante la fusión lumbar tan solo se consigue un efecto de 0,2 (menor que el de la TM e igual que el placebo) con tan solo un 58% de mejoría de los casos. Por tanto, la TM tiene mejores resultados y, sin embargo, aunque no se recomienda en ninguna guía clínica para el manejo del dolor lumbar, las fusiones lumbares son practicadas anualmente en USA en 5.700.000 pacientes…¡WTF! “I´m the messenger”. También ocurre algo parecido con las artroplastias de rodilla, con tan solo un 0,1 de tamaño del efecto (54%), donde la TM (0,4) e incluso el placebo (0,2) pueden tener un mejor efecto en este tipo de pacientes. No ocurre así con las investigaciones realizadas en sujetos que han sido sometidos a artroplastias de cadera, donde la evidencia dice que el tamaño del efecto ronda sobre d = 1 y un 84% de mejoría de los casos estudiados.

No hay que considerar negativamente que tan solo exista evidencia de que la TM tenga efectos solo a corto plazo, por ejemplo, tomar ibuprofeno o paracetamol también tiene efectos a corto plazo y tampoco hay estudios que muestren sus efectos a largo plazo. Ante dicha situación, Cook concluye que la TM puede resultar más cara frente a los AINES pero con menores efectos secundarios (también a valorar).

¿CÓMO PODEMOS INCREMENTAR EL EFECTO A LARGO PLAZO?

La terapia manual actúa directamente sobre el movimiento y, sobre todo, sobre la percepción del paciente a dicho movimiento. Ya hemos dejado claro que la TM solo ha mostrado efectos a corto plazo. Sin embargo, estos efectos son buenos (0,4) aunque Cook recalcó la importancia de potenciar estos efectos a largo plazo en los pacientes. El ejercicio terapéutico individualizado puede servir al fisioterapeuta para, cuando se haya conseguido una modulación del dolor en una primera etapa de nuestro tratamiento, mantener o aumentar ese 0,4 a largo plazo ya sea mediante medidas preventivas o de autotratamiento para conseguir una mejor percepción del movimiento en el paciente por el incremento de la actividad “consciente” de esa mejoría a largo plazo. En pacientes con dolor crónico, la activación de la actividad generalizada puede conllevar mejores resultados a nuestras intervenciones. Solo hay que saber cómo graduar esa activación dependiendo de cada paciente para no “saturar” y conseguir “facilitar” la recuperación a largo plazo.

Cook nos mostró el estudio de un alumno suyo que había conseguido un premio de investigación (Dick Erhard Award Winner, 2014) donde se hacía referencia al principio de autotratamiento descrito por Mulligan, el cual mostraba un incremento del tamaño del efecto en un 0,15 a largo plazo respecto a los 0,4 a corto plazo (0,55 total a largo plazo). Esto ratifica que tras reducir el dolor mediante terapia manual y sus efectos a corto plazo, un incremento en la actividad mediante un programa domiciliario (lúdico según preferencias del paciente o de ejercicio terapéutico programado) puede incrementar potencialmente los efectos a largo plazo de nuestros tratamientos mediante TM.

CONCLUSIONES:

  1. Hay que delimitar la TM según la evidencia para mantener su prestigio en Fisioterapia
  2. Las pseudociencias NO son TM. La TM no es cualquier cosa, es TM
  3. La TM tiene efectos biomecánicos, neurofisiológicos y psicológicos
  4. La TM tiene efectos a corto plazo. Hacen falta más estudios a largo plazo
  5. La TM tiene efectos hipoalgésicos bien documentados
  6. Las expectativas de los pacientes y de los terapeutas tienen gran importancia en los resultados de la TM (no hablamos de placebo o nocevo, hablamos de TM)
  7. La TM es más cara frente a los AINES pero con menos efectos secundarios
  8. Programas domiciliarios de autotratamiento pueden potenciar efectos a largo plazo en TM
Jesús Rubio OchoaJesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.

BIBLIOGRAFÍA:

Cook C. Orthopedic Manual Therapy. An Evidence Basec Approach. Prentice Hall. Upper Saddle River, NJ: 2012.

Guide to Physical Therapist Practice. Revised 2nd ed. Alexandra, Va: American Physical Therapy Association, 2003.

Cook C. Immediate effects from manual therapy: much ado about nothing. J Man Manip Ther. 2011; 19: 3-4.

Bialosky JE, Bishop MD, Cleland JA. Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain. Phys Ther. 2010 Sep;90(9):1345-55.

Bialosky JE, Bishop MD, Robinson ME, Barabas JA, George SZ.The influence of expectation on spinal manipulation induced hypoalgesia: an experimental study in normal subjects. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Feb 11;9:19

IMAGEN DE PORTADA:

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Cefalea cervicogénica: un controvertido diagnóstico clínico

La cefalea cervicogénica hace referencia a la cefalea derivada de una disfunción musculo-esquelética de la columna cervical, sobre todo de los tres segmentos cervicales superiores (Bogduk, 1994; Jull 2002a, Zito et al., 2005), y constituye alrededor del 15-20% de todas las cefaleas crónicas y recurrentes (Nilsson, 1995). Sjaastad (1983) fue quien definió el concepto “cefalea cervicogénica” que tanta controversia ha ocasionado debido al solapamiento de síntomas con la migraña y la cefalea tensional y a la inexistencia de un “gold standar” de fácil aplicación para su diagnóstico clínico. Respecto a esto último, los bloqueos anestésicos facetarios han sido considerados en algunos estudios como el “gold standar” ya que permitían confirmar la implicación de la columna cervical en la cefalea de los pacientes (Barnsley, 1993a, 1993b). Pero, sin embargo, el problema de utilizar este método como el “gold standar” para el diagnóstico es que se trata de un método que requiere mucha exigencia técnica, invasivo y únicamente accesible a algunas de las estructuras anatómicas “fuente” del dolor originado en el cuello. Sjaastad, en 1998, publicó unos criterios clínicos muy definidos para el diagnóstico de la cefalea cervicogénica que hoy en día se siguen utilizando.

Criterios clínicos según Sjaastad (1998):

  1. Dolor de cabeza unilateral, aunque se reconoce también el bilateral (dolor unilateral “de cada lado”)
  2. Restricción de movimiento cervical
  3. Provocación de dolor de cabeza habitual asociado al movimiento o en posiciones sostenidas de la columna cervical
  4. Provocación de dolor de cabeza habitual a la presión sobre la zona cervical superior u occipital del lado sintomático
  5. Dolor homolateral de hombro o irradiado al brazo
  6. Resultado positivo al bloqueo anestésico local

La clasificación de la Sociedad Internacional de Dolor de cabeza (IHS por sus siglas en inglés) ha aportado unos criterios clínicos útiles pero que tampoco permiten un diagnóstico definitivo de la cefalea cervicogénica. Estos criterios hacen referencia a las estructuras cervicales como responsables del origen del dolor en los pacientes mediante pruebas clínicas, de laboratorio o de imagen aunque bien se sabe que en la mayoría de las ocasiones no existe un correlación clara entre los síntomas y los signos obtenidos en estas pruebas (sobretodo las de imagen). Primera gran limitación. Aunque sabemos que la presencia de signos espondiloartrósicos pueden ser fuente de dolor de cuello o reducción de la movilidad articular, no podemos establecer una relación clara con síntomas como el dolor de cabeza. Eso sí, en sospecha de presencia de red flags, la derivación del paciente para realizar una prueba de imagen será fundamental para descartar la presencia de lesiones de mayor gravedad.

Criterios diagnósticos de la IHS (2004):

  1. Dolor referido del cuello pero percibido en la cabeza y/o la cara, cumpliendo los criterios 3 y 4
  2. Pruebas clínicas, de laboratorio o de imagen que evidencien alteraciones o lesión en la columna cervical pueden ser origen de cefalea (se incluyen tumores, fracturas, infecciones y artritis reumatoide)
  3. Evidencia de que la alteración de la columna cervical es el origen del dolor en base a: signos clínicos que implican una fuente de dolor en el cuello (no validados en la actualidad) y desaparición del dolor tras bloqueo anestésico local (confirmación diagnóstica)
  4. Resolución del dolor dentro de los 3 meses de tratamiento del transtorno cervical

Segunda limitación…no hay suficiente evidencia que haya podido validar de una manera aceptable los criterios clínicos (dolor de cuello, hiperalgesia a la palpación, comportamiento mecánico del dolor o la reducción de la movilidad cervical) para el diagnóstico de cefalea cervicogénica. Por ello, según los criterios de la IHS, todavía se hacen necesarios los bloqueos anestésicos facetarios para poder confirmar el diagnóstico, siempre y cuando el dolor se reduzca como mínimo en un 90%. Además de esto, un último criterio para la confirmación del diagnóstico sería la remisión del cuadro clínico en un periodo de 3 meses. Unos criterios un tanto exigentes, ¿verdad?. Resulta inviable el uso de anestésicos locales para nuestra práctica clínica habitual en fisioterapia y esperar 3 meses a la resolución del dolor…no me parece ni cuanto al menos aceptable, aunque creo que la evidencia nos puede brindar una segunda oportunidad.

Dada la alta prevalencia de la migraña en la población, la frecuencia de lesiones cervicales o las posibles red flags, el dolor de cabeza se muestra en un constante desafío clínico. En este sentido, los criterios diagnósticos de la IHS para la cefalea cervicogénica podrían considerarse en una etapa de transición ya que es de esperar que algunos de los síntomas y signos clínicos sean validados como suficientes para hacer un diagnóstico clínico adecuado. Aparte de esto, existen numerosos estudios de calidad que han documentado la presencia de disfunciones musculo-esqueléticas de la columna cervical (complejo C1-C2) en sujetos con cefalea cervicogénica mediante la prueba de flexión-rotación (Hall and Robinson 2004; Zito et al., 2005). Recientemente, la combinación de una limitación del rango de movilidad en extensión y rotación cervical, la presencia de disfunciones sintomáticas en la región cervical superior (palpación postero-anterior de las facetas articulares cervicales superiores) y la alteración de la función muscular en el test de flexión cráneo-cervical, ha demostrado tener una elevada sensibilidad (100%) y especificidad (94%) para diagnosticar a pacientes con cefalea cervicogénica y diferenciarla de otro tipo de cefaleas como la migraña o la cefalea tensional (Amiri et al., 2007; Jull et al., 2007).

A pesar de todo esto, el diagnóstico de cefalea cervicogénica sigue siendo un tema de controversia debido a los siguientes puntos:

  • Los neurólogos son los especialistas que con mayor frecuencia reciben en consulta a pacientes con cefalea y su principal limitación es que no suelen ser expertos en la exploración física de la columna cervical
  • La cefalea es relativamente poco común en comparación con la migraña o la cefalea tensional y, además, comparte una serie de características clínicas junto a la migraña
  • Los pacientes con migraña también pueden desarrollar cefalea cervicogénica, por lo que se puede dificultar el diagnóstico
  • Se requiere de experiencia para poder realizar bloqueos anestésicos que confirmen el diagnóstico según los criterios de la IHS. Ese medio no suele estar disponible en todos los centros de salud
  • Factores médico-legales pueden influir en el diagnóstico, en particular a cefaleas crónicas tras un latigazo cervical
191b
Extraído de medicinafamiliar.uc.cl
1
Prueba de flexión-rotación cervical (Ogince & Hall, 2007)

Por tanto, tras descartar la posible presencia de red flags u otros factores, la recopilación de información en la exploración subjetiva (Sjaastad, 1998; IHS, 2004) en combinación con la exploración física según la evidencia disponible (Hall and Robinson 2004; Zito et al., 2005; Amiri et al., 2007; Jull et al., 2007) nos puede orientar con mucha fiabilidad al diagnóstico clínico de cefalea cervicogénica, haciendo una clara diferenciación respecto a otro tipo de cefaleas.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Bogduk N. Cervical causes of headache and dizziness. In: Boyling J, Palastanga N, editors. Grieves modern manual therapy. 2ndedition. Edindurgh: Churchill Livingstone;1994.p.317-32.

Jull G. Management of cervicogenic headache. In: Grant R, editor. Physical Therapy of the cervical and thoracic spine.3rd edition. New York:Churchill Livingstone;2002a.p.239-272.

Zito G, Jull G, Story I. Clinical tests of musculoskeletal dysfunction in the diagnosis of cervicogenic headache. Manual Therapy 2005;11(2):118-29.

Nilsson N. The prevalence of cervicogenic headache in a random population sample of 20–59 year olds. Spine 1995;20:1884-8.

Sjaastad O, Saunte C, Hovdahl H, Breivik H, Grønbaek E. Cervicogenic headache: An hypothesis. Cephalalgia. 1983;3:249-256.

Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: Diagnostic criteria. The Cervicogenic Headache International Study Group. Headache. 1998;38:442-445.

BarnsleyL and Bogduk N (1993): Medial branch blocks are specific for the diagnosis ofcervical zygapophyseal joint pain. Regional Anesthesia 18(6): 343-350.

Barnsley L, Lord Sand Bogduk N (1993b): Comparative local anaesthetic blocks in the diagnosis ofcervical zygapophyseal jointpain.Pain 55: 99-106.

Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of headache Disorders. Cephalalgia. 2004;24(Suppl. 1):1-160.

Hall T, Robinson K. The flexion-rotation test and active cervical mobility: a comparative measurement study in cervicogenic headache. Manual Therapy 2004;9(4):197-202.

Zito G, Jull G, Story I. Clinical tests of musculoskeletal dysfunction in the diagnosis of cervicogenic headache. Manual Therapy 2005;11(2):118-29.

Amiri M, Jull G, Bullock-Saxton J, Darnell R, Lander C. Cervical musculoskeletal impairment in frequent intermittent headache, part 2: subjects with concurrent headache types. Cephalalgia 2007;27(8):891-8.

Jull G, Amiri M, Bullock-Saxton J, Darnell R, Lander C. Cervical musculoskeletal impairment in frequent intermittent headache, part 1: subjects with single headaches. Cephalalgia 2007;27(7):793-802.

Mirando a escondidas bajo el sombrero de la evidencia

El dolor crónico es un campo de minas para un paciente”

Así es como comenzó la ponencia del Dr. O´Connell el pasado 18 de Octubre de 2014 en el “III Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor”. Neil O´Connell es miembro del equipo editorial de la “Cochrane Collaboration’s Pain” y editor de la sección de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas en el blog de ciencia “Body in Mind”. Su investigación en estos últimos años se ha centrado en la búsqueda de evidencias en el dolor lumbar crónico.

Antes de nada, aclarar el significado del término “evidencia” ya que puede causar cierta confusión sobretodo en el que se esté introduciendo en esto de la “práctica basada en evidencias”. “Evidencia” es un anglicismo trasladado al castellano del término “evidence” cuyo significado sería algo así como “hipótesis que no se puede refutar”. Por ello, lo más adecuado sería emplear la expresión “práctica basada en pruebas”. A continuación vamos a “mirar a escondidas bajo el sombrero de la evidencia” gracias al aporte del Dr. O´Connell.

Definitivamente no podemos basar nuestra práctica clínica en evidencias que tratan de buscar la efectividad de una determinada intervención si no lo hacemos desde un punto de vista crítico. Muchas veces hablamos con alguien que fundamenta cualquier intervención simplemente con un “esto está demostrado en artículos científicos”. Ante esto debemos hacernos las siguientes cuestiones, ¿ha leído realmente el artículo completo o solamente el abstract y las conclusiones?, ¿se ha fijado únicamente en el dato estadístico que muestra relación entre variables?, ¿qué calidad metodológica contienen tales artículos?, ¿qué sesgo puede haber en los resultados de cada estudio?, ¿había un conflicto de intereses?, etc, etc…

La significancia estadística (p < 0,05), sí, aquello de “es estadísticamente significativo” que tanto nos gusta decir después de pegarnos el curro en un trabajo de investigación en cuyo título incluimos ansiosamente la palabra “efectividad”, no debe servirnos por sí misma. Los resultados estadísticos de todo estudio clínico pueden estar sesgados en mayor o menor medida, sobretodo en estudios donde se quieren demostrar efectos de una determinada intervención bajo intereses comerciales tales como promoción o divulgación justificada (apoyada en la “evidencia”) de formación profesional. Debemos ser exigentes en este sentido y buscar exclusivamente los intereses del paciente: su curación.

¿De qué nos sirve la significancia estadística para asegurar la efectividad de un tratamiento?

Desde 2002, la misión de “Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials” (IMMPACT) se ha centrado en intentar responder a esta pregunta desarrollando una revisión de consensos y recomendaciones para mejorar el diseño, la ejecución y la interpretación de los ensayos clínicos de tratamientos para pacientes con dolor. Esto es muy importante porque los pacientes quieren un medio legítimo antes de exponerse a posibles efectos secundarios de una determinada intervención. Si en Fisioterapia existiesen muchas técnicas con ciertos riesgos para la salud de un paciente (a nuestras competencias me remito), quizás este hecho cobraría un mayor interés. Parece que a veces, como “no hay efectos secundarios”, podemos aplicar cualquier “cosa” (sí, “cosa” puede ser algo “inespecífico”). Por todo esto, ¿un 15% de mejora estadística puede ser realmente importante para un paciente? Tenemos que pensar un poco más allá…

Hay que tener en consideración el impacto (IMMPACT viene al pelo aunque no tenga nada que ver el significado de sus siglas) de los estudios en las preferencias de los pacientes. La mayoría de estudios buscan siempre los resultados pero no el impacto de un determinado tratamiento. Otra vez sí, también existe el impacto en los pacientes y no solo en la comunidad científica gracias a la publicación en determinadas revistas de prestigio internacional. Esto es como ir a coger rebollones a Teruel, sabemos que hay muchos por aquella zona y que volveremos con varios capazos llenos.

En este punto llegamos al gran problema en la investigación actual en pacientes con dolor crónico, aparte de la subclasificación que ya sabemos (os recomiendo la lectura de este post de @mogifisio), donde se tratan de estudiar los efectos “significativos” de tratamientos inespecíficos en pacientes inespecíficos. No se estudia el efecto real del tratamiento en un paciente, es decir, la repercusión que éste origina en su vida diaria. Tan solo disponemos entonces de un resultado “estadístico”. Debemos planteranos estos puntos cuando vemos los resultados de un estudio:

  • ¿Cuál ha sido el tamaño de la muestra estudiado?
  • ¿Qué subclasificación y aleatorización se ha llevado a cabo?
  • ¿Existe homogeneidad entre los grupos?
  • ¿Se ha realizado la intervención de forma correcta?
  • ¿Se han tenido en cuenta posibles efectos de sumación temporal de la intervención?
  • ¿Puede haber sido debido a la propia historia natural del problema?
  • ¿Qué especificidad ha tenido el tratamiento?
  • ¿Son relevantes los resultados de una forma multifactorial (AVD, calidad de vida, dolor, etc.)?
  • ¿Se ha calculado el tamaño del efecto de los resultados del tratamiento?

El tamaño de la muestra debe ser significativo para poder tener en cuenta los resultados en esa determinada muestra y si los resultados pueden ser extrapolables o no al resto de la población. Por esto mismo es mejor esperar resultados negativos para esperar que un tratamiento fracase para poder cambiar de intervención y no introducir a los pacientes en un círculo vicioso (“campo de minas”) con sus consiguientes yellow flags.

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El tamaño sí importa, para todo…

¡¡Hay que valorar el sesgo de un estudio y no solo los resultados!!, El problema de muchos estudios es que los resultados negativos no se publican y, esto, también puede ser importante. Con la mejor intención, se puede hacer un buen estudio de investigación que no muestre ningún resultado en su intervención. Esto es muy válido para los que están buscando respuestas en la investigación. Por otro lado, el abandono de sujetos de un estudio por efectos secundarios o cambios conductuales en un individuo son igualmente importantes, en pocos estudios se especifican.

“La metodología es la única parte de un estudio donde podemos encontrar algo de verdad”

                                                                                    (Neil O´Connell, 2014)

Es más importante fijarse en el tamaño del efecto que en un valor “p” ya que el valor “p” significa la probabilidad estadística de que la evidencia empírica recogida muestre diferencias entre las variables estudiadas. Por tanto, en lugar de afirmar por ejemplo “existe evidencia de que tal técnica es efectiva para la disminución del dolor” sería más apropiado señalar “la evidencia (empírica) no permite falsar que tal técnica sea efectiva en la disminución del dolor”. Reportar el tamaño del efecto se considera una buena práctica en la presentación de resultados de la investigación empírica ya que su notificación facilita la interpretación sustantiva de los resultados, a diferencia de la estadística, en la importancia de un resultado de la investigación. En este sentido, puedo aproximar lo utilizado en mi Trabajo Final de Grado según lo descrito por Ellis P (2009) en el siguiente enlace (“Effect size calculators”) donde se puede analizar el tamaño del efecto introduciendo en la fórmula los resultados estadísticos obtenidos en una prueba t y cuyo resultado se puede interpretar del siguiente modo (Hopkins, 2009):

d = .20 equivale a r = .10 diferencia que puede considerarse pequeña
d = .63 equivale a r = .30 diferencia que puede considerarse moderada
d = 1.15 equivale a r = .50 diferencia que puede considerarse grande

“Yo siempre asumo que un tratamiento es ineficaz para mantener viva mi capacidad crítica” (A. Cochrane)

Interesante cita final que nos aportó el Dr. O´Connell como interesante la pregunta de Eva Sierra (@esiesil) acerca de los estudios pragmáticos. La intención de la pregunta de Eva, si no me equivoco, es que considerando la gran importancia del efecto de un tratamiento en un paciente, criticando la metodología de muchos ensayos controlados, ¿se había analizado en estudios sin grupo control en un contexto real?. Este tipo de estudios no se habían analizado en el grupo de O´Connell y, quitando de estudios clínicos que quieran evaluar la precisión diagnóstica de determinadas pruebas, los estudios pragmáticos pueden ser interesantes en fisioterapia para representar más fielmente el impacto real que puede causar un tratamiento en un paciente, fuera de un contexto de “laboratorio de investigación”.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

Sígueme en twitter @JRfisiouv

BIBLIOGRAFÍA:

  • Moore RA, Straube S, Eccleston C, Derry S, Aldington D, Wiffen P, et al. Estimate at your peril: Imputation methods for patient withdrawal can bias efficacy outcomes in chronic pain trials using responder analyses. Pain 2012;153(2):265-8.
  • Senn S. Being Efficient About Efficacy Estimation. Statistics in Biopharmaceutical Research 2013; 5(3):204-210.
  • Wood L, Egger M, Gluud LL, Schulz KF, Jüni P, Altman DG, et al. Empirical evidence of bias in treatment effect estimates in controlled trials with different interventions and outcomes: Meta-epidemiological study. BMJ 2008;336(7644):601–5.

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