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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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educación

EXPECTATIVAS

En fisioterapia existen dos tipos de perfil profesional, el técnico y el basado en razonamientos en búsqueda de soluciones. En mi opinión hace falta una correcta combinación de ambos, siendo el razonamiento la parte primaria y el técnico la secundaria. Algunos compañeros emplean lo técnico como herramienta principal durante su praxis, otros preguntan y estudian en mayor profundidad la información relevante aportada por un paciente para aplicar, si es necesario, una determinada intervención (para mí, las 3 principales: educación, ejercicio terapéutico y terapia manual).

La fisioterapia NO es una disciplina alojada en un concepto de “salud y bienestar” sino una profesión basada en el conocimiento y competencia dentro de un marco ético profesional. Por este motivo, la aplicación de una determinada técnica (masaje, estiramiento, punción seca, movilizaciones, electroterapia, etc…) debe estar respaldada tras un razonamiento del porqué, cuándo, para qué…lo contrario ya no entraría en este concepto de fisioterapia del que estamos hablando. La fisioterapia no es “salud y bienestar”, es una profesión sanitaria.

Ayer mismo un estudiante solicitó prácticas en mi centro y durante la entrevista me dijo “me han dicho que me dejéis tocar a los pacientes”. Esto refleja el error de concepto que se fragua desde las universidades donde parece ser que se siguen formando “técnicos” en lugar de profesionales. Esto supone un grave problema que se perpetúa durante años y años pero, por suerte, cada vez hay más y mejores docentes transmitiendo ideas y conceptos cercanos a la fisioterapia desde donde tiene que ser, desde las bases. NO se puede TOCAR a ningún paciente sin SABER qué, cuándo, cómo, porqué, para qué…fomentar eso desde las bases es fomentar la incompetencia profesional, el desconocimiento.

La base es una buena HISTORIA CLÍNICA y, para esto, primero hay que estudiar mucho sobre ciencias básicas, hay que SABER, y, segundo, hay que aprender a razonar con criterio para determinar aquellos hallazgos que son relevantes y aquellos que no lo son. Hay dos tipos de fisioterapeutas, los técnicos y los que buscan ayudar a sus pacientes buscando una solución. Cada paciente puede tener una serie de características individuales que lo hacen ÚNICO, por tanto, cada razonamiento debe elaborar una serie de hipótesis ÚNICAS dentro del marco “biopsicosocial” de ese paciente concreto que nos conducen al diagnóstico de fisioterapia basado en la CIF (ver imagen extraída de Fondevila E. Marco conceptual y definición formal de razonamiento clínico en fisioterapia. Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18).

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Ahora le damos la vuelta a la tortilla…¿cómo nos ven los pacientes?, ¿qué esperan de la fisioterapia cuando acuden a nuestras consultas? Pues por poco que no conozcan este concepto “basado en el conocimiento” del que hablamos, simplemente se le pregunta a alguien que haya ido al “fisio”, se hace una búsqueda en “Google” con la palabra “fisioterapia” o se consulta la publicidad de numerosos centros de “fisioterapia” y esta es la primera imagen que nos entra por los ojos:

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Pues a partir de aquí se comienzan a instaurar una serie de pensamientos y creencias a las que llamamos expectativas. Los estudios de Bialosky y Bishop en 2010 (Bialosky et al., Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain.Phys Ther. 2010 Sep;90(9):1345-55.) ya nos mostraron la importancia de la expectativa individual, un factor importante que no puede ser pasado por alto y que puede influir mucho en los resultados terapéuticos en pacientes con dolor musculo-esquelético. De hecho, estos estudios nos sugieren que las expectativas pueden tener un valor pronóstico que pueden superar, incluso, a las del tratamiento en sí. Flood et al. (1993) ya nos habló sobre influencias de las expectativas que pueden promover respuestas fisiológicas, modificar la visión de los resultados terapéuticos (positivos y/o negativos), cambios en la comprensión del problema (kinesiofobia), etc, etc.

Antes hemos hablado de que lo “técnico” no tiene concordancia exclusiva en lo que entendemos como “profesión sanitaria”. Ahora bien, cuando un paciente acude a una consulta de fisioterapia con sus expectativas creadas y, sobre todo en el ámbito privado donde tienen que abonar cierta cantidad de dinero, las expectativas se anteponen a cualquier “concepto” que tengamos nosotros mismos como profesionales, ya seamos “técnicos” o “conocedores”. Las expectativas previstas (lo que el paciente cree que va a ocurrir dentro de la consulta) son las más importantes a nivel clínico y deben ser incluidas como indicadores “pronóstico”.

En la primera entrevista con un paciente, tras recopilar datos personales (incluyendo tipo de trabajo o AVD), firma de LOPD y consentimiento informado sobre la posibles intervenciones de fisioterapia…me gusta preguntar dos cosas básicas: (1) ¿Cuál es el problema por el que acudes a consulta? y (2) ¿Cuál es tu objetivo?, ¿en qué crees que puedo ayudarte?.

Claro está que hay que atender a unos principios éticos como profesionales sanitarios y si el paciente nos dice “quiero que me des un masaje para quitarme este dolor lumbar que tengo desde hace un año” debemos preguntarnos más cosas…¿ese dolor supone un problema realmente o es que solo quiere un masaje?. Este punto debe ser crítico para hacer una buena lectura de cada caso y si realmente lo que se busca es un masaje, se da un masaje y punto. Si no lo damos nosotros como fisioterapeutas o lo derivamos a un compañero quizás ese “paciente/cliente” acuda a un pseudoprofesional (y a otro y a otro…) para que le den un masaje que alivie su “problema”. Luego nos quejamos de que hay intrusismo…

Si ese dolor lumbar supone realmente un problema en un paciente porque limita sus actividades diarias o genera una discapacidad, debemos hacer la lectura de que esas expectativas creadas no son reales, que con un masaje no vamos a solucionar su problema (ya se conocen los pobres resultados de los tratamientos pasivos en esta condición según la evidencia actual). Pero ojo, el paciente sigue pensando que un masaje es la solución porque eso es lo que comprende y ha visto de nosotros (de nuestra imagen). La ética profesional nos dice en ese momento que debemos educar a ese paciente ofreciéndole una información veraz basada en la evidencia actual y que debemos intentar ayudarle a solucionar su problema y, para eso, lo más importante es hacer una buena exploración subjetiva y objetiva.

Claro está que en este punto, otros factores como el sexo, la edad, el nivel educativo, las experiencias previas y otras características intrínsecas del individuo pueden condicionar nuestro razonamiento (y el suyo). Punto crítico donde la comunicación es fundamental para intentar ganarte la confianza de un paciente con sus expectativas (erróneas) creadas. En nuestras manos está hacerle ver que existe una vía a la solución del problema que antes no había contemplado. Podemos y debemos elaborar una exhaustiva historia clínica inicial, un correcto razonamiento clínico y elaboración de hipótesis pero si no satisfacemos esas “expectativas”, en algunos pacientes tendremos la batalla perdida desde el principio.

Manteniendo unos principios éticos, podemos sugerir al paciente un masaje como “parte” de su tratamiento para cumplir expectativas pero poco a poco emplear la educación como herramienta clave durante el proceso. Quizás, siendo inteligentes, podamos tener al paciente contento con sus expectativas pero acabar con él en el gimnasio haciendo ejercicios como el que más. Cumplamos nuestros principios como profesionales que basan su intervención en el conocimiento actual llevándonos a los pacientes a nuestro terreno de actuación. Creemos nuevas expectativas (positivas) en los pacientes. Que los pacientes comprendan su proceso de recuperación. Y como nosotros razonamos pero los pacientes también, pues oigan, ¿qué tal un masaje para ganarnos la confianza de este tipo de pacientes?…ya cada cual que decida el momento en que le damos este “premio”. Como bien dice Bishop, “el mejor fisioterapeuta del mundo es el que cumple las expectativas de sus pacientes”…pero también hay que dar a comprender que el mejor paciente es aquél que cumple con las indicaciones de su fisioterapeuta y se hace partícipe en su problema. No todos los fisioterapeutas y no todos los pacientes somos los mejores del mundo, claro está…dejemos claras las expectativas desde un principio entonces.

Saludos y gracias a tod@s

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

 

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Hipocondría

La paciente entra desbocada a consulta y acompañada (obligada) por su madre. Cuando lo primero que comenta nada más abrir la boca es “Jesús, tengo la espalda torcida” mucho me hace pensar en el cuidado que voy a tener que llevar a partir de entonces con mis mensajes. Curiosamente no hay síntomas por los que viene a verme…solo una larga historia “en” sus espaldas.

Hacemos la entrevista según sistemática, descartamos posible patología de gravedad, elaboramos hipótesis en base al relato subjetivo del paciente…documentamos.

No existe un problema aparente, solamente factores psicosociales y/o posturales que pueden contribuir a ello. Exploramos…y aquí es donde debemos llevar cuidado en encontrar “contracturas”, “bultos” o “músculos montados”. ¿Podemos encontrar algún signo físico que sea relevante según la clínica del paciente? Si no es así, explorar y lanzar un mensaje adecuado para el paciente. Un mensaje de seguridad a través de nuestras manos, de los movimientos evaluados, de nuestras palabras. Quizás el paciente, pervertido y avasallado por sus creencias, está esperando a que encontremos ese “bulto” o “contractura” tan malo que le ocasiona su dolor. No se reproducen síntomas, no hay movimientos limitados, no hay bultos…quizás estemos equivocados pero en principio no vemos ningún tipo de alteración que sea relevante tras nuestras pruebas.

Hablamos y educamos en relación a esos factores que están presentes tras nuestra evaluación del caso. No seguimos con ningún tratamiento y más habiendo aclarado el motivo de consulta “quiero saber por qué se me carga la espalda”. En este caso habría que cuestionarse si el aplicar un determinado tratamiento en la “zona de peligro” por aquello de “descargar porque nos pagan por ello” podría reforzar todavía más la creencia frágil y patologizada que se inició en la adolescencia tras la visita a aquél señor de bata blanca un tanto “brusco” en sus palabras. Manejamos e intentamos modificar aquellos factores que pueden contribuir a su problema. Aliviamos al paciente con nuestro mensaje.

También me pagan por escuchar y hablar con las personas. Así de simple.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

Relato de una paciente con dolor

Todo empezó en verano, justo a punto de irnos de vacaciones. Esta es la época del año más deseada; sin embargo también trae consigo mucho estrés.

Yo trabajo en la universidad y tenía varios trabajos por concluir, con mi madre en cama, con mi hijo sin cole, con mi hermano de visita con su familia (viven en Brasil),…..limpieza, maletas…..apareció el dolor.

De crucero con los amigos lo pasamos muy bien, pero las excursiones, el gimnasio, el baile…(había que aprovechar), hicieron mella en la articulación de mi cadera, y a la vuelta me diagnosticaron una bursitis por sobrecarga en la articulación de la cadera-femur de mi pierna derecha.

A la semana partíamos a Alemania y reconozco que en el aeropuerto se me escapó alguna lagrimilla por los pinchazos, el dolor y la incertidumbre de irme en aquellas condiciones al extranjero.  Estaba tomando varios productos de herbolaria específicos para el dolor articular y regeneración del cartílago, también ibuprofeno para la inflamación. Tuve suerte y algo mejoró pero el dolor, que me llegaba casi hasta la rodilla, persistía.

A mi regreso a España, quince días después, tuve otro episodio fuerte de dolor y en urgencias tan sólo me inyectaron un analgésico. Cuando por fin conseguí que me atendiera un traumatólogo, éste me recetó antiinflamatorios orales, pero como no remitían las molestias, en las siguientes citas me infiltró esteroides (tres veces, sin hacer ninguna prueba diagnóstica salvo la de la simple exploración). La primera infiltración calmó el dolor y me animó a seguir con el tratamiento; sin embargo en las siguientes no noté mejoría, de hecho, incluso en ocasiones me despertaba el dolor en mitad de la noche, lo que me producía mucha desazón.

Estaba desconcertada, no podía entender que sucedía. El traumatólogo me dijo que la inflamación era difícil de tratar y me envió a rehabilitación con corrientes, onda larga, ultrasonidos,…., pero aquello no me aliviaba.

Finalmente acudí al fisioterapeuta que mi cuñado me recomendó. Llegué a la consulta sin muchas esperanzas de encontrar la solución a un problema que me tenía preocupada, confundida y bloqueada en mi vida, pero al mismo tiempo, no quería que me mareasen más. Por eso fui sincera y le dije al fisioterapeuta que no estaba segura de haber acudido al profesional adecuado (yo sé que este comentario le molestó). Ante mis dudas sus palabras fueron: “tranquila que yo no te voy a engañar, según lo que vea, si puedo ayudarte, te ayudaré, y en caso contrario te lo diré”.

A partir de ahí, hizo un examen exhaustivo de cómo empezó el dolor, cómo era el dolor, y a continuación hizo un examen físico de movilidad y resistencia. La conclusión fue aplastante: “tu dolor no es funcional, lo que significa que no hay ninguna lesión física que te produzca el dolor”. Estuvo largo rato hablándome sobre el mecanismo del dolor y me recomendó que leyera un libro divulgativo, basado en estudios científicos, donde se explica como el sistema nervioso, distribuido por todo nuestro cuerpo envía información al cerebro y como este produce respuestas de acuerdo con la evaluación de toda la información recibida [1].

Después de la consulta comprendí que me había anclado al dolor por mis temores (entre ellos el temor a la sobrecarga), y que esto era un mecanismo natural de defensa de mi cuerpo.

Decidí que tenía que reeducar a mi mente, para que entendiera que cualquier estímulo sobre mi cadera no suponía ningún peligro. Conté lo que me sucedía a mis familiares, amigos, compañeros,…leí el libro, comprendí y hablé con mi cuerpo….mis frases: “tranquila, esto es andar,…..esto es presión….., esto es estírame…. y esto correr”, llevé mi atención a aquellas partes de mi cuerpo más relajadas, estaba convencida de que podía recuperar ese confort en todo mi cuerpo. El dolor fue remitiendo poco a poco, a los 15 días ya estaba superado y me sentía FELIZ.

Volví a la consulta de mi fisioterapeuta, 20 días después de la primera cita, y lo sorprendí con mi mejoría. Hablamos del proceso, reflexionamos y reformulamos mi preocupación inicial debido a mi pérdida de control en “no comprendo qué me está pasando”. Después de esto hasta me hizo un masaje relajante en la espalda (a petición mía). Me pidió que escribiera mi experiencia para compartirla con otros pacientes y me pareció muy buena idea, pues esta sería la única utilidad que tuvo mi dolor: inspirar la resolución de aquellos que puedan pasar por un caso parecido al mío.

Una paciente agradecida

BIBLIOGRAFÍA:

[1] Butler D., Moseley L., Sunyata A., Explicando el dolor, Noigroup Publications, Adelaide, Australia, 2010, ISBN: 978-0-9750910-8-1

 

Casi todo lo que hay que saber para el manejo de pacientes con dolor lumbar: una aproximación clínica.

Se estima entre un 10% y un 40% de los pacientes con dolor lumbar pueden llegar a desarrollar un problema persistente asociado a gran discapacidad (Dillingham, 1995). Los pacientes con dolor lumbar pueden presentar otros trastornos dolorosos musculoesqueléticos, cefalea, migraña, dolor pélvico así como otros problemas de salud como la ansiedad o la depresión.

Leeuw et al. (2007) sostiene que el miedo al movimiento y a que reaparezca el dolor está relacionado con la incapacidad funcional, y por tanto con el desarrollo y mantenimiento del dolor lumbar crónico. Por el contrario el enfrentarse al miedo, cuando el paciente se expone, se reduce la intensidad del dolor y la discapacidad (De Jong et al., 2005). Otro de los factores especialmente implicado en la cronificación del dolor lumbar son las conductas maladaptadas, entendiendo como tales conductas de enfermedad en situaciones en las que la persona aumenta o disminuye los síntomas (quejas, expresiones faciales, cambios posturales, búsqueda de atención, etc.); estas conductas están mediadas por procesos de aprendizaje como el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante y el aprendizaje observacional. El mantenimiento de estas conductas por reforzamiento positivo y negativo pueden ser un elemento fundamental en este proceso de mantenimiento y cronificación.

Comprendemos así la complejidad y naturaleza multidimensional del problema e intentamos aproximar a lo largo de esta entrada el conocimiento actual en el que podremos basar nuestro proceso de razonamiento clínico.

  1. Proceso de selección de pacientes con dolor lumbar

 

En la gran mayoría de los casos, el dolor lumbar es de naturaleza benigna y representa un problema con un comportamiento mecánico (se reproduce el dolor con determinados movimientos, inicio tras un movimiento concreto, etc.) o un dolor asociado a estrés psicosocial o malos hábitos de vida. Así bien, nuestro objetivo durante la primera visita será hacer una selección de pacientes candidatos a nuestros tratamientos habiendo descartado la posible existencia de una patología grave o específica con mal pronóstico (Haldeman, 2012).

Por “suerte”, solo de un 1 a 2% de los pacientes con dolor lumbar podrán tener patología grave como puede ser un proceso inflamatorio sistémico, una infección, un proceso tumoral, una aneurisma abdominal o una fractura espinal (Delitto, 2012). Hallazgos clínicos que incrementan el nivel de sospecha de existencia de patología de gravedad son comúnmente llamados red flags y serán descritos en la tabla 1 junto a su condición médica asociada. Teniendo en cuenta el elevado número de pacientes que podemos atender a lo largo del año afectos de dolor lumbar en nuestras consultas, no estar atentos a esto y jugar con esa “suerte” puede suponer graves consecuencias en la salud de algunos pacientes. Sin miedo y con seguridad, repetid conmigo…RED FLAGS.

O´Sullivan (2014) describe que algunos de los siguientes síntomas asociados entre sí pueden sugerir la derivación del paciente a otro profesional médico con el respectivo informe fisioterápico para mejorar la intercomunicación (no olvidemos que somos profesionales de primera intención por aquello del “me duele la espalda…voy al fisio que me han recomendado”):

 

  • Aparición insidiosa del dolor
  • Dolor constante / constante, continuo o no variable
  • Naturaleza y/o comportamiento no mecánico del dolor. Que no parece provocarse mediante posturas o movimientos
  • Dolor nocturno, que no cesa mediante ningún cambio postural
  • Rigidez matutina
  • Historia previa de cáncer
  • Edad superior a 50 años
  • Empeoramiento del estado de salud general. Pérdida inexplicada de peso, fiebres…

Algunas veces necesitaremos asociar síntomas y signos para poder decidir derivar a un paciente. Por ejemplo, durante nuestra exploración física podemos realizar pruebas neurológicas adicionales en pacientes que presenten parestesias, cambios sensoriales, debilidad o signos de lesión en el sistema nervioso central. Del mismo modo, que un paciente no mejore o incluso empeore episódicamente o tras un tratamiento conservador durante un periodo de tiempo no superior a 30 días puede ser indicativo de patología grave o un fallo en el diagnóstico (Bigos, 1994; Deyo, 1992).

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Tabla 1: Red flags para la región lumbar. Traducido y adaptado de Delitto (2012)

Por otro lado, aproximadamente del 5 al 10% de los pacientes pueden tener dolor lumbar asociado a síntomas radiculares con o sin déficit neurológico. Este grupo estaría asociado a problemas como la compresión del nervio espinal o el síndrome de cola de caballo debido a la existencia de patología específica como estenosis del canal lateral, estenosis del canal medular o una espondilolistesis sintomática (O´Sullivan, 2014). Una presentación clínica con signos neurológicos progresivos o signos de cola de caballo (tabla 1) necesitarán derivación para una exploración médica en profundidad (Haldeman, 2012). Por último, en el 90% restante de los pacientes con dolor lumbar se desconoce la causa concreta por la que sufren dolor (no hay un diagnóstico patoanatómico claro) y se clasifican con el nombre de dolor lumbar inespecífico (Haldeman, 2012).

Ya hemos mencionado su naturaleza multidimensional pero, desde una visión eminentemente mecánica, el dolor lumbar inespecífico se define como un dolor más o menos intenso, que modifica su intensidad en función de las posturas y la actividad física, se acompaña de dolor con el movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El diagnóstico de lumbalgia inespecífica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos o enfermedades sistémicas y que no existe compresión radicular demostrada ni indicación de tratamiento quirúrgico como ya hemos dicho. En este punto es donde tendremos que establecer una diferenciación entre un factor dominante “mecánico” o “no mecánico” en el comportamiento de los síntomas de cada paciente. Y, todo esto, durante nuestra anamnesis inicial donde podremos establecer nuestras primeras hipótesis en relación a cada caso.

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Figura 1: Algoritmo de selección de pacientes con dolor lumbar (adaptado de O¨Sullivan et al. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014)

 

  1. Considerar el papel de las pruebas de imagen

 

Las pruebas de imagen suelen tener frecuentemente falsos positivos y resultados negativos de manera que limitan su utilidad para identificar estructuras anatómicas generadoras de dolor lumbar. Por lo tanto, la principal utilidad de las pruebas de imagen entra dentro del plan de intervención quirúrgica en problemas específicos con mala evolución o en condiciones médicas graves. Para estos dos casos, la resonancia magnética (RM) lumbar representa la prueba diagnóstica más utilizada. Caben tener muy en cuenta qué criterios quirúrgicos manejan los traumatólogos para intervenir a pacientes con hernia discal. Aquí podéis ver los que utiliza el Dr. Casal en su consulta de Cirugía ortopédica y Traumatología.

En el dolor lumbar agudo, habiendo realizado un screening correcto de red flags o de síntomas que sugieran patología específica, la RM no está indicada ya que no aportará hallazgos clínicos significativos u otros resultados diagnósticos de validez (Chou, 2009). En el dolor lumbar crónico, ni siquiera se han establecido unos criterios que consideren el papel de las pruebas de imagen. Por tanto, las recomendaciones a nivel internacional para decidir realizar una RM lumbar son las siguientes (Chou, 2011):

  1. La RM lumbar solo estará indicada cuando existan déficits neurológicos progresivos graves o cuando se sospeche de red flags
  2. Realizar una prueba de imagen como rutina no tiene buenos resultados clínicos y puede conducir a empeorar el problema del paciente.
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¿Guardan relación los síntomas del paciente respecto a esta imagen? ¿Son relevantes los signos degenerativos respecto al problema del paciente? ¿Podemos establecer un diagnóstico específico relacionando clínica e imagen?

 

Cabe considerar que la presencia de degeneración discal avanzada, espondilolistesis y signos de modic en el platillo vertebral se asocian con un mayor riesgo de aparición de dolor lumbar debido a aferencias nociceptivas propias del envejecimiento pero, en ningún caso sirven para predecir su aparición (Deyo, 2013; Jarvik, 2005). A parte de que no se ha demostrado la relación causa-efecto mediante RM y dolor lumbar se puede generar confusión en el paciente en relación a su diagnóstico ya que existe una alta presencia de signos de degeneración estructural en sujetos asintomáticos (McCullough, 2012). Sin embargo, existe una fuerte evidencia que nos dice que las pruebas de imagen injustificadas empeoran la situación del paciente biopsicosocial, que las RM realizadas en pacientes con dolor lumbar inespecífico predice estados pobres de salud y que existe una gran discapacidad y absentismo laboral debido a la visión biomédica del problema (Deyo, 2013).

Consideremos esto y demos la relevancia que puedan merecer las pruebas de imagen en el problema de cada paciente.

3. Valorar factores de riesgo psicosocial

 

La presencia de factores de riesgo psicosocial, también conocidos como “yellow flags”, han mostrado ser fuertes predictores para el desarrollo del dolor lumbar (Gatchel, 2007) ya que pueden alterar la percepción de la enfermedad contribuyendo a comportamientos de afrontamiento maladaptativos (Roussell, 2015). Debemos considerar el papel que pueden jugar factores emocionales negativos (depresión, ansiedad, catastrofismo, miedo) en el desarrollo de la sensibilización central en pacientes con dolor como ya es sabido pero, especialmente, en los que sufren dolor lumbar por su mayor prevalencia. Esto puede reflejarse clínicamente en presencia de dolor lumbar agudo con referencia a altas intensidades de dolor, estrés y defensa muscular (“contractura”) asociada a la inexistencia de un estímulo mecánico que pueda ocasionar nocicepción.

Debemos enfatizar la comunicación durante nuestra anamnesis con los pacientes para intentar detectar “señales de peligro” provocadas por falsas creencias en relación al dolor y/o pensamientos catastrofistas ya que pueden ser predictores de cronicidad (Main, 2010). Estas falsas creencias pueden promover consecuencias negativas como el miedo al movimiento o al daño (Main, 2010) y lo peor de todo esto es que algunos de esos miedos son originados por los mismos profesionales de la salud. Por esto último, la comunicación adquiere gran importancia para mejorar los procesos de recuperación en sujetos con esta condición con la gran precaución de no influir negativamente sobre los comportamientos de afrontamiento del paciente. Mucho cuidado con esto, especialmente en la información que trasmitimos, para no convertirnos en una barrera más en el camino hacia la recuperación.

La presencia de factores de riesgo psicosocial que sean relevantes en el problema obligará a orientar el enfoque de tratamiento hacia la recuperación activa, clasificar los programas de ejercicio, reforzar positivamente las condiciones funcionales y graduar la exposición a las actividades específicas que el paciente perciba como dolorosas o difíciles de realizar. Para todo ello debemos valorar estos factores de riesgo en pacientes con dolor lumbar inespecífico en atención primaria o durante la primera visita en consulta.

El breve cuestionario Start Back Screening Tool (validada al castellano por Gusi et al., 2011) estratifica a los pacientes en 3 grupos de riesgo que puedan requerir servicios de atención primaria y prevención: bajo riesgo (dolor lumbar con pequeña angustia), medio riesgo (niveles moderados de dolor, discapacidad y angustia) y alto riesgo (altos niveles de dolor, discapacidad y angustia). Esta herramienta utiliza indicadores pronósticos físicos y psicosociales que pueden ser potencialmente modificables por el tratamiento mediante fisioterapia.

 

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1.       Mi dolor de espalda se ha extendido a lo largo de mi pierna(s) en alguna ocasión en las últimas dos semanas.

2.       Me ha dolido el hombro o cuello en alguna ocasión en las dos últimas semanas.

3.       En las últimas dos semanas, solo he caminado distancias cortas por mi dolor de espalda.

4.       En las últimas dos semanas, me he vestido más lentamente de lo normal por mi dolor de espalda.

5.       No es seguro ser físicamente activo con mi dolor de espalda.

6.       Me he preocupado mucho por mi dolor de espalda en las últimas dos semanas.

7.       Noto que mi dolor de espalda es terrible y que nunca irá a mejor.

8.       En general en las últimas dos semanas, no he disfrutado de las cosas lo que habitualmente disfruto.

9.       En general, ¿cómo le ha molestado su espalda en las últimas dos semanas?

 

Tabla 2: Start Back Screening Tool (adaptado de Gusi et al., 2011)

Del mismo modo, Lorimer Moseley (2016) propone identificar los DIMs (Danger In Me, Peligro En Mi) y SIMs (Safety In Me, Seguridad En Mi) para considerar durante nuestra anamnesis la percepción del paciente en relación a su dolor. El dolor depende del contexto (lugar, actividad habitual, situaciones…) junto a las creencias, valores, comprensión y conocimientos que trae consigo cada paciente y, por tanto, puede influir dando un sentido único a la propia experiencia del dolor. Identificar estos aspectos durante nuestra anamnesis puede ayudarnos a clasificar y orientar cada caso intentando a posteriori modificar o eliminar todas las “señales de peligro” presentes en el problema y potenciar las “señales de seguridad” que ayuden al paciente a ganar autonomía para afrontar su problema.

Recordemos la famosa frase de “el dolor no es igual a daño” ya que pueden existir una multitud de aferencias nociceptivas provenientes de la periferia y no producirse dolor. El dolor es un mecanismo de respuesta (output) que emite el cerebro ante numerosos estímulos sensitivos (señales de peligro) de cualquier parte del cuerpo o de áreas cerebrales relacionadas con el dolor. El dolor, principalmente y sin excepción, existe para protegernos y mantener nuestra seguridad con el entorno. El cerebro decide si todas estas aferencias son un peligro o no en cada caso. Algunas personas lo consideran como un auténtico regalo de la naturaleza porque entienden que les ayuda a protegerse ante peligro a un daño pero debemos tener en cuenta que esto es difícil de comprender cuando el dolor es persistente y desagradable, cuando el cerebro ha decidido provocar un sufrimiento innecesario en la persona que lo padece.

  1. Clasificación en base a mecanismos del dolor

 

Ya hemos hablado sobre la patología específica frecuente en la región lumbar, identificable en un porcentaje muy bajo de casos gracias a una correcta exploración clínica y con la ayuda de una RM lumbar en caso necesario. Debemos revisar la fisiología de los tejidos para comprender la evolución natural de cada proceso fisiopatológico. En los casos en que exista una fuente nociceptiva clara y dominante (objetivada también mediante RM), manejar esa nocicepción y respetar la evolución natural de la estructura dañada. La primera opción, nuestro tratamiento conservador (a no ser que se complique la situación y haya que valorar cirugía).

Pero, sin embargo, en un porcentaje muy alto de pacientes (dolor lumbar inespecífico) tendremos que considerar qué mecanismos estarán mayormente implicados para poder categorizar cada proceso biológico asociado al dolor. En el algoritmo de clasificación propuesto en esta entrada lo señalamos como “mecánico” o “no mecánico” pero vamos a darle un par de vueltas a todo esto porque pueden coexistir varios mecanismos en un mismo problema.

Para esto, el Modelo del Organismo Maduro (MOM) de Louis Gifford (2013) nos ayuda a comprender el dolor en un contexto biológico e integra tres niveles que participan en la experiencia del dolor: nivel de entrada o “input” (información nociceptiva), nivel de procesamiento (el cerebro procesa la información multisensorial) y nivel de salida o “output” (elaboración de una respuesta).

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Figura 2: Modelo del Organismo Maduro (Gifford, 2013)

La respuesta final puede ser una experiencia de alarma (dolor) que el organismo elabora como respuesta ante información procedente de los tejidos (no necesariamente dañados) y cambios ambientales en cualquiera de los niveles para mantener la homeostasis. Por lo tanto, es una respuesta ante una posible amenaza percibida por la existencia de numerosos “mensajes de peligro” de cualquiera de los tres niveles mencionados (input, procesamiento y output).

4.1. Mecanismos del dolor asociados a un input

4.1.1. Dolor nociceptivo

Cualquier tejido como la piel, músculo, articulación, ligamento, etc. puede emitir aferencias nociceptivas y contribuir en el problema como una fuente de síntomas. Los nociceptores pueden irritarse por mediadores químicos (inflamación, isquemia), mecánicos (fuerzas compresivas) o térmicos (calor, frío). El dolor nociceptivo muestra un comportamiento de síntomas asociado a un patrón clínico muscular, artrogénico o discogénico que debe ser claramente identificable. Revisemos nuestras bases…

En estos casos debe existir una relación directa entre la intensidad de un estímulo (pruebas de provocación durante nuestra exploración, posturas o movimientos concretos realizados por el paciente) y los síntomas presentes. Es decir, debe haber un comportamiento “on-off” de los síntomas relacionados con el movimiento o un comportamiento más continuo de los síntomas en relación a procesos inflamatorios (dolor discogénico) o isquémicos que, generalmente, mejoran con el movimiento y empeoran con el reposo. El pronóstico de recuperación será variable según cada estructura implicada y su evolución natural, generalmente será buena si atendemos a factores que puedan contribuir a perpetuar el problema.

4.1.2. Dolor neurogénico periférico

 

Los síntomas se originan en respuesta a aferencias nociceptivas conducidas a través de nervo-nervorum del sistema nervioso periférico. Esto incluye la nocicepción que proviene del ganglio espinal, plexo y del propio nervio periférico. Cambios en el flujo axoplásmico del tejido neural puede originar la aparición de zonas de impulsos anormales (AIGS) a lo largo del sistema nervioso periférico y jugar un papel importante en la patogénesis del dolor. En estos casos, podríamos diferenciar el dolor radicular (más frecuente de aparición distal, en el dermatoma correspondiente) por afección del ganglio espinal o el disestésico, por hiperexcitabilidad de zonas (AIGS) a lo largo del recorrido del nervio.

El dolor neurogénico tiene un pronóstico de evolución tan impredecible como lento y se presenta típicamente de forma aguda, como quemazón o como una descarga eléctrica. Además, los pacientes pueden presentar hiperestesia, disestesia, parestesias o debilidad muscular (signos neurológicos positivos). Schäfer et al. (2011) presenta un algoritmo de clasificación para diferenciar durante nuestra exploración características del dolor neurogénico producto de una elevada mecanosensibilidad neural de otras condiciones más serias que requieran valoración médica (figura 3).

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Figura 3: Algoritmo de clasificación de pacientes con dolor neurogénico (Schäfer, 2011)

4.2. Mecanismos del dolor asociados al procesamiento central

 

Los síntomas se originan por una hiperexcitabilidad de las neuronas gliales del sistema nervioso central así como la neuroplasticidad de diferentes áreas cerebrales relacionadas con el dolor. Este procesamiento del dolor a nivel del sistema nervioso central, provocado por diversos factores que ya hemos comentado (y otros muchos que no caben en esta entrada), puede causar respuestas (outputs) maladaptativas en los pacientes. Por ejemplo, el miedo al movimiento o la inhibición de patrones motores funcionales.

El patrón clínico característico se suele mostrar con lo siguiente:

  • Síntomas habitualmente persistentes (aunque en fases agudas también pueden estar presentes)
  • Dolor difuso, zonas hipersensibles, difícilmente localizable a punta de dedo y presente en múltiples áreas del mapa corporal
  • Dolores en espejo
  • No se identifica un patrón clínico concreto
  • No hallazgos físicos ni síntomas objetivables que guarden relación con la discapacidad presente
  • Los síntomas se influencian claramente con factores emocionales, cognitivos y psicosociales
  • Síntomas multidimensionales presentes

4.3. Mecanismos del dolor asociados a un output

Los sistemas de respuesta incluyen acciones y reacciones no solo provocadas por inputs periféricos sino por la interpretación a nivel central de pensamientos, sensaciones, memorias y características comportamentales de cada persona (creencias, experiencias, miedo, afrontamiento del problema o patrones de movimiento específicos). Esto incluye a los sistemas autonómico, motor, neuroendocrino, inmune y neuromodulador descendente del dolor. Por otro lado, la ciencia nos dice que los mecanismos de respuesta pueden evocar cambios estructurales como atrofia por infiltración grasa y funcionales por disminución de la actividad extensora lumbar (Danneels, 2015) lo que, entre otros factores como los psicosociales, podría dar una explicación a la elevada recurrencia del dolor lumbar.

Siendo los profesionales capacitados para identificar y analizar las alteraciones del movimiento, durante nuestra anamnesis podemos atender diferentes puntos que nos sugieran un problema perpetuado en el tiempo por mecanismos output como la “inestabilidad funcional” o, como describe Delitto (2012), dolor lumbar con alteración de la coordinación de movimientos:

  • Exacerbación aguda y recurrente del dolor que se puede asociar a dolor referido a lo largo de la extremidad inferior.
  • Los síntomas se reproducen con un arco doloroso durante el fordward bendingtanto en flexión como en extensión lumbar en rango medio o a final de rango dependiendo de cada fase de evolución del problema.
  • Las pruebas manuales de provocación pueden reproducir dolor en el/los segmentos lumbares afectados (del mismo modo que en un proceso input de origen facetario).
  • Puede observarse una hipermovilidad prueba manual segmentaria postero-anterior.
  • El dolor no mejora con tratamientos pasivos.
  • Empeoramiento de síntomas a lo largo del día o durante sus AVD.
  • Los síntomas suelen aparecer durante posturas mantenidas (sedestación, bipedestación, decúbito) y mejoran con el movimiento.
  • Sensación de “bloqueo” y necesidad de automanipulación de forma habitual.
  1. Manejo del problema y tratamientos indicados

 

A lo largo de esta entrada se han expuesto algunas de las bases sobre las que podemos establecer un algoritmo probabilístico para el manejo de pacientes con dolor lumbar. Hay que recordar que cada tratamiento (hipótesis) se realizará en base a un proceso de razonamiento clínico previo donde se generan y rechazan diferentes hipótesis que nos guían hacia la posible recuperación a través de un camino único en cada caso. Es decir, el sistema de clasificación que se plantea requiere habilidades metacognitivas del terapeuta. Ya que la mayoría de pacientes serán catalogados en un principio como “inespecíficos”, habiendo derivado condiciones más serias, deberemos hacer un esfuerzo para hacer una clasificación y subclasificación según los siguientes puntos:

Dolor lumbar específico:

  • Radiculopatía lumbar
  • Inestabilidad lumbar estructural (espondilolistesis)
  • Estenosis del canal central

Dolor lumbar inespecífico (se descartan red flags):

  • Factor de riesgo psicosocial bajo, medio o alto (Start Back Screening Tool)
  • Presencia de DIMs y SIMs
  • Comportamiento mecánico o no mecánico del dolor (input, procesamiento o output)

5.1. Dolor lumbar específico

Para el pequeño grupo de pacientes (5-10%) que pueden presentar dolor lumbar por hernia discal y dolor radicular asociado con o sin déficit neurológico, la historia natural del problema es buena. Un estudio prospectivo (el Barzouhl, 2013) mostró muy buena recuperación en el 80% de los sujetos además de la disminución del material discal extruido a los 12 meses de seguimiento. Esto puede garantizar a los pacientes que tan solo los casos con síntomas neurológicos progresivos y síntomas de cola de caballo con mala evolución necesitarán la cirugía descompresiva de la estenosis foraminal o del canal central para reducir el dolor y la discapacidad. Debemos poder tranquilizar con este mensaje de seguridad ya que la cirugía de columna, aunque se viene practicando de forma injustificada en muchos casos inespecíficos, no ha mostrado tener mayores resultados que el tratamiento conservador para el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor lumbar inespecífico persistente (The Spine Journal, 2015).

En las radiculopatías será fundamental manejar correctamente la nocicepción para controlar la intensidad del dolor inicial y la ansiedad provocada por la discapacidad enfatizando mucho en las señales de seguridad que nos puede proporcionar una historia natural con buen pronóstico de recuperación a medio-largo plazo. Pero además de la indudable importancia de una buena Educación en Salud en un problema tan incapacitante como la radiculopatía lumbar, donde también pueden coexistir mecanismos de procesamiento central del dolor, Delitto et al. (2012) recomienda en su clasificación los siguientes tratamientos para esta condición:

  • Ejercicios en flexión lumbar (para evitar el cierre del foramen intervertebral)
  • Movilización del sistema nervioso
  • Terapia Manual (técnicas de apertura o tracción lumbar intermitente)
  • Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura coxolumbopélvica
  • Deambulación y marcha progresiva
  • Cuidado de hábitos de vida (sedentarismo, inactividad física, estrés, mala higiene en las horas de descanso, tabaco y obesidad)
  • Educación en salud

En los casos de inestabilidad estructural sintomática (espondilolistesis grado 1 y 2) podremos hacer un manejo mediante programas de ejercicio específico de estabilización atendiendo a las alteraciones del movimiento relevantes presentes en el problema (Sahrmann, 2002).

5.2. Dolor lumbar inespecífico

 5.2.1. Subgrupos de riesgo (Start Back Tool)

 

Las estrategias de Educación comúnmente se llevarán a cabo en pacientes con medio-alto riesgo psicosocial debido a falsas creencias y comportamientos maladaptativos en relación a su dolor y/o condición. Ya se ha mostrado que estos factores son predictores de cronicidad del problema (dolor, discapacidad) y, por tanto, tenemos una razón más para pensar en hacer una adecuada educación en nuestros pacientes (Waddell, 1992). En pacientes con problemas inespecíficos persistentes o agudos y/o subagudos con alto riesgo psicosocial y sensibilización central, una fuerte creencia de que la presencia de dolor se asocia a daño en los tejidos también será una indicación para incluir el conocimiento actual en neurociencia del dolor (Butler, 2013) en nuestra aproximación terapéutica para ayudar a modificar las conductas maladaptativas como el catastrofismo o el miedo-evitación (Moseley, 2003).

En este sentido, una reconceptualización del dolor a través de nuestra educación con la ayuda de la identificación de DIMs y SIMs en los pacientes nos podrán servir de gran ayuda para facilitar el camino de la recuperación a través del movimiento graduado.

 

Bajo riesgo (buen pronóstico):

 

  • Manejo de la nocicepción si es necesario mediante estrategias de Terapia Manual
  • Explicar la naturaleza benigna del dolor lumbar
  • Guiar al paciente para activar y normalizar los movimientos limitados
  • Modificar factores contribuyentes como los estilos de vida

Medio riesgo

 

  • Manejo del dolor y la angustia
  • Explicar la naturaleza beninga del dolor lumbar
  • Reforzar la importancia del afrontamiento activo
  • Enfatizar sobre aspectos cognitivos y funcionales en el problema
  • Cambio de estilos de vida
  • La manipulación o el ejercicio de control motor no son tan efectivos

 

Alto riesgo (peor pronóstico)

 

  • Reducir los altos niveles de miedo, ansiedad, catastrofismo y angustia
  • Reforzar la comunicación mediante el buen uso del lenguaje
  • Estrategias de motivación al paciente
  • Explicar la naturaleza biopsicosocial e individual del dolor
  • Exposición gradual dirigida a los movimientos que provocan miedo
  • Reeducación de las alteraciones del movimiento presentes (entrenamiento físico)
  • En caso de persistencia del dolor, manejo atendiendo a mecanismos de procesamiento central
  • Identificar DIMs y SIMs para afrontar el problema
  • Considerar la derivación a un psicólogo en presencia de signos depresivos, ataques de pánico o estrés postraumático

 

 5.2.2. Mecanismos del dolor asociados a input

 

Aquí es donde, tras las hipótesis generadas durante la anamnesis, la exploración física cobra una mayor relevancia para poder identificar las estructuras más sintomáticas y posiblemente implicadas en el problema. En caso de que la nocicepción (articular, muscular, neural, etc.) esté claramente implicada en el proceso podremos utilizar la Terapia Manual para conseguir efectos analgésicos a corto y medio plazo en la fase aguda del dolor lumbar y promoviendo la evolución natural del proceso. Del mismo modo, la limitación del movimiento provocada por la rigidez de los tejidos podrá ser tratada satisfactoriamente con las técnicas de movilización articular (Delitto, 2013) para, así, evocar diferentes mecanismos que facilitarán el movimiento y la función. Pero el dolor lumbar agudo también puede ir asociado a comportamientos maladaptativos como el miedo o la ansiedad (Start Back Tool) y deberemos ser capaces de realizar una correcta y efectiva explicación sobre la naturaleza benigna del dolor desde un enfoque biopsicosocial.

Por otro lado, la presencia de mecanismos del dolor neurogénico indica la movilización de las intefaces mecánicas así como del tejido neural con el objetivo de disminuir una elevada mecanosensibilidad neural. Schäfer (2011) establece en su algoritmo de clasificación (figura 3) unos criterios diagnósticos para la sensibilización neurogénica periférica:

  • Respuesta positiva a la prueba neurodinámica (SLR o PKB)
  • Prueba de flexión activa (con diferenciación estructural)
  • Palpación del tronco nervioso positiva

 

5.2.3. Mecanismos del dolor asociados a procesamiento central

 

Ya hemos hablado mucho de esto durante la entrada. Nada más allá de realizar una correcta Educación en Salud, explicar los mecanismos neurobiológicos del dolor, ayudar a detectar las señales de peligro (DIMs) para eliminarlas del problema, ayudar a encontrar nuevas señales de seguridad (SIMs) para afrontar el problema, establecer programas de ejercicio específico según alteraciones del movimiento o actividades/movimientos que provocan miedo al paciente, fomentar la recuperación activa y el empoderamiento del paciente siempre guiado por sus preferencias tras el establecimiento de un “pacto terapéutico”.

5.2.4. Mecanismos del dolor asociados a output

Estos pacientes suelen activar mecanismos de defensa durante sus movimientos que ocasionan dolor y rigidez. Por esto, una correcta valoración de las alteraciones en los patrones motores estará indicada para realizar un reentrenamiento motor específico. Sahrmann (2002) describe sus disfunciones del movimiento en la columna lumbar donde nosotros tenemos que poder objetivar la presencia y relevancia de éstas según nuestro razonamiento clínico:

  • Disfunción en flexión
  • Disfunción en extensión
  • Disfunción en rotación
  • Disfunción en flexión-rotación
  • Disfunción en extensión-rotación

La corrección de estas alteraciones del movimiento basadas en nuestra subclasificación con un punto de vista cognitivo-funcional será importante para intentar restablecer nuevas aferencias propioceptivas mediante la activación de patrones motores (estímulos específicos) que minimicen la nocicepción facilitadora del “círculo vicioso del dolor”. Así mismo, las estrategias de afrontamiento mediante exposición gradual al movimiento y al entorno pueden favorecer respuestas endógenas (neuroendocrinas, inmunes, simpáticas, etc.) facilitadas por una buena adaptación a la carga de los tejidos y una menor respuesta de protección del sistema nervioso central.

ALGORITMO DL INESPECÍFICO
Figura 4: Algoritmo de clasificación para pacientes con dolor lumbar inespecífico

PD1: Hasta aquí podemos contar con una base de conocimiento en la que apoyar nuestro razonamiento clínico para el manejo y tratamiento de pacientes con dolor lumbar. Cada profesional podrá disponer de su propia metodología de trabajo pero lo importante de todo esto es el poder justificar nuestro proceso de toma de decisiones con la mayor seguridad posible. Insisto, existen otros métodos, otros caminos más o menos sencillos, pero considero que la Fisioterapia actual merece seguir el nuevo rumbo que ha tomado donde una concienzuda clasificación y subclasificación de pacientes podrá facilitar, sin duda, la especificidad en el camino de la recuperación de los pacientes “específicos”.

PD2: Los contenidos de esta entrada han sido inspirados tras leer el artículo O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13” ya que me parece un sistema de clasificación muy interesante donde tienen cabida diferentes formaciones en Terapia Manual y Ejercicio Terapéutico que he realizado durante estos últimos años. Además de esto, para que este sistema “fluya” con los pacientes hay que obligarse a trabajar mucho las habilidades de comunicación y tener muy claras las ciencias básicas como la anatomía, la fisiopatología o la neurobiología del dolor para poder razonar en base a un conocimiento sólido. Todo esto tiene cabida en el sistema de clasificación expuesto aquí…

PD3: Este artículo tiene un doble valor (por lo menos para mí) ya que lo he realizado durante mis vacaciones de verano y me ha servido para estructurar mi conocimiento del tema (quitándome tiempo para hacer otras cosas que se suelen hacer en vacaciones). Todavía me queda mucho que aplicar, modificar y aprender con mis pacientes.

PD4: Si no te han gustado los contenidos de esta entrada, no te gusto yo o no quieres darme feedback por redes sociales, no compartas esta entrada. Pero si has llegado hasta aquí y encima te ha gustado…¡me alegro!

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

 

BIBLIOGRAFÍA:

Dillingham T. Evaluation and management of low back pain: an overview. State Art Rev 1995; 9: 559-574.

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O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13

Delitto A, George S, van Dillen L. Low Back Pain. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(4):A1-A57

Bigos SJ, Bowyer OR, Braen GR, et al. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline no. 14. AHCPR Publication No. 95- 0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services; Decem­ber 1994.

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Waddell G. Biopsychosocial analysis of low back pain. Baillieres Clin Rheumatol 1992;6:523–57.

Butler DS, Moseley GL. Explain Pain, 2nd Edition. 2013. Noigroup Publications; Adelaide, pp. 133

Moseley L. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain 2003;4:184–9.

Enfoque biopsicosocial del dolor: propuestas para una buena praxis.

El modelo planteado por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) ha supuesto un cambio conceptual que nos orienta hacia la propuesta de un modelo de salud y enfermedad que postula que el factor biológico, el psicológico (pensamientos, emociones y conductas) y los factores sociales, desempeñan un papel significativo de la actividad humana en el contexto de una enfermedad o discapacidad.

Este enfoque contrasta con el modelo simplista biomédico tradicional, únicamente biológico basado en algoritmos que explican que cada proceso de enfermedad puede ser explicado en términos de una disfunción o alteración fisiopatológica. El ser humano realmente es mucho más complejo que todo esto y si la ciencia jamás nos podrá responder a todas nuestras hipótesis, mucho menos lo hará si se hace así y, sobretodo, en pacientes con dolor crónico.

Por tanto, teniendo en cuenta la experiencia de cada ser humano como algo universal, se hacen necesarias estrategias que puedan ser útiles para integrar el enfoque biopsicosocial con el respeto que se merece dentro de nuestra práctica clínica en Fisioterapia y, en particular, dentro de la entrevista, exploración o seguimiento de un paciente. Llegados a este punto y, considerando al ser humano como algo universal, lo primero que deberíamos tener claro es saber qué es el dolor, qué significa concretamente el dolor para cada ser humano.

Biopsicosocial

Alejándonos del modelo cartesiano en el que el dolor provenía de un daño en los tejidos, en la actualidad se ha aceptado la definición de la “International Association for the Study of Pain” (IASP). La IASP ha definido el dolor como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño. La Sociedad Española del Dolor (SED) ha ampliado esta visión de la IASP para definir que, en los casos de persistencia sin remedio disponible para alterar su causa o manifestación, el dolor se puede considerar como una enfermedad en sí mismo.

Por otro lado, Lorimer Moseley (2007) ha definido al dolor como una experiencia desagradable consciente que emerge del cerebro, cuando la suma de toda la información disponible (nocicepción, recuerdos de experiencias previas, emociones y cogniciones) sugiere que el ser humano necesita proteger una zona en particular de su cuerpo.

Sin centrarnos más en el tema del dolor, lo siguiente que debemos tener muy claro para nuestra buena praxis es saber exactamente qué es eso del modelo biopsicosocial y, dentro de éste, las yellow flags o banderas amarillas (como bien expone @fisiotri en esta entrada). Según Kendall et al. (1997), las banderas amarillas son factores psicosociales que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar la incapacidad a largo plazo en pacientes con dolor (en concreto en su guía, con dolor lumbar agudo). Es decir, son barreras a la recuperación y pueden favorecer la cronificación del dolor en los pacientes.

La identificación de estos factores se realiza (al igual que con las banderas rojas) durante la evaluación del paciente y se pueden enumerar así según la literatura:

A – Attitudes and beliefs (generación de expectativas)
B – Behaviour (comportamiento con el problema)
C- Compensation (problemas relacionados con litigios derivados del problema)
D- Diagnostic (Problemas relacionados con la etiqueta adjudicada)
E- Emotions (cómo afecta este problema al paciente)
F- Family (cómo la familia influye en el problema o cómo afecta a la familia)
W- Work (Trabajo)

Creo que no es ninguna barbaridad que un fisioterapeuta trate de mirar a los ojos de un paciente, escuchar atentamente lo que cuenta e intentar comprender sus acontecimientos como si en parte fueran nuestras propias experiencias (hay que tener cuidado con esto para no generar nuestras propias banderas amarillas). Todo buen clínico es alguien que antes de entender a los demás se ha entendido, se ha explorado y se ha escuchado, a sí mismo. ¡Ignorante quien pretende saber algo del mundo proyectando tan sólo lo que ha escuchado o leído! El mundo, el paciente, el todo en general, sólo podemos vislumbrarlo a través de nuestras experiencias. Nuestro propio cuerpo y nuestras propias emociones son el filtro, también el instrumento musical que armoniza toda la información recopilada, ineludible para interiorizar la situación de cada paciente. Tenemos algo así como una imagen del paciente que comparamos con otras del mismo paciente y que trasladamos a nuestro propio ser: “¿cómo me sentiría yo si…?” En este punto comprendemos en profundidad. Posiblemente aquí resida una de las claves del pensamiento intuitivo, interiorizar por analogía. Pero eso no es todo. Un fisioterapeuta no puede renunciar al análisis semiológico, objetivo, puramente externo y basado en criterios bien establecidos ya que es un “terapeuta del movimiento” y lo que debe objetivar es principalmente eso, movimiento (calidad, cantidad y síntomas).

Darnos buenos datos, ¡a nosotros mismos!, para ir más allá de nuestras primeras hipótesis orientadas de forma paradigmática en la mecánica y en los síntomas y permitir que actúe nuestra inteligencia. Defenderemos un concepto de razonamiento clínico basado en un contraste continuado entre nuestro pensamiento intuitivo (ojo clínico) y el pensamiento basado en criterios (evidencia).

Es un error el pensar que el enfoque biopsicosocial debe activarse sólo ante problemas psicológicos o del entorno sociofamiliar. En realidad, todo paciente con dolor puede beneficiarse de una valoración psicosocial pero, por supuesto, sin dejar de lado la parte biológica que puede estar implicada en su dolor. Un indicador de que este enfoque nos da frutos es que podamos destacar elementos de estrés o aspectos emocionales del paciente, ¡escuchando!. La resistencia que puede mostrar un paciente a entrar en lo psicosocial no equivale a una prohibición. Del mismo modo, debe hacerse cuidadosamente una distinción entre un factor psicosocial y un problema psicológico.

En realidad, los pacientes que más resistencias muestran suelen ser los que más necesitan este tipo de abordaje. En estos casos, el abordaje de los factores psicosociales dentro de una anamnesis es un paso que debe transitarse con tacto y una técnica apropiada empezando con una anamnesis focal y, antes de hacer el salto a lo psicosocial, advertimos: “bueno, ahora quisiera conocerle mejor como persona…¿tiene aficiones?…”¿qué tal se encuentra en su trabajo?”,”¿cómo se encuentra de ánimo?”,”¿suele descansar bien?”,”¿cree que su problema es grave y que le puede afectar en su vida diaria?”, etc. En cambio, sería un error preguntar: “¿y qué tal de nervios… muchos?” (para mayor error, en caso de respuesta afirmativa se podría contestar con un “pues relájese que le vendrá bien”…), esto no es fisioterapia sino “psicoterapia”.

Por tanto, para el abordaje de las banderas amarillas que podamos detectar a priori durante la entrevista con un paciente, nuestra información será fundamental para educar al paciente. Hay que tener muy claro cuál puede ser el problema de cada paciente (qué banderas amarillas nos podemos encontrar) para poderle informar adecuadamente y de una forma comprensible. Este aspecto es fundamental y, para evitar que el paciente se vaya de nuestra consulta con todavía más banderas amarillas, debemos asegurarnos que nuestra información ha sido explicada y comprendida correctamente por medio de la comunicación. Por ejemplo, basándonos en la descripción anterior de los tipos de banderas amarillas, podríamos encontrarnos con algunos casos como éstos:

  • Paciente que cree que su problema es grave y discapacitante. Creencia de que existe mayor daño del que en realidad hay.
  • Restricción de la actividad por presencia de miedo-evitación al movimiento debido a un comportamiento negativo a su problema.
  • Problemas de litigios y compensaciones económicas relacionados con su problema (latigazo cervical por accidente de tráfico).
  • Numerosos diagnósticos erróneos o mala información respecto a su problema (pruebas de imagen que puedan condicionar pensamientos negativos).
  • Ansiedad generada por cada problema en particular (trabajo, actividad deportiva, aficiones, etc.).
  • Entorno familiar (influencia y/o aprendizaje de conductas hacia determinados problemas).

Hablando de la resistencia a lo psicosocial me viene a la mente el caso reciente de una paciente de 27 años con un dolor persistente de rodilla de 7 años de evolución que venía acompañada por su madre (la cuál entró ansiosa a la consulta como si fuera su problema…). Tras percibir un fuerte impacto emocional en las palabras de la paciente describiendo una incesante búsqueda del origen de su dolor con una multitud de diagnósticos previos, pruebas complementarias o tratamientos fracasados, pude observar el alto grado de resistencia psicosocial que mostraba. La primera estrategia era continuar valorando el estado físico de su rodilla para intentar descartar mis hipótesis y después dar el salto a lo psicosocial en caso de ser necesario según la información recopilada.

Al hacer ver a la paciente (¡y a mí también!) que su rodilla se encontraba en perfecto estado anatómico y funcional (sin poder reproducir ningún síntoma), la resistencia de la paciente y, todavía más de la madre, en asumir dicha idea estaba fuertemente condicionada por sus múltiples diagnósticos periferalistas (tendinitis o bursitis entre ellos), sus pensamientos negativos y sus pobres expectativas de recuperación tras varios fracasos haciéndose evidente su incomprensión con un “entonces si no tengo nada en la rodilla, ¿por qué me duele la rodilla? Tiene que haber alguna causa”. La elevada ansiedad y la influencia sociofamiliar en la experiencia del dolor de la paciente cobró mayor sentido cuando, ya abierta la puerta a lo psicosocial, la paciente señaló que aparte de no encontrar trabajo, su madre tenía fibromialgia (inscrita en una asociación), su tía dolores por todos sitios y su hermana bulimia. Vamos, la neuromatriz del dolor de esta paciente evidentemente debía tener una organización cuanto al menos caótica y debía tener mucho cuidado en el manejo por la gran presencia de banderas amarillas y un procesamiento central del dolor.

Llegados a este punto debemos ser conscientes de las primeras hipótesis y dudas que se nos puedan ocurrir durante la anamnesis. Una buena estrategia ante la menor duda, puede ser la técnica de la hipótesis inversa: “estoy planteándome hipótesis de tipo biológico… ¿y si el problema estuviera en el ámbito de lo psicosocial?” O viceversa.
Aunque tengamos una fuerte sospecha de que hay elementos psicosociales que influyen en los síntomas como en el ejemplo de la paciente, tendremos que demorar su abordaje hasta que éste nos abra un poco la puerta porque si no…”¡hasta luego! mis expectativas eran que me ibas a dar un masaje en la rodilla para curarme y no tantas preguntas y explicaciones raras”…o algo así.

Recuerda, para “saltar” a lo psicosocial:

  • Empieza por interesarte por la calidad del descanso nocturno, pues apenas levanta resistencias. Además, si se detectan pesadillas o despertares súbitos puede tener línea directa con las ansiedades más ocultas que puedan perpetuar su dolor.
  • Prosigue con el estado de ánimo, ilusiones y preocupaciones.
  • Evita imputar los síntomas a los “nervios”.
  • Si el paciente se resiste a entrar en lo psicosocial, justifica tu interés como medio para conocerle como persona, no sólo como paciente.

Puntos para la buena praxis dentro de un enfoque biopsicosocial:

  • El clínico debe considerar como objetivo lograr un componente emocional intrínsecamente terapéutico en la relación establecida.
  • El clínico legitima cualquier motivo de consulta, no sólo los biomédicos, o los problemas psicosociales que logran carta de autenticidad (depresión, bulimia, insomnio…). Debe poder reconocer problemas psicológicos presentes en el paciente para poder derivar al profesional competente.
  • El clínico debe distinguir entre demanda de salud y necesidad de salud y aplica macromodelos donde considera aspectos psicosociales y biológicos.
  • El clínico tiene el deber ético de no mentir sobre lo que sabe del paciente, salvo situaciones donde esta verdad crearía un mayor mal. También tiene el deber de colocar su propia agenda en la relación asistencial e influir sobre las creencias del paciente, con el único límite que de manera explícita nos marque el propio paciente. A veces este principio supone el coraje de plantear el origen psicosocial de determinadas somatizaciones, rompiendo ciclos de medicalización crónica o yatrogénica, pero siempre evitando un mal mayor al del padecimiento que tratamos de aliviar.
  • El clínico debe aplicar frente a un problema diagnóstico de cierta complejidad una metodología que evita inicialmente tomar posición hacia hipótesis diagnósticas exclusivamente biológicas o psicosociales, es decir, evita focalizarse.
  • El clínico deberá disponer de una perspectiva sociofamiliar de sus pacientes, cuando sea posible, y sabrá valorar la red social de apoyo.
  • El clínico deberá aplicar técnicas de decisión racionales, basadas en la evidencia pero también en el conocimiento de los sesgos que introducen sus propias emociones. Los peligros de equivocarnos ante pacientes que nos “caen mal” o vemos con mucha frecuencia en consulta son enormes.
  • El clínico debe acostumbrarse a períodos de incertidumbre en los cuales no ceda a la tentación de dar significado a los síntomas a partir de datos no definitivos. No hay “caso cerrado”. Cada paciente es una realidad en constante evolución. Si no le damos al paciente la oportunidad de sorprendernos “ahora”, igualmente nos sorprenderá mañana.

En conclusión, los factores psicosociales son muy frecuentes en los pacientes y deben poder ser identificados por los fisioterapeutas. Ahora bien, hay que tener claro que este aspecto no puede ser a priori el objetivo principal de nuestro planteamiento porque somos terapeutas del movimiento y, esto, es lo que debemos de evaluar principalmente. Solamente en los casos que sea necesario por presencia de banderas amarillas (que no problemas psicológicos a derivar), una información adecuada y comprensible para el paciente podrá, en muchos casos, eliminar la presencia de factores que puedan perpetuar la cronificación del problema principal del paciente y favorecer nuestro planteamiento posterior.

Del mismo modo, la educación del paciente dentro del enfoque biopsicosocial no debe ser confundida con la neuropedagogía del dolor, ya que este tipo de intervención está orientada a pacientes en los que predominan diversos mecanismos que deben ser evaluados por un fisioterapeuta formado adecuadamente. Lo que sí que debemos tener claro es que si el dolor es una experiencia multisensorial, nuestra aproximación dentro de este enfoque deberá realizarse de una forma multimodal.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Borrell i Carrió F. Entrevista clínica: manual de estrategias prácticas. SEMFYC ediciones (Barcelona), 2004.
  2. Kendall, N A S, Linton, S J & Main, C J (1997). Guide to Assessing Psycho-social Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work Loss. Accident Compensation Corporation and the New Zealand Guidelines Group,Wellington, New Zealand. (Oct, 2004 Edition)
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