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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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dolor nociceptivo

El Modelo de Razonamiento en movimiento y dolor (III): la estimulación local

La tercera categoría dentro del Modelo de Jones (2014) se caracteriza por tener un enfoque orientado a la posible existencia de mecanismos de entrada nociceptivos desencadenados en la periferia con o sin daño en los tejidos (Gifford y Butler, 1997). Por supuesto, debemos considerar que la nocicepción no es sinónimo de dolor ya que inputs nociceptivos como, por ejemplo, sobrecarga miotendinosa durante el ejercicio físico, pueden no ser percibidos como una “señal peligrosa” en el SNC ante determinados eventos contextuales que exijan una especial atención. Dentro de esta categoria, la estimulación local, consideraremos dos subcategorias: (1) la estimulación química y (2) la deformación mecánica.

(1) La estimulación química

Los fisioterapeutas nos enfrentamos frecuentemente ante presentaciones clínicas donde predominan mecanismos nociceptivos, especialmente en secuelas químicas secundarias a daños tisulares como, por ejemplo, un esguince de ligamento o una rotura muscular. En estos casos, los estímulos nocivos de “señal de alarma” por una excesiva carga de tensión sobre un determinado tejido ya no estarán presentes pero sí un aumento en la concentración de sustancias inflamatorias (conocida como sopa inflamatoria) que puede contribuir químicamente en el dolor. Este estímulo químico inflamatorio producirá la sensibilización de las terminaciones nerviosas libres a nivel local y el descenso paulatino de su umbral de despolarización (Siddall, 1997; Schmelz, 2003; Bove, 2008). Esta sensibilización periférica será útil en este momento del proceso lesional ya que promueve la protección de los tejidos (SNC) debido a su vulnerabilidad y facilita al examinador una identificación más sensible de la zona de lesión. En este sentido, ante la evidente presencia de inflamación o daño en el tejido, el fisioterapeuta puede tener una aproximación clínica mediante estímulos locales que puedan orientar a la experiencia del dolor del paciente (Smart, 2012). Sin embargo, será muy importante que esta aproximación promueva juicios clínicos basados en los mecanismos del dolor imperantes en cada caso. Por ejemplo, la cantidad de estímulo local que debemos hacer durante una exploración física para reproducir los síntomas del paciente debería ser coherente dependiendo de la cantidad de daño tisular aparente y que la presencia de dolor no es equivalente a la presencia de daño en el tejido. El fenómeno de isquemia puede ser otro reto a nivel químico ya que puede deberse a trastornos circulatorios, endocrinos u hormonales o alteraciones del movimiento o de la postura que puedan alterar el ph del tejido y desencadenar el estímulo de nociceptores químicos (Steen, 1993; Hodges, 2011).

(2) La deformación mecánica

Los mecanoreceptores se encargan de transmitir impulsos aferentes para que el SNC integre la información procedente de la periferia pero ante estímulos por encima de su umbral de deformación responderán mediante nocicepción (Gifford, 1997). En muchas ocasiones, este tipo de estímulos nociceptivos pueden haber generado en el paciente una excesiva vigilancia ante determinados movimientos o una postura antálgica aunque el estímulo mecánico (supra-umbral) ya no sea relevante. Ante procesos inflamatorios, la sensibilización de los mecanoreceptores periféricos puede contribuir a la nocicepción y los movimientos dolorosos experimentados con los cambios tisulares son debidos a esta sensibilización química más que a la existencia de un daño potencial de los tejidos (Littlewood, 2013)

local
Figura: Categoria de estimulación local (Extraído de Jones, 2014)

Consideraciones acerca de los estímulos locales

  1. La identificación de esta categoría como el mecanismo predominante se basará en los resultados de la exploración física y la evaluación de los nociceptores (tacto, presión, temperatura, cinética, etc.)
  2. Habrá de diferenciarse entre estímulo mecánico (alteración del movimiento) o químico (inflamación periférica)
  3. Se buscarán respuestas de dolor ante patrones de movimiento específicos o hacia cambios posturales, especialmente cuando se producen en ausencia de semiología neurogénica, de mecanismos centrales o PND (Smart, 2012)
  4. Los objetivos terapéuticos serán gestionar los mecanismos inflamatorios, rectificar cualquier alteración de la movilidad de los tejidos, normalizar la circulación y hacer hincapié en la estimulación local progresiva.

Conclusiones

El Modelo de Razonamiento en movimiento y dolor propuesto por Jones (2014) puede ser una herramienta a incluir dentro del proceso de toma de decisiones en terapia manual dada la complejidad que puede llegar a tener un ser humano en la experiencia de su dolor. Como introducción al razonamiento clínico, este modelo pone de relieve la necesidad de abordar todas las dimensiones de la experiencia del dolor y permite al fisioterapeuta documentar sus juicios clínicos en relación a las contribuciones de las diferentes categorías identificadas (modulación central, influencia regional y estimulación local con sus consiguientes subcategorías). A raíz de esta aproximación, las opciones terapéuticas podrán ser consideradas desde un punto de vista más amplio para intentar reducir el dolor.

Lo que no se explica en este artículo es la metodología a la hora de realizar la valoración clínica de un paciente y solamente se centra en las categorías a considerar dentro de nuestra historia clínica de una forma jerarquizada y sencilla. Por supuesto, nuestra experiencia clínica y nuestra capacidad de procesamiento de la información recogida durante la anamnesis y exploración física será fundamental durante el proceso de toma de decisiones. Desde mi opinión, este modelo es apropiado para cualquier fisioterapeuta clínico pero, en especial, como guía para los más noveles.

Jesús Rubio Ochoa

Fisioterapeuta. Máster en Fisioterapia de los procesos de envejecimiento

Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y de la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor

Sígueme en twitter @JRfisiouv

BIBLIOGRAFÍA:

Jones LE, O´Shaughnessy D. The Pain and Movement Reasoning Model: Introduction to a simple tool for integrated pain assessment. Man Ther. 2014; 19:270-276.

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El modelo planetario en terapia manual (II): un caso clínico con patrón cervical regular.

A diario los fisioterapeutas nos encontramos ante pacientes con dolor en el cuello. Una de las primeras cuestiones que debemos despejar durante la entrevista y la exploración es el origen del dolor. Como sabemos los orígenes pueden ser variados en esta zona de la anatomía humana pero en esta entrada hablaremos del dolor de cuello nociceptivo que responde a un origen mecánico. El interés por este tipo de casos nos llevó a realizar una búsqueda bibliográfica y uno de las referencias que nos llamó la atención fue una masterclass desarrollada por Vincent Dewitte et al. que consideramos puede ayudar a muchos terapeutas en el manejo del paciente con dolor de cuello de origen nociceptivo en los que tanto movilizaciones como manipulaciones deben ser aplicadas en base al razonamiento clínico. Dicha masterclass, publicada en el año 2013 nos cautivó debido a su estructuración en base a un proceso de razonamiento clínico organizado y didácticamente muy interesante desde nuestro punto de vista. En ella, los autores proponen un algoritmo como guía para los terapeutas aunque sin tratar de establecerlo dentro de un marco cerrado de manera simplista. Como bien aconsejan, éste debe ser considerado dentro de una amplia perspectiva atendiendo al origen multifactorial del dolor.

Para los autores el proceso de razonamiento clínico es la clave en todo abordaje terapéutico. Es obligatorio reconocer las características clave en el examen subjetivo y en clínico del paciente asi como definir las técnicas óptimas en función de la presentación del paciente. Por ello, de manera muy didáctica, agrupan los síntomas en función del patrón disfuncional característico lo cual ayudará a su subclasificación. Posteriormente, una vez conozcamos los patrones disfuncionales de origen mecánico, los autores proponen una serie de técnicas adecuadas a cada uno de ellos.

Al hilo de la entrada anterior, el Modelo planetario inspirado en el modelo CIF, permite al terapeuta de manera sistemática analizar y valorar el impacto de sus diferentes componentes como base de la toma de decisiones.

modelo planetario

Según los autores, el proceso de toma de decisiones de manera bien estructurada debería ser el siguiente. Tras el examen subjetivo del paciente se deben excluir posibles Red Flags que hagan derivar al paciente a otro profesional sanitario. Como segundo paso, se debe establecer el mecanismo de dolor dominante (input, de procesamiento central o output). En caso de origen nociceptivo (input), se debe hipotetizar acerca de las fuentes nociceptivas y localizarlas durante el examen clínico el cual confirmará o refutará dichas hipótesis formuladas previamente dentro de un enfoque biopsicosocial. Tras la valoración del paciente se determinarán los objetivos terapéuticos y las herramientas a disposición del fisioterapeuta para lograrlos. Una reevaluación durante el tratamiento tanto objetiva como subjetiva ayudará a reajustar el tratamiento.

En el caso que nos ocupa, dolor nociceptivo de cuello por disfunción articular, el proceso de razonamiento clínico debe guiarnos de manera inequívoca a formular hipótesis correctamente. Para ello, antes de iniciar un tratamiento con movilizaciones y manipulaciones, es necesario confirmar que la fuente de dolor dominante debe ser articular a pesar de que pueden aparecer síntomas menores procedentes de estructuras musculares o neurológicas. En caso de encontrar dolor nociceptivo con un componente principal de alteración de los patrones de movimiento, el enfoque debe realizarse a partir de la prescripción de ejercicio de control motor, utilizando la terapia manual solo de manera secundaria. A partir de estas consideraciones y basándose los autores en la experiencia clínica y la evidencia disponible, el tipo de presentación clínica susceptible de terapia manipulativa podría incluir:

  • Queja primaria de dolor de cuello (dolor en la zona entre la línea nucal superior y la apófisis espinosa de la primera vertebra torácica).
  • Problema de naturaleza mecánica que encaja con un patrón biomecánico regular y reconocible.
  • Historia no traumática de inicio, sugerente de disfunción mecánica.
  • Duración limitada de los síntomas menor de 38 días.
  • ROM Limitado en una dirección especifica con una diferencia respecto al lado sano de al menos 10 grados en la rotación cervical.
  • Dolor agravado mecánicamente y con posiciones o movimiento de alivio.
  • Test locales de provocación que producen síntomas reconocibles.
  • Movimientos activos que sugieren restricción de movimiento local en una o dos vertebras.
  • No hallazgos neurológicos en la historia clínica o evaluación manual.
  • No signos de hiperexcitabilidad central.
  • No red flags (derivación a otros profesionales sanitarios).
  • Expectativa positiva de que la manipulación ayudara

La hipótesis de una disfunción articular sólo sería válida si varios de los síntomas mencionados están presentes. La propuesta de los autores del artículo analizado establece una subclasificación del dolor articular cervical en tres patrones dominantes:  patrón de convergencia, patrón de divergencia y el patrón mixto.

PATRÓN EN CONVERGENCIA O CIERRE

Centrándonos primero en la biomecánica articular, el movimiento facetario en convergencia o cierre se produce cuando determinados movimientos del cuello (principalmente rotación homolateral y extensión) favorecen el deslizamiento de la faceta articular inferior de la vértebra superior en dirección posterior e inferior en relación con la faceta articular superior de la vértebra inferior (ver figura). Si tomamos como ejemplo el segmento vertebral C3-C4, durante el movimiento de extensión cervical, las facetas articulares inferiores de C3 se mueven en convergencia en relación con las superiores de C4.

cervicalesUn exceso de convergencia puede suponer una irritación repetitiva de los tejidos capsulares de la articulación cigapofisaria y una pérdida de la altura relativa de la columna cigapofisaria, dentro del complejo triarticular cervical tipo. En la columna cervical, si esta disfunción es unilateral puede ser la consecuencia de una rotación homolateral de la vértebra y, por lo tanto, de un defecto de rotación contralateral.

Este tipo de patrón clínico se caracteriza por dolor y restricción de movimiento principalmente durante extensión, rotación e inclinación homolateral. Este patrón se asocia con dolor a la compresión unilateral (por exceso de cierre de ese lado) que puede aparecer al inicio, mitad o final del rango de movimiento. Los test de movilidad combinados reproducirán los síntomas del paciente, generalmente combinando la extensión, la rotación y la inclinación homolateral. Los test de movilidad segmentaria pueden ofrecer información adicional acerca de la cantidad y calidad del movimiento articular. El deslizamiento dorso-caudal (downslope gliding) se halla normalmente restringido de manera homolateral.

El patrón de convergencia o cierre se observa normalmente en casos agudos y es frecuentemente caracterizado por una restricción pronunciada de la extensión y la rotación homolateral asociada a la postura antálgica (cabeza desviada en flexión y rotación contralateral) e hipertonía muscular. Esta patomecánica se produce porque, debido al exceso de cierre de ese lado, la vértebra superior (cuya faceta inferior se sitúa en convergencia o deslizamiento postero-inferior) llega antes al final de su recorrido en los movimientos del cuello hacia ese lado (extensión y rotación homolateral) de forma que se produce un exceso de compresión en las estructuras cápsulo-ligamentarias locales respecto a los segmentos supra y subyacentes.

El planteamiento terapéutico descrito por los autores se basa, inicialmente, en evitar compresiones de lado afectado por lo que será indicado las técnicas de distracción y de apertura (gapping). Se iniciará el tratamiento con técnicas de apertura para conseguir un efecto neuromodulador del dolor ya que el efecto en la movilidad es no específico. En la segunda fase se deben recuperar los déficits funcionales. Primero mediante la técnica de indirecta de downslope para recuperar la movilidad downslope del lado afectado. Se trata de recuperar movilidad sin crear excesiva compresión en la articulación cigapofisaria afectada (enfoque locking o focus aceptados). Finalmente cuando no hay dolor y solo restricción downslope se puede utilizar la técnica directa downslope pudiendo añadir tracción segmentaria para evitar exceso de compresión relacionada con esta técnica.

Por una mejor comprensión para el lector, hemos desarrollado todo el proceso de toma de decisiones llevado a cabo por los autores en base a un caso con un patrón clínico en convergencia, donde se explica más detalladamente cada técnica, y que pueden descargar a continuación.

Caso convergencia.pdf
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Mecanosensibilidad neural, ¿cuándo podemos considerarla relevante en la práctica clínica?

Los procesos patomecánicos más importantes que pueden contribuir a una situación de dolor asociado al movimiento de un nervio periférico están relacionados con la mecanosensibilidad (Sunderland, 1974) (Vicenzino y Jull, 2012) (Butler, 2000). Si un nervio es mecánicamente sensible responderá con dolor ante fuerzas mecánicas que se apliquen sobre él, por tanto, la mecanosensibilidad se puede definir como la facilidad con la que se pueden activar impulsos nociceptivos desde una región del sistema nervioso cuando se aplican fuerzas de tracción y/o compresión (Sunderland, 1974) (Vicenzino y Jull, 2012) (Butler, 2000). Se han descrito métodos de evaluación de la mecanosensibilidad neural como los tests de modificación de la interfase mecánica y los tests neurodinámicos para el diagnóstico neurogénico en pacientes sintomáticos (Epstein, 1984).

Los test de la interfase mecánica, por ejemplo en la columna cervical, son aquellos que disminuyen el diámetro del foramen intervertebral (extensión, inclinación y rotación homolateral al dolor) para sensibilizar la raíz del nervio espinal, aunque evitando una excesiva irritación que pueda agravar la situación clínica del paciente (Hanai, 1996). Estudios mediante RM (Muhle, 1998) y realizados en cadáveres (Nuckley, 2002) han demostrado que la maniobra de Spurling (extensión, inclinación, rotación y compresión axial) reduce la luz del foramen. Según estos estudios, se ha considerado el test de Spurling, pese a su baja sensibilidad, es clínicamente útil para confirmar la existencia de radiculopatía cervical debido a su alta especificidad (Tong, 2002). Hay que tener en cuenta que los tests de provocación se considerarán positivos cuando los síntomas, como parestesias o dolor, aparezcan distalmente y no hay que confundirlos con síntomas propios debidos a una irritación de las facetas articulares que pueden evocar dolor proximal similar al de la afección radicular (Hanai, 1996) (Torres, 2008).

Las pruebas o tests neurodinámicos son una combinación de movimientos que pretenden evaluar las capacidades mecánicas y fisiológicas (flujo axoplásmico) de una parte del tejido neural (Shacklock, 2005). De esta forma, la neurodinámica evalúa la mecanosensibilidad del tejido neural persiguiendo la reproducción de los síntomas neurógenos en una determinada área corporal de un paciente. Por ejemplo, un paciente que en su mapa corporal señale un dolor lateral en su codo que, tras evaluar la mecanosensibilidad neural mediante el ULNT-2b (radial), es reproducido como el dolor percibido y descrito por el paciente.

Sin embargo, reproducir los síntomas de un paciente mediante un test neurodinámico no es concluyente para determinar que una elevada mecanosensibilidad neural es la responsable del cuadro clínico si no se hace una diferenciación estructural dada la presencia de fascias, músculos, arterias, etc. que puedan sesgar la interpretación del resultado clínico de un test. Esta diferenciación se realiza, una vez reproducido el dolor descrito por el paciente, valorando los cambios provocados por un movimiento de una articulación involucrada en la prueba pero situada a distancia del área sintomática (por ejemplo, un dolor en el talón reproducido mediante el SLR que desaparece con menos flexión de cadera o extensión de la cabeza). La diferenciación estructural señala, aunque de manera insuficiente, al tejido neural como “posible” fuente de los síntomas ya que su componente diferenciador a distancia afecta mecánicamente al tejido neural más que a otras estructuras musculo-esqueléticas basándose en la continuidad anatómica y mecánica del sistema nervioso (Shacklock M, 2005) (Ellis R, 2009).

Por otro lado, los tests neurodinámicos han sido considerados de validez como guía en el diagnóstico de síndromes clínicos como radiculopatía cervical (Hall, 1996) (Wainner, 2003), trastornos asociados tras latigazo cervical (Elvey, 1979) o síndrome del túnel carpiano (Coppieters, 2007) aunque resulta muy importante señalar que éstos tests no tienen un carácter patognomónico ya que la información obtenida a partir de ellos (mecanosensibilidad) no apunta a un síndrome o enfermedad concretos. Es decir, un paciente puede presentar una elevada mecanosensibilidad evaluada mediante un test neurodinámico y no padecer ningún síndrome concreto (Butler DS, 2000).

Por tanto, cuando se esté realizando una evaluación mediante un test neurodinámico, será la mecanosensibilidad neural la principal observación clínica y no la posible presencia de un síndrome.

Ya que la información extraída de un test neurodinámico se relaciona con la sensibilidad del sistema nervioso ante un determinado movimiento, los resultados obtenidos deberán interpretarse siempre en un contexto de los mecanismos del dolor. En pacientes con un mecanismo central del dolor (por hiperexcitabilidad glial o sensibilización central), el significado o relevancia de un determinado test diferirá considerablemente ya que dependerá de cómo interprete el cerebro dicho movimiento (Beneciuk JM, 2010). Por ejemplo, en un sujeto con miedo al movimiento o pensamientos negativos y catastrofistas, los centros de ignición del cerebro pueden activar diferentes mecanismos que potencien la percepción de dolor ante un determinado movimiento, como la extensión del codo durante el ULNT-1, incrementando las respuestas de dolor o resistencia muscular a dicho movimiento.

Con todo esto, ¿cuándo podemos considerar que un test neurodinámico es indicador de una anomalía clínica del sistema nervioso?

En contestación a esta pregunta, Butler (2000) propone en su razonamiento clínico una acumulación de información en relación con una serie de hipótesis que permiten la aproximación clínica que indique que un test neurodinámico sea positivo:

  • Reproducción de síntomas exactos (localización) y asociados (parestesias, dolor a distancia) descritos por el paciente.
  • Diferencia respecto a respuestas normales.
  • Diferencias entre derecha e izquierda. Asimetría
  • Diferenciación estructural.
  • Examen subjetivo.
  • Examen físico.
  • Evidencia de causa local que justifique fuente neurógena (RM, ECO)

Y ahora una pregunta que se debe hacer todo aquél que se inicie en el estudio de la mecanosensibilidad neural, ¿qué es eso de la respuesta normal o anormal a un test neurodinámico?

Diversos estudios en sujetos sanos asintomáticos han definido la respuesta considerada normal a diferentes pruebas neurodinámicas. Estas respuestas sensoriales neurogénicas (con diferenciación estructural indicativa) son hallazgos comunes en sujetos sanos y deben ser tenidas en consideración al interpretar los hallazgos de la exploración neurodinámica (Boyd, 2012).

Sin títuloFigura: Respuestas normales al ULNT-1 (Butler D. The sensitive nervous system. Noigroup, 2000)

Recordemos que para que la respuesta provocada mediante los movimientos contribuyentes (y secuenciados progresivamente) de la prueba neurodinámica pueda ser considerada clínicamente relevante, debe emular los síntomas referidos por el paciente como parte de su problema (Butler D, 2000). Por tanto, una respuesta con diferencias cualitativas considerables con la clínica del paciente, como una distinta distribución topográfica de los síntomas, no resulta necesariamente indicativa de anomalía clínica (respuesta anormal) sino que puede definirse dentro de la normalidad (respuesta normal) según la topografía estudiada en cada test (figura).

Por la dificultad en la posible interpretación de las respuestas a los test neurodinámicos, debido a la frecuente presentación de respuestas neurogénicas normales en sujetos sanos, no se puede dotar de relevancia por sí misma la reproducción de síntomas que concuerden topográficamente con la descripción del paciente. Por este motivo, la exploración de la mecanosensibilidad neural debe estar apoyada en el razonamiento clínico (mostrado anteriormente) que aporte información de distintos signos evaluados durante nuestra aproximación clínica para poder generar hipótesis acerca de la implicación que pueda tener la mecanosensibilidad neural en un determinado caso.

Para evitar sesgos de interpretación de resultados consecuentes a nuestras preferencias en algo tan apasionante para un estudiante como puede ser la neurodinámica, hay que añadirse esto a nuestro repertorio musical:

“Sin razonamiento clínico, la neurodinámica no tiene sentido”

Jesús Rubio
Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Beneciuk JM, Bishop MD, George SZ. Pain catastrophizing predicts pain intensity during a neurodynamic test for the median nerve in healthy participants. Man Ther 2010;15(4):370-5.
  2. Boyd BS, Villa PS. Normal inter-limb differeneces during the SLR neurodynamic test: a cross sectional study.BMC Musculoskelet Disord.2012;13:245.
  3. Butler D. The sensitive nervous system. Adelaida: Noigroup publications, 2000.
  4. Coppieters MW, Alshami AM. Longitudinal excursion and strain in the median nerve during novel nerve gliding exercises for carpal tunnel syndrome. J Orthop Res. 2007;25:972-980.
  5. Ellis R. Upper Limb Neural Tension and Seated Slump Tests: The false positive rate among healthy Young adults without cervical or lumbar symptoms. J Man Manip Ther 2009;16:136-41.
  6. Elvey R. Braquial plexus tension test and the pathoanatomical origin of arm pain. Aspects of manipulative therapy. Melbourne: Lincoln Institute of Health Sciences;1979.p. 105-10.
  7. Epstein BS, Epstein JA, Jones MD. Anatomicoradiological correlations in cervical spine discal disease and stenosis. ClinNeurosurg. 1984;25:148-73.
  8. Hall T, Quinter J. Responses to mechanical stimulation of the upper limb in painful cervical radiculopathy. Aust J Physiother.1996;42(4):277-85.
  9. Hanai F, Matsui N, Hongo N. Changes in responses of wide dynamic range neurons in the spinal dorsal horn after dorsal root or dorsal root ganglion compression. Spine 1996; 21: 1408-1415.
  10. López C. Neurodinámica en la práctica clínica. Apuntes del curso. Ed. Zerapi. 2014.
  11. Muhle C, Bischoff L, Weinert D. Exacerbated pain in cervical radiculopathy at axial rotation, flexion, extension, and coupled motions of the cervical spine: evaluation by kinematic magnetic resonance imaging. Invest Radiol. 1998;33(5):279-88.
  12. Nuckley DJ, Konodi MA, Raynak GC. Neural space integrity of the lower cervical spine: effect of normal range of motion. Spine. 2002;27(6):587-95.
  13. Shacklock MO. Clinical neurodynamics: a new system of musculoskeletal treatment. Edimburg. Ed. Elsevier, 2005.
  14. Sunderland S. Meningeal-neural relations in the intervertebral foramen. J. Neurosurg. 1974;40:756-63.
  15. Tong HC, Haig AJ, Yamakawa K. The Spurling test and cervical radiculopathy. Spine. 2002;27(2):156-9.
  16. Torres R. La columna cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terapéuticas. Tomo 1, ed. Panamericana, 2008; pag. 52-57.
  17. Vicenzino B, Jull G. The validity of upper-limb neurodynamic tests for detecting peripheral neuropathic pain. Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 2012; vol. 42:p.413-24.
  18. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy. Spine.2003;28(1):52-62.

El modelo planetario en terapia manual (I): un enfoque basado en el razonamiento clínico.

“El reconocimiento de patrones se consigue mediante un enfoque clínico bien estructurado durante años de práctica clínica”

(Jones, 1992)

La mayoría de estudiantes de Fisioterapia suelen tener una serie de expectativas generadas respecto al aprendizaje de técnicas de terapia manual (por lo menos los que tienen interés en este campo) pero muchos de ellos se ven ciertamente desilusionados. Aparte de que antes que todo ello es necesario aprender muy bien toda la anatomía, la biomecánica, la fisiología, ¡hasta la metodología!, etc. creo que todo esto ocurre por cómo se plantean los estudios de Fisioterapia en este país y que, desde el punto de vista de nuestra sociedad, a día de hoy somos conocidos como aplicadores de masaje, de manipulaciones, de vendajes, de punciones y un sin fin de técnicas que perturban al estudiante y hacen dejar de lado la parte más importante de su conocimiento, el razonamiento clínico.

En vista a un enfoque didáctico para la enseñanza de técnicas de movilización o manipulación vertebral así como su utilización en la práctica diaria, debería ser obligatorio en los estudios de Fisioterapia (desde primero de carrera) el adquirir destrezas sólidas de razonamiento clínico para la óptima y competente aplicación (¡clínica!) de técnicas de terapia manual.

En base a esta inquietud personal, Dewitte et al. (2014) proponen un interesante algoritmo clínico denominado “modelo planetario” para identificar pacientes susceptibles de tratamiento mediante terapia manual en la columna cervical inferior con un enfoque muy específico, estructurado y sistematizado. Este algoritmo basado en la experiencia clínica y empírica de sus autores, pero bajo consenso a nivel internacional, presenta un proceso de razonamiento clínico situado dentro del contexto de los mecanismos del dolor, orientado especialmente a los pacientes con dolor nociceptivo periférico.

 modelo planetario

Modelo planetario (Dewitte et al., 2014)

Este modelo planetario es una representación didáctica inspirado principalmente por un modelo adaptado de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). La estructura de la CIF se refleja verticalmente (dibujo), mientras que los mecanismos del dolor y los factores psicosociales rodean esta estructura reflejando su contínua interacción con los diferentes componentes del eje vertical (CIF). Como el dolor musculoesquelético es multidimensional en su naturaleza (Smart y Doody, 2006 , 2007 ), este modelo planetario hace un esfuerzo por representar el carácter dinámico del proceso de razonamiento clínico según la CIF. El proceso de toma de decisiones clínicas puede ser bien estructurado y por etapas en lugar de simplista y global. Si se sigue una trayectoria estructurada se pueden evitar lagunas y mejorar la eficiencia en el enfoque del paciente (Petty y Moore, 2001). Después, en los exámenes subjetivos (anamnesis) se deberán interpretar diferentes características según la descripción del paciente y nuestro conocimiento teórico.

En primer lugar, la importancia que tiene la exclusión de las banderas rojas antes de una exploración física garantiza la seguridad del paciente y evita una mala praxis del fisioterapeuta (Barker et al , 2000 ; Childs et al , 2005 , Alexander , 2011 ; Puentedura et al. , 2012). Posteriormente, el mecanismo de dolor dominante deberá ser definido (Gifford y Butler , 1997 ; Gifford, 1998 ; Jones et al , 2002 ). Los mecanismos del dolor han sido ampliamente clasificados en:

  • Mecanismos de entrada (INPUT), incluyendo el dolor nociceptivo y el dolor neurogénico periférico.
  • Mecanismos de procesamiento central, incluyendo dolor crónico, la sensibilización central y los mecanismos del dolor cognitivo-afectivos.
  • Mecanismos de salida (OUTPUT), incluyendo sistema autonómo, el control motor, neuroendocrino y el sistema inmunológico ( Gifford y Butler , 1997 ; Gifford , 1998 ) .

En caso de un componente de entrada dominante se puede formular la hipótesis sobre la posible fuente nociceptiva de los síntomas (Alexander, 2011 ; Bogduk , 2011 ). Paralelamente, la identificación de las deficiencias en la actividad y la participación además de contribuir factores psicosociales también son una parte esencial para dar al clínico una comprensión bastante completa de los signos y los síntomas del paciente.

El examen clínico es principalmente importante para confirmar o, aún más, rechazar las hipótesis formuladas con respecto al deterioro en la estructura y la función (para así evitar buscar nuestras preferencias). A partir de un análisis en la recopilación de datos de la exploración subjetiva y los resultados clínicos relevantes que surgen durante la exploración objetiva, podrán determinarse los objetivos y herramientas terapéuticas ( Jones , 1995 ). La nueva evaluación (reevaluación) en las sesiones posteriores de tratamiento (incluso dentro de una misma sesión) es necesaria para evaluar la progresión del tratamiento y reajustar el plan de intervención si es necesario.

Por otra parte, la evaluación de los efectos percibidos del tratamiento es una parte integral del proceso de razonamiento (Jones, 1992 ; Doody y McAteer , 2002 ) y para ello todo buen clínico deberá tener claras las medidas de referencia a tomar en cada caso para poder cuantificar objetivamente determinados cambios durante todo el proceso de nuestro razonamiento “inteligente”.

Hay que evitar la preocupación por una estructura o diagnóstico fisiopatológico específico, a expensas de los demás (pruebas de imagen), ya que esto se reflejará en el manejo de un paciente ( Jones , 1995 ) . Con esto, los autores quieren decir que, habiendo descartado la presencia de banderas rojas, los pacientes con un hipotético mecanismo nociceptivo dominante en la columna cervical pueden mostrar síntomas provenientes de estructuras como articulaciones vertebrales, nervios o músculos. A pesar de que los síntomas procedentes de estructuras musculares o neurales podrían estar presentes en pacientes que sufren dolor cervical de origen mecánico, la fuente del dolor dominante debería ser articular para justificar el uso de las movilizaciones específicas y / o manipulaciones. Por tanto, lo más importante, deberán ser los síntomas que muestre cada paciente más que la estructura en sí, siempre que no haya una evidente discapacidad funcional.

Además, cuando parece que hay un componente output dominante que pueda condicionar patrones de movimiento mal adaptativos en un paciente, la terapia manual se puede utilizar sólo de forma secundaria como alivio de los síntomas nociceptivos. En éste caso, el objetivo del tratamiento debería recaer en el control motor ya que éste podría ser la fuente que podría conducir a un problema más crónico (recomiendo la lectura del post “A propósito de O´Sullivan, formaciones y Control Motor” de @fisiosantacruz donde se discute este tema).

En base a la experiencia clínica de los autores y la evidencia disponible en la bibliografía, el tipo de presentación clínica que sugiere susceptibilidad de tratamiento mediante terapia manual en la columna cervical puede incluir (McCarthy , 2001 ; Hing et al, 2003 ; . Childs et al, 2008 ; . Gellhorn , 2011 ; Dunning et al, 2012 ; Puentedura et al, 2012). :

  • Dolor principalmente en el cuello (entre la línea nucal superior y primera espinosa torácica).
  • Un problema de naturaleza mecánica y que se ajusta con un patrón biomecánico que es regular (cierre o apertura) y reconocible.
  • Una historia no traumática de aparición sugestiva de disfunción mecánica.
  • Una duración limitada de los síntomas (según Puentedura et al. ( 2012 ) de menos de 38 días).
  • Rango limitado de movimiento (ROM) ( dirección específica ) , con una diferencia en el ROM del lado contrario de al menos 10º.
  • Dolor que tiene claras las posiciones o movimientos mecánicos agravantes.
  • Las pruebas de provocación locales reproducen síntomas reconocibles.
  • Patrones de movimiento de la columna vertebral que, cuando se examina de manera activa y pasiva, sugieren una restricción de movimiento que es local a uno o dos segmentos de la columna vertebral.
  • Sin hallazgos neurológicos en la historia clínica o evaluación manual.
  • Sin signos de hiperexcitabilidad central (hiperalgesia, alodinia, etc.).
  • Si no hay indicios de que la derivación a otros profesionales de la salud es necesaria (para excluir banderas rojas).
  • Expectativas positivas basadas en la experiencia de que la terapia manual será efectiva.

La hipótesis de que el predominio de una disfunción articular pueda ser la causa inherente de las quejas del cuello en un paciente se apoya en la prevalencia de varios de los hallazgos mencionados anteriormente. Como no hay una receta en particular o protocolo para el “paciente articular”, la pieza clave en el proceso de razonamiento clínico será tomar decisiones basadas en la información recogida de la exploración subjetiva y la objetiva. La hipótesis de una disfunción articular sólo es válida si un grupo de síntomas articulares se aprueban (signos comparables) de una forma plausible. Un tema clave en el razonamiento es la relevancia de un hallazgo único dentro de la presentación individual del paciente ( Gifford y Butler , 1997 ) . Por ejemplo, una rigidez en el cuello puede ser poco relevante en un paciente con mecanismos de procesamiento central dominantes, ya que cualquier intento de “aflojar las articulaciones hasta” puede ser simplemente una entrada adicional aferente que el sistema nervioso es incapaz de manejar y/o modular ( Gifford y Butler , 1997 ) . Un énfasis excesivo en los resultados que apoyan la hipótesis articular, podría conducir a ignorar hallazgos que no lo apoyan, que puede dar lugar a errores en interpretaciones ( Jones , 1992 , 1995 ; Jones et al , 2002 .).

Dada la gran cantidad de técnicas articulares disponibles en Fisioterapia (a la formación pre y post-grado me remito…que da para mucho), será crucial definir las técnicas más óptimas (basadas en la evidencia, si es que la hay) dependiendo de la presentación clínica de cada paciente pero este ya es otro tema que, como he comentado al principio, puede llegar a entorpecer un eficiente proceso de razonamiento “inteligente”.

En siguientes entradas de “El modelo planetario en terapia manual” iré explicando los diferentes tipos de patrones de disfunción articular frecuentes en la columna cervical inferior para guiar al estudiante hacia un razonamiento clínico que le ayude a seleccionar adecuadamente las diferentes estrategias terapéuticas a plantear en cada caso en particular.

BIBLIOGRAFÍA:

  • Dewitte V, Beernaert A, Vanthillo B. Articular dysfunction patterns in patients with mechanical neck pain: A clinical algorithm to guide specific mobilization and manipulation techniques. Man Ther. 2014;(19):2-9.

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