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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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dolor crónico

La evolución en el dolor lumbar: pensar, razonar y subclasificar.

Por motivo de la “Jornada Internacional de Fisioterapia Neuro-músculo-esquelética en la columna lumbar” (#JICL16) que se celebrará los próximos 18 y 19 de Noviembre en Mutxamel (Alicante) y como Coordinador de la Comisión de Terapia Manual, el ICOFCV me pidió que escribiera un artículo con “mi visión” en relación a la Fisioterapia en el dolor lumbar. Durante este año he estado profundizando bastante en este tema gracias a las referencias de mis compañeros de Comisión (en especial, Quique y Arturo), ya que son el motor de los contenidos de la Jornada.

Por otro lado, se hace necesaria una perspectiva multimodal de los pacientes con dolor lumbar más allá del enfoque estructuralista que se viene predicando en España durante años (por aquello del “a mi me funciona”) de una forma falaz y basada en creencias, algunas veces, peligrosas para los pacientes. En los siguientes párrafos hablaré de Fisioterapia centrada en las necesidades de los pacientes y no en las mías ya que no tengo la necesidad de venderos la moto con nada. Cuando hablamos de Fisioterapia, hablamos de salud, hablamos de la necesidad de los pacientes. Debemos dar valor a la marca Fisioterapia desde este punto de vista más allá de intereses pervertidos por la burbuja formativa. Algo que, por desgracia, ha hecho y sigue haciendo mucho daño a la Fisioterapia en nuestro país. Hablemos de FISIOTERAPIA…

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La evolución en el dolor lumbar: pensar, razonar y subclasificar.

 

Dentro de la práctica clínica de la Fisioterapia Neuromusculoesquelética, el problema que con más frecuencia encontramos es el dolor lumbar. Ayudar a afrontar este problema a nuestros pacientes debe ser, por tanto, nuestro mayor reto.

A día de hoy sabemos que en el 85-90% de los casos se desconoce la causa del dolor y, por tanto, si queremos referirnos a los factores etiológicos implicados en el dolor lumbar debemos hacer un inexcusable recorrido multifactorial atendiendo aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Entre los aspectos biológicos encontramos factores estructurales debidos al envejecimiento, alteraciones del sistema musculoesquelético y el estado de salud general. Los aspectos sociales pueden consistir en condiciones desfavorables en el trabajo o la situación económica y/o familiar. Por último, los psicológicos pueden estar asociados a sensaciones aversivas en relación al dolor, cambios conductuales evocados por la experiencia dolorosa (miedo-evitación al movimiento), el estado emocional o pensamientos que puedan influir negativamente tanto en la percepción como en el modo en que afrontamos el dolor.

Ahora bien, con la premisa inicial de tener los pies en el suelo, debemos dar importancia a la disfunción física relevante o si, por el contrario, no se trata de un problema candidato a ser tratado mediante fisioterapia. Aquí es donde en un principio, según guías clínicas para el manejo del dolor lumbar (Delitto A, 2012), todo profesional de la salud debe poder realizar el primer screening durante su anamnesis en búsqueda de banderas rojas (“red flags”) para descartar patología de gravedad (1-2% de los casos), patología presente reconocible como la radiculopatía lumbar que puede ser susceptible de una valoración médica en mayor profundidad o posibles trastornos que precisen tratamiento psicológico. Cualquier hallazgo fuera de lo mencionado es candidato a tratamiento mediante fisioterapia.

¡Y aquí comienza lo difícil! Tratamientos específicos o inespecíficos en problemas inespecíficos. Multitud de estudios científicos “investigando” técnicas de terapia manual o ejercicios en muestras de pacientes heterogéneas. Como diría mi admirada Gwendolen Jull, “más paja para el granero”. Nada nuevo que añadir a todo esto, ¿no sería más interesante ir en busca del “por qué me funciona” en lugar de conformamos con el “a mi me funciona”? La evolución de la Fisioterapia en el dolor lumbar debe seguir el camino hacia una correcta clasificación y subclasificación de los pacientes para mejorar la efectividad de nuestros tratamientos. Porque no somos técnicos que aplican un “algo” más o menos espectacular. No me cansaré de decirlo porque tenemos una gran responsabilidad con nuestros pacientes. Somos profesionales de la salud.

Alejándonos del enfoque biomédico tradicional, encontramos uno de los sistemas de clasificación de la Fisioterapia moderna que más me llama la atención por su especial énfasis en la comunicación con el paciente es el propuesto por los doctores Peter O´Sullivan y Wim Dankaerts. Este sistema multidimensional clasifica el problema como “mecánico” o “no mecánico”, utiliza cuestionarios para detectar predictores de pronóstico (Start Back Tool) e incorpora el conocimiento biopsicosocial actual en el dolor lumbar con el objetivo de identificar, mediante nuestro razonamiento clínico, factores “modificables” y “no modificables” que pueden ser precursores de la sensibilización central o periférica. En este sentido, patrones de movimiento y comportamientos maladaptativos como la evitación al dolor o el propio estilo de vida, pueden coexistir reforzando la discapacidad y el dolor de los pacientes tanto en presencia como en ausencia de patología vertebral. En esto se basa la Terapia Cognitivo-Funcional desarrollada por el grupo de O´Sullivan y Dankaerts, en la que se adaptan estrategias de reconceptualización del dolor (“el dolor no es igual a daño”), el entrenamiento del movimiento funcional específico o maladaptativo, la integración graduada de los nuevos patrones de movimiento funcionales a la vida diaria así como el fomento de la actividad física y el cambio de estilo de vida. Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto porque se ha demostrado ampliamente que el movimiento, o el ejercicio físico en sí, tiene un efecto potencial de afrontamiento y reorganización de las actitudes, creencias y conductas asociadas al dolor.

Otro sistema de clasificación que ha sido ampliamente aceptado a nivel internacional es el Tratamiento Basado en la Clasificación (Treatment Based Classification) publicado originalmente por Antony Delitto en 1995 y actualizado por Julie Fritz. Tras descartar la presencia de banderas rojas y considerar una monitorización médica, este sistema propone utilizar información de nuestra anamnesis y exploración física para clasificar a los pacientes en 4 subgrupos que pueden responder positivamente a un tratamiento específico: movilización, ejercicio según dirección de preferencia, control motor y tracción. Además de categorías relacionadas con el movimiento y la función, en su última revisión se consideran aspectos cognitivo-afectivos y dolor generalizado asociado a alteraciones de la función sensorial. En mi opinión, este sistema de clasificación puede agilizar el proceso de toma de decisiones por su valor pronóstico en base a un conjunto de síntomas y/o características presentes (patrones clínicos) en un paciente con dolor lumbar pero nunca puede sustituir al razonamiento clínico del fisioterapeuta. Y, para esto, nuestras decisiones de tratamiento deben guiarse dentro de un proceso dinámico de pensamiento que debe centrarse en la resolución del problema del paciente.

Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto”

Retomando el tema de la nocicepción y el estado de los tejidos, también debemos ser capaces de buscar la principal fuente estructural implicada en el problema, asumiendo la opacidad causal que antes hemos comentado y siempre dentro del modelo biopsicosocial. En este sentido, el reconocimiento de patrones clínicos nos puede ayudar a comprender el proceso de evolución natural de una lesión estructural. Aquí es donde debemos volver a nuestras bases en anatomía y fisiopatología, aprender a manejar la nocicepción y no esperar el mismo pronóstico de evolución para un síndrome facetario, una discopatía, una estenosis del canal lateral o una inestabilidad estructural. No podemos olvidarnos de la patología y debemos incluirla en nuestro razonamiento clínico en búsqueda de rechazar nuestras hipótesis (fuente del problema) y no dar nunca nada por hecho. Claro está que como profesionales de primera intención, sobre todo los que trabajamos en el ámbito privado, muchas veces no disponemos de pruebas complementarias que nos orienten hacia una patología específica que pueda ser relevante en el problema del paciente y por este motivo, en los casos que sea necesario, se precisa de un enfoque multidisciplinar centrado en las necesidades de salud del paciente para garantizar el tratamiento más apropiado.

Por otro lado, la Terapia Manual es una disciplina de la Fisioterapia neuromusculoesquelética que ha mostrado tener buenos resultados en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo. Ahora bien, ¿ceñimos nuestras competencias exclusivamente al uso de la terapia manual en pacientes con dolor? Pienso que esto es insuficiente porque debemos considerar nuestro campo de actuación orientándonos también hacia la prevención. No podemos seguir anclados exclusivamente a tratamientos pasivos porque sabemos que existe un porcentaje muy alto de pacientes que sufren recidivas tras un primer episodio de dolor lumbar y, aún más, en pacientes con dolor crónico donde las terapias pasivas han mostrado muy pobres resultados. Por tanto, para mejorar los efectos a largo plazo de nuestros tratamientos y prevenir nuevos episodios de dolor debemos ser conscientes de la importancia que tiene el ejercicio terapéutico o preventivo. Por este motivo, considero fundamental el cambio de paradigma del fisioterapeuta según los criterios aportados por la Confederación Mundial de Fisioterapia, el paradigma del movimiento. No solo vamos a dar importancia al dolor sino también al movimiento, atendiendo tanto a la cantidad como a la calidad de éste. Shirley Sahrmann hace tiempo que nos aportó su valiosísimo sistema de clasificación de las alteraciones del movimiento, introduciendo al mismo tiempo su modelo cinesiopatológico y sus conceptos de flexibilidad y rigidez relativa. Este sistema de clasificación, añadiendo conceptos de control motor y pruebas de la investigación actual, me parece fundamental para poder detectar patrones de movimiento disfuncionales en pacientes con dolor lumbar (principalmente en los clasificados con “inestabilidad”) en los que, a posteriori, se pueden proponer programas de ejercicio específico en base a los signos relevantes encontrados durante nuestra exploración. Debemos poder ser capaces como fisioterapeutas de analizar y medir movimiento, subclasificar pacientes en base al movimiento, aplicar estímulos específicos en problemas específicos, medir la carga adecuada de entrenamiento y, muy importante, adaptar cada ejercicio a las necesidades funcionales de cada paciente independientemente de su condición física.

En conclusión, en la actualidad contamos con una fuente de conocimiento en vías de desarrollo que puede aportar al fisioterapeuta herramientas muy útiles tanto a nivel diagnóstico como de tratamiento y manejo. Los tres pilares fundamentales sobre los que debe cimentar su actuación todo fisioterapeuta que se dedica a la valoración y tratamiento de problemas neuromusculoesqueléticos son la Terapia Manual, el Ejercicio Terapéutico y la Educación en Salud. Los tres por igual y guiados por el razonamiento clínico en base al conocimiento más actual. Alejémonos del “a mi me funciona” y centrémonos en el “por qué me funciona”, esto implica nuevos esfuerzos en búsqueda de una evolución en nuestros métodos terapéuticos. Una evolución basada en el conocimiento, en el pensamiento, en el razonamiento y, por ende, en la subclasificación. Así debería ser la Fisioterapia, así la entiendo y así pienso adaptarla a mis pacientes.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

PD1: En este enlace podéis descargar el número completo de la revista “Fisioterapia al día” donde se ha publicado este artículo.

PD2: Si os han interesado los contenidos de esta entrada, los próximos 18 y 19 de Noviembre podréis profundizar MUCHO más durante los workshops y la Jornada científica de #JICL16 ya que tendremos la gran oportunidad de disfrutar de la presencia de figuras como Wim Dankaerts, Julie Fritz, Lieven Danniels, Rafa Torres y otros referentes en el campo del dolor lumbar que nos aportarán su visión sobre este apasionante tema.

Colegas…¡Espero veros a tod@s! 😉

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Casi todo lo que hay que saber para el manejo de pacientes con dolor lumbar: una aproximación clínica.

Se estima entre un 10% y un 40% de los pacientes con dolor lumbar pueden llegar a desarrollar un problema persistente asociado a gran discapacidad (Dillingham, 1995). Los pacientes con dolor lumbar pueden presentar otros trastornos dolorosos musculoesqueléticos, cefalea, migraña, dolor pélvico así como otros problemas de salud como la ansiedad o la depresión.

Leeuw et al. (2007) sostiene que el miedo al movimiento y a que reaparezca el dolor está relacionado con la incapacidad funcional, y por tanto con el desarrollo y mantenimiento del dolor lumbar crónico. Por el contrario el enfrentarse al miedo, cuando el paciente se expone, se reduce la intensidad del dolor y la discapacidad (De Jong et al., 2005). Otro de los factores especialmente implicado en la cronificación del dolor lumbar son las conductas maladaptadas, entendiendo como tales conductas de enfermedad en situaciones en las que la persona aumenta o disminuye los síntomas (quejas, expresiones faciales, cambios posturales, búsqueda de atención, etc.); estas conductas están mediadas por procesos de aprendizaje como el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante y el aprendizaje observacional. El mantenimiento de estas conductas por reforzamiento positivo y negativo pueden ser un elemento fundamental en este proceso de mantenimiento y cronificación.

Comprendemos así la complejidad y naturaleza multidimensional del problema e intentamos aproximar a lo largo de esta entrada el conocimiento actual en el que podremos basar nuestro proceso de razonamiento clínico.

  1. Proceso de selección de pacientes con dolor lumbar

 

En la gran mayoría de los casos, el dolor lumbar es de naturaleza benigna y representa un problema con un comportamiento mecánico (se reproduce el dolor con determinados movimientos, inicio tras un movimiento concreto, etc.) o un dolor asociado a estrés psicosocial o malos hábitos de vida. Así bien, nuestro objetivo durante la primera visita será hacer una selección de pacientes candidatos a nuestros tratamientos habiendo descartado la posible existencia de una patología grave o específica con mal pronóstico (Haldeman, 2012).

Por “suerte”, solo de un 1 a 2% de los pacientes con dolor lumbar podrán tener patología grave como puede ser un proceso inflamatorio sistémico, una infección, un proceso tumoral, una aneurisma abdominal o una fractura espinal (Delitto, 2012). Hallazgos clínicos que incrementan el nivel de sospecha de existencia de patología de gravedad son comúnmente llamados red flags y serán descritos en la tabla 1 junto a su condición médica asociada. Teniendo en cuenta el elevado número de pacientes que podemos atender a lo largo del año afectos de dolor lumbar en nuestras consultas, no estar atentos a esto y jugar con esa “suerte” puede suponer graves consecuencias en la salud de algunos pacientes. Sin miedo y con seguridad, repetid conmigo…RED FLAGS.

O´Sullivan (2014) describe que algunos de los siguientes síntomas asociados entre sí pueden sugerir la derivación del paciente a otro profesional médico con el respectivo informe fisioterápico para mejorar la intercomunicación (no olvidemos que somos profesionales de primera intención por aquello del “me duele la espalda…voy al fisio que me han recomendado”):

 

  • Aparición insidiosa del dolor
  • Dolor constante / constante, continuo o no variable
  • Naturaleza y/o comportamiento no mecánico del dolor. Que no parece provocarse mediante posturas o movimientos
  • Dolor nocturno, que no cesa mediante ningún cambio postural
  • Rigidez matutina
  • Historia previa de cáncer
  • Edad superior a 50 años
  • Empeoramiento del estado de salud general. Pérdida inexplicada de peso, fiebres…

Algunas veces necesitaremos asociar síntomas y signos para poder decidir derivar a un paciente. Por ejemplo, durante nuestra exploración física podemos realizar pruebas neurológicas adicionales en pacientes que presenten parestesias, cambios sensoriales, debilidad o signos de lesión en el sistema nervioso central. Del mismo modo, que un paciente no mejore o incluso empeore episódicamente o tras un tratamiento conservador durante un periodo de tiempo no superior a 30 días puede ser indicativo de patología grave o un fallo en el diagnóstico (Bigos, 1994; Deyo, 1992).

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Tabla 1: Red flags para la región lumbar. Traducido y adaptado de Delitto (2012)

Por otro lado, aproximadamente del 5 al 10% de los pacientes pueden tener dolor lumbar asociado a síntomas radiculares con o sin déficit neurológico. Este grupo estaría asociado a problemas como la compresión del nervio espinal o el síndrome de cola de caballo debido a la existencia de patología específica como estenosis del canal lateral, estenosis del canal medular o una espondilolistesis sintomática (O´Sullivan, 2014). Una presentación clínica con signos neurológicos progresivos o signos de cola de caballo (tabla 1) necesitarán derivación para una exploración médica en profundidad (Haldeman, 2012). Por último, en el 90% restante de los pacientes con dolor lumbar se desconoce la causa concreta por la que sufren dolor (no hay un diagnóstico patoanatómico claro) y se clasifican con el nombre de dolor lumbar inespecífico (Haldeman, 2012).

Ya hemos mencionado su naturaleza multidimensional pero, desde una visión eminentemente mecánica, el dolor lumbar inespecífico se define como un dolor más o menos intenso, que modifica su intensidad en función de las posturas y la actividad física, se acompaña de dolor con el movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El diagnóstico de lumbalgia inespecífica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos o enfermedades sistémicas y que no existe compresión radicular demostrada ni indicación de tratamiento quirúrgico como ya hemos dicho. En este punto es donde tendremos que establecer una diferenciación entre un factor dominante “mecánico” o “no mecánico” en el comportamiento de los síntomas de cada paciente. Y, todo esto, durante nuestra anamnesis inicial donde podremos establecer nuestras primeras hipótesis en relación a cada caso.

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Figura 1: Algoritmo de selección de pacientes con dolor lumbar (adaptado de O¨Sullivan et al. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014)

 

  1. Considerar el papel de las pruebas de imagen

 

Las pruebas de imagen suelen tener frecuentemente falsos positivos y resultados negativos de manera que limitan su utilidad para identificar estructuras anatómicas generadoras de dolor lumbar. Por lo tanto, la principal utilidad de las pruebas de imagen entra dentro del plan de intervención quirúrgica en problemas específicos con mala evolución o en condiciones médicas graves. Para estos dos casos, la resonancia magnética (RM) lumbar representa la prueba diagnóstica más utilizada. Caben tener muy en cuenta qué criterios quirúrgicos manejan los traumatólogos para intervenir a pacientes con hernia discal. Aquí podéis ver los que utiliza el Dr. Casal en su consulta de Cirugía ortopédica y Traumatología.

En el dolor lumbar agudo, habiendo realizado un screening correcto de red flags o de síntomas que sugieran patología específica, la RM no está indicada ya que no aportará hallazgos clínicos significativos u otros resultados diagnósticos de validez (Chou, 2009). En el dolor lumbar crónico, ni siquiera se han establecido unos criterios que consideren el papel de las pruebas de imagen. Por tanto, las recomendaciones a nivel internacional para decidir realizar una RM lumbar son las siguientes (Chou, 2011):

  1. La RM lumbar solo estará indicada cuando existan déficits neurológicos progresivos graves o cuando se sospeche de red flags
  2. Realizar una prueba de imagen como rutina no tiene buenos resultados clínicos y puede conducir a empeorar el problema del paciente.
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¿Guardan relación los síntomas del paciente respecto a esta imagen? ¿Son relevantes los signos degenerativos respecto al problema del paciente? ¿Podemos establecer un diagnóstico específico relacionando clínica e imagen?

 

Cabe considerar que la presencia de degeneración discal avanzada, espondilolistesis y signos de modic en el platillo vertebral se asocian con un mayor riesgo de aparición de dolor lumbar debido a aferencias nociceptivas propias del envejecimiento pero, en ningún caso sirven para predecir su aparición (Deyo, 2013; Jarvik, 2005). A parte de que no se ha demostrado la relación causa-efecto mediante RM y dolor lumbar se puede generar confusión en el paciente en relación a su diagnóstico ya que existe una alta presencia de signos de degeneración estructural en sujetos asintomáticos (McCullough, 2012). Sin embargo, existe una fuerte evidencia que nos dice que las pruebas de imagen injustificadas empeoran la situación del paciente biopsicosocial, que las RM realizadas en pacientes con dolor lumbar inespecífico predice estados pobres de salud y que existe una gran discapacidad y absentismo laboral debido a la visión biomédica del problema (Deyo, 2013).

Consideremos esto y demos la relevancia que puedan merecer las pruebas de imagen en el problema de cada paciente.

3. Valorar factores de riesgo psicosocial

 

La presencia de factores de riesgo psicosocial, también conocidos como “yellow flags”, han mostrado ser fuertes predictores para el desarrollo del dolor lumbar (Gatchel, 2007) ya que pueden alterar la percepción de la enfermedad contribuyendo a comportamientos de afrontamiento maladaptativos (Roussell, 2015). Debemos considerar el papel que pueden jugar factores emocionales negativos (depresión, ansiedad, catastrofismo, miedo) en el desarrollo de la sensibilización central en pacientes con dolor como ya es sabido pero, especialmente, en los que sufren dolor lumbar por su mayor prevalencia. Esto puede reflejarse clínicamente en presencia de dolor lumbar agudo con referencia a altas intensidades de dolor, estrés y defensa muscular (“contractura”) asociada a la inexistencia de un estímulo mecánico que pueda ocasionar nocicepción.

Debemos enfatizar la comunicación durante nuestra anamnesis con los pacientes para intentar detectar “señales de peligro” provocadas por falsas creencias en relación al dolor y/o pensamientos catastrofistas ya que pueden ser predictores de cronicidad (Main, 2010). Estas falsas creencias pueden promover consecuencias negativas como el miedo al movimiento o al daño (Main, 2010) y lo peor de todo esto es que algunos de esos miedos son originados por los mismos profesionales de la salud. Por esto último, la comunicación adquiere gran importancia para mejorar los procesos de recuperación en sujetos con esta condición con la gran precaución de no influir negativamente sobre los comportamientos de afrontamiento del paciente. Mucho cuidado con esto, especialmente en la información que trasmitimos, para no convertirnos en una barrera más en el camino hacia la recuperación.

La presencia de factores de riesgo psicosocial que sean relevantes en el problema obligará a orientar el enfoque de tratamiento hacia la recuperación activa, clasificar los programas de ejercicio, reforzar positivamente las condiciones funcionales y graduar la exposición a las actividades específicas que el paciente perciba como dolorosas o difíciles de realizar. Para todo ello debemos valorar estos factores de riesgo en pacientes con dolor lumbar inespecífico en atención primaria o durante la primera visita en consulta.

El breve cuestionario Start Back Screening Tool (validada al castellano por Gusi et al., 2011) estratifica a los pacientes en 3 grupos de riesgo que puedan requerir servicios de atención primaria y prevención: bajo riesgo (dolor lumbar con pequeña angustia), medio riesgo (niveles moderados de dolor, discapacidad y angustia) y alto riesgo (altos niveles de dolor, discapacidad y angustia). Esta herramienta utiliza indicadores pronósticos físicos y psicosociales que pueden ser potencialmente modificables por el tratamiento mediante fisioterapia.

 

START BACK SCREENING TOOL

 

 

1.       Mi dolor de espalda se ha extendido a lo largo de mi pierna(s) en alguna ocasión en las últimas dos semanas.

2.       Me ha dolido el hombro o cuello en alguna ocasión en las dos últimas semanas.

3.       En las últimas dos semanas, solo he caminado distancias cortas por mi dolor de espalda.

4.       En las últimas dos semanas, me he vestido más lentamente de lo normal por mi dolor de espalda.

5.       No es seguro ser físicamente activo con mi dolor de espalda.

6.       Me he preocupado mucho por mi dolor de espalda en las últimas dos semanas.

7.       Noto que mi dolor de espalda es terrible y que nunca irá a mejor.

8.       En general en las últimas dos semanas, no he disfrutado de las cosas lo que habitualmente disfruto.

9.       En general, ¿cómo le ha molestado su espalda en las últimas dos semanas?

 

Tabla 2: Start Back Screening Tool (adaptado de Gusi et al., 2011)

Del mismo modo, Lorimer Moseley (2016) propone identificar los DIMs (Danger In Me, Peligro En Mi) y SIMs (Safety In Me, Seguridad En Mi) para considerar durante nuestra anamnesis la percepción del paciente en relación a su dolor. El dolor depende del contexto (lugar, actividad habitual, situaciones…) junto a las creencias, valores, comprensión y conocimientos que trae consigo cada paciente y, por tanto, puede influir dando un sentido único a la propia experiencia del dolor. Identificar estos aspectos durante nuestra anamnesis puede ayudarnos a clasificar y orientar cada caso intentando a posteriori modificar o eliminar todas las “señales de peligro” presentes en el problema y potenciar las “señales de seguridad” que ayuden al paciente a ganar autonomía para afrontar su problema.

Recordemos la famosa frase de “el dolor no es igual a daño” ya que pueden existir una multitud de aferencias nociceptivas provenientes de la periferia y no producirse dolor. El dolor es un mecanismo de respuesta (output) que emite el cerebro ante numerosos estímulos sensitivos (señales de peligro) de cualquier parte del cuerpo o de áreas cerebrales relacionadas con el dolor. El dolor, principalmente y sin excepción, existe para protegernos y mantener nuestra seguridad con el entorno. El cerebro decide si todas estas aferencias son un peligro o no en cada caso. Algunas personas lo consideran como un auténtico regalo de la naturaleza porque entienden que les ayuda a protegerse ante peligro a un daño pero debemos tener en cuenta que esto es difícil de comprender cuando el dolor es persistente y desagradable, cuando el cerebro ha decidido provocar un sufrimiento innecesario en la persona que lo padece.

  1. Clasificación en base a mecanismos del dolor

 

Ya hemos hablado sobre la patología específica frecuente en la región lumbar, identificable en un porcentaje muy bajo de casos gracias a una correcta exploración clínica y con la ayuda de una RM lumbar en caso necesario. Debemos revisar la fisiología de los tejidos para comprender la evolución natural de cada proceso fisiopatológico. En los casos en que exista una fuente nociceptiva clara y dominante (objetivada también mediante RM), manejar esa nocicepción y respetar la evolución natural de la estructura dañada. La primera opción, nuestro tratamiento conservador (a no ser que se complique la situación y haya que valorar cirugía).

Pero, sin embargo, en un porcentaje muy alto de pacientes (dolor lumbar inespecífico) tendremos que considerar qué mecanismos estarán mayormente implicados para poder categorizar cada proceso biológico asociado al dolor. En el algoritmo de clasificación propuesto en esta entrada lo señalamos como “mecánico” o “no mecánico” pero vamos a darle un par de vueltas a todo esto porque pueden coexistir varios mecanismos en un mismo problema.

Para esto, el Modelo del Organismo Maduro (MOM) de Louis Gifford (2013) nos ayuda a comprender el dolor en un contexto biológico e integra tres niveles que participan en la experiencia del dolor: nivel de entrada o “input” (información nociceptiva), nivel de procesamiento (el cerebro procesa la información multisensorial) y nivel de salida o “output” (elaboración de una respuesta).

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Figura 2: Modelo del Organismo Maduro (Gifford, 2013)

La respuesta final puede ser una experiencia de alarma (dolor) que el organismo elabora como respuesta ante información procedente de los tejidos (no necesariamente dañados) y cambios ambientales en cualquiera de los niveles para mantener la homeostasis. Por lo tanto, es una respuesta ante una posible amenaza percibida por la existencia de numerosos “mensajes de peligro” de cualquiera de los tres niveles mencionados (input, procesamiento y output).

4.1. Mecanismos del dolor asociados a un input

4.1.1. Dolor nociceptivo

Cualquier tejido como la piel, músculo, articulación, ligamento, etc. puede emitir aferencias nociceptivas y contribuir en el problema como una fuente de síntomas. Los nociceptores pueden irritarse por mediadores químicos (inflamación, isquemia), mecánicos (fuerzas compresivas) o térmicos (calor, frío). El dolor nociceptivo muestra un comportamiento de síntomas asociado a un patrón clínico muscular, artrogénico o discogénico que debe ser claramente identificable. Revisemos nuestras bases…

En estos casos debe existir una relación directa entre la intensidad de un estímulo (pruebas de provocación durante nuestra exploración, posturas o movimientos concretos realizados por el paciente) y los síntomas presentes. Es decir, debe haber un comportamiento “on-off” de los síntomas relacionados con el movimiento o un comportamiento más continuo de los síntomas en relación a procesos inflamatorios (dolor discogénico) o isquémicos que, generalmente, mejoran con el movimiento y empeoran con el reposo. El pronóstico de recuperación será variable según cada estructura implicada y su evolución natural, generalmente será buena si atendemos a factores que puedan contribuir a perpetuar el problema.

4.1.2. Dolor neurogénico periférico

 

Los síntomas se originan en respuesta a aferencias nociceptivas conducidas a través de nervo-nervorum del sistema nervioso periférico. Esto incluye la nocicepción que proviene del ganglio espinal, plexo y del propio nervio periférico. Cambios en el flujo axoplásmico del tejido neural puede originar la aparición de zonas de impulsos anormales (AIGS) a lo largo del sistema nervioso periférico y jugar un papel importante en la patogénesis del dolor. En estos casos, podríamos diferenciar el dolor radicular (más frecuente de aparición distal, en el dermatoma correspondiente) por afección del ganglio espinal o el disestésico, por hiperexcitabilidad de zonas (AIGS) a lo largo del recorrido del nervio.

El dolor neurogénico tiene un pronóstico de evolución tan impredecible como lento y se presenta típicamente de forma aguda, como quemazón o como una descarga eléctrica. Además, los pacientes pueden presentar hiperestesia, disestesia, parestesias o debilidad muscular (signos neurológicos positivos). Schäfer et al. (2011) presenta un algoritmo de clasificación para diferenciar durante nuestra exploración características del dolor neurogénico producto de una elevada mecanosensibilidad neural de otras condiciones más serias que requieran valoración médica (figura 3).

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Figura 3: Algoritmo de clasificación de pacientes con dolor neurogénico (Schäfer, 2011)

4.2. Mecanismos del dolor asociados al procesamiento central

 

Los síntomas se originan por una hiperexcitabilidad de las neuronas gliales del sistema nervioso central así como la neuroplasticidad de diferentes áreas cerebrales relacionadas con el dolor. Este procesamiento del dolor a nivel del sistema nervioso central, provocado por diversos factores que ya hemos comentado (y otros muchos que no caben en esta entrada), puede causar respuestas (outputs) maladaptativas en los pacientes. Por ejemplo, el miedo al movimiento o la inhibición de patrones motores funcionales.

El patrón clínico característico se suele mostrar con lo siguiente:

  • Síntomas habitualmente persistentes (aunque en fases agudas también pueden estar presentes)
  • Dolor difuso, zonas hipersensibles, difícilmente localizable a punta de dedo y presente en múltiples áreas del mapa corporal
  • Dolores en espejo
  • No se identifica un patrón clínico concreto
  • No hallazgos físicos ni síntomas objetivables que guarden relación con la discapacidad presente
  • Los síntomas se influencian claramente con factores emocionales, cognitivos y psicosociales
  • Síntomas multidimensionales presentes

4.3. Mecanismos del dolor asociados a un output

Los sistemas de respuesta incluyen acciones y reacciones no solo provocadas por inputs periféricos sino por la interpretación a nivel central de pensamientos, sensaciones, memorias y características comportamentales de cada persona (creencias, experiencias, miedo, afrontamiento del problema o patrones de movimiento específicos). Esto incluye a los sistemas autonómico, motor, neuroendocrino, inmune y neuromodulador descendente del dolor. Por otro lado, la ciencia nos dice que los mecanismos de respuesta pueden evocar cambios estructurales como atrofia por infiltración grasa y funcionales por disminución de la actividad extensora lumbar (Danneels, 2015) lo que, entre otros factores como los psicosociales, podría dar una explicación a la elevada recurrencia del dolor lumbar.

Siendo los profesionales capacitados para identificar y analizar las alteraciones del movimiento, durante nuestra anamnesis podemos atender diferentes puntos que nos sugieran un problema perpetuado en el tiempo por mecanismos output como la “inestabilidad funcional” o, como describe Delitto (2012), dolor lumbar con alteración de la coordinación de movimientos:

  • Exacerbación aguda y recurrente del dolor que se puede asociar a dolor referido a lo largo de la extremidad inferior.
  • Los síntomas se reproducen con un arco doloroso durante el fordward bendingtanto en flexión como en extensión lumbar en rango medio o a final de rango dependiendo de cada fase de evolución del problema.
  • Las pruebas manuales de provocación pueden reproducir dolor en el/los segmentos lumbares afectados (del mismo modo que en un proceso input de origen facetario).
  • Puede observarse una hipermovilidad prueba manual segmentaria postero-anterior.
  • El dolor no mejora con tratamientos pasivos.
  • Empeoramiento de síntomas a lo largo del día o durante sus AVD.
  • Los síntomas suelen aparecer durante posturas mantenidas (sedestación, bipedestación, decúbito) y mejoran con el movimiento.
  • Sensación de “bloqueo” y necesidad de automanipulación de forma habitual.
  1. Manejo del problema y tratamientos indicados

 

A lo largo de esta entrada se han expuesto algunas de las bases sobre las que podemos establecer un algoritmo probabilístico para el manejo de pacientes con dolor lumbar. Hay que recordar que cada tratamiento (hipótesis) se realizará en base a un proceso de razonamiento clínico previo donde se generan y rechazan diferentes hipótesis que nos guían hacia la posible recuperación a través de un camino único en cada caso. Es decir, el sistema de clasificación que se plantea requiere habilidades metacognitivas del terapeuta. Ya que la mayoría de pacientes serán catalogados en un principio como “inespecíficos”, habiendo derivado condiciones más serias, deberemos hacer un esfuerzo para hacer una clasificación y subclasificación según los siguientes puntos:

Dolor lumbar específico:

  • Radiculopatía lumbar
  • Inestabilidad lumbar estructural (espondilolistesis)
  • Estenosis del canal central

Dolor lumbar inespecífico (se descartan red flags):

  • Factor de riesgo psicosocial bajo, medio o alto (Start Back Screening Tool)
  • Presencia de DIMs y SIMs
  • Comportamiento mecánico o no mecánico del dolor (input, procesamiento o output)

5.1. Dolor lumbar específico

Para el pequeño grupo de pacientes (5-10%) que pueden presentar dolor lumbar por hernia discal y dolor radicular asociado con o sin déficit neurológico, la historia natural del problema es buena. Un estudio prospectivo (el Barzouhl, 2013) mostró muy buena recuperación en el 80% de los sujetos además de la disminución del material discal extruido a los 12 meses de seguimiento. Esto puede garantizar a los pacientes que tan solo los casos con síntomas neurológicos progresivos y síntomas de cola de caballo con mala evolución necesitarán la cirugía descompresiva de la estenosis foraminal o del canal central para reducir el dolor y la discapacidad. Debemos poder tranquilizar con este mensaje de seguridad ya que la cirugía de columna, aunque se viene practicando de forma injustificada en muchos casos inespecíficos, no ha mostrado tener mayores resultados que el tratamiento conservador para el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor lumbar inespecífico persistente (The Spine Journal, 2015).

En las radiculopatías será fundamental manejar correctamente la nocicepción para controlar la intensidad del dolor inicial y la ansiedad provocada por la discapacidad enfatizando mucho en las señales de seguridad que nos puede proporcionar una historia natural con buen pronóstico de recuperación a medio-largo plazo. Pero además de la indudable importancia de una buena Educación en Salud en un problema tan incapacitante como la radiculopatía lumbar, donde también pueden coexistir mecanismos de procesamiento central del dolor, Delitto et al. (2012) recomienda en su clasificación los siguientes tratamientos para esta condición:

  • Ejercicios en flexión lumbar (para evitar el cierre del foramen intervertebral)
  • Movilización del sistema nervioso
  • Terapia Manual (técnicas de apertura o tracción lumbar intermitente)
  • Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura coxolumbopélvica
  • Deambulación y marcha progresiva
  • Cuidado de hábitos de vida (sedentarismo, inactividad física, estrés, mala higiene en las horas de descanso, tabaco y obesidad)
  • Educación en salud

En los casos de inestabilidad estructural sintomática (espondilolistesis grado 1 y 2) podremos hacer un manejo mediante programas de ejercicio específico de estabilización atendiendo a las alteraciones del movimiento relevantes presentes en el problema (Sahrmann, 2002).

5.2. Dolor lumbar inespecífico

 5.2.1. Subgrupos de riesgo (Start Back Tool)

 

Las estrategias de Educación comúnmente se llevarán a cabo en pacientes con medio-alto riesgo psicosocial debido a falsas creencias y comportamientos maladaptativos en relación a su dolor y/o condición. Ya se ha mostrado que estos factores son predictores de cronicidad del problema (dolor, discapacidad) y, por tanto, tenemos una razón más para pensar en hacer una adecuada educación en nuestros pacientes (Waddell, 1992). En pacientes con problemas inespecíficos persistentes o agudos y/o subagudos con alto riesgo psicosocial y sensibilización central, una fuerte creencia de que la presencia de dolor se asocia a daño en los tejidos también será una indicación para incluir el conocimiento actual en neurociencia del dolor (Butler, 2013) en nuestra aproximación terapéutica para ayudar a modificar las conductas maladaptativas como el catastrofismo o el miedo-evitación (Moseley, 2003).

En este sentido, una reconceptualización del dolor a través de nuestra educación con la ayuda de la identificación de DIMs y SIMs en los pacientes nos podrán servir de gran ayuda para facilitar el camino de la recuperación a través del movimiento graduado.

 

Bajo riesgo (buen pronóstico):

 

  • Manejo de la nocicepción si es necesario mediante estrategias de Terapia Manual
  • Explicar la naturaleza benigna del dolor lumbar
  • Guiar al paciente para activar y normalizar los movimientos limitados
  • Modificar factores contribuyentes como los estilos de vida

Medio riesgo

 

  • Manejo del dolor y la angustia
  • Explicar la naturaleza beninga del dolor lumbar
  • Reforzar la importancia del afrontamiento activo
  • Enfatizar sobre aspectos cognitivos y funcionales en el problema
  • Cambio de estilos de vida
  • La manipulación o el ejercicio de control motor no son tan efectivos

 

Alto riesgo (peor pronóstico)

 

  • Reducir los altos niveles de miedo, ansiedad, catastrofismo y angustia
  • Reforzar la comunicación mediante el buen uso del lenguaje
  • Estrategias de motivación al paciente
  • Explicar la naturaleza biopsicosocial e individual del dolor
  • Exposición gradual dirigida a los movimientos que provocan miedo
  • Reeducación de las alteraciones del movimiento presentes (entrenamiento físico)
  • En caso de persistencia del dolor, manejo atendiendo a mecanismos de procesamiento central
  • Identificar DIMs y SIMs para afrontar el problema
  • Considerar la derivación a un psicólogo en presencia de signos depresivos, ataques de pánico o estrés postraumático

 

 5.2.2. Mecanismos del dolor asociados a input

 

Aquí es donde, tras las hipótesis generadas durante la anamnesis, la exploración física cobra una mayor relevancia para poder identificar las estructuras más sintomáticas y posiblemente implicadas en el problema. En caso de que la nocicepción (articular, muscular, neural, etc.) esté claramente implicada en el proceso podremos utilizar la Terapia Manual para conseguir efectos analgésicos a corto y medio plazo en la fase aguda del dolor lumbar y promoviendo la evolución natural del proceso. Del mismo modo, la limitación del movimiento provocada por la rigidez de los tejidos podrá ser tratada satisfactoriamente con las técnicas de movilización articular (Delitto, 2013) para, así, evocar diferentes mecanismos que facilitarán el movimiento y la función. Pero el dolor lumbar agudo también puede ir asociado a comportamientos maladaptativos como el miedo o la ansiedad (Start Back Tool) y deberemos ser capaces de realizar una correcta y efectiva explicación sobre la naturaleza benigna del dolor desde un enfoque biopsicosocial.

Por otro lado, la presencia de mecanismos del dolor neurogénico indica la movilización de las intefaces mecánicas así como del tejido neural con el objetivo de disminuir una elevada mecanosensibilidad neural. Schäfer (2011) establece en su algoritmo de clasificación (figura 3) unos criterios diagnósticos para la sensibilización neurogénica periférica:

  • Respuesta positiva a la prueba neurodinámica (SLR o PKB)
  • Prueba de flexión activa (con diferenciación estructural)
  • Palpación del tronco nervioso positiva

 

5.2.3. Mecanismos del dolor asociados a procesamiento central

 

Ya hemos hablado mucho de esto durante la entrada. Nada más allá de realizar una correcta Educación en Salud, explicar los mecanismos neurobiológicos del dolor, ayudar a detectar las señales de peligro (DIMs) para eliminarlas del problema, ayudar a encontrar nuevas señales de seguridad (SIMs) para afrontar el problema, establecer programas de ejercicio específico según alteraciones del movimiento o actividades/movimientos que provocan miedo al paciente, fomentar la recuperación activa y el empoderamiento del paciente siempre guiado por sus preferencias tras el establecimiento de un “pacto terapéutico”.

5.2.4. Mecanismos del dolor asociados a output

Estos pacientes suelen activar mecanismos de defensa durante sus movimientos que ocasionan dolor y rigidez. Por esto, una correcta valoración de las alteraciones en los patrones motores estará indicada para realizar un reentrenamiento motor específico. Sahrmann (2002) describe sus disfunciones del movimiento en la columna lumbar donde nosotros tenemos que poder objetivar la presencia y relevancia de éstas según nuestro razonamiento clínico:

  • Disfunción en flexión
  • Disfunción en extensión
  • Disfunción en rotación
  • Disfunción en flexión-rotación
  • Disfunción en extensión-rotación

La corrección de estas alteraciones del movimiento basadas en nuestra subclasificación con un punto de vista cognitivo-funcional será importante para intentar restablecer nuevas aferencias propioceptivas mediante la activación de patrones motores (estímulos específicos) que minimicen la nocicepción facilitadora del “círculo vicioso del dolor”. Así mismo, las estrategias de afrontamiento mediante exposición gradual al movimiento y al entorno pueden favorecer respuestas endógenas (neuroendocrinas, inmunes, simpáticas, etc.) facilitadas por una buena adaptación a la carga de los tejidos y una menor respuesta de protección del sistema nervioso central.

ALGORITMO DL INESPECÍFICO
Figura 4: Algoritmo de clasificación para pacientes con dolor lumbar inespecífico

PD1: Hasta aquí podemos contar con una base de conocimiento en la que apoyar nuestro razonamiento clínico para el manejo y tratamiento de pacientes con dolor lumbar. Cada profesional podrá disponer de su propia metodología de trabajo pero lo importante de todo esto es el poder justificar nuestro proceso de toma de decisiones con la mayor seguridad posible. Insisto, existen otros métodos, otros caminos más o menos sencillos, pero considero que la Fisioterapia actual merece seguir el nuevo rumbo que ha tomado donde una concienzuda clasificación y subclasificación de pacientes podrá facilitar, sin duda, la especificidad en el camino de la recuperación de los pacientes “específicos”.

PD2: Los contenidos de esta entrada han sido inspirados tras leer el artículo O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13” ya que me parece un sistema de clasificación muy interesante donde tienen cabida diferentes formaciones en Terapia Manual y Ejercicio Terapéutico que he realizado durante estos últimos años. Además de esto, para que este sistema “fluya” con los pacientes hay que obligarse a trabajar mucho las habilidades de comunicación y tener muy claras las ciencias básicas como la anatomía, la fisiopatología o la neurobiología del dolor para poder razonar en base a un conocimiento sólido. Todo esto tiene cabida en el sistema de clasificación expuesto aquí…

PD3: Este artículo tiene un doble valor (por lo menos para mí) ya que lo he realizado durante mis vacaciones de verano y me ha servido para estructurar mi conocimiento del tema (quitándome tiempo para hacer otras cosas que se suelen hacer en vacaciones). Todavía me queda mucho que aplicar, modificar y aprender con mis pacientes.

PD4: Si no te han gustado los contenidos de esta entrada, no te gusto yo o no quieres darme feedback por redes sociales, no compartas esta entrada. Pero si has llegado hasta aquí y encima te ha gustado…¡me alegro!

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

 

BIBLIOGRAFÍA:

Dillingham T. Evaluation and management of low back pain: an overview. State Art Rev 1995; 9: 559-574.

Haldeman S, Kopansky-Giles D, Hurwitz EL, et al. Advancements in the management of spine disorders. Best Prac Res Clin Rheumatol 2012; 26: 263-280.

O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13

Delitto A, George S, van Dillen L. Low Back Pain. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(4):A1-A57

Bigos SJ, Bowyer OR, Braen GR, et al. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline no. 14. AHCPR Publication No. 95- 0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services; Decem­ber 1994.

Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical exami­nation tell us about low back pain? JAMA. 1992;268:760-765.

Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373:463-472. http:// dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60172-0

Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American Col­lege of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154:181-189.

Danneels L, Cagnie B, D´hooge R, Crombez G, Vanderstraeten G, Parlevliet T, Van Oosterwijck J. The effect of experimental low back pain on lumbar muscle activity in people with a history of clinical low back pain: a muscle functional MRI study.J Neurophysiol2016 Feb 1;115(2):851-857.

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Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007; 133: 581-624.

Natalie A. Roussel et al. History taking by physiotherapists with low back pain patients: are illness perceptions addressed properly?  Disability and Rehabiitation 2015; early online 1-12

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Gifford L.Topical Issues in Pain 1.Whiplash: science and management Fear-avoidance beliefs and behavior. Physiotherapy Pain Association 2013

Schäfer A, Hall T, Müller G. Outcomes differ between subgroups of patients with low back and leg pain following neural manual therapy: a prospective cohort study. Eur Spine J (2011) 20:482–490

el Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CL, Lycklama à Nijeholt GJ, et al. Magnetic resonance imaging in follow-up assessment of sciatica. N Engl J Med 2013; 368: 999-1007.

Gusi N, Pozo-Cruz B, Olivares P. The Spanish  versión of the “Start Back Screening Tool” in different subgroups. Aten Primaria 2011;43(7):356-361.

Waddell G. Biopsychosocial analysis of low back pain. Baillieres Clin Rheumatol 1992;6:523–57.

Butler DS, Moseley GL. Explain Pain, 2nd Edition. 2013. Noigroup Publications; Adelaide, pp. 133

Moseley L. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain 2003;4:184–9.

Miedo a salir del lado oscuro

Esta entrada surge a raíz de mis reflexiones tras el seminario “Dolor crónico: neurociencia y biopsicosocialismo frente al Lado Oscuro” que impartió el profesor Rafael Torres el pasado sábado en la Facultad de Fisioterapia de la UV organizado por ICOFCV. Todos nos dimos cuenta que en mayor o menor medida…el Lado Oscuro está por todas partes.

El Lado Oscuro de la Fuerza es un camino que puede aportar facultades y dones que muchos no dudan en calificar de …antinaturales.(Palpatine)

Por si alguien no lo sabía (como yo mismo), el Lado Oscuro es el camino más fácil para adentrarse en los poderes de la Fuerza. Esto, además, genera una fuerte idea de poder y de dominio, lo que le hace extremadamente tentador de cara a todos los “sensibles a la Fuerza”. Cuando cualquier profesional sanitario se deja llevar por sus intereses, sus pretensiones de crecimiento económico, su ambición, su falta de ética profesional o su miedo al cambio se considera inmerso en el Lado Oscuro, situación de la que pocos llegan a salir, pues es una senda difícil de abandonar por lo atractivo de su uso. En estos casos, el paciente nunca es y será el punto central en la toma de decisiones clínicas sino las pretensiones e intereses del propio sanitario. Sí, suena muy mal pero es la cruda realidad a día de hoy…

La falacia es un argumento común que usan los inmersos en el Lado Oscuro. Algunas falacias se cometen intencionadamente para persuadir o manipular a los demás, mientras que otras se cometen sin intención debido a la ignorancia del que las comete. Esto es lo más común porque la mayoría de nosotros solemos querer pensar que tenemos mucho conocimiento aprendido y no asumimos lo poco que sabemos en realidad o lo mucho que nos queda por conocer. Incluso el más experto se hace inconsciente y genera su “verdad” fruto del acomodamiento egocéntrico. En ocasiones las falacias pueden ser muy sutiles y persuasivas, por lo que se debe poner mucha atención para detectarlas. El engaño es fácil si consideramos el principio de autoridad tan frecuente hacia alumnos y pacientes. La Fuerza en estos casos puede desencadenar daño y degradación con efectos devastadores.

Ahora veamos esto…

Modelo-miedo-evitacion

El dolor es una experiencia consciente de cada persona. La memoria interviene en el proceso de aprendizaje de cada sujeto y esto nos puede ayudar a entender lo que puede estar ocurriendo en la experiencia dolorosa de cada paciente. Tener miedo o no querer entender lo que le ocurre a cada paciente a nivel biológico, psicológico y social es la característica principal de alguien que está inmerso en el Lado Oscuro. Las falacias harán que el sanitario se encuentre cómodo y con la conciencia tranquila para seguir dejándose llevar por el poder de la Fuerza. La prolongación del sufrimiento y búsqueda de la causa del dolor ya solo será culpa de cada paciente, la Fuerza hará lo que tenga que hacer para tapar los ojos al terapeuta dentro de su resistencia al cambio y colaborar al círculo vicioso del dolor crónico (en algunos muchos casos). La Fuerza impedirá que el paciente tome las riendas, ninguneará su autoeficacia y generará total dependencia al terapeuta. El paciente no tendrá la oportunidad de curarse si se deja llevar por este terrible poder y seguirá con su problema durante toda su vida. Sí, la Fuerza puede favorecer la epidemia del dolor crónico en los pacientes.

¿Anamnesis?…¿para qué?, mientras tengamos un modelo favorito en nuestro abordaje terapéutico no hace falta conocer bien qué ocurre en la experiencia de cada paciente. Con cuatro cosas que nos cuente sobre sus signos o síntomas será suficiente para nuestra justificación…

Pero claro está, yo hago Razonamiento Clínico en mi consulta. ¿Cómo me voy a equivocar?…esto está de moda. Si haces Razonamiento Clínico (o lo que crees que es el RC) ya eres mejor fisio…o por lo menos suena mejor. Es una pena y suerte al mismo tiempo que algo que lleva tantos años practicándose en fisioterapia a nivel internacional (Maitland, Jones, Grieve, etc…) sea ahora una moda en nuestro país. Bien, ¿pero sobre qué razonamos?, teorías varias como tensiones a distancia por un sistema de fascias que se conectan entre sí, sobre unos huesos del cráneo que se mueven, sobre un piramidal contracturado causa de todo dolor en la nalga, sobre una cadena ascendente que provoca un dolor de cabeza por un mal apoyo del pie, por un líquido cefalorraquídeo que no fluye bien, por un sistema de clasificación sin plausibilidad, por las insuficientes reglas de predicción clínica, por una técnica revolucionaria que todo lo cura, por un canal energético obstruido, por una vértebra que está fuera del sitio, por un tendón hipoecogénico que hay que churrascar, por un movimiento que cambia los síntomas del paciente o, a un nivel falaz de infinita superioridad, las emociones que causan la enfermedad…¿en qué fuente de conocimiento justificamos nuestro razonamiento?, ¿estamos en el Lado Oscuro?, ¿razonamos en base a teorías aceptadas por la ciencia actual (estudios de calidad) o por nuestra ignorante comodidad fruto del poder de la Fuerza?.

En lugar de aceptar como la verdad aquellas falacias difícilmente identificables por mi falta de conocimiento que profesores de Universidad me contaban diariamente (dejados llevar por la Fuerza), algo me decía en mi cabeza “Jesús, no creas lo que te está diciendo este tío que acabarás mal, muy mal”. Quizás porque ya me habían pegado varias patadas en el culo a lo largo de mi vida era consciente de que ya estaba lo suficientemente degradado y no me quería degradar más. Ha llegado el punto en que tampoco quiero opinar demasiado sobre las falacias y creencias de otros porque no quiero enfermar ya que tengo una familia que me quiere. Pensaré conscientemente en las mías propias que las hay…y mucho. Este es el razonamiento que puede hacerte evolucionar, ser consciente de tus propias falacias para evitarlas y huir del lado oscuro (siempre presente). Prefiero seguir mi camino y dejar en paz a aquél que vive feliz en el Lado Oscuro. Claro está que quien se ha montado bien el chiringuito y está ganando dinero gracias a ello, difícilmente se le va a hacer salir de ahí…el poder de la Fuerza impedirá cualquier tipo de autopensamiento crítico. La cómoda y beneficiosa razón siempre será la misma.

Pero el poder de la Fuerza es muy sabio. Si hay escepticismo sobre algo que practicas con tus pacientes…¡publica un artículo que muestre su eficacia!. Claro, un poco de pasta por aquí o por allá, se manipulan los resultados del estudio y, ¡uhalá!, se ha convertido en ciencia lo que todo el mundo está poniendo en tela de juicio. Existe mucha investigación, cada vez más, pero hay que pensar en cuál es la justificación a tanta investigación y la calidad metodológica de ésta. De todo lo que se publica, como todo, habrá que tener en cuenta solo una parte y no cualquier publicación…debemos ser exigentes y no creer todo lo que se dice en las conclusiones de un estudio.

Pensemos en el posible peregrinaje terapéutico de un paciente que entra a nuestra consulta, de sus numerosos diagnósticos erróneos y la información nociva que éste haya podido recibir (teorías del Lado Oscuro). Luego pensemos en lo que pensamos (metacognición) y de si estamos atribuyendo nuestro diagnóstico o teoría (falaz) favorita a los signos y síntomas que describe cada paciente. Pero, sobre todo, ¿podemos responder las siguientes preguntas a nuestro paciente?:

  • ¿Por qué tengo este dolor?
  • ¿Qué problema tengo?
  • ¿Puede hacer algo por mí?
  • ¿Cuál es mi pronóstico?
  • ¿Existen otros profesionales que me puedan ayudar?

Seamos responsables, estudiemos mucha anatomía, fisiología y patología para ser capaces de identificar claramente un patrón clínico concreto. Huyamos de las técnicas como principal herramienta de trabajo. Aprendamos del conocimiento que nos aporta la ciencia más actualizada y de calidad. Centrémonos en nuestros pacientes. Huyamos del poder de la Fuerza. Seamos profesionales. Consideremos el buen trabajo que puedan hacer otros profesionales por el bien de nuestro paciente. Seamos honestos. Seamos conscientes de nuestras limitaciones, presentes tanto en los noveles como en los más experimentados (quizás experimentados ciegamente desde el Lado Oscuro).

El miedo a salir del Lado Oscuro es la principal barrera en la recuperación de un paciente.

¡Ánimo!, ¿hacemos un esfuerzo en salir del Lado Oscuro?

Jesús Rubio

Fisioterapeuta en constante lucha interna

El Modelo de Razonamiento en movimiento y dolor (I): la modulación central

Como ya sabemos, el dolor ya no es considerado como una simple transmisión de inputs nociceptivos hacia el sistema nervioso central (SNC) sino más bien las consiguientes respuestas a “amenazas identificadas” producto de las complejas interacciones llevadas a cabo en los sistemas homeostáticos del SNC. El ser humano es en sí mismo una realidad orgánica y no mecánica pero, como bien dice @ezeyan en este post, para poder comprender esta “realidad” de un organismo es necesaria la comprensión de su complejidad. Los sistemas complejos, como el del ser humano, están compuestos por varias partes interconectadas o entrelazadas cuyos vínculos crean información adicional no visible por el observador. Como resultado de las interacciones entre sus subsistemas, surgen propiedades nuevas que no pueden explicarse a partir de las propiedades de los subsistemas aislados. En un sistema complejo existen variables ocultas cuyo desconocimiento nos impide analizar el sistema con precisión y exactitud. Así pues, un sistema complejo, posee más información de la que nosotros podamos controlar y, por ello, el aprendizaje metacognitivo (pensamiento S2) tiene vital importancia para asumir esta compleja realidad, con su opacidad causal (Taleb, 2013), dentro de nuestro razonamiento clínico.

Distintas estrategias de clasificación del dolor han intentado aportar herramientas útiles a nuestro razonamiento clínico definiendo el dolor según mecanismos de entrada, de procesamiento o de salida así como nociceptivo, neuropático y central. Todos los subsistemas independientes se deben tener en cuenta como parte integral de la experiencia del dolor de cada paciente en lugar de comprender el dolor como un único resultado de su verdadera realidad. Por este motivo, el dolor no debe considerarse de una forma unidimensional sino teniendo en cuenta la información interconectada y combinada de entradas fisiológicas, cognitivas, emocionales y sociales, las cuales tienen el potencial de influir sobre la nocicepción y sobre la experiencia del dolor.

El modelo de razonamiento en movimiento y dolor publicado por Lester E. Jones en 2014 intenta hacer una aproximación a esta complejidad en la experiencia del dolor mediante la integración de las múltiples dimensiones en un proceso de toma de decisiones del fisioterapeuta clínico. Este modelo se respalda en la teoría de la neuromatriz del dolor e incorpora conceptos actuales en relación a la influencia de la neuroplasticidad sobre la calidad y naturaleza del dolor (Woolf, 2011; Moseley, 2012; Melzack, 2013). En consecuencia, este modelo evita el riesgo de simplificar los elementos que conforman la realidad en la experiencia del dolor en sistemas independientes como la sensibilización central, el dolor neuropático o el dolor nociceptivo. De forma similar, tampoco se separan los componentes del marco bio-psico-social sino que se integran las posibles influencias fisiológicas, cognitivas, emocionales y sociales sobre los mecanismos neurofisiológicos.

Dentro del modelo de movimiento y dolor, la compleja integración de la información en el organismo humano podría representarse de una forma triangular (figura 1) en la que tres categorías (modulación central, influencia regional y estimulación local) estarían coordinadas entre sí. En este punto, tras la realización de una sistematizada evaluación clínica, el fisioterapeuta puntuaría bajo su juicio la influencia de cada categoría para definir cuál de las tres podría contribuir relativamente en mayor medida al dolor experimentado por un paciente aún considerando las otras dos. Esta evaluación acerca de los factores que pueden influir en mayor o menor medida en la experiencia del dolor de un individuo permite la priorización y planificación de las estrategias de manejo antes de realizar el abordaje de los hallazgos más significativos de la presentación clínica. De este modo, mediante un contínuo proceso de evaluación, las estrategias de manejo e intervención podrán reorientarse conforme aparezcan cambios en la presentación del dolor atendiendo a estas tres categorías.

triangulo dolor
Figura 1: Categorías del Modelo de Razonamiento en movimiento y dolor (Extraído de Jones LE, 2014)

En esta entrada nos vamos a centrar en los aspectos relacionados con la primera categoría: la modulación central.

Categoría 1: modulación central

Los seres humanos evalúan su situación personal constantemente. La percepción del dolor se produce dentro de un marco de procesamiento de información simultánea entre diferentes niveles de consciencia (Moseley, 2012). Debemos considerar que existe una gran exigencia a la hora de manejar integralmente a este tipo de pacientes, donde el contexto es muy importante. La comprensión del componente sensorial del dolor, la nocicepción, siempre se produce dentro del contexto de la situación de un paciente y no directamente provocado por un input más o menos intenso desde la periferia (Weisse, 2004; Wiech, 2008, 2013). Esta categoría (modulación central) representa a los factores que han demostrado influir en el dolor a través de cambios en el procesamiento central del dolor, por inhibición de la actividad neuromoduladora descendente o por facilitación de la actividad aferente ascendente (Woolf, 2011) debidos a cambios neuroplásticos persistentes.

Para evaluar la contribución de la modulación central del dolor en un determinado paciente, se proponen tres subcategorías para estimar su posible influencia: (1) factores predisponentes, (2) impulsos aferentes prolongados y (3) estado cognitivo, emocional y social.

(1) Factores predisponentes

Se deberán tener en cuenta el estado general de salud y experiencias previas como accidentes, enfermedades o el estado de las estructuras de su sistema nervioso. Estos factores pueden suponer la línea de base donde la sensibilidad del sistema nervioso estará sometida a nuevos episodios de vulnerabilidad o amenaza percibida y superponiéndose a los preexistentes. Además de condiciones inflamatorias persistentes como artropatías inflamatorias y enfermedades autoinmunes, la actividad de las células gliales inflamatorias del SNC se postula cada vez más como un componente importante en la experiencia del dolor (Thacker, 2007; Schmid, 2013). Por otro lado, la expresión genética del dolor también puede contribuir en la experiencia del dolor ya que una persona puede haber nacido con una mayor predisposición a sufrir dolor (Nielsen, 2008). En este sentido, experiencias anteriores del sistema nervioso pueden haber modificado fenotipos a través de la transmisión neuronal en los progenitores ante casos de dolor persistente como la fibromialgia o el colon irritable (Woolf, 2011). Otra cuestión sería ahondar en el aprendizaje de una persona ante determinadas conductas durante su infancia…

(2) Entrada aferente prolongada

La actividad aferente continuada puede mejorar la transmisión sináptica (Woolf, 2011). El dolor persistente provoca cambios neuroplásticos tanto en la médula espinal como en centros superiores, no solo en el procesamiento del dolor sino también en el sistema de respuesta psicológico, inmunológico, endocrino y motor (Siddall, 2004). Además, estudios de imagen de Apkarian (2004) sugieren cambios estructurales y en la organización neuronal del cerebro en pacientes con dolor persistente. Es evidente que el tiempo por sí solo no es el responsable de estos cambios observados en los estudios de imagen (RMf) en este tipo de pacientes. Por este motivo, parece más apropiada la diferenciación entre dolor agudo y crónico reconociendo una transformación entre estos dos estadíos como un proceso neuroplástico transitorio que afecta a ciertos individuos y valorar la interrelación de ciertos factores psicosociales.

(3) Estado cognitivo, emocional y social

Los factores psicosociales se consideran importantes para la predicción de la discapacidad relacionada con el dolor a largo plazo por su determinante implicación en la modulación en la experiencia del dolor de un paciente según la teoría de la neuromatriz del dolor (Ruscheweyh, 2013; Taylor, 2013). Estos factores deberán tenerse en cuenta tanto en los casos de dolor prolongado como de reciente aparición e incluyen influencias como los niveles de ansiedad, el miedo, los comportamientos de miedo-evitación relacionados con el dolor, los cambios funcionales derivados del miedo, la depresión, la ira, la ineficacia, el catastrofismo, el déficit de atención, el afrontamiento al dolor, el apoyo social, la fatiga y las cisrcunstancias laborales (Hill, 2011; Linton, 2011). Estas relaciones psicosociales con el dolor han sido identificadas en el dolor lumbar agudo y crónico, el latigazo cervical, la osteoartritis, la artritis reumatoide u otros cuadros de dolor complejo (Giardino, 2003; Bradley, 2004; Lee, 2009; Arendt-Nielsen, 2010). Esto refleja la premisa inicial de que el dolor es la expresión más sobresaliente de un organismo “complejo” evocada centralmente como respuesta a un estado de protección del individuo que, en muchos casos, puede ser disfuncional.

Por ejemplo, en relación al proceso neuroplástico transitorio comentado en el punto anterior, en un paciente que sufre un grave accidente de tráfico en el cuál teme ansiadamente por su vida (quedando atrapado de forma traumática dentro del vehículo y sin poder salir), el dolor “crónico” puede aparecer desde el minuto uno por la sensibilización del sistema nervioso y no necesariamente deberíamos esperar a que pasen 3 o 6 meses (según lo definido por la IASP) para definirlo así. Debemos poder establecer este tipo de hipótesis desde un inicio para poder hacer una temprana categorización teniendo en cuenta estos factores.

modulación central
Figura 2: Categoria de modulación central (Extraído de Jones LE, 2014)

Conclusiones

  1. Todas las presentaciones de dolor podrán tener un elemento de sensibilización o inhibición del SNC que necesita ser incorporado en nuestro razonamiento.
  2. Es más adecuado no diferenciar entre dolor agudo y crónico según este modelo sino entenderlo como lo que es, dolor. Hay que reconocer la capacidad neuroplástica del SNC en este sentido.
  3. Las variaciones en la presentación del dolor entre individuos pueden venir condicionadas por la sensibilidad de cada sistema nervioso. Las experiencias previas ante situaciones amenazantes pueden tener un papel clave en la sensibilización.
  4. Es demasiado simple atribuir procesos de sensibilización central exclusivamente a estados de dolor crónico o de larga evolución. También hay que considerar su aparición en estadíos agudos (por ansiedad o angustia inicial) por su riesgo de transición a estadíos más prolongados en el tiempo.
  5. Esta categoría, la modulación central, puede proporcionar una mayor comprensión en nuestro razonamiento acerca de las influencias potenciales sobre el SNC, incluyendo el aprendizaje y la memoria de un individuo.
  6. La valoración de la predominancia de esta categoría nos puede llevar a aproximaciones terapéuticas y multidisciplinares como la educación, el manejo del estrés, la reestructuración cognitiva, la conciencia corporal, la imaginería motora o la exposición gradual (Flor, 2012; Moseley, 2012)

Continuaremos próximamente con el análisis de las otras dos categorías según este modelo de razonamiento: la influencia regional y el estímulo local.

Jesús Rubio Ochoa

Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento

Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red (FSR) y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID)

Sígueme en twitter @JRfisiouv

BIBLIOGRAFÍA:

Jones LE, O´Shaughnessy D. The Pain and Movement Reasoning Model: Introduction to a simple tool for integrated pain assessment. Man Ther. 2014; 19:270-276.

Mirando a escondidas bajo el sombrero de la evidencia

El dolor crónico es un campo de minas para un paciente”

Así es como comenzó la ponencia del Dr. O´Connell el pasado 18 de Octubre de 2014 en el “III Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor”. Neil O´Connell es miembro del equipo editorial de la “Cochrane Collaboration’s Pain” y editor de la sección de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas en el blog de ciencia “Body in Mind”. Su investigación en estos últimos años se ha centrado en la búsqueda de evidencias en el dolor lumbar crónico.

Antes de nada, aclarar el significado del término “evidencia” ya que puede causar cierta confusión sobretodo en el que se esté introduciendo en esto de la “práctica basada en evidencias”. “Evidencia” es un anglicismo trasladado al castellano del término “evidence” cuyo significado sería algo así como “hipótesis que no se puede refutar”. Por ello, lo más adecuado sería emplear la expresión “práctica basada en pruebas”. A continuación vamos a “mirar a escondidas bajo el sombrero de la evidencia” gracias al aporte del Dr. O´Connell.

Definitivamente no podemos basar nuestra práctica clínica en evidencias que tratan de buscar la efectividad de una determinada intervención si no lo hacemos desde un punto de vista crítico. Muchas veces hablamos con alguien que fundamenta cualquier intervención simplemente con un “esto está demostrado en artículos científicos”. Ante esto debemos hacernos las siguientes cuestiones, ¿ha leído realmente el artículo completo o solamente el abstract y las conclusiones?, ¿se ha fijado únicamente en el dato estadístico que muestra relación entre variables?, ¿qué calidad metodológica contienen tales artículos?, ¿qué sesgo puede haber en los resultados de cada estudio?, ¿había un conflicto de intereses?, etc, etc…

La significancia estadística (p < 0,05), sí, aquello de “es estadísticamente significativo” que tanto nos gusta decir después de pegarnos el curro en un trabajo de investigación en cuyo título incluimos ansiosamente la palabra “efectividad”, no debe servirnos por sí misma. Los resultados estadísticos de todo estudio clínico pueden estar sesgados en mayor o menor medida, sobretodo en estudios donde se quieren demostrar efectos de una determinada intervención bajo intereses comerciales tales como promoción o divulgación justificada (apoyada en la “evidencia”) de formación profesional. Debemos ser exigentes en este sentido y buscar exclusivamente los intereses del paciente: su curación.

¿De qué nos sirve la significancia estadística para asegurar la efectividad de un tratamiento?

Desde 2002, la misión de “Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials” (IMMPACT) se ha centrado en intentar responder a esta pregunta desarrollando una revisión de consensos y recomendaciones para mejorar el diseño, la ejecución y la interpretación de los ensayos clínicos de tratamientos para pacientes con dolor. Esto es muy importante porque los pacientes quieren un medio legítimo antes de exponerse a posibles efectos secundarios de una determinada intervención. Si en Fisioterapia existiesen muchas técnicas con ciertos riesgos para la salud de un paciente (a nuestras competencias me remito), quizás este hecho cobraría un mayor interés. Parece que a veces, como “no hay efectos secundarios”, podemos aplicar cualquier “cosa” (sí, “cosa” puede ser algo “inespecífico”). Por todo esto, ¿un 15% de mejora estadística puede ser realmente importante para un paciente? Tenemos que pensar un poco más allá…

Hay que tener en consideración el impacto (IMMPACT viene al pelo aunque no tenga nada que ver el significado de sus siglas) de los estudios en las preferencias de los pacientes. La mayoría de estudios buscan siempre los resultados pero no el impacto de un determinado tratamiento. Otra vez sí, también existe el impacto en los pacientes y no solo en la comunidad científica gracias a la publicación en determinadas revistas de prestigio internacional. Esto es como ir a coger rebollones a Teruel, sabemos que hay muchos por aquella zona y que volveremos con varios capazos llenos.

En este punto llegamos al gran problema en la investigación actual en pacientes con dolor crónico, aparte de la subclasificación que ya sabemos (os recomiendo la lectura de este post de @mogifisio), donde se tratan de estudiar los efectos “significativos” de tratamientos inespecíficos en pacientes inespecíficos. No se estudia el efecto real del tratamiento en un paciente, es decir, la repercusión que éste origina en su vida diaria. Tan solo disponemos entonces de un resultado “estadístico”. Debemos planteranos estos puntos cuando vemos los resultados de un estudio:

  • ¿Cuál ha sido el tamaño de la muestra estudiado?
  • ¿Qué subclasificación y aleatorización se ha llevado a cabo?
  • ¿Existe homogeneidad entre los grupos?
  • ¿Se ha realizado la intervención de forma correcta?
  • ¿Se han tenido en cuenta posibles efectos de sumación temporal de la intervención?
  • ¿Puede haber sido debido a la propia historia natural del problema?
  • ¿Qué especificidad ha tenido el tratamiento?
  • ¿Son relevantes los resultados de una forma multifactorial (AVD, calidad de vida, dolor, etc.)?
  • ¿Se ha calculado el tamaño del efecto de los resultados del tratamiento?

El tamaño de la muestra debe ser significativo para poder tener en cuenta los resultados en esa determinada muestra y si los resultados pueden ser extrapolables o no al resto de la población. Por esto mismo es mejor esperar resultados negativos para esperar que un tratamiento fracase para poder cambiar de intervención y no introducir a los pacientes en un círculo vicioso (“campo de minas”) con sus consiguientes yellow flags.

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El tamaño sí importa, para todo…

¡¡Hay que valorar el sesgo de un estudio y no solo los resultados!!, El problema de muchos estudios es que los resultados negativos no se publican y, esto, también puede ser importante. Con la mejor intención, se puede hacer un buen estudio de investigación que no muestre ningún resultado en su intervención. Esto es muy válido para los que están buscando respuestas en la investigación. Por otro lado, el abandono de sujetos de un estudio por efectos secundarios o cambios conductuales en un individuo son igualmente importantes, en pocos estudios se especifican.

“La metodología es la única parte de un estudio donde podemos encontrar algo de verdad”

                                                                                    (Neil O´Connell, 2014)

Es más importante fijarse en el tamaño del efecto que en un valor “p” ya que el valor “p” significa la probabilidad estadística de que la evidencia empírica recogida muestre diferencias entre las variables estudiadas. Por tanto, en lugar de afirmar por ejemplo “existe evidencia de que tal técnica es efectiva para la disminución del dolor” sería más apropiado señalar “la evidencia (empírica) no permite falsar que tal técnica sea efectiva en la disminución del dolor”. Reportar el tamaño del efecto se considera una buena práctica en la presentación de resultados de la investigación empírica ya que su notificación facilita la interpretación sustantiva de los resultados, a diferencia de la estadística, en la importancia de un resultado de la investigación. En este sentido, puedo aproximar lo utilizado en mi Trabajo Final de Grado según lo descrito por Ellis P (2009) en el siguiente enlace (“Effect size calculators”) donde se puede analizar el tamaño del efecto introduciendo en la fórmula los resultados estadísticos obtenidos en una prueba t y cuyo resultado se puede interpretar del siguiente modo (Hopkins, 2009):

d = .20 equivale a r = .10 diferencia que puede considerarse pequeña
d = .63 equivale a r = .30 diferencia que puede considerarse moderada
d = 1.15 equivale a r = .50 diferencia que puede considerarse grande

“Yo siempre asumo que un tratamiento es ineficaz para mantener viva mi capacidad crítica” (A. Cochrane)

Interesante cita final que nos aportó el Dr. O´Connell como interesante la pregunta de Eva Sierra (@esiesil) acerca de los estudios pragmáticos. La intención de la pregunta de Eva, si no me equivoco, es que considerando la gran importancia del efecto de un tratamiento en un paciente, criticando la metodología de muchos ensayos controlados, ¿se había analizado en estudios sin grupo control en un contexto real?. Este tipo de estudios no se habían analizado en el grupo de O´Connell y, quitando de estudios clínicos que quieran evaluar la precisión diagnóstica de determinadas pruebas, los estudios pragmáticos pueden ser interesantes en fisioterapia para representar más fielmente el impacto real que puede causar un tratamiento en un paciente, fuera de un contexto de “laboratorio de investigación”.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

Sígueme en twitter @JRfisiouv

BIBLIOGRAFÍA:

  • Moore RA, Straube S, Eccleston C, Derry S, Aldington D, Wiffen P, et al. Estimate at your peril: Imputation methods for patient withdrawal can bias efficacy outcomes in chronic pain trials using responder analyses. Pain 2012;153(2):265-8.
  • Senn S. Being Efficient About Efficacy Estimation. Statistics in Biopharmaceutical Research 2013; 5(3):204-210.
  • Wood L, Egger M, Gluud LL, Schulz KF, Jüni P, Altman DG, et al. Empirical evidence of bias in treatment effect estimates in controlled trials with different interventions and outcomes: Meta-epidemiological study. BMJ 2008;336(7644):601–5.

Miedo al movimiento y exposición gradual

Siguiendo con lo acontecido en el “III Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor”, voy a continuar relatando y reflexionando (recordad que mis reflexiones no son absolutistas) acerca de conceptos aprendidos o cuestiones que surgieron en relación al miedo al movimiento en los pacientes con dolor, en la ponencia del Dr. de Jong. Compañeros fisiocracks como Nacho Fabiani (@Blogfisio) ya han hecho otras entradas al respecto (podéis verla aquí) por lo que voy a intentar enfocar ésta como os tengo acostumbrados…a mi manera e intentando aproximar los 2 principales paradigmas que hacen que mi cerebro siga queriendo aprender: el movimiento y el dolor.

Todos sabemos que tanto el dolor como el miedo son buenos, o lo que es lo mismo, el dolor y el miedo no son malos (¿o no es lo mismo?, da igual). El dolor que percibimos cuando alguien nos da un pisotón con un tacón de aguja (si es hombre, peor…) en el dedo gordo cuando vamos descalzos nos informa de que existe una amenaza inminente de que nuestra uña se pueda partir en pedazos y salpicar sangre por todas partes y, automáticamente, apartamos rápidamente el pie para evitar tal masacre o incluso evitar la pérdida del dedo. Pero este ejemplo que acabo de poner lo hago desde el punto de vista de una mente catastrofista como la mía. En mi caso, interpreto que tal señal de dolor me hace preveer la peor de las consecuencias posibles a tal pisotón y, esto, me produce mucho miedo (algo que genera un incremento de la actividad en la anatomía de la amígdala). Pero todo esto viene de mucho atrás porque aunque haya tenido una estupenda infancia (aún con cierta sobreprotección), he tenido muchas malas experiencias de dolor y mi aprendizaje en este sentido ha sido horrible, por lo que a dia de hoy me mantengo hipervigilante a cualquier acontecimiento que me pueda provocar dolor ya que lo percibo como algo malo y peligroso, tengo un mal concepto de la percepción definida como “dolor”. En este sentido, estaríamos hablando del concepto conductista que define al miedo como algo aprendido.

Partiendo de esta autorevelación, os voy a contar cómo enfocó el Dr. de Jong tales acontecimientos durante su ponencia e invito a los compañeros que asistieron a los workshops del jueves 16 a compartir sus conocimientos e impresiones en este blog.

Como en mi caso, el catastrofismo puede influir en la respuesta a un dolor (sea cual sea el tipo de dolor) e influir en el comportamiento ante éste, el sistema inmune y el miedo. Esto puede venir por el cómo se vive una experiencia de dolor en cada individuo condicionada por experiencias previas y su aprendizaje, de forma que que se pueden generar asociaciones entre estímulos para anticipar acontecimientos. A estos estímulos se les denomina “estímulos condicionados” y pueden amplificar la generación de expectativas negativas de aparición de dolor, un dolor cuyo significado no es “¡cuidado Jesús!” sino “¡¡te has roto el dedoooooo!!”. Haciendo caso a nuestro cuerpo virtual, este tipo de pensamiento aprendido lo podríamos proyectar a cualquier zona interpretada por nuestro homúnculo somatosensorial y, dependiendo de la intensidad del dolor percibido, provocar el miedo y evitación a ese dolor.

Es lógico que cuando sufrimos un traumatismo y tenemos dolor podamos generar automáticamente cierta ansiedad, evitación o miedo al movimiento porque nos duele producto de una inflamación y debemos protegernos. Esto es normal, nos pasa a todos a no ser que seamos masocas o de Bilbao (con cariño, muy buena tierra). El hecho de que suframos ansiedad al inicio de una lesión, con su correspondiente daño tisular asociado, nos facilita un ambiente seguro para proteger la zona y favorecer la recuperación natural. Ahora bien, si una intensidad de dolor inicial proporcionada respecto al daño tisular coexistente se puede considerar positiva, un dolor desproporcionado respecto al daño existente se puede considerar disfuncional, ya no protege a los tejidos para favorecer su recuperación.

Aquí me vienen las primeras preguntas, ¿el miedo al movimiento puede perpetuar la aparición del dolor crónico? o…¿el dolor crónico puede desarrollar el miedo al movimiento? Creo que son dos conceptos diferentes ya que el primero puede venir condicionado por experiencias previas que ante un estímulo doloroso de alta intensidad puedan influir en el desarrollo del dolor disfuncional y, el segundo, puede ser consecuencia de un nuevo aprendizaje condicionado por nuevas situaciones en un punto determinado de nuestra vida (como vida, entiendo toda la experiencia sensorial que ésta conlleva). En definitiva, debemos saber diferenciar un dolor nociceptivo inflamatorio de un dolor disfuncional. Por tanto, siempre que podamos observar miedo al movimiento podemos hacer que nuestros pacientes lo afronten, siempre y cuando estén preparados. Esto último, según Max Zusman (en paz descanse) podría ser denominado como “fase de preparación del paciente”, que en su fase aguda podría cobrar una importancia vital para prevenir la transición a dolor crónico.

Se sabe que una alta intensidad de dolor inicial puede ser un factor de riesgo de cronicidad y, recordando los conocimientos del gran Zusman, podemos preparar al paciente desde una fase inicial para darle información positiva, explicaciones acerca de sus temores, tranquilidad y consejos para intentar conseguir que el paciente “desaprenda”. Por tanto, los objetivos en esta fase deberían ser dobles:

  • Conseguir cambiar el miedo para prevenir el comportamiento futuro de miedo-evitación.
  • Evitar memorias maladaptativas del dolor por mecanismos “top-down”.

Llegados a este punto, cabe señalar que los procesos cognitivos que llevan a estos estados de miedo al movimiento no tienen nada que ver con la sensibilización central. Aquí estamos hablando exclusivamente de miedo-evitación al movimiento como factor perpetuante del dolor y discapacidad en los pacientes. El único aspecto donde la sensibilización central podría tener un fuerte peso sería en presencia permanente de alta intensidad de dolor inicial, alodinia, hiperalgesia (tanto mecánica como térmica), etc. que pudiera favorecer la perpetuación del dolor y su cronicidad como factores añadidos a un determinado cuadro clínico. En definitiva, en los pacientes con miedo al movimiento debemos ver otro tipo de factores como las experiencias previas, el aprendizaje o los aspectos psicosociales (sin olvidarnos nunca de la parte bio) que puedan estar complicando el problema real de un paciente.

Del mismo modo que Zusman, el Dr. de Jong hizo hincapié en que hay que convencer a los pacientes con dolor a que cambien su actitud y que hagan lo último que tienen apuntado en su agenda, moverse. Pero este miedo puede ir desde una simple extensión de rodilla encima de nuestra camilla hasta un levantamiento de 50 kg de peso en su trabajo habitual en una empresa. Quizás lo expuesto en un vídeo por el Dr. de Jong fué un ejemplo un tanto radical al observarse una mujer cojiendo y transportando una caja que de ver lo que pesaba, por mi catastrofismo y experiencia, se me partía de dolor la espalda (también por la silla…). Zusman nos sugirió en la “preparación al paciente” una forma progresiva en la que podemos utilizar inputs sensitivos “bottom-up” que favorezcan la extinción de la memoria miedo-evitación para mejorar los mecanismos “top-down”, pero siempre con paciencia y buena letra por la imprevisibilidad de evolución de un paciente:

  1. Empezar demostrando al paciente que puede mover en carga o descarga mediante un movimiento pasivo parcial o total de su recorrido articular.
  2. Progresar a movimiento activo-asistido para introducir el componente activo del paciente y su adherencia.
  3. Si disminuye la percepción de dolor, mejoramos los mecanismos “top-down” ante un movimiento. Podemos incrementar el componente activo del paciente y generar mayor adherencia.
  4. Contextualizar el movimiento que provoca el miedo del paciente (AVD, deporte habitual, etc.)

El Dr. de Jong señaló que la mejor forma de reducir el miedo es una “exposición in vivo”. Esto significa que hay que exponer al paciente directamente en el contexto para extinguir (radicalmente) la asociación entre el estímulo condicionado (bottom-up) y la respuesta (top-down). Su planteamiento fué el siguiente:

Instrucción verbal:

  • Hablar, escuchar, comprender.
  • Poner ejemplos de otros pacientes que han mejorado porque se están moviendo.
  • Fomentar la autoeficacia.

Imaginar la actividad que provoca el dolor:

  • Pensar en el movimiento o gesto.

Educación:

  • ¿Qué piensa el paciente acerca de su dolor?
  • ¿Qué movimiento provoca su dolor?
  • ¿Cuánto duele?
  • ¿Qué actividades ha restringido por su dolor?
  • ¿Por qué? ¿porque tiene miedo?

En una fase inicial de la exposición in vivo, podemos utilizar diferentes imágenes donde se identifiquen actividades que requieran un mayor o menor esfuerzo para poder calcular la percepción subjetiva de dolor de un paciente (EVA) al imaginar tal actividad.

Después se centró en el fomento de la exposición de un paciente ante movimientos o contextos que le provocan miedo. Su objetivo en el vídeo expuesto (ver aquí) se centraba en eliminar la situación de miedo-evitación de forma que el terapeuta “forzaba” al paciente a realizar la actividad (cojer cajas pesadas) en un determinado contexto real mediante instrucciones verbales:

“¿Piensas que te va a doler?, venga, carga la caja en tu coche”

“¿Piensas que se te va a romper la espalda, la rodilla o el brazo?”

Me pareció muy curiosa la exposición de otro vídeo en el que un fisioterapeuta (o lo que fuera aquello) iba pegando tirones a un paciente como si se tratara de su perro durante el paseo. Posteriormente nos ilustró con un estudio cuyos resultados relacionan la reducción del dolor directamente con la exposición in vivo más que con la educación (1) y otro estudio (2) donde se exponen resultados impactantes ante un caso de SDRC-I tras exponer a un paciente progresivamente ante diferentes estímulos que le provocaban miedo por la excesiva percepción de dolor como el tacto e incluso el roce, para continuar progresando hasta la recuperación completa (ver vídeo, el paciente del vídeo acaba saltando y sin síntomas). Por otro lado, nos mostró intervenciones mediante realidad virtual interesantes para un futuro aunque pienso que a día de hoy, el uso de los videojuegos de última generación puede ser una herramienta interesante.

Para terminar, de Jong nos insistió en que tenemos que asegurarnos que el dolor es una percepción y que, aunque el paciente sienta dolor durante una determinada exposición, hay que continuar la actividad ya que no existe un peligro real según nuestra información aportada en cada caso. Si no se realiza así, lo más fácil es que la barrera del miedo perdure y que el paciente no consiga evolucionar en su actividad . Por ello, el dolor nunca será el centro de nuestro abordaje sino el movimiento para, entre otras cosas, evitar la hipervigilancia del paciente ante la presencia de éste. Será fundamental, por tanto, que el paciente esté preparado para realizar el movimiento o actividad pero…

El primero que no debe tener miedo es el propio terapeuta

Para los que tengan dudas o “miedos” acerca de hasta dónde la exposición gradual es fisioterapia o no a la hora de combatir los miedos de un paciente, en mi caso y, compartiendo las visiones explicadas en este post de Zusman y de Jong (aunque muy diferentes entre sí) además de otros compañeros, entiendo la exposición gradual como un enfoque adecuado competencia del fisioterapeuta dentro del paradigma del movimiento y perfectamente adaptable a cada modo de trabajo entre los distintos fisioterapeutas. Claro está que hay que saber diferenciar abordajes cognitivo-conductuales propios de los psicólogos (ver este post) realizados de forma similar pero en otro tipo de cuadros clínicos (fobias, trastornos obsesivo-compulsivos, depresión, etc.) que no tienen nada que ver con el movimiento (una rodilla, una espalda, etc.). Somos terapeutas del movimiento, medimos movimiento, valoramos movimiento, tratamos movimiento y ayudamos a conseguir con ello una mejor calidad de vida en nuestros pacientes. Por todo ello debemos fomentar el movimiento en nuestros pacientes aunque con una particularidad, afrontando los miedos. Entre otros miedos que debemos saber afrontar, aparte de los propios del paciente, esta el de saber derivar a un paciente a un psicólogo en los casos complejos en los que nuestro abordaje no esté indicado por nuestra competencia o por la propia salud. ¡No debemos tener ningún miedo a hacer esto! ¡debemos evitar ser otra bandera amarilla más para nuestro paciente!

Aquí os dejo un enlace a You Tube donde podéis ver la ponencia completa.

de Jong

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

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BIBLIOGRAFÍA:

  1. de Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Goossens ME, Geilen M, Mulder H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: education or exposure in vivo as mediator to fear reduction? Clin. J. Pain 21(1), 9–17 (2005).
  2. de Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Cuijpers C, den Hollander M, Ruijgrok J. Reduction of pain-related fear in complex regional pain syndrome type I: the application of graded exposure in vivo. Pain 116(3), 264–275 (2005).

La hiperalgesia al frío como predictor de cronicidad en el latigazo cervical

Por fin se acerca la ansiada fecha, los próximos 17 y 18 de este mes de Octubre de 2014 tendrá lugar en Sevilla en “III Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor” organizado por la SEFID y el Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía. Aparte de visitar una ciudad tan atractiva como es Sevilla y conocer aunque sea brevemente algunas de sus típicas costumbres, el cartel de ponencias que nos espera es cuanto al menos espectacular. Seguro que estará a la altura de las mejores expectativas de todo fisioterapeuta que se acerque por la Isla de la Cartuja esos días.

El estudio de la neurobiología del dolor se considera, junto al nuevo paradigma del movimiento, como una corriente de “moda” en la conocida “nueva fisioterapia” (aunque todo viene de muchos años atrás en otros países). La información disponible a día de hoy gracias a la investigación en el apasionante e inquietante campo de la neurociencia puede responder (o refutar) grandes cuestiones planteadas por los fisioterapeutas en su práctica clínica pero, desde mi punto de vista, hay que tener mucho cuidado a la hora de aplicar una determinada teoría en un determinado paciente si se carece de experiencia o no se dispone de un adecuado razonamiento clínico. En definitiva, hay que saber diferenciar lo estudiado en investigación de lo que podamos ver en la práctica clínica real dependiendo de la entrenada meta-cognición de cada uno.

Partiendo de una sabia sugerencia de nuestro querido Arturo Such, se planteó en mi grupo de estudio (Pablo, Salva, María, Yasmín y un servidor) el realizar una comunicación científica en Sevilla en relación al estudio del dolor y, en concreto, a sus indicadores de cronicidad. La hipótesis inicial (la cual sería la definitiva del estudio) fue la siguiente:

¿Es la hiperalgesia al frío un predictor de cronicidad del dolor en el latigazo cervical?

El objetivo de nuestro estudio (revisión) era buscar evidencia en la literatura científica acerca de la hiperalgesia como predictor de cronicidad del dolor en pacientes afectos de trastornos asociados a un latigazo cervical. Si queréis tener más detalles del tipo de estudio que hemos realizado, podéis ver publicada la comunicación (póster) en el blog (ver aquí).

EN BÚSQUEDA DEL DOLOR

El dolor cervical es una queja relativamente común que afecta al 70% de los individuos en algún momento de sus vidas que se puede encontrar en las artropatías inflamatorias como la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante, pero el origen más común es benigno y guarda relación con trastornos localizados en el sistema musculoesquelético del cuello. Los estudios radiológicos pueden mostrar una causa anatómica del transtorno en algunos casos pero, a pesar de todo, en lo que respecta al diagnóstico definitivo, no se puede determinar con certeza absoluta la causa anatomopatológica del dolor en la mayoría de las presentaciones del dolor cervical (Wright A, 1994).

Así pues, se ha recomendado clasificar el dolor cervical como idiopático (cuando no existe una causa aparente) o secundario a un traumatismo como en el caso del latigazo cervical (Wright A, 1994). El principal inconveniente de esta categorización tan genérica es que se asume falsamente cierta homogeneidad dentro de cada categoría del dolor cervical y que proporciona poca ayuda o guía para el tratamiento de cada paciente individual afecto de dolor cervical. A día de hoy, es el principal problema que solemos encontrar también los fisioterapeutas en nuestra práctica clínica real.

Centrándome ahora en nuestra revisión, las investigaciones más recientes afirman que más del 50% de los pacientes que han sufrido un latigazo cervical pueden desarrollar dolor crónico después de la lesión inicial asociado a una moderada discapacidad (Carroll, 2008) (Maxwell, 2013). Hemos podido observar que la mayoría de investigaciones en relación a los trastornos sensoriales en el dolor de cuello se han centrado en la fase crónica de la anomalía, donde la fisioterapia convencional ha mostrado resultados poco satisfactorios en su tratamiento (Jull, 2007).

Después de la agresión y la inflamación consiguiente a un traumatismo de hiperextensión cervical (latigazo cervical) ocurren una serie de eventos en la periferia, la médula espinal y los centros supraespinales, que conducen a la regulación ascendente de los procesos nociceptivos (Strong et al., 2002). Esos cambios tienen el potencial de amplificar el dolor del paciente y de ejercer influencias sobre los sistemas nerviosos motor, sensitivomotor y autónomo. Por otro lado, el malestar psicológico y un alto grado de ansiedad en un paciente tras sufrir un traumatismo cervical por un accidente de tráfico de cierta gravedad, puede influir considerablemente sobre el umbral del dolor durante las fases aguda y crónica del trastorno. Sin embargo esta teoría carece de base para argumentar su implicación en los cambios sensoriales complejos que se producen tras un latigazo cervical, siendo al parecer la sensibilización central su principal mecanismo causante (Petzke F, 2003). Esto no quiere decir que el malestar psicológico no tenga un papel en el dolor y la discapacidad experimentados por los pacientes con trastornos asociados al latigazo cervical (a partir de ahora lo nombraremos mediante sus siglas en inglés WAD) y otros procesos dolorosos en el cuello. Conviene señalar que los procesos supraespinales como los factores psicológicos cognitivos o emocionales pueden potenciar la sensibilización central debido a la neuroplasticidad cerebral y, por tanto, jugar un papel en los mecanismos fisiológicos complejos subyacentes al procesamiento central del dolor (Zusman M, 2002).

A modo de resumen y, apoyándome en la neuroanatomía de la siguiente figura, explicaré brevemente cómo se gestiona el proceso de información experimentada como “dolor” por un individuo en su sistema nervioso tanto desde la periferia como a nivel central (para mayor compresión del fenómeno de sensibilización central, recomiendo este post de @FisioStacruz).

latigazo
Figura: Vías del dolor desde la periferia hasta el cerebro (extraído de Charles et al., “Mechanisms of chronic pain from whiplash injury”, 2013)

Cuando un estímulo o, mejor dicho, una multitud de estímulos captados por los mecanoreceptores sensitivos alojados en diversas estructuras musculoesqueléticas cervicales generan una despolarización en las terminaciones nerviosas libres, las fibras aferentes primarias (fibras Ab, Ad y C) son las encargadas de trasportar impulsos desde la periferia hacia, primero, el ganglio de la raíz dorsal (nuestro pequeño cerebro instalado en el sistema nervioso periférico) y, segundo, el asta dorsal de la médula espinal (ya considerado sistema nervioso central). En esta conflictiva área del sistema nervioso central, el asta dorsal espinal, se encuentran millones de cuerpos neuronales diferenciados y agrupados, a su vez, en zonas llamadas “láminas de Rexed”. Las neuronas específicas nociceptivas (NS) se encuentran en las láminas I y II, mientras que las neuronas de amplio rango dinámico (WDR) se encuentran más profundamente en la lámina V (Charles et al., 2013).

Las neuronas de proyección ascendente nociceptiva de la lámina I inervan áreas supraespinales como la zona parabraquial (PB) o la sustancia gris periacueductal (PAG) y tales vías se pueden ver afectadas por el sistema límbico. Desde esta zona del sistema nervioso central, vías descendentes de los núcleos del tronco cerebral como el núcleo rostral ventromedial (RVM) se activan para modular el procesamiento del dolor a nivel espinal (asta dorsal). Por otro lado, las neuronas de amplio rango dinámico (WDR) alojadas en la lámina V, proyectan su información principalmente al tálamo cortical a través del tracto espinotalámico lateral y, una vez en el tálamo, las diversas regiones corticales que forman la conocida “neuromatriz del dolor” (área somatosensorial primaria y secundaria, la ínsula, la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal) se activan para modular la información proyectada a este nivel.

¿Por qué todo este rollo verdad? La respuesta parte de la inquietud acerca del origen del dolor persistente en pacientes con WAD y de cómo puede ser detectado en una fase inicial, días después de haber sufrido un accidente. Dejando de lado los pacientes con dolor crónico en los que, según la evidencia, se puede presuponer la existencia de procesamientos centrales del dolor “disfuncionales”, la pregunta ahora sería ¿qué mecanismos del dolor pueden estar presentes en un paciente con WAD agudo? si en una fase aguda puede existir nocicepción partiendo de alteraciones en los tejidos cervicales (obviamente sí), si pueden producirse fenómenos centrales (posiblemente también) o una combinación de ambos.

En base a esta cuestión, Sterling et al. (2009) describen que el 20-30% de los pacientes con WAD pueden presentar altos niveles de dolor y discapacidad de modo que se considera un factor pronóstico importante para el posible desarrollo del WAD crónico. Tal como la intensidad inicial del dolor también se puede presentar hiperalgesia mecánica generalizada y/o local (algometría o palpación manual), hiperalgesia al frío y disfunciones del sistema simpático (Sterling, 2003) (Kasch, 2005). Así mismo, respuestas bilaterales y generalizadas al Test de Tensión del Plexo Braquial (TTPB) (Elvey, 1979) pueden ser indicativas de hiperexcitabilidad del sistema nervioso central debido al aumento de la actividad de las células gliales (Sterling, 2002).

Según Bennett (2003), la hipersensibilidad sensorial generalizada puede considerarse como una “disfunción” del sistema nervioso y, este, es un aspecto que cubre la definición de dolor neuropático definido por la IASP. Ya se han demostrado otras patologías sin daño neuronal (disfunción) que cursan con dolor neuropático como son el dolor lumbar crónico, la fibromialgia o el SDRC tipo I (Fishbain 2006, 2008). Las conclusiones que sacan los potentes grupos de investigación de Jull y Sterling son que la hiperalgesia al frío, tal como la mecánica, a las pocas semanas tras un latigazo cervical puede indicar la presencia de dolor neuropático en los WAD y predecir un pronóstico pobre de recuperación eventual, persistiendo sin cambios hacia la fase crónica del cuadro clínico (Sterling, 2003). Por otro lado, me llamó la atención un apunte de Nijs (2010), el cual dice que el umbral de dolor al frío de un paciente se determina por la “sensación de dolor subjetivo” ante un estímulo con frío. Teniendo en cuenta la información gestionada en el sistema nervioso central explicada mediante los conocimientos en neuroanatomía funcional (figura), podemos pensar que la presencia de hiperalgesia al frío puede ser un fiel reflejo de la experiencia sensorial presente en un individuo.

Entonces, ¿cómo podemos detectar la presencia de dolor neuropático y/o la hipersensibilidad sensorial en pacientes con latigazo cervical agudo? Se han utilizado diferentes escalas en investigación para medir el grado de dolor y discapacidad en un paciente (Bennett, 2005) (Jull, 2007):

  • Neck Disability Index (NDI)
  • Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign (S-LANSS)
  • General Health Questionnaire-28 (GHQ-28) para medir el estrés emocional
  • Pain Catastrophizing Scale (Sullivan, 1995)

Puede decirse que en el 34% de los pacientes con latigazo cervical agudo hay presencia de un componente de dolor neuropático al establecerse una asociación entre diferentes variables (NDI y pruebas sensoriales de hiperalgesia al frío, hiperalgesia mecánica y TTPB positivo bilateral) y una elevada puntuación en la escala LANNS (LANNS > 12), por lo que esta escala puede ser una herramienta útil para la evaluación temprana del latigazo cervical agudo aunque no se considera válida por sí misma, dependiendo más bien del resultado de las pruebas cuantitativas sensoriales (Sterling, 2009). Además, para nuestra práctica clínica real, el uso de escalas o cuestionarios no es una herramienta muy viable por dos motivos: dependen del estado de un paciente en un momento concreto en un día determinado y requieren de un tiempo no disponible para cuantificar de forma práctica una medida de referencia objetiva a tener en cuenta en la evolución de un cuadro clínico. A pesar de ello, no se desaconseja el uso de la escala LANNS en la práctica real (dependiendo en el ámbito laboral de cada fisioterapeuta) ya que puede servir para cuantificar la evolución de un paciente a largo plazo.

HIPERSENSIBILIDAD AL FRÍO

El reconocimiento de las alteraciones sensoriales mediante el uso de las pruebas cuantitativas sensoriales (presión, tacto, temperatura y mecanosensibilidad neural) es importante para intentar conseguir una mejor subclasificación de los pacientes durante la evaluación dentro de un pronóstico y, aunque todavía no se ha identificado la terapia óptima para los trastornos sensoriales, poder planificar un abordaje terapéutico algo más específico que lo utilizado en la actualidad.

La hiperalgesia al frío se ha cuantificado en diversos estudios mediante el Thermotest System o el Peltier Thermode, instrumentos que han mostrado su validez ya que gracias a la generación de estímulos graduados son lo suficientemente sensibles para detectar sutiles diferencias en el umbral de dolor al frío (Palmer, 2005) de forma que, partiendo de un estímulo inicial de 35ºC, se va reduciendo la temperatura grado a grado hasta que el paciente indica la incomodidad sustancial ante el estímulo al frío mediante la escala EVA 0-10. Respecto a la especificidad de la prueba, hay un porcentaje de probabilidad superior al 90% de presencia de hiperalgesia al frío en las zonas del cuello donde cada paciente individual puntúa su sensación con valores superiores a 8/10 EVA  y llegando al 100% de especificidad en las zonas donde aparece 10/10 EVA (Maxwell, 2013). En el caso de pacientes con WAD crónico, se ha determinado la hiperalgesia con valores alrededor de los 13ºC (Maxwell, 2013) coincidiendo con estudios previos en WAD agudo donde se observó una diferencia media de 9,25ºC entre subgrupos de pacientes con y sin presencia de hiperalgesia (Chien, 2010) (Sterling, 2003, 2011).

La principal complicación que tiene la evaluación del umbral del dolor al frío es que su aplicabilidad clínica está limitada por el alto coste de los aparatos de medida. Sin embargo también se ha descrito otra forma más viable y con buena fiabilidad interexaminador para la práctica clínica real como es la aplicación de hielo directa sobre la piel a presión constante de forma que la variable a medir puede ser el tiempo que el hielo permanece en contacto sobre la piel hasta la aparición de dolor (Sterling, 2008). Por tanto, a falta de estudios que puedan evidenciar una medida de referencia media que defina la hiperalgesia mediante esta modalidad, podemos tomar nuestras medidas de referencia comparativas entre los pacientes en combinación con el resto de pruebas sensoriales para dar mayor fiabilidad a nuestra subclasificación.

Llegados a este punto podríamos establecer, aunque sea de una forma un tanto rudimentaria, una especie de algoritmo clínico para la subclasificación de pacientes con dolor cervical según nuestra información recopilada durante la evaluación clínica:

latigazo

La presencia o ausencia y la naturaleza de las anomalías sensoriales en los pacientes con dolor cervical tienen o, deberían tener, distintos tipos de intervenciones terapéuticas según el procesamiento del dolor. El hallazgo de hiperalgesia mecánica local aislada en el cuello, con pocos indicios de hiperalgesia difusa más generalizada (bilateral e incluso en zonas más alejadas del cuello), alodinia o hiperalgesia al frío, puede ser una manifestación de sensibilización periférica por las estructuras lesionadas de la columna cervical.

En este sentido se ha demostrado que la terapia manual en la columna cervical puede disminuir la hiperalgesia mecánica cervical a corto plazo (Sterling & Jull, 2001) (Vicenzino, 1998) y que tiene efectos a más largo plazo sobre el dolor y la discapacidad (Hoving, 2002). Esto sugiere que tanto en los casos subclasificados como dolor cervical idiopático o tras un latigazo cervical sin presencia de hipersensibilidad sensorial (ver diagrama), la terapia manual puede ser una intervención útil para el manejo de un paciente. Por otro lado, el ejercicio terapéutico específico en la columna cervical también puede influir en la hiperalgesia mecánica a través de la restauración de patrones de reclutamiento motor cervical (Jull, 2002) (Hoving, 2002).

En el caso de los pacientes con manifestaciones de hipersensibilidad sensorial generalizada, alodinia y/o hiperalgesia al frío deberán ser tratados con cuidado y evitando tratamientos que puedan provocar una mayor amplificación del dolor producto de la sensibilización central (a la que se asocian impulsos aferentes nociceptivos periféricos continuados). Se desconocen los efectos de la terapia manual sobre la hipersensibilidad sensorial (solamente sobre el dolor y la mecanosensibilidad neural) aunque ésta puede ser utilizada de una forma suave en presencia de estos cuadros sugestivos de dolor neuropático central. Estrategias de fisioterapia combinando terapia manual, ejercicio y educación han mostrado efectividad en pacientes con WAD e hiperalgesia mecánica generalizada. Curiosamente, los pacientes con presencia de hiperalgesia al frío no mostraron resultados satisfactorios mediante esta intervención.

Puesto que todo lo anterior ha mostrado su validez para la evaluación del WAD en su fase inicial y sigue habiendo un alto porcentaje de pacientes que desarrollan dolor crónico tras la lesión, se hace necesario el instituir una intervención apropiada en una fase temprana de este trastorno y lo más pronto posible tras la lesión ya que el fenómeno de sensibilización central puede aparecer muy pronto y perpetuar la discapacidad y el dolor. Además del tratamiento farmacológico en una fase inicial, nuevas estrategias terapéuticas apoyadas en los avances más actuales en neurociencia del dolor y desde el paradigma del movimiento pueden tener mayores posibilidades de prevenir la transición a la cronicidad entre los pacientes con WAD aunque, de momento, podemos contar con estrategias de subclasificación en su fase inicial.

Jesús Rubio
Fisioterapeuta

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BIBLIOGRAFÍA:

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Enfoque biopsicosocial del dolor: propuestas para una buena praxis.

El modelo planteado por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) ha supuesto un cambio conceptual que nos orienta hacia la propuesta de un modelo de salud y enfermedad que postula que el factor biológico, el psicológico (pensamientos, emociones y conductas) y los factores sociales, desempeñan un papel significativo de la actividad humana en el contexto de una enfermedad o discapacidad.

Este enfoque contrasta con el modelo simplista biomédico tradicional, únicamente biológico basado en algoritmos que explican que cada proceso de enfermedad puede ser explicado en términos de una disfunción o alteración fisiopatológica. El ser humano realmente es mucho más complejo que todo esto y si la ciencia jamás nos podrá responder a todas nuestras hipótesis, mucho menos lo hará si se hace así y, sobretodo, en pacientes con dolor crónico.

Por tanto, teniendo en cuenta la experiencia de cada ser humano como algo universal, se hacen necesarias estrategias que puedan ser útiles para integrar el enfoque biopsicosocial con el respeto que se merece dentro de nuestra práctica clínica en Fisioterapia y, en particular, dentro de la entrevista, exploración o seguimiento de un paciente. Llegados a este punto y, considerando al ser humano como algo universal, lo primero que deberíamos tener claro es saber qué es el dolor, qué significa concretamente el dolor para cada ser humano.

Biopsicosocial

Alejándonos del modelo cartesiano en el que el dolor provenía de un daño en los tejidos, en la actualidad se ha aceptado la definición de la “International Association for the Study of Pain” (IASP). La IASP ha definido el dolor como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño. La Sociedad Española del Dolor (SED) ha ampliado esta visión de la IASP para definir que, en los casos de persistencia sin remedio disponible para alterar su causa o manifestación, el dolor se puede considerar como una enfermedad en sí mismo.

Por otro lado, Lorimer Moseley (2007) ha definido al dolor como una experiencia desagradable consciente que emerge del cerebro, cuando la suma de toda la información disponible (nocicepción, recuerdos de experiencias previas, emociones y cogniciones) sugiere que el ser humano necesita proteger una zona en particular de su cuerpo.

Sin centrarnos más en el tema del dolor, lo siguiente que debemos tener muy claro para nuestra buena praxis es saber exactamente qué es eso del modelo biopsicosocial y, dentro de éste, las yellow flags o banderas amarillas (como bien expone @fisiotri en esta entrada). Según Kendall et al. (1997), las banderas amarillas son factores psicosociales que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar la incapacidad a largo plazo en pacientes con dolor (en concreto en su guía, con dolor lumbar agudo). Es decir, son barreras a la recuperación y pueden favorecer la cronificación del dolor en los pacientes.

La identificación de estos factores se realiza (al igual que con las banderas rojas) durante la evaluación del paciente y se pueden enumerar así según la literatura:

A – Attitudes and beliefs (generación de expectativas)
B – Behaviour (comportamiento con el problema)
C- Compensation (problemas relacionados con litigios derivados del problema)
D- Diagnostic (Problemas relacionados con la etiqueta adjudicada)
E- Emotions (cómo afecta este problema al paciente)
F- Family (cómo la familia influye en el problema o cómo afecta a la familia)
W- Work (Trabajo)

Creo que no es ninguna barbaridad que un fisioterapeuta trate de mirar a los ojos de un paciente, escuchar atentamente lo que cuenta e intentar comprender sus acontecimientos como si en parte fueran nuestras propias experiencias (hay que tener cuidado con esto para no generar nuestras propias banderas amarillas). Todo buen clínico es alguien que antes de entender a los demás se ha entendido, se ha explorado y se ha escuchado, a sí mismo. ¡Ignorante quien pretende saber algo del mundo proyectando tan sólo lo que ha escuchado o leído! El mundo, el paciente, el todo en general, sólo podemos vislumbrarlo a través de nuestras experiencias. Nuestro propio cuerpo y nuestras propias emociones son el filtro, también el instrumento musical que armoniza toda la información recopilada, ineludible para interiorizar la situación de cada paciente. Tenemos algo así como una imagen del paciente que comparamos con otras del mismo paciente y que trasladamos a nuestro propio ser: “¿cómo me sentiría yo si…?” En este punto comprendemos en profundidad. Posiblemente aquí resida una de las claves del pensamiento intuitivo, interiorizar por analogía. Pero eso no es todo. Un fisioterapeuta no puede renunciar al análisis semiológico, objetivo, puramente externo y basado en criterios bien establecidos ya que es un “terapeuta del movimiento” y lo que debe objetivar es principalmente eso, movimiento (calidad, cantidad y síntomas).

Darnos buenos datos, ¡a nosotros mismos!, para ir más allá de nuestras primeras hipótesis orientadas de forma paradigmática en la mecánica y en los síntomas y permitir que actúe nuestra inteligencia. Defenderemos un concepto de razonamiento clínico basado en un contraste continuado entre nuestro pensamiento intuitivo (ojo clínico) y el pensamiento basado en criterios (evidencia).

Es un error el pensar que el enfoque biopsicosocial debe activarse sólo ante problemas psicológicos o del entorno sociofamiliar. En realidad, todo paciente con dolor puede beneficiarse de una valoración psicosocial pero, por supuesto, sin dejar de lado la parte biológica que puede estar implicada en su dolor. Un indicador de que este enfoque nos da frutos es que podamos destacar elementos de estrés o aspectos emocionales del paciente, ¡escuchando!. La resistencia que puede mostrar un paciente a entrar en lo psicosocial no equivale a una prohibición. Del mismo modo, debe hacerse cuidadosamente una distinción entre un factor psicosocial y un problema psicológico.

En realidad, los pacientes que más resistencias muestran suelen ser los que más necesitan este tipo de abordaje. En estos casos, el abordaje de los factores psicosociales dentro de una anamnesis es un paso que debe transitarse con tacto y una técnica apropiada empezando con una anamnesis focal y, antes de hacer el salto a lo psicosocial, advertimos: “bueno, ahora quisiera conocerle mejor como persona…¿tiene aficiones?…”¿qué tal se encuentra en su trabajo?”,”¿cómo se encuentra de ánimo?”,”¿suele descansar bien?”,”¿cree que su problema es grave y que le puede afectar en su vida diaria?”, etc. En cambio, sería un error preguntar: “¿y qué tal de nervios… muchos?” (para mayor error, en caso de respuesta afirmativa se podría contestar con un “pues relájese que le vendrá bien”…), esto no es fisioterapia sino “psicoterapia”.

Por tanto, para el abordaje de las banderas amarillas que podamos detectar a priori durante la entrevista con un paciente, nuestra información será fundamental para educar al paciente. Hay que tener muy claro cuál puede ser el problema de cada paciente (qué banderas amarillas nos podemos encontrar) para poderle informar adecuadamente y de una forma comprensible. Este aspecto es fundamental y, para evitar que el paciente se vaya de nuestra consulta con todavía más banderas amarillas, debemos asegurarnos que nuestra información ha sido explicada y comprendida correctamente por medio de la comunicación. Por ejemplo, basándonos en la descripción anterior de los tipos de banderas amarillas, podríamos encontrarnos con algunos casos como éstos:

  • Paciente que cree que su problema es grave y discapacitante. Creencia de que existe mayor daño del que en realidad hay.
  • Restricción de la actividad por presencia de miedo-evitación al movimiento debido a un comportamiento negativo a su problema.
  • Problemas de litigios y compensaciones económicas relacionados con su problema (latigazo cervical por accidente de tráfico).
  • Numerosos diagnósticos erróneos o mala información respecto a su problema (pruebas de imagen que puedan condicionar pensamientos negativos).
  • Ansiedad generada por cada problema en particular (trabajo, actividad deportiva, aficiones, etc.).
  • Entorno familiar (influencia y/o aprendizaje de conductas hacia determinados problemas).

Hablando de la resistencia a lo psicosocial me viene a la mente el caso reciente de una paciente de 27 años con un dolor persistente de rodilla de 7 años de evolución que venía acompañada por su madre (la cuál entró ansiosa a la consulta como si fuera su problema…). Tras percibir un fuerte impacto emocional en las palabras de la paciente describiendo una incesante búsqueda del origen de su dolor con una multitud de diagnósticos previos, pruebas complementarias o tratamientos fracasados, pude observar el alto grado de resistencia psicosocial que mostraba. La primera estrategia era continuar valorando el estado físico de su rodilla para intentar descartar mis hipótesis y después dar el salto a lo psicosocial en caso de ser necesario según la información recopilada.

Al hacer ver a la paciente (¡y a mí también!) que su rodilla se encontraba en perfecto estado anatómico y funcional (sin poder reproducir ningún síntoma), la resistencia de la paciente y, todavía más de la madre, en asumir dicha idea estaba fuertemente condicionada por sus múltiples diagnósticos periferalistas (tendinitis o bursitis entre ellos), sus pensamientos negativos y sus pobres expectativas de recuperación tras varios fracasos haciéndose evidente su incomprensión con un “entonces si no tengo nada en la rodilla, ¿por qué me duele la rodilla? Tiene que haber alguna causa”. La elevada ansiedad y la influencia sociofamiliar en la experiencia del dolor de la paciente cobró mayor sentido cuando, ya abierta la puerta a lo psicosocial, la paciente señaló que aparte de no encontrar trabajo, su madre tenía fibromialgia (inscrita en una asociación), su tía dolores por todos sitios y su hermana bulimia. Vamos, la neuromatriz del dolor de esta paciente evidentemente debía tener una organización cuanto al menos caótica y debía tener mucho cuidado en el manejo por la gran presencia de banderas amarillas y un procesamiento central del dolor.

Llegados a este punto debemos ser conscientes de las primeras hipótesis y dudas que se nos puedan ocurrir durante la anamnesis. Una buena estrategia ante la menor duda, puede ser la técnica de la hipótesis inversa: “estoy planteándome hipótesis de tipo biológico… ¿y si el problema estuviera en el ámbito de lo psicosocial?” O viceversa.
Aunque tengamos una fuerte sospecha de que hay elementos psicosociales que influyen en los síntomas como en el ejemplo de la paciente, tendremos que demorar su abordaje hasta que éste nos abra un poco la puerta porque si no…”¡hasta luego! mis expectativas eran que me ibas a dar un masaje en la rodilla para curarme y no tantas preguntas y explicaciones raras”…o algo así.

Recuerda, para “saltar” a lo psicosocial:

  • Empieza por interesarte por la calidad del descanso nocturno, pues apenas levanta resistencias. Además, si se detectan pesadillas o despertares súbitos puede tener línea directa con las ansiedades más ocultas que puedan perpetuar su dolor.
  • Prosigue con el estado de ánimo, ilusiones y preocupaciones.
  • Evita imputar los síntomas a los “nervios”.
  • Si el paciente se resiste a entrar en lo psicosocial, justifica tu interés como medio para conocerle como persona, no sólo como paciente.

Puntos para la buena praxis dentro de un enfoque biopsicosocial:

  • El clínico debe considerar como objetivo lograr un componente emocional intrínsecamente terapéutico en la relación establecida.
  • El clínico legitima cualquier motivo de consulta, no sólo los biomédicos, o los problemas psicosociales que logran carta de autenticidad (depresión, bulimia, insomnio…). Debe poder reconocer problemas psicológicos presentes en el paciente para poder derivar al profesional competente.
  • El clínico debe distinguir entre demanda de salud y necesidad de salud y aplica macromodelos donde considera aspectos psicosociales y biológicos.
  • El clínico tiene el deber ético de no mentir sobre lo que sabe del paciente, salvo situaciones donde esta verdad crearía un mayor mal. También tiene el deber de colocar su propia agenda en la relación asistencial e influir sobre las creencias del paciente, con el único límite que de manera explícita nos marque el propio paciente. A veces este principio supone el coraje de plantear el origen psicosocial de determinadas somatizaciones, rompiendo ciclos de medicalización crónica o yatrogénica, pero siempre evitando un mal mayor al del padecimiento que tratamos de aliviar.
  • El clínico debe aplicar frente a un problema diagnóstico de cierta complejidad una metodología que evita inicialmente tomar posición hacia hipótesis diagnósticas exclusivamente biológicas o psicosociales, es decir, evita focalizarse.
  • El clínico deberá disponer de una perspectiva sociofamiliar de sus pacientes, cuando sea posible, y sabrá valorar la red social de apoyo.
  • El clínico deberá aplicar técnicas de decisión racionales, basadas en la evidencia pero también en el conocimiento de los sesgos que introducen sus propias emociones. Los peligros de equivocarnos ante pacientes que nos “caen mal” o vemos con mucha frecuencia en consulta son enormes.
  • El clínico debe acostumbrarse a períodos de incertidumbre en los cuales no ceda a la tentación de dar significado a los síntomas a partir de datos no definitivos. No hay “caso cerrado”. Cada paciente es una realidad en constante evolución. Si no le damos al paciente la oportunidad de sorprendernos “ahora”, igualmente nos sorprenderá mañana.

En conclusión, los factores psicosociales son muy frecuentes en los pacientes y deben poder ser identificados por los fisioterapeutas. Ahora bien, hay que tener claro que este aspecto no puede ser a priori el objetivo principal de nuestro planteamiento porque somos terapeutas del movimiento y, esto, es lo que debemos de evaluar principalmente. Solamente en los casos que sea necesario por presencia de banderas amarillas (que no problemas psicológicos a derivar), una información adecuada y comprensible para el paciente podrá, en muchos casos, eliminar la presencia de factores que puedan perpetuar la cronificación del problema principal del paciente y favorecer nuestro planteamiento posterior.

Del mismo modo, la educación del paciente dentro del enfoque biopsicosocial no debe ser confundida con la neuropedagogía del dolor, ya que este tipo de intervención está orientada a pacientes en los que predominan diversos mecanismos que deben ser evaluados por un fisioterapeuta formado adecuadamente. Lo que sí que debemos tener claro es que si el dolor es una experiencia multisensorial, nuestra aproximación dentro de este enfoque deberá realizarse de una forma multimodal.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

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