Buscar

Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

Etiqueta

disfunción articular

El modelo planetario en terapia manual (II): un caso clínico con patrón cervical regular.

A diario los fisioterapeutas nos encontramos ante pacientes con dolor en el cuello. Una de las primeras cuestiones que debemos despejar durante la entrevista y la exploración es el origen del dolor. Como sabemos los orígenes pueden ser variados en esta zona de la anatomía humana pero en esta entrada hablaremos del dolor de cuello nociceptivo que responde a un origen mecánico. El interés por este tipo de casos nos llevó a realizar una búsqueda bibliográfica y uno de las referencias que nos llamó la atención fue una masterclass desarrollada por Vincent Dewitte et al. que consideramos puede ayudar a muchos terapeutas en el manejo del paciente con dolor de cuello de origen nociceptivo en los que tanto movilizaciones como manipulaciones deben ser aplicadas en base al razonamiento clínico. Dicha masterclass, publicada en el año 2013 nos cautivó debido a su estructuración en base a un proceso de razonamiento clínico organizado y didácticamente muy interesante desde nuestro punto de vista. En ella, los autores proponen un algoritmo como guía para los terapeutas aunque sin tratar de establecerlo dentro de un marco cerrado de manera simplista. Como bien aconsejan, éste debe ser considerado dentro de una amplia perspectiva atendiendo al origen multifactorial del dolor.

Para los autores el proceso de razonamiento clínico es la clave en todo abordaje terapéutico. Es obligatorio reconocer las características clave en el examen subjetivo y en clínico del paciente asi como definir las técnicas óptimas en función de la presentación del paciente. Por ello, de manera muy didáctica, agrupan los síntomas en función del patrón disfuncional característico lo cual ayudará a su subclasificación. Posteriormente, una vez conozcamos los patrones disfuncionales de origen mecánico, los autores proponen una serie de técnicas adecuadas a cada uno de ellos.

Al hilo de la entrada anterior, el Modelo planetario inspirado en el modelo CIF, permite al terapeuta de manera sistemática analizar y valorar el impacto de sus diferentes componentes como base de la toma de decisiones.

modelo planetario

Según los autores, el proceso de toma de decisiones de manera bien estructurada debería ser el siguiente. Tras el examen subjetivo del paciente se deben excluir posibles Red Flags que hagan derivar al paciente a otro profesional sanitario. Como segundo paso, se debe establecer el mecanismo de dolor dominante (input, de procesamiento central o output). En caso de origen nociceptivo (input), se debe hipotetizar acerca de las fuentes nociceptivas y localizarlas durante el examen clínico el cual confirmará o refutará dichas hipótesis formuladas previamente dentro de un enfoque biopsicosocial. Tras la valoración del paciente se determinarán los objetivos terapéuticos y las herramientas a disposición del fisioterapeuta para lograrlos. Una reevaluación durante el tratamiento tanto objetiva como subjetiva ayudará a reajustar el tratamiento.

En el caso que nos ocupa, dolor nociceptivo de cuello por disfunción articular, el proceso de razonamiento clínico debe guiarnos de manera inequívoca a formular hipótesis correctamente. Para ello, antes de iniciar un tratamiento con movilizaciones y manipulaciones, es necesario confirmar que la fuente de dolor dominante debe ser articular a pesar de que pueden aparecer síntomas menores procedentes de estructuras musculares o neurológicas. En caso de encontrar dolor nociceptivo con un componente principal de alteración de los patrones de movimiento, el enfoque debe realizarse a partir de la prescripción de ejercicio de control motor, utilizando la terapia manual solo de manera secundaria. A partir de estas consideraciones y basándose los autores en la experiencia clínica y la evidencia disponible, el tipo de presentación clínica susceptible de terapia manipulativa podría incluir:

  • Queja primaria de dolor de cuello (dolor en la zona entre la línea nucal superior y la apófisis espinosa de la primera vertebra torácica).
  • Problema de naturaleza mecánica que encaja con un patrón biomecánico regular y reconocible.
  • Historia no traumática de inicio, sugerente de disfunción mecánica.
  • Duración limitada de los síntomas menor de 38 días.
  • ROM Limitado en una dirección especifica con una diferencia respecto al lado sano de al menos 10 grados en la rotación cervical.
  • Dolor agravado mecánicamente y con posiciones o movimiento de alivio.
  • Test locales de provocación que producen síntomas reconocibles.
  • Movimientos activos que sugieren restricción de movimiento local en una o dos vertebras.
  • No hallazgos neurológicos en la historia clínica o evaluación manual.
  • No signos de hiperexcitabilidad central.
  • No red flags (derivación a otros profesionales sanitarios).
  • Expectativa positiva de que la manipulación ayudara

La hipótesis de una disfunción articular sólo sería válida si varios de los síntomas mencionados están presentes. La propuesta de los autores del artículo analizado establece una subclasificación del dolor articular cervical en tres patrones dominantes:  patrón de convergencia, patrón de divergencia y el patrón mixto.

PATRÓN EN CONVERGENCIA O CIERRE

Centrándonos primero en la biomecánica articular, el movimiento facetario en convergencia o cierre se produce cuando determinados movimientos del cuello (principalmente rotación homolateral y extensión) favorecen el deslizamiento de la faceta articular inferior de la vértebra superior en dirección posterior e inferior en relación con la faceta articular superior de la vértebra inferior (ver figura). Si tomamos como ejemplo el segmento vertebral C3-C4, durante el movimiento de extensión cervical, las facetas articulares inferiores de C3 se mueven en convergencia en relación con las superiores de C4.

cervicalesUn exceso de convergencia puede suponer una irritación repetitiva de los tejidos capsulares de la articulación cigapofisaria y una pérdida de la altura relativa de la columna cigapofisaria, dentro del complejo triarticular cervical tipo. En la columna cervical, si esta disfunción es unilateral puede ser la consecuencia de una rotación homolateral de la vértebra y, por lo tanto, de un defecto de rotación contralateral.

Este tipo de patrón clínico se caracteriza por dolor y restricción de movimiento principalmente durante extensión, rotación e inclinación homolateral. Este patrón se asocia con dolor a la compresión unilateral (por exceso de cierre de ese lado) que puede aparecer al inicio, mitad o final del rango de movimiento. Los test de movilidad combinados reproducirán los síntomas del paciente, generalmente combinando la extensión, la rotación y la inclinación homolateral. Los test de movilidad segmentaria pueden ofrecer información adicional acerca de la cantidad y calidad del movimiento articular. El deslizamiento dorso-caudal (downslope gliding) se halla normalmente restringido de manera homolateral.

El patrón de convergencia o cierre se observa normalmente en casos agudos y es frecuentemente caracterizado por una restricción pronunciada de la extensión y la rotación homolateral asociada a la postura antálgica (cabeza desviada en flexión y rotación contralateral) e hipertonía muscular. Esta patomecánica se produce porque, debido al exceso de cierre de ese lado, la vértebra superior (cuya faceta inferior se sitúa en convergencia o deslizamiento postero-inferior) llega antes al final de su recorrido en los movimientos del cuello hacia ese lado (extensión y rotación homolateral) de forma que se produce un exceso de compresión en las estructuras cápsulo-ligamentarias locales respecto a los segmentos supra y subyacentes.

El planteamiento terapéutico descrito por los autores se basa, inicialmente, en evitar compresiones de lado afectado por lo que será indicado las técnicas de distracción y de apertura (gapping). Se iniciará el tratamiento con técnicas de apertura para conseguir un efecto neuromodulador del dolor ya que el efecto en la movilidad es no específico. En la segunda fase se deben recuperar los déficits funcionales. Primero mediante la técnica de indirecta de downslope para recuperar la movilidad downslope del lado afectado. Se trata de recuperar movilidad sin crear excesiva compresión en la articulación cigapofisaria afectada (enfoque locking o focus aceptados). Finalmente cuando no hay dolor y solo restricción downslope se puede utilizar la técnica directa downslope pudiendo añadir tracción segmentaria para evitar exceso de compresión relacionada con esta técnica.

Por una mejor comprensión para el lector, hemos desarrollado todo el proceso de toma de decisiones llevado a cabo por los autores en base a un caso con un patrón clínico en convergencia, donde se explica más detalladamente cada técnica, y que pueden descargar a continuación.

Caso convergencia.pdf
Seguir leyendo “El modelo planetario en terapia manual (II): un caso clínico con patrón cervical regular.”

Anuncios

El modelo planetario en terapia manual (I): un enfoque basado en el razonamiento clínico.

“El reconocimiento de patrones se consigue mediante un enfoque clínico bien estructurado durante años de práctica clínica”

(Jones, 1992)

La mayoría de estudiantes de Fisioterapia suelen tener una serie de expectativas generadas respecto al aprendizaje de técnicas de terapia manual (por lo menos los que tienen interés en este campo) pero muchos de ellos se ven ciertamente desilusionados. Aparte de que antes que todo ello es necesario aprender muy bien toda la anatomía, la biomecánica, la fisiología, ¡hasta la metodología!, etc. creo que todo esto ocurre por cómo se plantean los estudios de Fisioterapia en este país y que, desde el punto de vista de nuestra sociedad, a día de hoy somos conocidos como aplicadores de masaje, de manipulaciones, de vendajes, de punciones y un sin fin de técnicas que perturban al estudiante y hacen dejar de lado la parte más importante de su conocimiento, el razonamiento clínico.

En vista a un enfoque didáctico para la enseñanza de técnicas de movilización o manipulación vertebral así como su utilización en la práctica diaria, debería ser obligatorio en los estudios de Fisioterapia (desde primero de carrera) el adquirir destrezas sólidas de razonamiento clínico para la óptima y competente aplicación (¡clínica!) de técnicas de terapia manual.

En base a esta inquietud personal, Dewitte et al. (2014) proponen un interesante algoritmo clínico denominado “modelo planetario” para identificar pacientes susceptibles de tratamiento mediante terapia manual en la columna cervical inferior con un enfoque muy específico, estructurado y sistematizado. Este algoritmo basado en la experiencia clínica y empírica de sus autores, pero bajo consenso a nivel internacional, presenta un proceso de razonamiento clínico situado dentro del contexto de los mecanismos del dolor, orientado especialmente a los pacientes con dolor nociceptivo periférico.

 modelo planetario

Modelo planetario (Dewitte et al., 2014)

Este modelo planetario es una representación didáctica inspirado principalmente por un modelo adaptado de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). La estructura de la CIF se refleja verticalmente (dibujo), mientras que los mecanismos del dolor y los factores psicosociales rodean esta estructura reflejando su contínua interacción con los diferentes componentes del eje vertical (CIF). Como el dolor musculoesquelético es multidimensional en su naturaleza (Smart y Doody, 2006 , 2007 ), este modelo planetario hace un esfuerzo por representar el carácter dinámico del proceso de razonamiento clínico según la CIF. El proceso de toma de decisiones clínicas puede ser bien estructurado y por etapas en lugar de simplista y global. Si se sigue una trayectoria estructurada se pueden evitar lagunas y mejorar la eficiencia en el enfoque del paciente (Petty y Moore, 2001). Después, en los exámenes subjetivos (anamnesis) se deberán interpretar diferentes características según la descripción del paciente y nuestro conocimiento teórico.

En primer lugar, la importancia que tiene la exclusión de las banderas rojas antes de una exploración física garantiza la seguridad del paciente y evita una mala praxis del fisioterapeuta (Barker et al , 2000 ; Childs et al , 2005 , Alexander , 2011 ; Puentedura et al. , 2012). Posteriormente, el mecanismo de dolor dominante deberá ser definido (Gifford y Butler , 1997 ; Gifford, 1998 ; Jones et al , 2002 ). Los mecanismos del dolor han sido ampliamente clasificados en:

  • Mecanismos de entrada (INPUT), incluyendo el dolor nociceptivo y el dolor neurogénico periférico.
  • Mecanismos de procesamiento central, incluyendo dolor crónico, la sensibilización central y los mecanismos del dolor cognitivo-afectivos.
  • Mecanismos de salida (OUTPUT), incluyendo sistema autonómo, el control motor, neuroendocrino y el sistema inmunológico ( Gifford y Butler , 1997 ; Gifford , 1998 ) .

En caso de un componente de entrada dominante se puede formular la hipótesis sobre la posible fuente nociceptiva de los síntomas (Alexander, 2011 ; Bogduk , 2011 ). Paralelamente, la identificación de las deficiencias en la actividad y la participación además de contribuir factores psicosociales también son una parte esencial para dar al clínico una comprensión bastante completa de los signos y los síntomas del paciente.

El examen clínico es principalmente importante para confirmar o, aún más, rechazar las hipótesis formuladas con respecto al deterioro en la estructura y la función (para así evitar buscar nuestras preferencias). A partir de un análisis en la recopilación de datos de la exploración subjetiva y los resultados clínicos relevantes que surgen durante la exploración objetiva, podrán determinarse los objetivos y herramientas terapéuticas ( Jones , 1995 ). La nueva evaluación (reevaluación) en las sesiones posteriores de tratamiento (incluso dentro de una misma sesión) es necesaria para evaluar la progresión del tratamiento y reajustar el plan de intervención si es necesario.

Por otra parte, la evaluación de los efectos percibidos del tratamiento es una parte integral del proceso de razonamiento (Jones, 1992 ; Doody y McAteer , 2002 ) y para ello todo buen clínico deberá tener claras las medidas de referencia a tomar en cada caso para poder cuantificar objetivamente determinados cambios durante todo el proceso de nuestro razonamiento “inteligente”.

Hay que evitar la preocupación por una estructura o diagnóstico fisiopatológico específico, a expensas de los demás (pruebas de imagen), ya que esto se reflejará en el manejo de un paciente ( Jones , 1995 ) . Con esto, los autores quieren decir que, habiendo descartado la presencia de banderas rojas, los pacientes con un hipotético mecanismo nociceptivo dominante en la columna cervical pueden mostrar síntomas provenientes de estructuras como articulaciones vertebrales, nervios o músculos. A pesar de que los síntomas procedentes de estructuras musculares o neurales podrían estar presentes en pacientes que sufren dolor cervical de origen mecánico, la fuente del dolor dominante debería ser articular para justificar el uso de las movilizaciones específicas y / o manipulaciones. Por tanto, lo más importante, deberán ser los síntomas que muestre cada paciente más que la estructura en sí, siempre que no haya una evidente discapacidad funcional.

Además, cuando parece que hay un componente output dominante que pueda condicionar patrones de movimiento mal adaptativos en un paciente, la terapia manual se puede utilizar sólo de forma secundaria como alivio de los síntomas nociceptivos. En éste caso, el objetivo del tratamiento debería recaer en el control motor ya que éste podría ser la fuente que podría conducir a un problema más crónico (recomiendo la lectura del post “A propósito de O´Sullivan, formaciones y Control Motor” de @fisiosantacruz donde se discute este tema).

En base a la experiencia clínica de los autores y la evidencia disponible en la bibliografía, el tipo de presentación clínica que sugiere susceptibilidad de tratamiento mediante terapia manual en la columna cervical puede incluir (McCarthy , 2001 ; Hing et al, 2003 ; . Childs et al, 2008 ; . Gellhorn , 2011 ; Dunning et al, 2012 ; Puentedura et al, 2012). :

  • Dolor principalmente en el cuello (entre la línea nucal superior y primera espinosa torácica).
  • Un problema de naturaleza mecánica y que se ajusta con un patrón biomecánico que es regular (cierre o apertura) y reconocible.
  • Una historia no traumática de aparición sugestiva de disfunción mecánica.
  • Una duración limitada de los síntomas (según Puentedura et al. ( 2012 ) de menos de 38 días).
  • Rango limitado de movimiento (ROM) ( dirección específica ) , con una diferencia en el ROM del lado contrario de al menos 10º.
  • Dolor que tiene claras las posiciones o movimientos mecánicos agravantes.
  • Las pruebas de provocación locales reproducen síntomas reconocibles.
  • Patrones de movimiento de la columna vertebral que, cuando se examina de manera activa y pasiva, sugieren una restricción de movimiento que es local a uno o dos segmentos de la columna vertebral.
  • Sin hallazgos neurológicos en la historia clínica o evaluación manual.
  • Sin signos de hiperexcitabilidad central (hiperalgesia, alodinia, etc.).
  • Si no hay indicios de que la derivación a otros profesionales de la salud es necesaria (para excluir banderas rojas).
  • Expectativas positivas basadas en la experiencia de que la terapia manual será efectiva.

La hipótesis de que el predominio de una disfunción articular pueda ser la causa inherente de las quejas del cuello en un paciente se apoya en la prevalencia de varios de los hallazgos mencionados anteriormente. Como no hay una receta en particular o protocolo para el “paciente articular”, la pieza clave en el proceso de razonamiento clínico será tomar decisiones basadas en la información recogida de la exploración subjetiva y la objetiva. La hipótesis de una disfunción articular sólo es válida si un grupo de síntomas articulares se aprueban (signos comparables) de una forma plausible. Un tema clave en el razonamiento es la relevancia de un hallazgo único dentro de la presentación individual del paciente ( Gifford y Butler , 1997 ) . Por ejemplo, una rigidez en el cuello puede ser poco relevante en un paciente con mecanismos de procesamiento central dominantes, ya que cualquier intento de “aflojar las articulaciones hasta” puede ser simplemente una entrada adicional aferente que el sistema nervioso es incapaz de manejar y/o modular ( Gifford y Butler , 1997 ) . Un énfasis excesivo en los resultados que apoyan la hipótesis articular, podría conducir a ignorar hallazgos que no lo apoyan, que puede dar lugar a errores en interpretaciones ( Jones , 1992 , 1995 ; Jones et al , 2002 .).

Dada la gran cantidad de técnicas articulares disponibles en Fisioterapia (a la formación pre y post-grado me remito…que da para mucho), será crucial definir las técnicas más óptimas (basadas en la evidencia, si es que la hay) dependiendo de la presentación clínica de cada paciente pero este ya es otro tema que, como he comentado al principio, puede llegar a entorpecer un eficiente proceso de razonamiento “inteligente”.

En siguientes entradas de “El modelo planetario en terapia manual” iré explicando los diferentes tipos de patrones de disfunción articular frecuentes en la columna cervical inferior para guiar al estudiante hacia un razonamiento clínico que le ayude a seleccionar adecuadamente las diferentes estrategias terapéuticas a plantear en cada caso en particular.

BIBLIOGRAFÍA:

  • Dewitte V, Beernaert A, Vanthillo B. Articular dysfunction patterns in patients with mechanical neck pain: A clinical algorithm to guide specific mobilization and manipulation techniques. Man Ther. 2014;(19):2-9.

Blog de WordPress.com.

Subir ↑

Carlos López Cubas

OSTEON Alaquàs Centro de Fisioterapia

Nacho Fabiani

Dia a dia, explicaciones, pensamientos, vivencias, dudas... de un hombre que tuvo la suerte de hacerse fisioterapeuta

Soy Paciente de Samu

Blog donde encontrarás preguntas e inquietudes que me plantean mis pacientes sobre su dolor

edupain

Avances en neurociencia aplicados al tratamiento del dolor crónico.

arturo goicoechea

know pain, no pain

Zienzia y Harte

Un blog de Jesús Rubio

Arturo Such

Fisioterapia contemporánea

FisioAso NeuroBlog

El estado del cuerpo no es más que el fiel reflejo del sistema nervioso central

Pensamiento Crítico en Fisioterapia

Eduardo Fondevila - Fisioterapeuta, MSc

magmasalud

Fisioterapia. Terapia Manual. Sintergética.

A %d blogueros les gusta esto: